I.R.C. « CHEZ QUI ? »

I.R.C. « CHEZ QUI ? »I.R.C. « CHEZ QUI ? »

- Chez tous > 60 ans- Chez tous > 60 ans- Anomalies à la bandelette urinaire- Anomalies à la bandelette urinaire- Antécédents familiaux- Antécédents familiaux- Antécédents urologiques et/ou néphrologiques- Antécédents urologiques et/ou néphrologiques- H.T.A.- H.T.A.- Diabète- Diabète- Médicaments potentiellement néphrotoxiques- Médicaments potentiellement néphrotoxiques- Problèmes vasculaires- Problèmes vasculaires

I.R.C. : DIAGNOSTICI.R.C. : DIAGNOSTICCOMMENT ? COMMENT ?

- COCKROFT et GAULT : - COCKROFT et GAULT : (140-âge) P(140-âge) P

7,2 x créat (mg/l) 7,2 x créat (mg/l) -X 0,85 chez les femmesX 0,85 chez les femmes

- ATTENTION :- ATTENTION :- > 70 ans> 70 ans- Poids extrêmesPoids extrêmes

= cl

I.R.C. BILAN « MINIMUM»I.R.C. BILAN « MINIMUM»AVANT AVIS NEPHROAVANT AVIS NEPHRO

- Cockroft- Cockroft- Prot/24 h – culot urinaire- Prot/24 h – culot urinaire- Morphologie rénale - Morphologie rénale

- écho écho ± doppler si vasc.± doppler si vasc.± uro scan si urol.± uro scan si urol.

- Fond d’oeil si HTA et/ou diabète- Fond d’oeil si HTA et/ou diabète- Electrophorèse prot. Plasm. ± urinaires- Electrophorèse prot. Plasm. ± urinaires- Ionogramme + calcémie + phosphorémie- Ionogramme + calcémie + phosphorémie- Numération glob. Tx Hb- Numération glob. Tx Hb- Si Vasculaire : - Si Vasculaire : - écho doppler axes vasc.- écho doppler axes vasc.

- avis cardio. (écho. coeur)- avis cardio. (écho. coeur)

EVOLUTION DE L’I.R.C.EVOLUTION DE L’I.R.C.

1 – Evolution en fonction de la créatininémie

2 – Pente de l’évolution de l’I.R.C. en fonction de log créat ou 1/créat ou clairance créat

α – « Angle » définissant la « pente » de décroissance de la fonction rénale

3 – Aggravation de l’I.R.C.

4 – Intervention thérapeutique efficace

4

11

1

3

xx

x

x

α

- Créat

- Cl créat

ou 1/créat

ou log créat

2

100 T1 T2 T3

50 25 0 75

FACTEURS « D’AUTO-PROGRESSION » DE L’I.R.C.FACTEURS « D’AUTO-PROGRESSION » DE L’I.R.C.

Δ - PETIT POIDS DE NAISSANCE – PREMATURITE

Δ - AGE

Δ - SEXE

Δ - HEREDITE

• Δ + H.T.A.

• Δ + « TOUR DE TAILLE » et « INSULINO-RESISTANCE » - POIDS

• Δ - TABAC

• Δ + TROUBLES LIPIDIQUES

• Δ + TROUBLES DE LA GLYCO REGULATION

• Δ + HYPER HEMOCYSTEINEMIE

• Δ + PROTEINURIE Δ + HYPER PHOSPHOREMIE ET P x Ca Δ + C.R.P. ET « INFLAMMATION »• - DIETETIQUE * Na * P * PROTEINES

* LIPIDES * CALORIES

Δ FACTEUR DE RISQUE C.V.+ FACTEURS « SECONDAIRES » A L’I.R. ELLE-MÊME ( CERCLE VICIEUX) • FACTEURS ACCESSIBLES A UNE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

11

I.R.C. I.R.C. PRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATIONPRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATION

- - IATROGENESIATROGENES : :

- A.I.N.S. - A.I.N.S. ALTERNATIVE ALTERNATIVE

- ANTIBIOTIQUES- ANTIBIOTIQUES

- ANTI FUNGIQUES- ANTI FUNGIQUES

- PRODUITS DE CONTRASTE IODES - PRODUITS DE CONTRASTE IODES PREVENTION PREVENTION

- AUTRES ± - AUTRES ± * CICLO* CICLO

* IEC* IEC

* DIURETIQUES* DIURETIQUES

* * ANTALGIQUES, ETC…ANTALGIQUES, ETC…

I.R.C. I.R.C. PRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATIONPRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATION

- - OBSTACLE ± INFECTION URINAIRESOBSTACLE ± INFECTION URINAIRES : :

* ECBu – ECHO* ECBu – ECHO

- - ETAT INFECTIEUX AIGU OU CHRONIQUEETAT INFECTIEUX AIGU OU CHRONIQUE

- - TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUESTROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES : :

* DESHYDRATATIONS * DESHYDRATATIONS * HYPERCALCEMIE* HYPERCALCEMIE

- - PERIODE POST OPERATOIREPERIODE POST OPERATOIRE

- - INSUFFISANCE CARDIAQUEINSUFFISANCE CARDIAQUE – – HYPOTHYROIDIEHYPOTHYROIDIE

- - REPRISE EVOLUTIVE DE LA NEPHROPATHIEREPRISE EVOLUTIVE DE LA NEPHROPATHIE

INITIALEINITIALE

MOYENS D’ACTIONMOYENS D’ACTION

- - DIETETIQUE ET HYGIENE DE VIEDIETETIQUE ET HYGIENE DE VIE : :• ARRET TABACARRET TABAC• ACTIVITE PHYSIQUEACTIVITE PHYSIQUE• MAITRISE DU POIDSMAITRISE DU POIDS• Na – PROT. – LIPIDESNa – PROT. – LIPIDES

- - TRAITEMENT DE L’HTATRAITEMENT DE L’HTA : : • DIURETIQUESDIURETIQUES• IEC – ARA2IEC – ARA2• LES AUTRESLES AUTRES• PROBLEMES DES “CALCIUM BLOQUEURS”PROBLEMES DES “CALCIUM BLOQUEURS”

MOYENS D’ACTIONMOYENS D’ACTION- - TRAITEMENT DES TROUBLES LIPIDIQUESTRAITEMENT DES TROUBLES LIPIDIQUES

• STATINESSTATINES

- - REDUCTION DE LA PROTEINURIEREDUCTION DE LA PROTEINURIE

- - INTERET + “CARDIOLOGIQUE”INTERET + “CARDIOLOGIQUE” … MAIS… ! … MAIS… !• ASPIRINEASPIRINE• ββ BLOQUANTS BLOQUANTS• ANTI ALDOSTERONEANTI ALDOSTERONE

- - PROBLEME DE LA “POLY-PILL”PROBLEME DE LA “POLY-PILL” ? ?

- - FONCTIONNEMENT RENAL EN “HYPERFILTRATION”FONCTIONNEMENT RENAL EN “HYPERFILTRATION” ( H.S.F.) ( H.S.F.)

• HTA “Na DEPENDANTE” PARFOIS SEVERE HTA “Na DEPENDANTE” PARFOIS SEVERE JAMAIS “MALIGNE”JAMAIS “MALIGNE”

• SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” QUASI SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” QUASI CSTECSTE

• PROTEINURIE FRANCHE, CONSTANTE, PROTEINURIE FRANCHE, CONSTANTE, PERMANENTEPERMANENTE

• INSUFFISANCE RENALE PRECOCE INSUFFISANCE RENALE PRECOCE PROGRESSIVE, MARCHE RAPIDEPROGRESSIVE, MARCHE RAPIDE

• HYPER URICEMIE TARDIVEHYPER URICEMIE TARDIVE- SUJET + JEUNESUJET + JEUNE

ΔΔ # G.N.C.# G.N.C.

- - FONCTIONNEMENT RENAL EN “ISCHEMIEFONCTIONNEMENT RENAL EN “ISCHEMIE” ” ( N.A.S.) ( N.A.S.)

• HTA NON Na DEPENDANTE “POUSSEES HTA NON Na DEPENDANTE “POUSSEES MALIGNES POSSIBLES”MALIGNES POSSIBLES”

• SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” INCONSTANTSINCONSTANTS

• PROTEINURIE ABSENTE OU MODEREE PROTEINURIE ABSENTE OU MODEREE INTERMITENTEINTERMITENTE

• INSUFFISANCE RENALE TARDIVE, MARCHE INSUFFISANCE RENALE TARDIVE, MARCHE LENTELENTE

• HYPER URICEMIE QUASI CSTEHYPER URICEMIE QUASI CSTE- SUJET + AGESUJET + AGE

ΔΔ # NEPH – VASC. – ISCH. – ATHEROM.# NEPH – VASC. – ISCH. – ATHEROM.

HTA ET IRC - TRAITEMENTHTA ET IRC - TRAITEMENT- HYPERFILTRATION INTERET PHYSIOPATH.- HYPERFILTRATION INTERET PHYSIOPATH.

1.1. DIURETIQUESDIURETIQUES

2.2. I.E.C. ARA2I.E.C. ARA2

3.3. MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX + MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX + ββ--

- ISCHEMIE INTERET PHYSIOPATH.- ISCHEMIE INTERET PHYSIOPATH.

1.1. Ca BLOQUEURS, MAIS…Ca BLOQUEURS, MAIS…

2.2. MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX (SAUF MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX (SAUF ββ- - ?) ?)

2’. I.E.C. ARA22’. I.E.C. ARA2

3.3. DIURETIQUESDIURETIQUES

I.R.C. ET MEDICAMENTSI.R.C. ET MEDICAMENTSDE QUI SE MEFIER ?DE QUI SE MEFIER ?

- DE - DE TOUSTOUS ! ! (LE VIDAL !)(LE VIDAL !)- SURTOUT :- SURTOUT : * AINS ++++* AINS ++++ POMMADES – GELSPOMMADES – GELS

* ANTIBIOTIQUES +++* ANTIBIOTIQUES +++* DIGITALIQUES ++* DIGITALIQUES ++* PSYCHOTROPES +++* PSYCHOTROPES +++* DIURETIQUES +++* DIURETIQUES +++* ANTALGIQUES ++* ANTALGIQUES ++* CERTAINS ANTI * CERTAINS ANTI

HYPERTENSEURS HYPERTENSEURS CHEZ CERTAINS MALADESCHEZ CERTAINS MALADES

* ANTI DIABETIQUES * ANTI DIABETIQUES ORAUX +++ORAUX +++

I.R.C. I.R.C. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUESORIENTATIONS ETIOLOGIQUES- - N.A.S.N.A.S. : :

* SUJET AGE > 55 ANS* SUJET AGE > 55 ANS

* HTA 10 A 20 ANS AVANT L’IRC SOUVENT SEVERE* HTA 10 A 20 ANS AVANT L’IRC SOUVENT SEVERE

* PAS D’OEDEME* PAS D’OEDEME

* FOND D’OEIL “VASCULAIRE”* FOND D’OEIL “VASCULAIRE”

* PEU OU PAS D’ANOMALIES URINAIRES* PEU OU PAS D’ANOMALIES URINAIRES

* ECHO ET ECHO DOPPLER TAILLE DES * ECHO ET ECHO DOPPLER TAILLE DES

REINS HARMONIEUSE – REGULIERE – SYMETRIQUEREINS HARMONIEUSE – REGULIERE – SYMETRIQUE

RESIST. INTRA RENALESRESIST. INTRA RENALES

I.R.C. I.R.C. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUESORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

- - G.N.C.G.N.C. : :

* SEMIOLOGIE URINAIRE : PROTu +++ HEMATURIE* SEMIOLOGIE URINAIRE : PROTu +++ HEMATURIE

* HTA CONSTANTE LE PLUS SOUVENT MODEREE* HTA CONSTANTE LE PLUS SOUVENT MODEREE

* EPISODES OEDEMATEUX RECURRENTS* EPISODES OEDEMATEUX RECURRENTS

* FOND D’OEIL NORMAL* FOND D’OEIL NORMAL


- - N.I.C.N.I.C. : :

* SEMIOLOGIE URINAIRE PROT* SEMIOLOGIE URINAIRE PROT ± ± LEUCOCYTURIELEUCOCYTURIE

* HTA LONGTEMPS ABSENTE* HTA LONGTEMPS ABSENTE

* PAS D’OEDEME* PAS D’OEDEME

* EVOLUTION TRES LENTE* EVOLUTION TRES LENTE


- - URO-NEPHROPATHIESURO-NEPHROPATHIES : :

* ANAMNESE* ANAMNESE

* ECHOGRAPHIE* ECHOGRAPHIE

CAS PARTICULIERSCAS PARTICULIERS

1.1. I.R.C. SANS ANOMALIES URINAIRES FRANCHES A LA I.R.C. SANS ANOMALIES URINAIRES FRANCHES A LA BANDELETTEBANDELETTE

* OBSTACLE SUR LES V.U.* OBSTACLE SUR LES V.U. ECHOECHO

* PTH. ISCHEMIQUE* PTH. ISCHEMIQUE ECHO DOPPLERECHO DOPPLER

* MYELOME* MYELOME IMMUNO- IMMUNO-

ELECTROPHORESEELECTROPHORESE

* TOXIQUE* TOXIQUE INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

CAS PARTICULIERSCAS PARTICULIERSQUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ?QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ?

1. H.T.A. RECEMMENT APPARUE > 55-60 ANS

2. H.T.A. + ALCALOSE HYPO K + HYPER URICEMIE

3. H.T.A. ACCELEREE OU MALIGNE

4. H.T.A. + O.A.P. « FLASHS » F.E. NORMAL OU SUB NORMAL

5. H.T.A. + I.R. MARCHE RAPIDE SANS ANOMALIES DES URINES, SANS OBSTACLE SUR LES VOIES URINAIRES


6. H.T.A. CORRIGEE « AU PRIX » D’UNE I.R. APPARUE OU AGGRAVEE

7. H.T.A. RESISTANTE A TRAITEMENT BIEN CONDUIT, PRIS, EN L’ABSENCE DE FACTEURS DE RESISTANCE CONNUS

8. H.T.A. + SOUFFLE ABDOMINAL OU LOMBAIRE


FACTEURS « SENSIBILISANTS » :

• TABAC

• PAS D’ANTECEDENTS FAMILIAUX H.T.A.

• DIABETE TYPE 2

• AUTRES ATTEINTES ATHEROMATEUSES

* CORONAIRES

* ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

C.A.T. SI SUSPICIONC.A.T. SI SUSPICIONSTENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALESSTENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALES

SUJET A RISQUE

POUR PRODUITS CONTRASTE IODES ?

OUI

ARTERIO. SELDINGER

± ANGIOPLASTIE - STENT

NON

LES 2

NORMALES

ECHO-DOPPLER

PUIS ANGIO IRM

1 ANORMALE

STOP ARTERIO + PRECAUTIONS

C.A.T. SI SUSPICIONC.A.T. SI SUSPICIONSTENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALESSTENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALES

SUJETS A RISQUE :

* AGES > 60 ANS

* + PROTEINURIE

* + INSUFFISANCE RENALE

* + TRAITEMENTS DIURETIQUES – I.E.C. –

BIGUANIDES

* DESHYDRATATION

C.A.T. SI SUSPICIONC.A.T. SI SUSPICIONSTENOSE ATHEROMATEUSE ET RENALESSTENOSE ATHEROMATEUSE ET RENALES

PRECAUTIONS :

* ARRET : DIURETIQUES – IEC ARA 2 – BIGUANIDES

* ECONOMIE PRODUITS CONTRASTE

* REHYDRATER : VI CHY, S. SALE

* MUCOMYST : 600 mg : J-1, J0, J+1

* CONTRÔLE A J + 1 OU 2 : CREAT., KALIEMIE

Mr. X, 50 ans, 70 kg à une créatininémie à 15 mg/l. Sa clairance de la créatinine peut être estimée à :

A – 63 ml/mn

B – 52 ml/mn

C – 80 ml/mn

D – 41 ml/mn

E – 55 ml/mn

Mme Z, 65 ans, s’est vu découvrir une insuffisance rénale définie par une clairance à 35 ml/mn. Elle présente des antécédents d’infection urinaire pauci symptomatiques mais chroniques. Elle est normotendue sans œdème. A la bandelette urinaire :

- PROT : ++ - ACETONE : 0

- GLUC : 0 - NITRITES : +++

- ACET : 0 - LEUCOCYTES : +++

- DENSITE : 1010 - pH : 8

Quelle est votre première hypothèse étiologique parmi les suivantes :

A – NEPHRO ANGIOSCLEROSE

B – GLOMERULONEPHRITE CHRONIQUE

C – NEPHRITE AUX ANALGESIQUES

D – NEPHROPATHIE INTERSTITIELLE CHRONIQUE

E – NEPHROTOXICITE DES ANTIBIOTIQUES

Quel examen à visée étiologique parmi les suivants vous paraît devoir s’imposer en première intention :

A – ECHOGRAPHIE RENALE

B – ECBu + ANTIBIOGRAMME

C – IMMUNO-ELECTROPHORESE DES PROTEINES

URINAIRES

D – ECHO-DOPPLER DES ARTERES RENALES

E – BIOPSIE RENALE

Un élément parmi les suivants n’est pas un facteur indépendant d’aggravation de l’insuffisance rénale chronique :

A – AGE

B – POIDS

C – PROTEINURIE

D – HYPERURICEMIE

E – TABAC

F – APPORTS PROTIDIQUES ELEVES

Chez un patient obèse insuffisant rénale (créat : 20 mg/l), hypertendu, présentant une protéinurie à 2 g/24 h, quels anti-hypertenseurs privilégiez-vous parmi les suivants :

A – DIURETIQUES

B – CALCIUM BLOQUEURS

C – SYMPATHOLYTIQUES PERIPHERIQUES

D – β BLOQUANTS

E – I.E.C.

Mr Z, 50 ans, diabétique de type 2 depuis 5 ans, insulinotraité depuis 2 ans, hypertendu depuis 20 ans, porteur d’une macroprotéinurie à 400 mg/24 h et dont le dernier bilan ophtalmologique était normal s’est vu découvrir une insuffisance rénale à 20 mg de créat. Quelle étiologie parmi les suivantes privilégiez-vous ?

A – GLOMERULOSCLEROSE DIABETIQUE

B – GNC A IgA

C – NEPHROANGIOSCLEROSE COMMUNE

D – NEPHRITE INTERSTITIELLE CHRONIQUE

E – NEPHROPATHIE ISCHEMIQUE ATHEROMATEUSE

I.R.C. « CHEZ QUI ? »

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