Jean Grégoire, MD Professeur adjoint de clinique Université de Montréal Cardiologue,...

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  • Jean Grgoire, MD Professeur adjoint de clinique Universit de Montral Cardiologue, hmodynamicien Institut de cardiologie de Montral Montral, QC SANDS: Quelles sont les perspectives et les implications cliniques pour les maladies cardiovasculaires?
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  • Hommes et femmes amrindiens (n = 499) DT2 et pas de MCV 40 ans TAS > 130 mm Hg, C-LDL > 2,5 mmol/l IMC mesure initialement Valeurs cibles standard (n = 247) C-LDL 2,5 mmol/l C-non-HDL 3,5 mmol/l TAS 130 mm Hg Valeurs cibles agressives (n = 252) C-LDL 1,8 mmol/l C-non-HDL 2,5 mmol/l TAS 115 mm Hg MCV mesure partir dune ECHO carotidienne et cardiaque au dpart, 18 et 36 mois Principal critre dvaluation : variation de lIMC Plan de ltude SANDS * : Prvention primaire *Howard BV, et al. JAMA. 2008;299:1678-1689. Rpartition alatoire Paramtre
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  • Cibles de traitement et mdicaments requis Cibles ont t atteintes dans les deux groupes de traitement cart de 0,8 mmol/l pour le taux de C-LDL et de C-non-HLD entre les groupes Nombre moyen de mdicaments requis dans chaque groupe de traitement HypolipmiantHypotenseur Tx standard1,21,6 Tx agressif1,52,4
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  • Variations de lIM Analyse selon le principe de lintention de traiter (ITT) (n = 499) 36 mois, volution significative de lIM dans le groupe de traitement agressif vs volution ralentie dans le groupe de traitement standard (p < 0,001) Analyse de sensibilit (n = 129) Les participants ayant maintenu des taux de C-LDL 1,8 mmol/l pendant les 12 derniers mois dintervention ont affich une rgression additionnelle de lIM, comparativement au groupe standard (p < 0,001). mm
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  • Participants obtenant une rgression de lIMC et le taux de cholestrol p = 0,005 p = 0,012 C-LDL C-non-HDL % de participants Quartiles de la variation % de participants La probabilit de diminution de lIM est significativement corrle avec la diminution du taux de C-LDL. Plus la variation du taux de C-LDL et de C-non-HDL est importante, plus la probabilit dobtenir une rgression de lIM et une absence de progression est leve. Quartiles de la variation
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  • Variations de lindice de masse ventriculaire gauche (IMVG) Analyse selon le principe de lintention de traiter (ITT) 36 mois, la diminution de lIMVG tait plus importante dans le groupe de traitement agressif vs le groupe de traitement standard (p < 0,02 et p < 0,03, respectivement) Analyse de sensibilit Les participants maintenant une TAS 117 mm Hg durant les 12 derniers mois dintervention ont obtenu une diminution moyenne plus importante de lIMVG, comparativement au groupe de traitement standard (p < 0,001) mm
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  • pisodes de MCV SANDS, tude sur 3 ans, non conue pour mesurer les pisodes de MCV pisodes de MCV Tx agressif (n = 252) Tx standard (n = 247)p Principal1180,51 Secondaire130,31 Total12110,87 Taux/100 ans1,61,50,87 (Valeur prvue : 2,2-3,6) Dcs non lis une MCV 240,40
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  • Quelle est la validit des marqueurs substitutifs lors dessais cliniques? Marqueurs substitutifs dans ltude SANDS : C-LDL / C-non-HDL Tension artrielle (TA) paisseur de lintima-mdia de la carotide (IMC) Indice de masse du ventricule gauche (IMVG) Validit des marqueurs substitutifs
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  • tude ASAP 325 patients prsentant une hypercholestrolmie familiale Randomisation: 80 mg atorvastatine ou 40 mg simvastatine Principal critre dvaluation : variation de lIMC aprs 24 mois tude ENHANCE 720 patients prsentant une hypercholestrolmie familiale Randomisation: 80 mg simvastatine et soit un placebo, soit 10 mg ztimibe Principal critre dvaluation : variation de lIMC aprs 24 mois tudes ASAP 1 et ENHANCE 2 1 Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolimia Enhances Atherosclerosis Regression (Kastelein, JJP et al. N Engl J Med. 2008;358:1431-1443) 2 Atorvastatin versus Simvastatin on Atherosclerosis Progression (Smilde, TJ et al. Lancet. 2001; 357:577-581)
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  • IMC : Facteurs cls pour la russite des essais Rgression Progression IMC (mm) Annes 012 0,80 0,85 0,75 0,90 0,95 0,70 0,65 tude ASAP : 1997-1998 Patients nafs de traitement tude ENHANCE : 2002-2006 Patients non- nafs de traitement ENHANCE Simva C-LDL 40 % Simva/z C-LDL 57 % ASAP Simva C-LDL 40 % Atorva C-LDL 52 % p = 0,17 p < 0,001
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  • Population SANDS: sous-tude Sous-tude du groupe de Tx agressif (n = 213) 30 % des patients du groupe de Tx agressif avaient reu une statine et de lztimibe Comparaison de lIMC et de leffet hypolipmiant 36 mois dans trois groupes : Groupe de Tx agressif : monothrapie statine (n = 144) (E) Groupe de Tx agressif : statine + ztimibe (n = 69 ) (E+) Groupe de Tx standard : statine SANS ztimibe (n = 204) (S)
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  • Variation de la lipmie et du taux de CRP 36 mois : Sous-groupes Tx standard vs Tx agressif Les valeurs prsentes sont des moyennes (intervalle de confiance 95 %). Les valeurs de p ont t dtermines laide dune analyse de la variance (ANOVA F). a Diffrence significative entre S et E+ b Diffrence significative entre S et E (daprs le logarithme du taux de CRP) Fleg JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-8. p = 0,0001 p = 0,987 p = 0,0001 p = 0,11 p = 0,008 ab Variation du paramtre (mg/dl)
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  • Variation de lIMC 36 mois : Sous-groupes Tx standard vs Tx agressif a p < 0,001 vs groupe du Tx standard b Diffrence non statistiquement significative entre les sous-groupes E+ et E Fleg JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-8. IMC (mm) a, b
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  • tude SANDS et marqueurs substitutifs Pour que lIMC serve de marqueur substitutif, la population traite doit prsenter une anomalie: IM initiale : ASAP = 0,92 mm; SANDS = 0,81 mm; ENHANCE = 0,70 mm Les taux de C-LDL et de C-non-HDL taient significativement infrieurs 36 mois dans les deux sous-groupes de traitement agressif, comparativement au sous-groupe de traitement standard. Lampleur de leffet hypolipmiant semble plus importante que le type de traitement reu (c.--d. statine en monothrapie vs statine + ztimibe) La combinaison de lztimibe et dune statine exerce sur lIMC un bienfait essentiellement identique celui dune statine en monothrapie, en donnant lieu une variation similaire des taux de C-LDL et de C-non-HDL. Fleg JL et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-8.
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  • Traiter en visant au moins les valeurs cibles actuelles du taux de C-LDL et de C-non-HDL et celles de la TA. Linnocuit des traitements hypolipmiants agressifs est atteste par les marqueurs substitutifs Une valuation adapte chaque patient est recommande pour une stratgie de traitement agressif SANDS : Quelques implications cliniques Effets indsirables/EI (%) Tx agressif (n = 252) Tx standard (n = 247) p Total38,526,70,005 EI lis aux hypolipmiants18,314,20,22 EI lis aux antihypertenseurs26,615,40,002 Effets indsirables graves/EIG (%) Total29,422,30,07 EIG lis aux antihypertenseurs0,20,0040,18
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  • On se dirige vers des traitements plus agressifs. Modification du mode de vie et pharmacothrapie: Information des patients sur un mode de vie sain (activit et alimentation) Lajout dune pharmacothrapie peut tre complmentaire et justifi vu les profils dinnocuit et ses cots raisonnables. Leons tires de ltude SANDS