Intérêts et limites de la visioconférence dans la Thérapie … · 2019-12-09 · Homme âgé de...

Intérêts et limites de la visioconférence dans la Thérapie

Comportementale et Cognitive (TCC) en oncologie :

relevé d’expérience

Estelle GUERDOUX - NINOT, PhD

Psychologue clinicienne et neuropsychologue

Psychothérapeute Cognitivo-Comportementaliste

Chercheuse associée à l’Institut du Cancer de Montpellier

1.0. Contexte

1.Introduction

1.Introduction

1.0. Contexte

1.Introduction

1.0. Contexte

1.Introduction

Quels règlements ? Quel cadre juridique ?

Quelles bases scientifiques ?

Quels freins cliniques et quels leviers facilitateurs ?

E-TCC: Easy to open ???!

E-thérapie « un soin professionnel de santé apportant de la santé mentale via les e-

mail, les vidéoconférences, les technologies de réalité virtuelle, les technologies de

Chat, ou encore, la combinaison de ces derniers » (Manhal-Baugus, 2001, p.552)

Emergence des applications dans la télésanté (e.g., interactions entre le soin de

santé professionnel et leur patients par support technologique) (Goetter et al. 2014)

Déjà appliquées dans différentes pathologies :

Troubles dépressifs (Kaltenthaler et al., 2014)

Troubles alimentaires (Loucas et al., 2014 )

Troubles anxio-dépressifs (Khatri et al., 2014 )

TAG (Théberge-Lapointe et al., 2014 )

TOC (Goetter et al., 2014 )

SSPT (Marchand et al., 2011 )

Troubles chroniques (Steel, Cox & Garry, 2011 )

Gestion de la colère ? (e.g., Debordea & Vanwalleghem, 2011 )

2.1. E-thérapie : quoi et pour quoi ?

1.Introduction2. Rationnel

RCT : Les interventions délivrées par visioconférence produisent des résultats

similaires à ceux proposés en face à face (e.g. Stubbings et al., 2013 ; Carlbring et al. 2018)

1.Introduction

2.2. E-thérapie vs. face à face ?

Sucala M, Schnur JB, Brackman EH, Constantino MJ, Montgomery GH. Clinicians' attitudes toward therapeutic alliance in E-

therapy. J Gen Psychol. 2013 Oct-Dec;140(4):282-93. doi: 10.1080/00221309.2013.830590.

Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P., Riper, H., & Hedman-Lagerlöf, E. (2017). Internet-based vs. face-to-face cognitive

behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour

Therapy, 47(1), 1–18. doi:10.1080/16506073.2017.1401115


Symptômes dépressifs (g=-.02)

Phobie sociale (g=-.16) Trouble Panique (g=-.05)

Insatisfaction corporelle (g=-.07)

Insomnie (g=-.71)

Acouphènes (g=-.09)

Dysfonctionnement érectile (g=-.14)

Phobie des araignées et serpent

Fibromyalgie (g=-.006)

1.Introduction1.Introduction2. Rationnel

?

Carlbring, et al (2017)

1.Introduction1.Introduction2. Rationnel

2.3. E-thérapie : preuves d’efficacité ?

RCT : Les interventions délivrées par visioconférence produisent des résultats

« similaires » à ceux proposés en face à face ?

?

Carlbring, et al (2017). Cog Behav Therapy

Interventions par visio-conférence ont ++ avantages (vs. téléphone) car en face-à-

face comme thérapie, interactives, en temps réel et multidmodales

Preuves suggèrent, y compris en oncologie, que :

(1) les niveaux d’adhésion et les niveaux de satisfaction avec vidéoconférence

sont plus élevés qu’avec d’autres types de supports

(2) une bonne alliance thérapeutique est possible

(3) les thérapeutes sont moins confiants à développer une bonne alliance

thérapeutique en E-thérapie qu’en face à face, même expérimentés (Sucala et al.,

2013)

1.Introduction

2.3. E-thérapie : preuves suggérées

Sucala M, Schnur JB, Brackman EH, Constantino MJ, Montgomery GH. Clinicians' attitudes toward therapeutic alliance in E-

therapy. J Gen Psychol. 2013 Oct-Dec;140(4):282-93. doi: 10.1080/00221309.2013.830590.


Homme âgé de 45 ans, 2 enfants d’un 1er mariage, vit avec sa 2ème épouse et ses

2 beaux-enfants

Chef d’entreprise sur Paris, difficultés ++++ de régulation de la colère dans un

contexte de crise conjugale

2 professionnels psy consultés : conseils de prendre AD et de divorcer ..

NON !

Proposition émanant du patient (quelques réticences du thérapeute..) : e-TCC

Une rencontre en face-à-face puis e-TCC via Skype

3.1. Cas clinique

Debordea, A.-S., & Vanwalleghem, S. (2011). Cognitive-behavioral therapy for management of anger. Journal de Thérapie

Comportementale et Cognitive, 21, 5-11

1.Introduction1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique

Colère = état émotionnel d’intensité variable, qui va de la contrariété passagère à la rage (Spielberger et al)

Permet de préparer et protéger les sujets des menaces extérieures (Selye, 1952)

Fait psychopathologique si déclenchée trop souvent ou trop intensément, si elle persiste ou est

associée avec un comportement agressif ou évitant (Seyle, 1956) . En oncologie, trouble de l’adaptation

3 dimensions de l’expression :

- La colère extérieure (CE) : orientée vers des personnes ou des objets de l’environnement

- La colère intérieure (CI) : dirigée envers soi ou non exprimée

- La colère contrôlée (CC) : capacité du sujet à contrôler sa colère (≠ impulsivité)

Mécanismes à l’origine : faible tolérance à la frustration, hyper vigilance, pensées dysfonctionnelles,

impulsivité cognitive ou comportementale, anxiété, stress aigu (annonce cancer) (Debordea & Vanwalleghem, 2011)

Répercussions significatives sur la santé (e.g., facteur de risque maladies cardio-vascualires, HTA,

ulcères), les relations sociales (e.g., personnelles et professionnelles) et psychologiques (affects anxio-

dépressifs, baisse estime de soi, consommation de produits psycho-actifs, etc.)

3.1. Quelques notions théoriques sur la colère

- Debordea, A.-S., & Vanwalleghem, S. (2011). Cognitive-behavioral therapy for management of anger. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 21, 5-11

- Novaco R. Treatment of chronic anger through cognitive and relaxation controls. J Consult Clin Psychol 1976;44:681.

- Spielberger C, Reheiser E, Sydeman S. Measuring the expe- rience, expression, and control of anger. Issues Compr Pediatr Nurs 1995;18:207—32

- Selye H. The Stress of Life. New York: Mc Graw-Hill; 1956

1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique

3.2. Analyse fonctionnelle : diachronique

Bouvard, M., & Cottraux, J. (2010). Protocoles et e ́chelles d'e ́valuation en psychiatrie et en psychologie (5e ̀me ed.). Paris: Masson.

DONNEES STRUCTURALES POSSIBLES :

- Génétiques : ¤ Famille très encrés dans la culture et morale judéo-chrétienne

¤ Père colérique, belle-famille issue de l’aristocratie et la bourgeoisie locale

- Personnalité : ¤ Traits obsessionnels (sans trouble) avec très forte exigence

¤ Anxiété compensée par un fort niveau de contrôle et de rigueur

FACTEURS HISTORIQUES DE MAINTIEN POSSIBLES :

- Familiaux : ¤ Sollicitions quotidiennes de sa femme au niveau sexuel et affectif¤ Beaux-enfants se reposant souvent sur lui¤ Conflits avec l'ex mari de son épouse¤ Asymétrie entre la présence des beaux-enfants et absence de ses enfants

- Sociaux : ¤ Surinvestissement professionnel¤ Frustrations du ratio revenus financiers/investissement professionnel

- Actuels : ¤ Douleurs et séquelles d'un AVP ¤ N’a plus le temps de pratiquer ses loisirs (tirs d’arme, conduite en circuit, sport)

EVENEMENTS PRECIPITANTS LES TROUBLES :

¤ Nouveau problème de santé

¤ Douleurs dorsales, migraines

¤ Entreprise professionnelle en crise


3.3. Analyse fonctionnelle : synchronique

CONSEQUENCE / ENTOURAGE- Pleurs, cris, angoisse d'abandon

- Suspision sur la présence d'une maîtresse

COGNITIONS :- « Elle ne comprend pas. »

- « Avec tout ce que je lui donne déjà, je n'ai plus d'énergie. »

- « Je fais tout pour elle et elle demande encore. »

- « J'ai tout donné, je ne peux plus respirer. »

IMAGERIE : Orange pressée

PROBLEME CIBLE : GESTION DES ACCES DE COLERE AVEC SA FEMME

ANTICIPATION :- « Que va-t-elle va encore me demander, elle ou ses enfants ? » « Elle va encore me solliciter pour un rapport sexuel » « Je vais devoir

encore donner de mon temps et de mon énergie » « On va encore se disputer »

EMOTIONS : SENSATIONS PHYSIQUES :- Colère contre sa femme puis contre lui - Envie de taper (violence physique)

- Violence intérieure - Tensions musculaires

- Lassitude, exaspération - Migraines et chaleur corporelle

- Frustration et tristesse - Perte de libido

SITUATION PROBLEME : Ne peut répondre quotidiennement aux sollicitations affectives de son épouse

SIGNIFICATIONS PERSONNELLES :- Elle doit comprendre par tous les moyens, même si ça doit aboutir à la

colère.

- Je l'aime mais c'est vraiment injuste.

COMPORTEMENTS OUVERTS :- Agressivité ++ et colère extérieure ++

- Insultes

- Va dormir dans une autre chambre

- Evitement de sa femme et des enfants

- Consultation de psy


3.4. Contrat et évaluations thérapeutiques

Borteyrou, X., Bruchon-Schweitzer, M., Spielberger, C, D. (2008). L'inventaire de Colère Trait et de Colère Etat de C. D. Spielberger, le STAXI-

2. Une adaptation française. L'Encéphale, 34 (3), 249-255.

• Evaluations pré- et post thérapie :

✓ Niveaux de colère : STAXI-2 (Borteyrou, Bruchon-Scweitzer & Spielberger, 2008)

✓ Niveaux d’anxiété : STAI-Y (trait et état) (Spielberger, 1993)

✓ Niveau dépressif : BDI-II (Beck, Steer & Brouwn, 1998)

✓ Contenu négatif des pensées : Questionnaire des pensées automatiques (Hollon et Kendall, 1980)

✓ Affirmation de soi : Echelle de Rathus classique (Rathus, 1973) + échelle de de Rathus version couple (maison)

• Mesures répétées hebdomadaires :

✓ Nombre de crises de colère avec son épouse

✓ Intensité des crises de colère (de 0 à 10)

• Faisabilité de l’e-TCC, satisfaction et qualité de l’alliance : adhésion + questionnaires de (Cungi)

Contrat thérapeutique

➢ Baisser le nombre d’accès de colère avec

son épouse

➢ (Re)- Expérimenter des moments de

sérénité et de bien-être

➢ Retrouver un équilibre conjugal


3.5. Contenu de l’e-TCC proposée

Modalités :

✓ 1 séance initiale de face à face

✓ 23 séances par visio-conférence (Skype)

✓ 1 séance de couple face à face

✓ + liberté d’adapter le format si une gêne est exprimée par le patient ou le thérapeute

Contenu des séances

Debordea, A.-S., & Vanwalleghem, S. (2011). Cognitive-behavioral therapy for management of anger. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 21, 5-11

Comportemental

CognitifEmotionnel

Auto-observation

Recherche de pensées dysfonctionnelles

Restructuration cognitive

Résolution de problème

Affirmation de soi

Exposition

Prévention de la réponse

Relaxation active

Respiration contrôlée

Relaxation active

Sensibilisation à la pleine conscience


3.6. Résultats de l’e-TCC par rapport au contrat

Evaluations pré- et post TCC :

Ligne de base Post-thérapie

STAI-Y trait 35 22

STAI-Y état 25 31

BDI-II 2 5

QPA 2 3

Affirmation de soi (Rathus) 40 50

Affirmation de soi (couple) 34 41



0

5

10

15

20

25

30

35

40

Colère-Etat Colère-Trait Expression

Colère

Extériorisée

Expression

Colère

Intériorisée

Contrôle

Colère

Extériorisée

Contrôle

Colère

Intériorisée

Pré-thérapie

Post-thérapie

Norme française


1.Introduction


2. Méthode

3. Résultats

Evaluations à mesures répétées :

0

2

4

6

8

10

12

14

03-avr. 03-mai 03-juin 03-juil. 03-août 03-sept. 03-oct. 03-nov. 03-déc. 03-janv. 03-févr. 03-mars 03-avr. 03-mai

Caractérisquesdescrises

Séancesdee-TCC

Nombredecrises

Intensitémoyennedescrises

3.9. Résultats de la TCC par rapport à la technologie e-TCC

Niveau d’adhésion = 100 %

Niveau de satisfaction évalué par le patient = 10/10

Qualité de l’alliance thérapeutique (à partir du questionnaire Cungi) vue du patient :

✓ EMPATHIE : Note de 4 jusqu’en juin (séance 4) puis de 5

5. Le thérapeute est bien centré sur la réalité du patient et n’impose jamais ses idées. Le patient se

sent tout à fait bien compris. Cela se fait spontanément et sans efforts apparents.

✓ AUTHENTICITE : Note de 5

5. Le thérapeute paraît à l’aise, y compris dans les situations pénibles ou fortement chargées en

émotion ou en affect. La révélation sur soi est correctement utilisée et le feed-back du patient, qui

se sent compris et soutenu, est bon. Le thérapeute reste empathique et professionnel malgré les

difficultés. Cela se fait apparemment de manière spontanée et sans effort.


3.2. Résultats de la TCC par rapport à la technologie e-TCC

✓ CHALEUR : Note de 5

5. Le thérapeute montre un intérêt pour la thérapie et le patient, même lorsque que ce dernier se comporte de

manière pénible. Il écoute et sait désamorcer la réactance ou les résistances. Le statut de thérapeute est bien

affirmé, mais sans avoir recours à une mise à distance ou de l’irritabilité. Cela se fait spontanément et sans effort

apparent.

✓ PROFESSIONNALISME :

Statut : Note de 4 puis de 5 (car sentait quelques réticences du thérapeute pour l’e-TCC !!)

5. Le thérapeute maintient bien son statut professionnel, le patient est bien au courant de ce statut qu’il respecte. Le

thérapeute « pilote » beaucoup et n’impose pas. Quand cela est nécessaire, il sait remettre en question ses conseils

et ses avis sans perdre son statut. Cela se fait spontanément et sans effort apparent.

Méthodes appliquées : Note de 5

5. Le thérapeute applique correctement les méthodes, le patient collabore bien à la thérapie et les difficultés sont

négociées de manière à renforcer encore plus l’alliance thérapeutique. Cela se fait spontanément et sans effort

apparent.

✓ EVALUATION GLOBALE DU RAPPORT COLLABORATIF : 5/5 d’après le patient

5. Le patient collabore bien. L’alliance thérapeutique est bien installée et résiste bien aux difficultés. Elle est même renforcée par les difficultés. Cela se fait spontanément et sans effort apparent de la part du thérapeute.


4.1 Intérêts d’une e-TCC supportée par visio-conférence

.PATIENT THERAPEUTE

Intégration plus simple à un emploi du temps de

cadre dirigeant (en termes d’horaires)

Facilité d'accès au thérapeute, meilleurs accès

aux soins pour les patients

Pas de perte de temps en déplacementPossibilités d'alliance thérapeutique efficace et

de qualité

Possibilité de trouver un thérapeute spécialisé et

reconnu en dépit des contraintes géographiquesIntimité potentiellement favorisée par l'écran

Maximisation de l'utilisation des e-outils rendant

le travail plus efficacePossibilité d'une totale authenticité

Confidentialité renforcée par l'utilisation d'outils

dématérialisésTraces écrites de certains échanges

Encourage le patient à poursuivre si l'alliance est

bonne sinon le pousse à l'arrêterFacilité d'échanges des outils de thérapie

Possibilité de développer des outils collaboratifs

plus performants avec une meilleure traçabilité

Limitation des déplacements et des frais du

thérapeute

Respect de la chaleur, de l'empathie et du

professionnalisme du thérapeute

Possibilité d'évaluer aussi rigoureusement que

les autres thérapies cette intervention

1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique4. Levier/frein

.PATIENT THERAPEUTE

Pré-requis au préalable concernant le matériel et

l'utilisation du matériel technologiqueAbsence de face à face, distance par l'écran

Perte d'un potentiel "aura" du thérapeute lié au

face à face

Perte de certaines informations visuelles (e.g.,

attitude corporelle et vestimentaire globale)

Impose une rigueur dans la gestion des

paiements

Perte de certaines informations tactiles (e.g.,

sueurs anxieuses dans la main)

Perte de certaines informations olfactives (e.g.,

haleine éthylique)

Impossibilité de déplacement autour du patient

ou d'utilisation de la modalité tactile (e.g., pour

apaiser)

Dépendance des supports technologiques et de

leurs bons fonctionnements (e.g., qualité de la

bande-passante)

Limites judiciaires liées au pays d'excercice du

thérapeute

Fraude possible du patient (e.g., présence d'une

autre personne dans la pièce)

Révélation du thérapeute parfois délicate..

4.2. Limites d’une e-TCC supportée par visio-conférence


5 . Conclusion

.

5. Conclusion

Expérience clinique qui n’est pas expertise

Les mêmes standards cliniques et atteindre des bénéfices

similaires aux TCC en face à face mais

Attention preuves d’efficacité supplémentaires !!

E-thérapie via la visioconférence offre ainsi des pistes

prometteuses dans l’accès à la TCC et aux soins de support

(e.g., en oncologie, en supervision, ...) pour des patients ne

pouvant/voulant se déplacer

Nécessite des garanties éthiques, juridiques et

déontologiques


Merci pour votre attention

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