Introduction à la psychiatrie blanc · PDF filehallucinogènes, séda)fs et...

Introduc)onàlapsychiatrieDrGilbertUrsulet

Centred’évalua.onetdetraitementdeladouleurCHUdeMar.nique

PLAN

•Rappelshistoriques

• Lesdifférentstroubles

•Modèlesd’analyseetfacteursé)ologiques

RAPPELSHISTORIQUES

L’approchetradi)onnelledelamédecineestindissociabledelamagieetdelareligion.La

maladieestsouventperçuecommeunpéché,unesouillure,uneimpureté,ouencorecommeunsort(envoûtement)ouune

possession.

L’Orientancien• ÉGYPTE

• 1500avJC,premièredescrip)onconnueducerveausurunpapyrus;lesÉgyp)ensyplaçaientlesfonc)onsmentales

• maladiementalea\ribuéeàcausesmagico-religieuses:unpapyrusdécrituneformulepourchasserlediableducorpsdesenfantsa\eintsdedélire

• certainesmaladiessontduesauxdéplacementsdel’utérus(traitement:fumiga)onsduvagin)

•étymologiede«hystérie»

• HÉBREUX

• Ilsa\ribuentlamaladiementaleàDieu(puni)ondespéchés)

•Deutéronome,chap.28,verset27:“L’Eterneltefrapperadedélire,d’aveuglement,d’égarementd’espritettutâtonnerasenpleinmidicommel’aveugledansl’obscurité”

• Descrip)onsbibliquesdedélire(senshébreuiden)queàprophé)ser),d’hallucina)ons,dedépression…

L’an)quitégréco-romaine•Hippocrate(Vesiècleav.JC):recherched’uneexplica)onnaturelleet

ra)onnelledesmaladies:lafolieestliéeàl’altéra)onducerveauparleshumeurs

• théoriehumoralerepriseduSicilienEmpédocle;lasantéreposesurl’équilibredes4humeurs(sang,flegme,bilejauneetbilenoire)etdesqualitésquilesaccompagnent(chaud,froid,secethumide)enrapportavecles4éléments(feu,air,terre,eau)

• Galien(2esiècleapJC):àpar)rdelathéoriehumoraleildéveloppeuneclassifica)ondestroublesmentauxcomprenantlamanie,lamélancolie,laparanoïaetl’épilepsie,enrela)onavecletempéramentsanguin,mélancolique,colériqueouflegma)que

• ArétéedeCapadoce(1ersiècleaprèsJ-C):associa)ondelamanieetdelamélancolie

LeMoyenAgeenOccident• Retouràl’obscuran)sme

• Lamaladiedevientunepuni)ondivineoul’expressiondudémonetlaguérisonsefaitparl’entremisedessaintsoul'exorcisme...

• Lafamilleoulacommunautéd’habitantsresponsablesdeleursfous,toutcommed’unanimalqu’ilslaisseraientdivaguer

• Maisaussi:débutdel’Assistanceauxmalades—surunmodepluscharitablequemédical(hôpitalpourlesfousdès1178àMontpellier)

LeMoyenAgeenOccident(2)

1348: la grande peste ébranle la foi et l’autorité de l’Eglise, qui crée l’Inquisition et les bûchers, où brûleront nombre de malades mentaux considérés comme hérétiques

LeGrandRenfermement

• Parl’éditde1656,LouisXIVcréedeslieuxd’accueilpourlesmendiants,chômeurs,déserteurs,pros)tuées...C’estl’hôpitalgénéral,àlafoislieud’assistanceetd’enfermementd’errantsperçuscommeundanger

• Trèsvite,les“insensés”sontprisdansce\espiraledel’enfermement:ilsreprésentent10à15%delapopula)ondesHôpitauxgénéraux

LeMoyenAgeenOccident(4)

LaNefdesFous,deJérômeBosch,quidescendl’Escautenfaisantàchaqueescalele

pleindemendiants,d’alcooliquesetdemalades

mentauxdontleséchevinssedébarrassaientmoyennantfinances,illustrelerejetet

l’exclusiondesmaladesmentaux

LeMondeArabeauMoyen-âge

• Lesconnaissancesd’Hippocratesontsauvegardées

• AuIXèmesiècle,Rhazèz,médecinchefdel’hôpitalMaris)ndeBagdad,oùunesalleestréservéeauxmaladesmentaux;ilu)liselejeud'échecsetla“psychothérapie”commetraitementdelafolie

• Soncélèbredisciple,Avicenne,s'intéresseauxdéliresdesfousetàleurtraitement:psychothérapie,menaces,saignéesetquelquescoupsdeverge...

• Accentmissurlalocalisa)ondumalverslecerveau

XVIe-XVIIIesiècles

• Quelquestraitementstypiquesdece\eépoque:

• “moyenssympathiques”censés“agirpardégoûtethorreur”:verdeterre,cerveaudecorbeau,bilefraîched’unchiennoir,fiented’unpaon,racluresdevertèbred’unhommedécédédemortviolente,pigeonvivantouvertendeuxetappliquésurlatêteencoretoutchaud

• costumesan)-masturbatoires,voireinfibula)onouclitoridectomie

• hydrothérapie:bainsoudoucheschaudesoufroide,endouchever)caleouenlance,avecjetsdivers

XVIe-XVIIIesiècles(2)• LaRenaissance(redécouvertedel’héritagegréco-la)n),puislesLumières

• Oncommenceàconsidérerlesfousaveccompassionetàs'émouvoirdeleursitua)onépouvantable

• JeanWyerfutlepremieràs'érigercontrel'Egliseetles"évèquesbrûleurs",ilconsidèrelesprétenduessorcièrescommedesvieillesfemmesdébilesetmélancoliques

• Montaigneabondedanslemêmesens:"ilsmeparurentfousplutôtquecoupables..."

• Reil,unpsychiatreduXVIIIe,décritlescondi)onsd'internementdesaliénésenAllemagne:"Enfermésnusdansd'étroitscachots,lesmaladesviolentsétaientnourrispardesguichetsaumoyenderécipientsdecuivreaDachésàdeschaînes.Lesbastonnadesétaientfréquentes,lesgardiensétaientengénéraldessadiquespeuintelligents.Onentendaitjouretnuitlesvociféra.onsdesmaladesetleclique.sdeschaînes";etd’ajouter:"cesvisionsfaisaientdisparaîtrechezlesnouveauxarrivantslepeuderaisonquileurrestait".

Pinel, libérant les aliénés de leurs chaînes

XVIe-XVIIIesiècles(3)

• Sousl’impulsiondeNecker,lacirculairede1785définitlesasilescommedeslieuxdesoins

• L'histoirere)entsurtoutquelemédecinfrançaisPhilippePinel,nomméen1793àl'hôpitalBicêtre,libèrelesaliénésdeleurschaînes(encontrepar)eduportd'une"camisole").Ilpréconisele“traitementmoral”

• d'autresl'avaienttoutefoisprécédé(lesEspagnolsauXVesiècle...)

LeXIXèmesiècle• Laloide1838enFrance

• unasiled’aliénésdanschaquedépartement

• L’hospitalisa)onsouscontrainte(“internement”)etsesmodalités(PV,PO)

• Mesuresdeprotec)ondesbiens

• C’estlesiècledeladescrip)oncliniquedesmaladiesmentales(«naissancedelaPsychiatrie»)

• l’écolefrançaisedesaliénistes:Pinel(«Traitémédico-philosophiquedesmaladiesmentales»,1801),Esquirol,Bayle(ParalysieGénérale),MoreaudeTours(lehaschisch),Baillarger(folieàdoubleforme)

• lesAllemandsKraeppelin(«démenceprécoce»,1883)etBleuler(«schizophrénie»,1911)

XXesiècle• Aveclapsychanalyse,néeàlafinduXIXème,etlesmédicamentspsychotropes,

quisedévelopperontdanslasecondepar)eduXXèmesiècle,lapsychiatrieentredansl’èrethérapeu)que(1952:découvertedupremierneurolep@que,leLargac)l)

• Classifica@onsclassiquesdesmaladiesmentales,opposantpsychosesetnévroses,issuesdelacliniqueduXIXesiècleetdelapsychanalyse;parexempleenFrance,classifica)ondel’INSERM(1968):

• Psychoses(endogènes,pertedecontactaveclaréalité)

• Schizophrénie(«démenceprécoce»deKraeppelin)

• Délireschroniques:paranoia,PHC(psychosehallucinatoirechronique),etc.

• PMD(psychosemaniaco-dépressive)

• Névroses:Hystérie,N.obsessionnelle,N.d’angoisse,phobique,Dépression“névro)que”

• Troublesorganiques:démence,arriéra)onmentale

Lesdifférentstroubles

Unedisciplinespécifique• Difficultésàdéfinirl’objetetleslimitesdelapsychiatrie

•Oùfinitlenormaletoùcommencelepathologique?

•commentprendreencomptelavariabilitéinterindividuellenormale?

•idéeactuelled’uncon@nuumdunormalaupathologique

•onconsidèrequ’untrait,symptôme,signeoutroubleestpathologiquelorsqu’ilestintense,prolongéetentraîneunesouffrancesignifica)vepourlesujetet/ousonentourage.…

• diagnos)cquasi-exclusivementclinique

• critèresetéchellespeuventaider

•décalageentreintensitédessymptômesetimportanceduhandicap

• Psychiatrisa)ond’unnombrecroissantdeproblèmessociaux(violence,errance...)

•DSM-III(DiagnosisandSta)s)calManual),1980:

• descrip)f(critères),athéorique

•Deuxaxes:

• AxeI:Troublescaractériséspardessymptômes

• AxeII:Troublesdelapersonnalité(traitsdecaractèrestables)

• Plusieursclassifica)onscoexistentàl’heureactuelle(DSMV,CIM10…)

Lesclassifica)onsmodernes

• F00-F09 Troublesmentauxorganiques,ycomprislestroublessymptoma)ques

• F10-F19 Troublesmentauxetducomportementliésàl'u)lisa)ondesubstancespsycho-ac)ves

• F20-F29 Schizophrénie,troubleschizotypiqueettroublesdélirants

• F30-F39 Troublesdel'humeur[affec)fs]

• F40-F48 Troublesnévro)ques,troublesliésàdesfacteursdestressettroublessomatoformes

• F50-F59 Syndromescomportementauxassociésàdesperturba)onsphysiologiquesetàdesfacteursphysiques

• F60-F69 Troublesdelapersonnalitéetducomportementchezl'adulte

• F70-F79 Retardmental

• F80-F89 Troublesdudéveloppementpsychologique

• F90-F98 Troublesducomportementettroublesémo)onnelsapparaissanthabituellementdurantl'enfanceetl'adolescence

PrincipauxgroupesduchapitreVdelaCIM-X

Troublesmentauxorganiques• Démences

• affaiblissementglobaletprogressifdesfacultésintellectuelles(mémoire,idéa)on,orienta)on,langage...),accompagnéd’unedétériora)ondel’autonomie,ducomportementsocialetdel’affec)vité

• é)ologiesvariées:dégénéra)ves(Alzheimer...),vasculaires,Creutzfeldt-Jakob,Parkinson,VIH...

• Confusionmentale(delirium)

• a\einteaiguëdesfonc)onscogni)vescomportantd’importantstroublesdelaconscience(désorienta)on,troublesdelavigilance)

• é)ologiesorganiquesvariées(souffrancecérébrale)

• Autres:amnésie(Korsakoff),etc.

Troublesliésàl’u)lisa)ondesubstancespsycho-ac)ves

• dépendance,abus(u)lisa)onnocive),intoxica)on,syndromedesevrage,complica)onspsychiatriques

• alcool,opiacés,cannabis,cocaïne,autress)mulants(amphétamines,caféine...),tabac(nico)ne),hallucinogènes,séda)fsethypno)ques,etc...

• Addic)ons:élargissementduconceptdedépendanceau-delàdel’usagedesubstances:jeu,achats,sexe,voireboulimie...

Schizophrénie,troubleschizotypiqueettroublesdélirants

•Regroupementassezhétérogène,surlabasedel’existencedetroubles“psycho)ques”(altéra)ondu“sensdelaréalité”)

• Schizophrénie:typiquement,maladied’évolu)onchronique,débutantchezlejeuneadulte,entraînantdesévèresperturba)onspsychologiquesetcomportementalesetunedésinser)onsociale.Troisgrandescatégoriesdesymptômes:

• symptômes“produc)fs”:délire,hallucina)on

• symptômes“néga)fs”(émoussementaffec)f,déficitdelamo)va)onetdel’ac)vité...)

• désorganisa)on,incohérencedelapenséeetducomportement(“syndromedissocia)f”,“discordance”)

• Troublespsycho)quesaigusettransitoires(BDA)

•Autres:Délirechronique,PHC

• Syndromes

• Episodemaniaque(avecousanssymptômespsycho)ques)

• Épisodedépressif(léger,moyen,sévèreavecousanscaractéris)quespsycho)ques)

• Maladies

• Troublesbipolaires

• Troublesdépressifs(unipolaires)

• Autres:dépressionsaisonnière,dysthymie,cyclothymie,etc.

Troublesdel’humeur

Troubles“névro)ques”• Regroupementhétérogènedetroubles:• historiquementliésauconceptdenévrosedontledéterminismesupposéest

psychologique,pourlaplupart

• Troublesanxieux:Phobiesspécifiques,Troublepanique,Anxiétégénéralisée,Phobiesociale

• TOC(troubleobsessionnel-compulsif)

• Réac)onsàunfacteurdestressettroublesdel’adapta)on(notammentle«PTSD»ousyndromedestresspost-trauma)que)

• Troubles“dissocia)fs”

• Troublessomatoformes

• Troublesdelapersonnalité

• modesdecomportementinadaptés,profondémentenracinés,rigides,stablesdansletemps

• personnalitésparanoïaque,schizoïde,an)sociale,émo)onnellementlabile,histrionique,anankas)que,anxieuse,dépendante

• troubledesimpulsions(jeupathologique,pyromanie,kleptomanie...)

• troublesconcernantl’iden)té,lapréférence,ledéveloppementoul’orienta)onsexuelle

Troublesdelapersonnalitéetducomportement

Autrescatégories• Troublesphysio-comportementaux:

• troublesdesconduitesalimentaires(anorexie,boulimie,pica,etc.)

• troublesdusommeil

• dysfonc)onsexuelle

• Retardmental

• Troublesdudéveloppementettroublesapparaissanthabituellementdansl’enfance(oul’adolescence):dyslexie,au@sme,TDAH,angoissedesépara)on,phobiescolaire,etc.

Troubles anxieux

Épisode dépressif

Troubles psychotiques

Tr. liés à l'alcool

Tr. liés aux drogues

Dysthymie

Épisode maniaque

Boulimie 1,2

1,2

1,6

1,7

3,0

3,3

13,2

17,2

•Échantillon représentatif de 900 personnes interviewées à la Martinique en 1999-2000

•Données globalement comparables aux sites métropolitains (sauf pour les troubles psychotiques)

•29 % des personnes interrogées présentent ou ont présenté un ou plusieurs troubles psychiatriques.

Enquête“Santémentaleenpopula)ongénérale,imageetréalité”(SMPG)

Modèlesthéoriquesfacteursé)ologiques

Modèlespsychologiquesetenvironnementalistes

Lapsychanalyse• NéeàlafinduXIXesiècledestravauxdeSigmundFREUD

• Originedutroubledanslepassé(stadesdelasexualitéinfan)le):

•conflitintérieurentreÇa(pulsions,libido),Moi,Surmoi

•refoulementdansl’Inconscientdesreprésenta)ons(fantasmes,souvenirs)inacceptables

• Lamiseàjourdecematérielinconscient,delasignifica@oncachéedessymptômesetducomportement,permetlaguérison:

•divan,associa@onlibre,neutralité,transfert(danslarela)onaveclethérapeute)

•interpréta@onsdudiscoursspontané,desrêves,deslapsusetactesmanqués,dutransfertetducontre-transfert,desrésistancesàl’analyse...

Lesmodèlescomportementalisteetcogni)viste

•Uncomportementinadapté(p.exunévitementphobique)estdéterminé(condi)onné)parappren)ssage

•Condi)onnementrépondant:associa)onentredeuxs)muli(expérienceduchiendePavlov,1927):désensibilisa)on(affronterpasàpaslasitua)onanxiogène);exposi)on

•Condi)onnementopérant:renforcement(+/-/0)ducomportementparsesconséquences(expériencesdeSkinneravecdesrats,1938):thérapiesaversives

•Cogni)visme:ac)onsurlapenséepathologique:penséesautoma)quesnéga)ves,biais(distorsions)duraisonnement,croyancesouschémascogni)fsprofonds

Lemodèlesystémique• Lecomportementnormaloupathologiqued’unindividuest

liéàsesinter-ac)ons(notammentcommunica)onsverbalesetnon-verbales)auseind’unouplusieurssystèmes(famille,couple,etc.)

• Lathérapiesystémiqueviseunchangementdusystème(facteurdemaladie,freinàlaguérison)

• Ils’agitmoinsderechercherlescauses,lesorigines,lescoupables(le«pourquoi»)duproblème...

• ...qued’analyserlesdifférents«comment»quiperme\entausymptômedesemainteniretdeprovoquerdeschangements(icietmaintenant)

• Analyseetinterven)onfocaliséessurlescommunica)ons,lesinterac)onsplutôtquesurl’insightetlaverbalisa)ondecontenusinternes

• exemple:lemaridéstabilisélorsquesafemmeguéritdesaphobiedelaconduite

Événementsdevie• Nombreuxtravauxsurl’impactdesévénementssurlasanté

mentale:étudessurlestress,surlepsychotrauma)sme,surlesévénementsprécoces,plusrécemmentsurleburnoutetleharcèlementmoral

• Réac)onauxévénementsettolérancevariabled’unindividuàl’autre(no)onderésilience):facteursdevulnérabilité/protec)ond’ordrepersonnel(personnalité,mécanismesdecoping,vulnérabilitébiologiqueinnéeouacquise),ouliésaucontexte(entourage)

• Facteurcultureldansl’impactdesévénements(danscertainesculturesl’adultèreaautantd’impactquelaperted’unenfant)

Évènementsetdépression

• Événementsdevie(“lifeevents”)

• troisfoisplusd'événementsquechezlestémoinsdansles6moisquiprécèdentunedépression

• pertederela)onshumainesimportantes(sépara)on,deuil)

• perted’unstatutsocial

• violenceouabussexuel

• Événementsprécoces:desantécédentsdeperted’unparent(sépara)onoudécès)sontplusfréquentschezlespersonnesdéprimées

Rela)onsprécocesetdéveloppementaffec)f

• Lephénomèned’«empreinte»(KLorenz,1935):a\achementdurableaupremierobjetmobilerencontréàlanaissance(etplustardpréférencesexuellepourtoutobjetsimilaire)

• LessingesdeHarlowetl’importanceducontactcorporel:lepe)tpréfèrelamamanpelucheaubiberonenfildefer;unepérioded’isolementprécoceentraînedegravestroublesdelasocialisa)on,del’auto-s)mula)onetdel’anorexie,voirelamort

• Effetsdelasépara@onprécoced’aveclamère(carencematernelle,hospitalisme):3phasesétudiéesparSpitz(protesta)on,désespoir,détachement);a\énua)ondestroublessifiguresubs)tu)veconstante...

• Lathéoriedel’aTachement(Bowlby1952):développementd’una\achementprimaireversl’âgede7mois,caractériséparlarecherchedeproximitéetréac)véparlasépara)onoulessitua)onsinhabituelles(«peurdel’étranger»)...laqualitédelarela)onaveclafigured’a\achementestàlabased’unsen)mentdesécuritédebase(nécessairepourledéveloppementdescomportementsd’explora)on)

• Après3à5ansdeviedansunmilieudéfavorable,desenfantsplacésdansunmilieud’accueilstable,chaleureuxets)mulantvoientaugmenterleurQIde30%maispersisterlestroublesaffec)fsetcomportementaux(Dumaret&Stewart,1989)

Facteursd’environnement

•Facteurssociologiquesdedépression

• Isolement

• Inac)viténonchoisie

• Profession:risqueplusimportantchezlesemployésetouvriers

• Faibleniveaudesrevenus

• Faibleniveaud'études

• Environnementfamilialetschizophrénie

• rechutespsycho)quesplusfréquentesquandbeaucoupd’émo)onsexprimées(EE)

Ethnopsychiatrie• Influencedelaculturesurlagenèseetl’expressiondestroubles

mentaux,notamment

• idéesetconduitesuicidaires

• mimique(«dépressionsouriante»enAsie)

• thèmesdespenséesdansladépression:culpabilitédanslescivilisa)onschré)ennes,honteauJapon,idéesdepersécu)onetd’envoûtementenAfrique

• symptômessoma)ques,plusfréquentsenAfriqueetenChine(«neurasthénie»)

• formespécifiquedephobiesocialeauJapon,leTK(tai-jin-kyofu-sho):peurd’incommoderlesautresparsonodeur,sonapparence,sesmouvementsousesexpressions

Modèlesbiologiquesdesmaladiesmentales

• En1913,laparalysiegénérale(décriteparBayleen1822)estra\achéeàlaméningo-encéphalitesyphili)que

• Théoriessurlesneurotransme\eurs,dérivéesdelarecherchepharmacologique• 1952:découvertedupremierneurolep)que(chlorpromazineouLargac)l).

Donneranaissanceàlathéoriedopaminergiquedelaschizophrénie(hyperfonc)onnementmésolimbique,hypofrontalité)

• Théoriesmono-aminergiquesdeladépression(1957Tofranil)

• Donnéesrécentesdesneuro-sciencesetdelaneuro-imagerie

Modèlesneurobiologiques

Cerveauetdépression• Théoriedelaneurotransmission:

• Hypothèsedudéficitmonoaminergique

• TouslesAD,quelsquesoientleursmécanismesd’ac)on,ac)ventlaneuro-transmissionNA(noradrénaline)et/ou5HT(sérotonine)et/ouDA(dopamine)

• IMAO:inhibi)ondégrada)onmonoamines

• Tricycliques:blocagerecapturemonoamines

• Imageriecérébraleetdépression

• Cortexpréfrontal:baissedevolumeetd'ac)vité

• Amygdale:hyperac)vité

• Hippocampe:baissedevolumeetd'ac)vité

Facteursgéné)ques

• Influencesgéné)quesdémontréesdanstroublebipolaire,dépressionunipolaire,schizophrénie,TOC,au)sme

• troublebipolaire:tauxdeconcordanceenmoyennede30%chezlesjumeauxmonozygotes,de10%chezlesdizygotes;chezlesapparentésdupremierdegré,lerisquemorbideestde10%(1%enpopula)ongénérale)

• enfantsd’unparentschizophrène:risquede12,8%d’êtreschizophrène,et46,3%siles2parentslesont

• au)sme:tauxdeconcordancede73%pourlesjumeauxmonozygotes(7%chezlesdizygotes)

A\eintesorganiquesettroublespsychiatriques

• Affec)onsendocrininennesnotamment

• Hypothyroïdie(dépression),Hypocor)cisme(maladied’Addison),Hypercor)cisme:maladieetsyndromedeCushing(dépression)

• Syndromedysphoriqueprémenstruel

• Affec)onsneurologiques

• maladiedeParkinson,démences,épilepsie,notammentépilepsietemporale(déliresmys)ques)

• trauma)smescrâniens,AVC,tumeurscérébrales...

• Auresaffec)ons:cancersprofonds(dépressions),Lupus(tableauxvariés),insuffisancerénalechronique(étatsdépressifs),SIDA(accèsmaniaquesetMildneurocogni)vedisorder)

• Troublespsychiquesiatrogènes:nombreuxmédicamentsencause,notamment:lestraitementscor)coïdes(étatsd’excita)onmaniaque),parinterferon(dépression)etlesmédicamentsan)parkinsoniens(étatsdélirants).

Influencedel’usagedetoxiques

• alcool:favorisepassagesàl’acteautoouhétéro-agressifs,PHC...

• cocaïne,amphétamines:délireparanoïaque,hallucina)ons

• cannabis:associa)onauxtroublespsycho)queslongtempsinterprétéecommeautomédica)on;enfait,probableinfluencecausaledanslaschizophréniechezdessujets«àrisque»

• administra)onexpérimentalepeutprovoquerdeshallucina)ons

• fréquenced’u)lisa)oncorréléeàlaprésencededélireetdedémo)va)on

• entréedanslaschizophrénieplusprécocechezlesfumeurs

• étudesaulongcours:risqued’éclosiond’uneschizophrénieaugmenté

Sexeetmaladiementale•Lesexeestàlafoisunedonnéebiologiqueetunstatut

socialliéaucontextesocio-culturel

• Certainstroublessontplusfréquentschezlesfemmes:dépressions(x1,5à3),troublesanxieux,troublesdesconduitesalimentaires,tenta)vesdesuicide

• Plusfréquentschezleshommes:troublespsychologiquesdel’enfance(enpar)culierhyperac)vité,3foisplusfréquente,ettroublesdesconduites),alcoolismeettoxicomanie,suicide(moyensplusviolentsetusagedesubstances)...

LESTRESS• "Lestressestlaréponsenonspécifiqueque

donnelecorpsàtoutedemandequiluiestfaite"(SELYE1956).2typesderéponses:

• immédiates(“réac)ond’alarme”,CANON):systèmesympathique,médullosurrénale,catécholamines→réac)onémo)onnelle,anxiété

• secondaires("stress","syndromegénérald'adapta)on",SELYE):axehypothalamo-hypophyso-surrénalien(CRF-ACTH-glucocor)coïdes)ou«HPA»→augmenta)ondeladisponibilitédessubstratsénergé)ques

Kenyon P, 2001, http://salmon.psy.plym.ac.uk

Stressetdépression

• Laplupartdesmodèlesanimauxdedépressionreposentsurl'induc)ond'unstresschroniquecapabledereproduirelesprincipauxsymptômescliniquesobservéschezlespa)entsdéprimés

• Anomaliesdel’axeHPAdansladépression

• Hypercor)solémieetaugmenta)ondunombredepicsdesécré)on

• DST(DexamethasoneSuppressionTest):absencedefreina)ondelasécré)ondecor)sol

• concentra)onélevéeduCRFdansleLCRdesdéprimés,réduiteparlesADetl’ECT

• Anomaliescérébralessimilairesdanslestresschroniqueetladépression:atrophiedel'hippocamped'origineneurotoxique

H Allain & al, Neurobiologie du stress, Université de Rennes I

Stressetvulnérabilitéàladépression

• Uneprédisposi)ongéné)queassociéeàdestrauma)smesinfan)les(abus,négligenceoucarence,perted’unparent)entraîneraitunehyperréac@vitéaustressdel’axecor)cotrope

• Desétudesanimaleschezleratetlesingemontrentl’existencechezl’adulted’uneréac)vitécor)cotropeexcessiveaprèsunecarenceprécocedesoinsmaternels

• Desévénementsstressantsàl’âgeadulte(rupturesen)mentale,échecprofessionnel)pourraientalorsac)verlavulnérabilité

• Persistancedelargeszonesd’ombre...processusé)opathogéniquesprobablementmul)factoriels

• Uneapprochenécessairementmul)dimensionnelledescausesetdelapriseenchargedestroublesmentaux,quiimplique:

• Unepriseenchargebiologique,leplussouventmédicamenteuse,lorsquecelaestnécessaire(dépression,schizophrénie)

• Unepriseenchargepsychologique,c’estàdirelaréalisa)ond’unsuivipsychothérapique.Celui-cidoittoujoursexisterdèsquel’onréalisedessoinspsychiatriques(auminimumunepsychothérapiedesou)en)

• Unepriseenchargesociale,pourprendreencomptel’influencedel’environnement(famillenotamment)etlehandicapsocial(aideàlaviequo)dienne,financière,aulogement,àlaréinser)onprofessionnelle,etc.)liéàcertainespathologiespsychiatriques(schizophrénieparexemple)

Lemodèlebio-psycho-social

Étiopathogénie des troubles mentauxFACTEURS D’ENVIRONNEMENT

ANCIENS: Événements précoces Relations d’attachement => vulnérabilités

ACTUELS OU RÉCENTS:

Contexte de vie (professionnel, financier, matériel…)

Événements de vie * traumatismes * stress

« Système » interactionnel/relationnel (fonctions/sens du symptôme/comportement dans le système)

Culture

PROCESSUS PSYCHO-COMPORTEMENTAUX

Inconscient psychodynamique (conflits psychiques internes) => refoulement et autres mécanismes de défense => sens (fonction) du symptôme/comportement pour le sujet (motivations, désirs inconscients; défense)

Apprentissage * conditionnement répondant (associatif) * conditionnement opérant

(renforcement par les conséquences) * apprentissage social

Processus cognitifs * pensées automatiques, ruminations * biais interprétatifs * croyances et schémas de pensée * attention

Coping (mécanismes d’adaptation)

Réactions/régulation émotionnelles

FACTEURS BIOLOGIQUES

Hérédité génétique

Anomalies du fonctionnement cérébral

Pathologies somatiques

Toxiques

Médicaments

Techniques de modulation cérébrale (ECT, TMS…)

Nutrition

Exercice physique

Exempleclinique• C.estétudiant.Ilconsultepouruneforteangoisselorsqu’ilsetrouve

dansungroupe...cesymptômeestd'autantplusgênantquesesprojetsprofessionnelsimpliquentlapar)cipa)onàdenombreusesréunions...Danslessoiréesentreamis,ils’envapeuaprèssonarrivée;sonamiel’aqui\éilya3moisàcausedecequ’elleappelleson«manquedesociabilité»...Ilcraintquelesgensnerientdelui,nel'évitent...Sabouchedevientsèche,sesmainsmoites,sonestomacnoué...Paradoxalement,c'estlorsqu'ildevraitsesen)rleplusenconfiancequ'ilestleplusanxieux,commelorsqu'ilexcelledansunediscussion.Leproblèmes'estaggravédepuisledébutdesesétudes,alorsqu’ils’estmontréplutôtbrillant,dumoinsjusqu’àl’échecrécentauxpar)elsdupremiersemestrelemoisdernier.Sonpère,travailleurimmigréquin'ajamaissuivid'études,tournaitenridiculesadécisiond'entrerdansuneécolesupérieure("pourquoinecherchestupassimplementuntravail?").

Perspec)vepsychodynamique

• conflitinconscientaveclaréussitepuisquel’anxiétéestplusforteenposi)ondebriller...

• unepremièresignifica)ondece\epeurdelaréussitepourraitêtrequ’elleréveilled'anciennesimpressionsderidicule(cri)quesdesonpère)...

• réussirpourraitégalementsignifierdépassersonpère,unhommedecondi)onmodestequin’apasfaitd’études,etdoncanxiétéetculpabilité...

• ...oulapeurdes’opposeràlatoute-puissancepaternelle

• lesproblèmesdeC.engroupepourraientégalementêtrera\achésàdesdifficultéspluslargesàétabliretmaintenirdesrela)ons(a\achementetrela)ond'objet)



pointdevuecomportementaletcogni)f• Perspec@vecomportementaliste:

• phobiesocialecommeréponseémo)onnellecondi)onnée(condi)onnementassocia)frépondant)

• renforcéeparlesévitements(condi)onnementopérant)...

• cesévitementsentraventl'acquisi)onouentraînentunerégressiondescompétencessociales,favorisantdesréac)onsnéga)vesdel'entouragerenforçantàleurtourl'anxiétéetlesévitements...

• anxiétédeperformance

• Perspec@vecogni@viste:

• croyanceserronées:quelesgensrientdelui...unecatastropherisqued'arriveràcemoment...(ilmourraderidicule)...qu'iln'estpascapabledes'exprimerclairement...

• schémaprofond:ildoitexcellerdanstouteslessitua)onss'ilveutquelesgensl'aimentetlerespectent(entraînantuneterreurdel'échec)...



Perspec)vecontextuelle

• Perspec)vesystémique:significa)ondesdifficultésdeC.poursafamille...peut-êtrejouent-ellesunrôledansl'homéostasiefamiliale(pexmaintenirlestatutdupère)...

• Perspec)vesocio-culturelle:

• l'importancederespecterl'autoritépaternelledanslaculturedeC...

• peut-êtrelesdifficultésengrouperenvoient-ellesàunetendanceàinterpréternéga)vementlesréac)onsd’autrui:C.estunfilsd'immigréconfrontéauracisme(perspec)vesociale)etl'interpréta)onpersécu)veestcommunedanssaculture(perspec)veethnopsychiatrique)...

Perspec)vebiologique

• symptômessoma)quesdel’anxiété(s)mula)onnoradrénergique)

• mécanismesneurobiologiquessous-tendantl’anxiété(neurotransme\eurs,amygdale)

• prédisposi)ongéné@queàl'anxiété

• Modèlevulnérabilité/stress:vulnérabilitébiologiqueacquisepardesévénementsprécoces(abandon,cri)quesparentalesexcessives,deuil),réac)va)ondelavulnérabilitépardesstressrécents(rupturesen)mentale,échecàunexamen)...

Introduction à la psychiatrie blanc · PDF filehallucinogènes, séda)fs et...

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