Iterm 197 24-11-2015

N° 197. Transplantation d'organes

Aurélien BatailleCCA Département d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Saint-Louis

25 novembre 2015

N° 197. Transplantation d'organes• Aspects épidémiologiques et immunologiques ;

principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux

– Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative.

– Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes.

– L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe. Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté rénal.

N° 197. Transplantation d'organes

• Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux

– Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative.

– Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes.

– L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe. Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté rénal.

Analyse de l’intitulé

• Aspects épidémiologiques changent !• Aspect éthiques et légaux sont clairement (!) définis• Diversité des protocoles d’immuno-suppression• Recommandations HAS pour la surveillance

Cas clinique

• 22/11/2015, 19h23• Appel du SAMU, pour une patiente de 50 ans,

retrouvée dans le coma par son fils.• A l’arrivée, votre interrogatoire rapide

contemporain de votre examen clinique retrouve comme antécédents :• HTA essentielle• Asthme• Cure d’éventration après césarienne• Syndrome dépressif

Quels sont les critères de diagnostiques de l’HTA

essentielle ?

Quels sont les critères de diagnostiques de l’HTA

essentielle ?• une PAS 140 mmHg et/ou une PAD 90 mmHg,

mesurées au cabinet médical, • et confirmées (au minimum par 2 mesures par

consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois)

Quels grands appareil font l’essentiel de votre examen

clinique ?•Hémodynamique• Appareil respiratoire• Examen abdominal• Etat neurologique• Revêtement cutané

Quels grands appareil font l’essentiel de votre examen

clinique ?•Hémodynamique•Appareil respiratoire• Examen abdominal• Etat neurologique• Revêtement cutané

Données de votre examen rapide

• PA 120/80 FC 90• FR 12/min SpO2 99% en air ambiant• Pupilles intermédiaires réactives• Coma « calme »• Absence de signe de localisation•Glasgow coma score (Y2, V1, M5)

Quelle étiologie de coma évoquez-vous ?

• Trauma crânien• Coma post-critique• Accident vasculaire cérébral•Hypoglycémie•Hypercapnie

•Glycémie capillaire : 7 mmol/l• Est-ce que cela élimine le diagnostic

d’hypoglycémie ?

Quelle examen complémentaire va orienter votre prise en charge ?

• EEG• IRM cérébrale• TDM cérébrale• Ponction lombaire•Gaz du sang artériels

• Après régulation du SAMU, vous êtes dirigé vers le CHR le plus proche pour TDM cérébrale, qui orientera votre prise en charge.• La patiente est stable. Avec un GSC à 8.

Décrivez l’examen

Décrivez l’examen

• TDM cérébrale, sans injection de produit de contraste• Coupe axiale• Présence d’une hyperdensité des sillons

corticaux• Faisant évoquer la présence de sang frais en

sous arachnoidien.• Signes d’œdème cérébral–Compression ventriculaire–Disparition des sillons corticaux

Comment s’appelle cette

structure anatomique ?

Comment s’appelle la structure anatomique indiquée par la flèche rouge ?

• Vallée sylvienne droite (= sillon latéral).

Quel diagnostic faite vous ?

• Accident vasculaire ischémique•Hémorragie sous-arachnoïdienne•Hémorragie méningée•Hématome sous-dural•Hématome extra-dural

• Vous adressez votre patiente à un centre spécialisée de neuro-réanimation.• L’état de la patiente s’aggrave, avec progression

de la profondeur du coma. La prise en charge consiste en une intubation oro-trachéale et une réanimation hémodynamique.

Que vous fait suspecter l’apparition d’une mydriase à gauche ?

• Engagement cérébral secondaire à l’œdème•Hypertension intracranienne•Hématome intra-cérébral secondaire• Crise convulsive infra-clinique

• Les thérapeutiques de prise en charge de l’HTIC sont maximales.• Parmi elles, le passage au bloc opératoire pour

la mise en place d’un dispositif neurochirugical.

Quel est ce dispositif ?

Quels sont les éléments cliniques qui vous indiqueront le passage en état de mort encéphalique clinique ?

•Mydriase bilatérale aréactive• Absence totale de conscience et d'activité

motrice spontanée• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral• Absence totale de réflexes ostéo-tendineux• Absence totale de ventilation spontanée

•Mydriase bilatérale aréactive• Absence totale de conscience et d'activité

motrice spontanée• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral• Absence totale de réflexes ostéo-tendineux• Absence totale de ventilation spontanée

Quels sont les éléments cliniques qui vous indiqueront le passage en état de mort encéphalique clinique ?

Réflexes du tronc

• Photomoteur• Toux• Vomissements•Oculocéphalogyre•Oculocardiaque• Cornéen• Fronto-orbitaire•Oculo-vestibulaire

Abolition du...• réflexe photomoteur : mydriase bilatérale, aréactive,

fixe• réflexe oculo-cardiaque : disparition de la modification

de la FC à la compression forte des globes oculaires (normalement bradycardie)• réflexe de toux : Absence de toux au moment des

aspirations trachéales (sur un patient non curarisé)• réflexe cornéen : absence de fermeture des paupières

au passage d’une compresse sur la cornée

• réflexe oculo-céphalique vertical : absence de déviation conjuguée des yeux du côté opposé à un mouvement brusque de flexion / extension de la tête• réflexe oculo-céphalique horizontal : absence de

déviation latérale conjuguée des yeux du côté opposé à un mouvement de rotation d’un côté puis de l’autre de la tête

Réflexe présent Réflexe absent : "yeux de poupée"

• réflexe oculo-vestibulaire : absence de déviation conjuguée tonique des yeux (nystagmus) du côté stimulé par l’irrigation du conduit auditif externe avec de l’eau froide, la tête fléchie à 30° au dessus de l’horizontale, puis retour lent vers la ligne médiane

Réflexe présent Réflexe absent

Comment confirmez-vous l’absence de ventilation

spontanée ?• Epreuve d’hypercapnie• Epreuve d’hypoxie contrôlée• Extubation contrôlée

Quels sont les éléments indispensables pour faire le

diagnostic clinique ?• Absence d’hypothermie• Absence de sédation• Absence de curarisation• Absence de toxiques circulants•Hémodynamique stable• PaO2 > 75 mmHg

Selon la loi, comment pouvez-vous confirmer de façon paraclinique l’EME ?

• Angiographie cérébrale•Doppler trans-crânien• Electro-encéphalogramme

Arrêt circulatoire cérébral

Quels sont les caractéristiques de l’EEG conduisant au diagnostic de mort cérébrale ?

• Répété à 4 heures d’intervalles• Aréactif•Nul• Plat• Amplification maximale•Durée de 30 minutes minimum

Une fois le diagnostic de ME établit quel institution devez-vous contacter, afin d’envisager un prélèvement d’organes ?

• EFS• ABM•HAS• ARS• Le ministère de la santé• La préfecture de police

Que veut dire « ABM » ?

• Agence de la biologie médicale• Agence de la biomédecine• Ateliers de biomécanique• Agenda de la biomédecine

Que ne couvre pas l’ABM ?

•Dons d’organes• Assistance médicale à la procréation•Dons de sang•Dons de cellules souches hématopoïétiques•Dons de sang de cordon•Diagnostic prénatal et génétique• « Don du corps à la médecine »

Principes généraux éthique organisant le dons d’organe

•Gratuité• Anonymat• Consentement présumé• Sécurité sanitaire et biovigilance

Quelques aspects épidémiologiques…

• Evolution du nombre total de candidats• Evolution du nombre de greffes d’organes (donneurs

vivants)• Evolution du nombre de greffes d’organes combinées• Evolution du nombre de nouveaux inscrits sur liste

Classez les organes par ordre croissant de nombre de greffe par

année • Cœur• Poumon• Rein• Pancréas• Foie• Intestin

1. Rein2. Foie3. Cœur4. Poumon5. Pancréas6. Intestin

Comment s’appelle la classification des donneurs d’organes ?

•Nuremberg•Maastricht• Strasbourg•Madrid• Chicago

Classification de Maastricht (1995) • Classe I – personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée

et pour lesquelles le prélèvement d’organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de trente minutes après l’arrêt cardiaque ».

• Classe II – personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un

massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique » (« unsuccesful rescussitation »).

• Classe III – personnes pour lesquelles la mort survient dans les suites d’une décision d’arrêt de traitements en

réanimation

• Classe IV – personnes en mort encéphalique

Transplantation Proceedings 1995; 27 : 2893-4

Choix du couple receveur donneur« greffons rénaux »

• Différentes modalités, selon l’origine du greffon : – il s’agit d’un rein dit « local », c’est-à-dire prélevé sur le lieu où aura lieu la greffe ou du

moins par la même équipe : il est alors possible de choisir son receveur, en fonction des impératifs locaux,

– il s’agit d’un rein venant d’une autre équipe : le greffon est alors proposé à chaque équipe pour un unique receveur, déterminé en fonction des compatibilités de groupe sanguin, d’éventuelles priorités au niveau national, puis en fonction de l’ordre sur la liste d’attente déterminé par le « score rein ». Celui-ci prend en compte la compatibilité tissulaire, la différence d’âge entre donneur et receveur, la durée d’attente du receveur sur liste , la difficulté d’accès à un organe. Le rein est d’abord proposé au niveau régional (interrégions définies par l’ABM) puis, s’il est refusé par les équipes régionales, au niveau national.

• Les greffons sont attribués à des receveurs de groupe sanguin identique (sauf exception).

• Les dérogations sont attribuées aux patients ayant une très grande difficulté d’accès à la greffe (groupes sanguins à durée d’attente longue, immunisation importante mais ne permettant pas l’accès au programme de priorité nationale dit « HAP »).

« Greffons rénaux »

• Les enfants de moins de 18 ans sont prioritaires à l’échelon national pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 18 ans et à l’échelon interrégional pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 30 ans.

Document de 57 pages …

Choix du couple receveur donneur« greffons rénaux »

• Différentes modalités, selon l’origine du greffon : – il s’agit d’un rein dit « local », c’est-à-dire prélevé sur le lieu où aura lieu la greffe ou du

moins par la même équipe : il est alors possible de choisir son receveur, en fonction des impératifs locaux,

– il s’agit d’un rein venant d’une autre équipe : le greffon est alors proposé à chaque équipe pour un unique receveur, déterminé en fonction des compatibilités de groupe sanguin, d’éventuelles priorités au niveau national, puis en fonction de l’ordre sur la liste d’attente déterminé par le « score rein ». Celui-ci prend en compte la compatibilité tissulaire, la différence d’âge entre donneur et receveur, la durée d’attente du receveur sur liste , la difficulté d’accès à un organe. Le rein est d’abord proposé au niveau régional (interrégions définies par l’ABM) puis, s’il est refusé par les équipes régionales, au niveau national.

• Les greffons sont attribués à des receveurs de groupe sanguin identique (sauf exception).

• Les dérogations sont attribuées aux patients ayant une très grande difficulté d’accès à la greffe (groupes sanguins à durée d’attente longue, immunisation importante mais ne permettant pas l’accès au programme de priorité nationale dit « HAP »).

• Compatibilité ABO ++ • Système HLA le plus proche possible mais non

indispensable• Absence d’Ac anti HLA chez le receveur•Dans la mesure du possible : âge, taille, poids,

sérologie (CMV) les plus proches possibles

Choix du couple receveur donneur

Quel lien de parenté peut-il exister entre un donneur vivant et son receveur ?

• père ou mère du receveur• son conjoint• ses frères ou sœurs• ses fils ou filles• ses grands-parents• ses oncles ou tantes• ses cousins germains et cousines germaines• le conjoint de son père ou de sa mère• toute personne pouvant apporter la preuve

d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans

Devant quelle instance juridique doit être exprimée la volonté du

don ?• Chargé au ministère de la santé• Président du tribunal de grande instance• Procureur de la République• Préfet de police• Chef de service de néphrologie ou

d’hépatologie

Qu’est ce qu’un don croisé ?

Qu’est ce qu’un don croisé ?

l « Lorsque le don n’est pas possible au sein de deux membres de la même famille, le don croisé consiste à réunir deux "couples" donneurs-receveurs présentant une compatibilité entre eux. Désormais, le donneur d’un couple A pourra donner son rein au receveur du couple B et vice-versa, ce qui était interdit auparavant. »

l Loi de bioéthique de juillet 2011

Donneur vivant• Information• Le prélèvement d'organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que

dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur.• Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur.• Par dérogation au premier alinéa, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement

d'organe dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-parents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur, ainsi que toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur.

• Expression de sa volonté devant le président du tribunal de grande instance• Don croisé !

Principes de la greffe rénaleQuels sont les items corrects ?

• Conservation du greffon à 37°C• Préparation du greffon : dégraissage,

préparation des vaisseaux• Anastomose sur vaisseaux iliaques externes• Réimplantation urétérale sur la vessie avec

mécanisme anti-reflux.• Transplantation orthotopique

Transplantation hétérotopique(majorité)

• Durant les premières heures post-opératoires (SSPI), il existe une diurèse de 100 ml/h.• Avant de faire remonter le patient dans le service de

néphrologie, vous constatez un effondrement brutale de celle-ci. • A l'examen de la sonde urinaire, vous constatez une

hématurie de type « vieux sang ».• Quel examen demandez-vous en urgence ?

Quelle complication redoutez-vous ?

•Une fistule urinaire• Les thromboses vasculaires •Un lymphocèle•Un hématome péri-rénal

Quelle complication redoutez-vous ?

•Une fistule urinaire•Une thrombose vasculaire•Un lymphocèle•Un hématome péri-rénal

Dysfonction primaire du greffon rénal = Reprise retardée de fonction rénale =

dialyse dans les 7 jours suivants la transplantation

Complications précoces

• Les thromboses vasculaires – en cas d’absence de reprise de diurèse du greffon, ou

d’effondrement brutale de celle-ci. – secondaires à des fautes techniques lors de la

transplantation, ou plus tardivement à un rejet du greffon. – Le diagnostic en est fait par l’échographie-Doppler réalisé en

urgence

• Les fistules urinaires • Les lymphocèles • Les hémorragies postopératoires

Quel suivi du patient transplanté ?

Quel est le cancer le plus fréquent chez le transplanté ?

• Cancer du rein•Hémopathie• Cancer cutané• Cancer colique

Quel est le cancer le plus fréquent chez le transplanté ?

• Cancer du rein•Hémopathie• Cancer cutané (90%)• Cancer colique

Quel sont les 2 diagnostic que vous évoquez ?

• Verrue• Aspergillus•Herpès• Abcès bactérien•Mélanome• Carcinome baso-cellulaire•Maladie de Kaposi

ComplicationsImmunologiques

l Rejet hyper-aigu : l Mécanisme humoral sur transplantation

anisogroupe (rarissime), présence, dans le sérum du receveur, d’anticorps anti-ABO ou anti-HLA lymphocytotoxiques

l Rapide (dès le déclampage) et irréversible (force à la detransplantation)

l Rejet aigu : l Peut être réversible sous TTTl TTT : bolus de corticoïdes + ↑ Tacrolimus

l Rejet chronique = Néphropathie chronique d'allogreffe :

Infectieuses +++l Bactérienne, Virale (CMV, EBV), Fungique

Néoplasiquesl Syndrome lymphoprolifératif, Cancers cutanés

Lié aux TTT immunosuppresseurs :l HTA, Diabète, IR, infections, cancers

Récidives de la maladie initiale +++l Quasi-constante en cas d'hépatite C

Décèsl Survie à 5 ans après transplantation

hépatique = 60-70%

Au final pour notre patiente

• Prélèvement Reins – Foie• Cornées, os

Take home messages

• Cadre réglementaire :–Définition de la mort encéphalique• Trépied de la réanimation :–Cardio-pneumo-neuro• Risques des transplantés :–Complications d’organes–Complications immunologiques (sepsis / rejet)• Ça tombe ! (ECN 2008, dossier 8)

« Les organes vivent ensemble et meurent séparément » Xavier Bichat

La médiane d’attente c’est-à-dire la durée d’attente sur liste après laquelle 50% ont été greffés est de 27,6 mois pour les malades inscrits entre 2009 et 2014. Elle n’est plus que de 17,9 mois si on ne considère que la liste « active », hors contre-indications temporaire.

Le risque de décès en liste d’attente est globalement faible avec en 2014, 257 décès parmi les 15 470 candidats en attente dans l’année.

Sources

• Agence-biomedecine.fr• Legifrance.gouv.fr• Référentiel du Collège Français des Urologues•Has-sante.fr• Annales de dermatologie et de vénérologie

• Indications de greffe rénale• Toute insuffisance rénale chronique terminale (Clairance < à 10ml/min)• Contre-indications• Absolues• Cancer non contrôlé• Infections systémiques actives• Toute condition avec une espérance de vie de moins de 2 ans• Relatives• Cancer traité de manière curative (temps d’attente basé sur le type de cancer)• Infections : HCV, HBV (dépend de la sévérité de l’atteinte ; greffe combinée foie-rein

à envisager si cirrhose associée)• Pathologie psychiatrique• Pas de limite d’âge « per se », mais patients âgés de plus de 60 ans ont une

évaluation plus poussée sur le plan cardio-vasculaire et à la recherche d’un cancer latent• Acceptation des patients HIV positifs dont la virémie est indétectable et les CD4 >

200/mm3• Echec d'une transplantation antérieure pour défaut d'observance

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