Introduction

La complexité des soins primairesrequiert de disposer de plusieursméthodes de recherche et d’une multi-tude de techniques de recueil dedonnées1. Les outils quantitatifs del’épidémiologie et des essais randomiséssont connus et bien décrits. Cependant,ils ne permettent pas de répondre à latotalité des questions soulevées parl’exercice quotidien. La recherche quali-tative peut aider à combler ce manque.D’abord utilisées dans les sciences socialeset humaines, les méthodes qualitatives ontlongtemps été victimes d’une image néga-tive et qualifiées « d’insuffisamment

scientifiques ». En fait, le recours à uneméthode de recherche, qu’elle soit quan-titative ou qualitative, relève d’unemême démarche scientifique avec élabo-ration d’une hypothèse, d’une questionet d’une méthode adaptée pour yrépondre. Le choix de la méthodedépend de la question de recherche. Lesdeux types de méthodes sont complé-mentaires et peuvent se succéder dans unmême programme de recherche.La recherche qualitative est particulière-ment appropriée lorsque les facteursobservés sont subjectifs, donc difficiles àmesurer.Les applications en sont très concrètes,plus particulièrement pour les aspects

relationnels des soins. La démarche faitréférence aux modèles culturels et à laculture vécue.

Historique

L’histoire de la recherche qualitativeremonte aux années 19202. Les anthro-pologues et les sociologues ont été lespremiers à mener des recherches sur desphénomènes humains dans leur environ-nement naturel et d’un point de vueholistique.Depuis les années 1950, le marketingutilise les techniques de recueil dedonnées spécifiques à la recherche quali-tative, comme les entretiens et les

Recherche Méthodes

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Introduction à la recherchequalitativeIsabelle Aubin-Auger, Alain Mercier, Laurence Baumann, Anne-Marie Lehr-Drylewicz,

Patrick Imbert, Laurent Letrilliart et le groupe de recherche universitaire qualitative médicale francophone : GROUM-F

exercer 2008;84:142-5. isabelleaubin@club-internet.fr

Résumé. Étudier et explorer les soins primaires dans toute leur complexité nécessite dedisposer de plusieurs méthodes de recherche et d’une multitude de techniques de recueil dedonnées. La recherche qualitative est particulièrement appropriée lorsque les facteursobservés sont difficiles à mesurer objectivement. Cette approche est utilisée depuisquelques années dans la recherche en médecine générale, mais sa progression est lente.C’est un terme générique qui regroupe des perspectives diverses en termes de bases théo-riques, de techniques de recueil et d’analyse des données. La recherche en soins primairespeut combiner les méthodes qualitatives et quantitatives. Quelles que soient les méthodesutilisées, la démarche est pas à pas, rigoureuse, avec des critères fiables de validité interneet externe.

Mots-clésRecherche qualitative

Méthode

Théories

Note de la rédaction. Ce premier article inaugure une série de publications destinées à encourager la recherche en médecinegénérale. Jusqu’à la fin 2009, exercer, la revue française de médecine générale, publiera dans chaque numéro un article méthodolo-gique dans le champ quantitatif ou qualitatif. Le premier est une introduction à la recherche qualitative simple et didactique.

L’objectif de cette série est d’initier les jeunes (ou les récents) chercheurs aux outils méthodologiques fondamentaux pour conduire destravaux scientifiques. Les généralistes ont très souvent des idées de recherche très originales et innovantes mais pèchent par une insuf-fisance de formation aux méthodes. Si la question de recherche est pertinente mais que la méthode pour y répondre est inadaptée,biaisée, insuffisante ou mal conduite, le résultat est toujours une déception lorsqu’il est confronté à l’exigence des comités de lecture. Laméthode, c’est comme le vélo, cela s’apprend. Avec cette série d’articles, exercer souhaite sensibiliser ses lecteurs aux règles incontour-nables de la méthode en recherche et susciter des vocations de chercheur car la discipline en a besoin.

focus groups. C’est à partir des années1990 que les chercheurs en santé se sontapproprié ces méthodes. Le termeMESH (MEdical Subject Headings,thésaurus international servant de based’interrogation dans Medline) derecherche qualitative est apparu dansMedline en 2003.

Définition de larecherche qualitativeLa recherche qualitative est parfoisdéfinie en référence ou en opposition àla recherche quantitative3. En réalité, iln’y a pas opposition mais complémenta-rité entre les deux, car elles n’explorentpas les mêmes champs de la connais-sance (encadré 1). La recherche qualita-tive ne cherche pas à quantifier ou àmesurer, elle consiste le plus souvent àrecueillir des données verbales (plusrarement des images ou de la musique)permettant une démarche interprétative.C’est un terme générique qui regroupedes perspectives diverses en termes debases théoriques, méthodes, techniquesde recueil et analyse des données.Premier exemple : la prescription d’untraitement antibiotique. Dans l’otitemoyenne aiguë du jeune enfant, un travailquantitatif peut mesurer l’efficacité d’unmédicament versus placebo, alors qu’untravail qualitatif peut étudier les raisonsqui amènent les praticiens à prescrire desantibiotiques dans les infections respira-toires présumées virales4.Deuxième exemple : le syndrome destress post-traumatique (PTSD ou posttraumatic stress disorder), décrit initiale-ment dans les conflits armés et qui peut

aussi survenir dans les suites des acci-dents de la voie publique. Les questions :« Quelle est la prévalence du syndromePTSD dans une patientèle de médecinegénérale ? » ou « Combien de PTSD nesont pas diagnostiqués ? » nécessitentune approche quantitative. De son côté,la question « Quels sont les obstacles àl’identification du PTSD dans unepatientèle de médecine générale ? » seraexplorée avec une approche qualitative.De façon plus générale, la recherchequalitative permet de répondre auxquestions de type « pourquoi ? » ou« comment ? ». De son côté, la recherchequantitative essaie aussi de répondre au« pourquoi ? » (quels sont les facteurs derisque ?) quand il s’agit d’étudier un liende causalité, mais d’une manière statis-tique, alors que la recherche qualitatives’intéresse particulièrement aux détermi-nants des comportements des acteurs(comprendre) plutôt qu’aux détermi-nants des maladies (compter).Par son approche compréhensive, larecherche qualitative permet d’explorerle lien entre la « vraie vie » du clinicien etla « science dure ». Par exemple, seule lamoitié des patients dépressifs vus ensoins primaires sont concernés par lesréférentiels5. Pourquoi ? La recherchequalitative a ici toute sa place pourexplorer et expliquer ce type de décalageentre référentiels et pratiques médicales.

Pourquoi faire de larecherche qualitative ?La réponse la plus fréquente à cettequestion est que son utilisation est dictéepar la question de recherche. Cependant,

il est toujours possible de rédiger unequestion de recherche de manière à ceque la seule approche méthodologiqueadaptée soit qualitative6.Cette méthode permet aussi d’explorerles émotions, les sentiments des patients,ainsi que leurs comportements et leursexpériences personnelles. Elle peutcontribuer à une meilleure compréhen-sion du fonctionnement des sujets et desinteractions entre eux. À ce titre, larecherche qualitative est particulière-ment adaptée à la recherche en méde-cine générale, car elle permet un abordplus élargi de la compréhension de lasanté et des déterminants des soins.Ce type de recherche nécessite desdispositions humanistes, de la curiosité,de l’imagination et de la créativité, maisaussi un sens de la logique, la capacité àreconnaître la diversité ou la régularitéd’un phénomène.

Démarche utilisée enrecherche qualitativeLa démarche peut être décrite commeune démarche pas à pas et rigoureuse(figure 1). Comme dans n’importe queltype de recherche, le travail préalable estde faire le point sur le sujet étudié parune revue de la littérature. L’étape suivante est primordiale etconsiste à définir la question derecherche de façon la plus précise etclaire possible.La population à étudier est largementéchantillonnée afin d’explorer la plusgrande diversité possible du thèmeétudié. C’est cette diversité qui est lasource de la richesse des données. Laméthode qualitative la plus pertinenteest ensuite choisie selon la nature de laquestion de recherche.Cette deuxième étape porte sur le choixméthodologique théorique (encadré 2).La troisième étape consiste à choisir latechnique de recueil de données.D’autres articles leur seront prochaine-ment consacrés (encadré 3). S’il s’agit dedonnées verbales, un enregistrement estsouhaitable, après accord des inter-viewés. Les enregistrements sont ensuiteintégralement retranscrits afin d’être

Méthodes Recherche

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Recherche quantitative Recherche qualitative

Questions plutôt biomédicales Plutôt adaptée à l’étude de phénomènes sociaux

Mesure, quantifie des variables Explore l’existence et la signification de cesphénomènes

Relations causales entre des variables Compréhension du contextemesurables Étude des sujets dans leur environnement

Teste des hypothèses Crée des hypothèses

Déductive Inductive

Encadré 1. Différences entre recherche quantitative et qualitative d’après Paul Van Royen et al.2

analysés. Bien qu’il existe d’autres tech-niques, le choix se tourne le plus souventvers des entretiens individuels ou desentretiens de groupes, autrement appelésfocus groups. Des guides d’entretiens plusou moins structurés selon la techniquechoisie sont élaborés au préalable.Les entretiens individuels sont pluschronophages mais permettent d’aborderdes sujets plus délicats. Par exemple, lesperceptions par les médecins desbarrières liées à la différence de sexeentre le patient et le médecin quand ilfaut aborder la sexualité7.De leur côté, les entretiens de groupesont l’avantage d’être interactifs et desusciter une dynamique de groupe inté-ressante, en amenant les différents inter-venants à s’engager et à s’expliquer surleurs choix. Par exemple, l’explorationdes obstacles au dépistage du cancercolorectal8.La dernière étape consiste à analyser lesdonnées. Plusieurs niveaux peuvent êtreidentifiés. Le premier consiste à sefamiliariser avec les données à lalumière de la question de recherche. Letravail de codage est manuel ou recourtà des logiciels appropriés (NVivo ouHyperResearch, par exemple). Plusieursapproches théoriques sont utilisables

pour appréhender les données. Si lechoix se porte sur la « grounded theory »,le codage est ouvert, toujours centré parla question de recherche. À la lecture desretranscriptions, le texte est codé, frag-ment par fragment, et réarrangé en uneliste de catégories faisant émerger lesthèmes principaux. Ce travail nécessitede lire et de relire les données pour iden-tifier les thèmes et catégories sous-tendus par des phrases ou des comporte-ments. Des concepts sont définis, unecartographie des différents registres estdressée et des associations sont recher-chées. Une théorie explicative peut alorsêtre envisagée puis construite à partir desdonnées.

Le recueil de données s’arrête lorsque lalecture du matériel n’apporte plus denouveaux éléments. C’est la saturation.Entre l’analyse et le recueil des donnéesle processus est continu et la découverted’éléments imprévus dans un premierguide d’entretien peut amener à modi-fier celui-ci pour les entretiens ulté-rieurs. De même, l’hypothèse initialepeut être modifiée selon les donnéesrecueillies.

Interactions entre larecherche qualitativeet quantitativeLa recherche en soins primaires peutcombiner les méthodes qualitatives etquantitatives qui s’enrichissent mutuel-lement. Les moyens de les combinersont multiples3. Une recherche qualita-tive peut précéder une recherche quan-titative en générant des hypothèsespour produire et/ou tester les itemsd’un questionnaire quantitatif. Symé -tri quement, un travail quantitatif peutfaciliter une recherche qualitative enidentifiant les sujets participants àl’approche qualitative. Les deux typesde recherches peuvent être utilisésensemble pour obtenir une approcheplus large et plus riche.

Exemple de recherche qualitative précé-dant une recherche quantitative9.Question de recherche : les expériencespersonnelles de maladie chez les méde-cins ou les étudiants en médecinepeuvent-elles avoir une influence surl’empathie et les soins prodigués ulté-

Recherche Méthodes

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Méthode qualitative

Question de recherche

Thème de recherche

Méthode d’analyse des données

Technique de recueil des données

Technique d’analyse des données

Méthodologies

BibliographieÉtude de cas

Théorie ancréeEthnographie

Phénoménologie

Figure 1. Démarche qualitative d’après Paul Van Royen et al.2

Phénoménologie Compréhension de l’essence de l’expérience des gens et desphénomènes.

Étude de cas Investigation de phénomènes contemporains dans leur contexte de vie.

Ethnographie Immersion du chercheur dans la vie des sujets étudiés et place duphénomène étudié dans le contexte social et culturel.

Biographie Chronologie d’expériences de vie.

« Grounded Méthode spécifique développée par Glaser et Strauss (1967) dont letheory » ou propos est de construire la théorie à partir des données recueillies. théorie ancrée Parfois utilisée de façon plus générique pour désigner la construction

théorique faite à partir de l’analyse des données qualitatives.

Encadré 2. Différents concepts méthodologiques en recherche qualitative

rieurement aux patients ? Un bras quali-tatif a consisté en des entretiens indivi-duels avec des enseignants, des médecinsnouvellement qualifiés et des médecinsseniors pour explorer comment leursexpériences personnelles de maladieavaient pu influencer leurs attitudesprofessionnelles. Un bras quantitatif aconsisté à recueillir, par questionnaire,les antécédents médicaux des étudiantset les a corrélés avec leurs résultats auxexamens et à un autoquestionnaireanxiété/dépression.

Critères de scientificitéen recherche qualitative« La valeur d’une recherche scientifique esten grande partie dépendante de l’habiletédu chercheur à démontrer la crédibilité deses découvertes. »10

Les critères d’évaluation de la « scienti-ficité » de la recherche qualitative sontdiversement décrits. Les avis sur la ques-tion sont très contrastés. Certains sontpartisans de l’utilisation des mêmescritères que ceux de la recherche quanti-tative, d’autres s’y opposent formelle-ment arguant que les concepts sont tropdifférents3. Au bout du compte, le point

le plus important est la rigueur à tous lesniveaux, de la méthode à la présentationdes résultats, en passant par l’analysecomplexe des données.La validité interne consiste à vérifier siles données recueillies représentent laréalité. Une des façons d’y parvenir estde recourir à la technique de triangula-tion des sources et des méthodes. Latriangulation permet de comparer lesrésultats obtenus à partir d’au moinsdeux techniques de recueil de données(exemple : entretiens et observations),ou plus simplement d’au moins deuxsources de données (exemple : entre-tiens avec étudiants et enseignants).Les résultats de l’analyse sont soumisaux acteurs qui ont participé à larecherche pour les corroborer. Dans unsecond temps, les résultats sontconfrontés aux données de la littératurequi avaient sous-tendu l’élaborationdes premières hypothèses.La validité externe consiste à généraliserles observations recueillies à d’autresobjets ou contextes. Pour ce faire,l’échantillon utilisé doit être ciblé etreprésentatif de la problématique. Sadescription la plus exacte et précisepossible est souhaitable lorsque lestravaux qualitatifs sont publiés ouprésentés en congrès.

Conclusion

La recherche qualitative est particulière-ment adaptée à certains types de ques-tions de recherche en soins primaires.Souvent opposée à la recherche quantita-tive, elle en est complémentaire, avec unerichesse qui lui est spécifique, et elle peutlui être combinée de multiples façons.Comme toute recherche, elle doit êtrel’aboutissement d’une démarche scienti-fique rigoureuse. Pour y parvenir, lescritères de validité interne et externepeuvent lui être appliqués avec desmodalités spécifiques.

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9. Woolf K, Cave J, Mc Manus IC, Dacre JE.« It gives you an understanding you can’t getfrom any book. » The relationship betweenmedical students’ and doctors’ personal illnessexperiences and their performance : a qualita-tive and quantitative study. BMC Med Educ2007;7:50-8.

10. Drapeau M. Les critères de scientificité enrecherche qualitative. Pratiques psychologiques2004;10:79-86.

Méthodes Recherche

145Volume 19 N° 84 exercer la revue française de médecine générale

Techniques de recueil de données

Méthodes Groupe nominal : 8 à 12 personnes sont réunies. Première étape : de consensus relevé des points principaux du sujet travaillé. Une échelle de Lickert

est ensuite renseignée par les participants pour chacun des items. Les réponses sont regroupées et permettent une hiérarchisation de chaque item.Méthode Delphi : les participants ne se réunissent jamais. Pas de limitation de nombre et de lieu. Toutes les discussions sont faites par Internet ou par courrier postal.

Analyse de documents

Recherche action Cercle de qualité (problème, objectif, action, évaluation).

Entretiens

Structurés Guide d’entretien structuré.

Semi-structurés Questions à réponses ouvertes.

Approfondis 1 ou 2 points étudiés de façon très détaillée. Les questions sont initiées à partir de ce que dit l’interviewé.

De groupe 8 à 10 personnes rassemblées autour d’un sujet avec un animateur (focus groups) et un observateur.

Encadré 3. Les différentes techniques de recueil de données