Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 41—45

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

RUBRIQUE PRATIQUE

Intubation difficile en obstétrique,que faut-il faire ?

Vincent Minville ∗,1, Roland Desprats, Kamran Samii

Département d’anesthésie et de réanimation, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse,université Paul-Sabatier, 31400 Toulouse, France

Disponible sur Internet le 17 mars 2008

MOTS CLÉSIntubation difficile ;Grossesse ;Urgence obstétricale ;Complication del’anesthésie

Introduction

Les décès en salle d’accouchement sont particulièrement tristes et dramatiques car ilstouchent des femmes jeunes au cours d’un événement de la vie habituellement heu-reux : la naissance. L’anesthésie est la septième cause de mortalité en obstétrique auxÉtats-Unis, ce qui représente 1,6 % de toutes les causes de décès au cours de la gros-sesse, après l’embolie pulmonaire, les désordres hypertensifs, l’hémorragie, l’infection,les cardiomyopathies et les accidents vasculaires cérébraux [1].

Les problèmes respiratoires représentent trois quarts des causes de décès liés àl’anesthésie en obstétrique, qu’il s’agisse de ventilation difficile

(38 %),intubation difficile (18 %) et intubation œsophagienne (17 %) [2].

L’intubation difficile en obstétrique est donc rare, mais elle peut avoir de conséquencesgraves. Les principales raisons tiennent aux modifications anatomiques et physiologiquesobservées au cours de la grossesse, au fait que la pratique obstétricale se déroule dans

l’urgence et au risque impliquant potentiellement la mère et le fœtus. La majorité deproblèmes anesthésiques ayant entraîné la mort auraient pu être évité par une meilleurepréparation :• évaluation des voies aériennes supérieures ;• personnel préparé à l’intubation difficile ;• anesthésiste ayant une connaissance théorique et ;• pratique de la prise en charge de l’intubation difficile en obstétrique.

∗ Auteur correspondant. Département d’anesthésie et de réanimation, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès,31400 Toulouse, France.

Adresse e-mail : minville.v@chu-toulouse.fr (V. Minville).1 Photo.

1279-7960/$ — see front matter © 2008 Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2008.01.004

4

Ca

P

UgeqlcLa[

Œs

Lantsavvlmp

M

Evddfd

dtLlllmmpcdf

S

Lcdudrd

M

AdsgripfftEvg

ddrd

dha

És

Lpêlld

tlrpliel

tsqprs

2

hangements physiologiques etnatomiques au cours de la grossesse

rise de poids

ne femme peut prendre 12 kg ou plus au cours de larossesse, du fait de l’augmentation de taille du fœtust de l’utérus, l’augmentation du volume sanguin ainsiue des liquides interstitiels, mais également du fait de’augmentation de la masse graisseuse et des seins. Touses facteurs peuvent gêner la ventilation et l’intubation.’obésité au cours de la grossesse est un facteur de risqueugmentant le danger lié à la prise en charge anesthésique3].

dème des muqueuses des voies aériennesupérieures

’eau corporelle totale augmente au cours de la grossessevec une distribution généralisée d’œdèmes affectant,otamment, l’oropharynx, nasopharynx et de tout le trac-us respiratoire. La manipulation des voies aériennesupérieures doit donc être extrêmement précautionneuse,fin d’éviter tous saignement qui compliqueraient laisualisation. L’œdème pharyngolaryngé et des cordesocales entraînent une diminution de la filière, nécessitant’utilisation d’une sonde d’intubation de plus petit dia-ètre. Ces œdèmes sont beaucoup plus important, et donclus problématiques, chez les patientes prééclamptiques.

odifications respiratoires

n se développant, l’utérus émerge de la région pel-ienne vers la cavité intra-abdominale et repousse leiaphragme entraînant une diminution de la capacité rési-uelle fonctionnelle de 20 à 30 %. La capacité résiduelleonctionnelle peut diminuer jusqu’à 70 % lors du décubitusorsal.

Du fait des besoins métaboliques liés à la croissanceu fœtus, de l’utérus et du placenta, la consomma-ion d’oxygène est augmentée au cours de la grossesse.a diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle et’augmentation de la consommation d’oxygène font quea parturiente développe plus rapidement une hypoxieors de période d’apnée et d’hypoventilation. Autre-ent dit, sa réserve en oxygène lors de l’apnée estoins importante et une désaturation artérielle survientlus rapidement. Par conséquent, lors de difficulté deontrôle des voies aériennes le développement rapide’une hypoxie compromet l’oxygénation de la mère et duœtus.

ystème cardiovasculaire

e décubitus dorsal entraîne une compression de la veineave inférieure par l’utérus, ce qui implique une diminution

u retour veineux, du débit cardiaque et du débit sanguintéroplacentaire. De ces modifications cardiovasculaires ete l’augmentation de la consommation d’oxygène peuventésulter une diminution rapide et importante de la PaO2 etonc de la saturation en oxygène.

I••••

V. Minville et al.

odifications gastro-intestinales

u cours de la grossesse, la position de l’estomac et l’anglee la jonction gastro-intestinale sont modifiés par la crois-ance de l’utérus gravide ce qui entraîne une incompétenceastroœsophagienne. L’augmentation du taux de progesté-one circulante diminue également le tonus du sphincternférieur de l’œsophage. Les femmes enceintes sont donclus sujettes aux reflux, expliquant qu’environ 80 % desemmes à terme présentent un reflux symptomatique. Lesemmes enceintes sont donc plus à risque de régurgita-ion et d’inhalation au cours de l’anesthésie générale.n outre, la vidange gastrique diminue au cours du tra-ail obstétrical et l’acidité gastrique augmente durant larossesse.

Toute parturiente devant avoir une césarienne doitonc recevoir une prophylaxie avant l’intervention (ciméti-ine, Tagamet®) et bénéficier d’une induction à séquenceapide avec manœuvre de Sellick systématique, en cas’anesthésie générale.

Ces changements physiologique et anatomique au course la grossesse font que les parturientes sont à plusaut risque de complication de prise en charge des voiesériennes supérieures (intubation et ventilation difficile).

valuation des voies aériennesupérieures

a plupart des accidents dus à des difficultés lors de larise en charge des voies aériennes supérieures auraient puttre évités s’ils avaient été détectés avant l’induction. En’absence de toute urgence, il faut impérativement prendree temps de réévaluer les critères prédictifs d’une intubationifficile.

Une évaluation précoce des difficultéséventuelles d’intubation doit être systématique

dès l’arrivée en salle d’accouchement.

Evidement, la mise en place d’une péridurale fonc-ionnelle tôt dans le travail, ainsi que le recours à’anesthésie locorégionale lors de la réalisation d’une césa-ienne (rachianesthésie ou réinjection dans le cathéter deéridurale) permettent souvent d’éviter tous problèmesiés à l’intubation difficile. Cependant, en cas de contre-ndication à l’anesthésie locorégionale ou de césarienne enxtrême urgence (grade 1 de la classification de Lucas [4]),’anesthésie générale est inévitable.

Il faut donc réaliser une évaluation attentive des fac-eurs prédictifs d’intubation difficile chez toutes les femmese présentant en salle de travail. D’autant qu’il existeuelques tests simples réalisables rapidement au lit duatient permettant d’évaluer les voies aériennes supé-ieures et de détecter une éventuelle difficulté. Ces critèresont consultable dans la conférence d’expert de la Sfar [5].

l s’agit :

d’antécédents d’intubation difficile ;d’une classe de Mallampati supérieure à deux ;d’une distance thyromentonnière inférieure à 6 cm ;d’une ouverture de bouche inférieure à 35 mm.

ldpc

dLdt

•

•

•

•

usrsc

•••••

Iu

Ieporasrllfirpgaltrbs

I

Intubation difficile en obstétrique, que faut-il faire ?

Il faut évaluer la mobilité mandibulaire ainsi que la mobi-lité du rachis cervical (angle fait par la tête en extensionmaximum sur le cou et en flexion maximum supérieur à 90◦).

Certaines situations cliniques augmentent le risqued’intubation difficile :• un IMC supérieur à 35 kg/m2 ;• un syndrome d’apnée du sommeil avec une circonférence

de cou supérieure à 46,6 cm ;• une pathologie cervicofaciale ;• un état prééclamptique [5].

Effectivement, la patiente prééclamptique présente sou-vent un œdème de la langue, des muqueuses laryngées etde la face ainsi qu’une coagulopathie. Tous ces changementspeuvent compliquer rapidement les essais répétés de laryn-goscopie en entraînant des lacérations et des saignementsdes voies aériennes supérieures. Il faut donc être attentifà l’examen clinique, rechercher tous ces modifications etdemander à la patiente si sa voix ne s’est pas modifiée enfin de grossesse, signant un œdème uvulaire et ce d’autantplus que ces patientes sont à risque de césarienne. Il fautaussi se méfier de l’obésité morbide au cours de la grossessecar elle est le lit du diabète gestationnel, de l’hypertensionet de la prééclampsie, tous facteurs augmentant le risquede césarienne. En outre, chez les patientes obèses il y a nonseulement un risque d’intubation difficile, mais égalementde ventilation au masque difficile, ainsi qu’une morbi-dité et une mortalité augmentée [3]. Chez ces patientes,la péridurale doit être mise en place systématique-ment.

Il faut donc rechercher les critères prédictifs d’intubationdifficile au cours de la consultation d’anesthésie, maisil faut réitérer cette recherche, en salle de travail etd’accouchement, car certains critères évoluent au cours dela grossesse pouvant faire passer une femme d’intubation apriori facile à difficile [6,7].

Prise en charge pratique

L’incidence de l’intubation difficile est plusimportante chez la femme enceinte (1/280) et

entraîne une mortalité plus importante que dansla population générale [8].

Tous les anesthésistes doivent donc être préparés à faireface à une telle situation, en ayant une formation aux tech-niques recommandées par les algorithmes de l’intubationdifficile. La communication entre l’équipe anesthésique etobstétricale est très importante car elle permet d’anticiper,et souvent d’éviter, la grande majorité des situations cri-tiques. Une intubation est difficile si elle nécessite plus dedeux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une tech-nique alternative après optimisation de la position de latête, avec ou sans manipulation laryngée externe [5]. Lamise en place précoce d’une analgésie péridurale doit êtrela règle, notamment chez les patientes à risque, comme

les patientes obèses, prééclamptiques ou ayant des facteursprédictifs d’intubation difficile. En effet, une analgésie péri-durale efficace permet d’injecter une dose « anesthésique »,en cas de passage en césarienne évitant toute manipulationdes voies aériennes supérieures, diminuant donc potentiel-

u

Put

43

ement la morbidité et la mortalité. À noter qu’il n’y a pas’augmentation du risque de passage en césarienne chez laatiente nullipare si la péridurale est mise en place tôt auours du travail obstétrical [9,10].

Le problème de l’obstétrique est d’évaluer le degré’urgence qui conditionnera la vitesse de l’extraction.a classification de Lucas, mise au point par un groupe’obstétriciens et d’anesthésistes, permet une communica-ion claire dans l’équipe médicochirurgicale [4].

En bref, il y a quatre classes :classe 1 égale à la césarienne extrêmement urgente (miseen jeu immédiate de la vie du fœtus ou de la mère) ;classe 2 égale à la césarienne urgente (pronostic fœtal oumaternel compromis, mais pas immédiatement) ;classe 3 égale à la césarienne urgente programmée(extraction le plus tôt possible, mais sans mise en jeu dupronostic maternel ni fœtal) ;classe 4 égale à la césarienne programmée.

Seule la classe 1 nécessite une anesthésie générale enrgence. Pour la classe 2, l’anesthésiste a le temps de réali-er une extension de la péridurale ou une rachianesthésieapide. Pour les classes 3 et 4, l’anesthésiste peut réali-er une extension de la péridurale ou une rachianesthésiealmement.

En pratique, il y a cinq situations :intubation difficile prévue et chirurgie non urgente ;intubation difficile imprévue et chirurgie urgente ;intubation difficile imprévue et chirurgie non urgente ;intubation difficile prévue et chirurgie urgente ;ventilation impossible.

ntubation difficile prévue et chirurgie nonrgente

l faut réaliser les interventions chirurgicales non urgentesn dehors de la grossesse. Cependant, la femme enceinteeut nécessiter une anesthésie pour une intervention nonbstétricale (appendicectomie. . .) ou obstétricale (césa-ienne programmée). Dans ces cas là, une prophylaxientiacide doit être administrée systématiquement. Deuxituations s’offrent alors à l’anesthésiste : l’anesthésie loco-égionale et l’intubation vigile sous fibroscopie. L’anesthésieocorégionale est à préférer chaque fois que possible. Danses autres cas, il faut réaliser une intubation vigile sousbroscopie qui permet de sécuriser les voies aériennes supé-ieures sous ventilation spontanée. Il faut bien oxygéner laatiente pendant la manœuvre grâce à des lunettes à oxy-ène. Du fait de l’œdème et de la plus grande sensibilitéu saignement, il faut préférer la voie orale pour introduirea sonde d’intubation. Il faut réaliser une bonne anesthésieopique et lui laisser le temps d’agir, afin de diminuer leséflexes nauséeux et de déglutition. Il est très important deien expliquer la technique à la patiente afin de diminuer letress et améliorer l’acceptabilité.

ntubation difficile imprévue et chirurgie

rgente

arfois, une patiente nécessite une césarienne en extrêmergence (Lucas 1). Dans ce cas là, l’anesthésiste n’a pasoujours pu rechercher les critères prédictifs d’intubation

4

dcotlddêalvvdrsmlpdldpsdelp

Iu

Iqr

I

Lhdmnlspstidclêudlpm

V

Lm

dsrEtdpcptlrp

ntlds

CLêodnoltdlemdstfd

R

4

ifficile. Il doit se placer systématiquement dans lesonditions optimales pour l’intubation en alignant l’axeropharyngolaryngé. Il faut donc mettre la patiente direc-ement en position idéale (sniffing position), en fléchissante cou, en élevant et étendant la tête. Même en cas’urgence extrême, l’anesthésiste doit prendre le tempse positionner correctement la patiente. La patiente doittre anesthésiée à l’aide d’une induction à séquence rapidessociant : hypnotique, succinylcholine et manœuvre de Sel-ick. En cas d’intubation difficile avérée, la priorité va à laentilation et à l’oxygénation maternelle. Pour cela il fautentiler la patiente au masque en maintenant la manœuvree Sellick. Le masque laryngé Fastrach® est un moyen inté-essant de faire face à cette situation car il permet noneulement de ventiler et d’oxygéner la patiente, mais égale-ent de l’intuber [11]. Il faut arrêter la manœuvre de Sellick

ors de la mise en place du Fastrach® car elle gêne sa mise enlace [12]. En cas d’échec de l’intubation à l’insu au traversu Fastrach®, il ne faut pas s’acharner car il y a toujourse risque de traumatisme des voies aériennes supérieuresû aux modifications physiologiques. Dans ce cas, soit oneut intuber à l’aide du fibroscope au travers du Fastrach®,oit on ventile la patiente avec le Fastrach® jusqu’à la fine l’intervention (durée souvent courte des césariennes)n maintenant la manœuvre de Sellick. On doit réveillera patiente très prudemment, car le risque d’inhalation estlus important au réveil de l’anesthésie générale [3].

ntubation difficile imprévue et chirurgie nonrgente

l faut suivre la même procédure que précédemment saufue dans ce cas là, on peut se permettre éventuellement deéveiller la patiente et différer l’intervention.

ntubation difficile prévue et chirurgie urgente

’idéal est de détecter précocement ces femmes, de lesospitaliser rapidement, de leur mettre une péridurale tôtans le travail obstétrical qui peut être déclenché, afin deieux anticiper la situation critique. En cas de Lucas 1, il

’y a pas de recommandation. Il faut mettre en balancee bénéfice—risque et bien informer la patiente, et si pos-ible la famille, du risque lié à l’anesthésie. On ne peutas prendre le temps d’intuber la patiente avec un fibro-copie ni de réaliser une rachianesthésie qui fait perdre duemps en situation d’extrême urgence [13]. Dans ce cas là,l faut se mettre également dans les meilleures conditions’intubation et appliquer les algorithmes intubation diffi-ile. Il faut surtout donner la priorité à la ventilation et à’oxygénation de la mère. Une tentative d’intubation peuttre réalisée. En cas d’échec, le Fastrach® a probablementn rôle clé. En effet, il est facilement insérable, il permet’assurer la ventilation et il peut permettre d’intuber. Si’intubation n’est pas possible au travers du Fastrach®, oneut terminer l’intervention en ventilant la patiente tout enaintenant la manœuvre de Sellick.

entilation impossible

a priorité va à la ventilation et à l’oxygénation de laère (et donc du fœtus). La ventilation impossible est

V. Minville et al.

onc une situation critique en anesthésie obstétricale,urtout si l’intubation est impossible. Il faut donc essayerapidement le Fastrach® et les dispositifs supraglottiques.n cas d’échec, l’oxygène doit être administrée par voieranstrachéale permettant d’essayer les autres techniques’intubation [5]. Il faut mettre deux cathéters afin deermettre l’exsufflation pour éviter le barotraumatisme. Enas d’échec, il faut avoir recours à la cricothyroïdectomieercutanée, voire à la cricothyroïdectomie ou à la trachéo-omie chirurgicale. Pendant tout ce temps, il faut prévenir’obstétricien afin qu’il fasse l’extraction et la fermetureapidement pour pouvoir réveiller la patiente le plus tôtossible.

Il faut donc avoir une boîte intubation difficile dispo-ible dans tous les blocs obstétricaux. Chaque anesthésisteravaillant en obstétrique, même en garde, doit connaître’emplacement de cette boîte, les algorithmes intubationifficile et maîtriser certaines techniques qu’il pourra utili-er, en cas de situation critique.

onclusion’anesthésiste qui travail en salle d’accouchement doittre préparé à faire face à une intubation difficile enbstétrique. Il doit savoir détecter les critères prédictifs’intubation difficile et proposer une anesthésie locorégio-ale le plus souvent possible. Cependant, il y a des situationsù l’anesthésie générale est incontournable. Dans ces casà, l’anesthésiste est susceptible de se trouver en situa-ion d’intubation difficile et doit avoir un algorithme prêtans sa tête, afin de l’appliquer calmement. Le maintien de’oxygénation est indispensable pour la survie de la mèret de l’enfant. Il est indispensable de s’entraîner et deaîtriser certaines techniques en dehors de tout contexte’urgence et de stress afin d’être plus efficient en cas deituation critique. La Sfar recommande que tous les pra-iciens susceptibles de réaliser une intubation doivent seormer aux techniques recommandées dans les algorithmese prise en charge.

éférences[1] Hawkins JL. Anesthesia-related maternal mortality. Clin Obstet

Gynecol 2003;46:679—87.[2] Cheney FW. The American Society of Anesthesiologists Closed

Claims Project: what have we learned, how has it affectedpractice, and how will it affect practice in the future ? Anes-thesiology 1999;91:552—6.

[3] Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series ofanesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985—2003.Anesthesiology 2007;106:1096—104.

[4] Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, et al. Urgency of caesareansection: a new classification. J R Soc Med 2000;93:346—50.

[5] Conférences d’experts. Intubation difficile. Sfar 2006.[6] Kinsella SM, Robinson SM. Increase in Mallampati score during

pregnancy. Br J Anaesth 1995;75:822.[7] Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallampati

score during pregnancy. Br J Anaesth 1995;74:638—42.

[8] Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pre-

gnancy. Crit Care Med 2005;33:S259—68.[9] Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesa-

rean delivery with neuraxial analgesia given early versus latein labor. N Engl J Med 2005;352:655—65.

[

Intubation difficile en obstétrique, que faut-il faire ?

[10] Bonnet MP, Bruyere M, Moufouki M, et al. Anesthésie

comme cause de souffrance fœtale. Ann Fr Anesth Reanim2007;26:194—8.

[11] Minville V, N’Guyen L, Coustet B, et al. Difficult air-way in obstetric using Ilma-Fastrach. Anesth Analg 2004;99:1873.

[

45

12] Asai T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure

impedes placement of the laryngeal mask airway. Br J Anaesth1995;74:521—5.

13] Sayegh I, Dupuis O, Clement HJ, Rudigoz RC. Evaluating thedecision-to-delivery interval in emergency caesarean sections.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116:28—33.