Interventions précoces auprès des victimes de...

Interventions précoces auprès des victimes

de psychotraumatismesde psychotraumatismes

DIU de Psychiatrie Criminelle et Médico - Légale

Facultés de médecine de Angers , Poitiers , Tours

Tours, 8 mars 2007 Dr Marie BOUYSSYTours, 8 mars 2007 Dr Marie BOUYSSY

Soins précoces pour blessés psychiquesSoins précoces pour blessés psychiques

Dé t d l hi t i ilit i• Découverte de la psychiatrie militaire• Milieu XIXème et début XXème siècle : armes nouvelles• Création d’ hôpitaux psychiatriques pour les combattants à• Création d hôpitaux psychiatriques pour les combattants, à

l’arrière des lignes... mais traitements inefficaces et hémorragie des effectifs militaires due gaux troubles psychiques

• Principe de la « Psychiatrie de l’avant »Guillain 1915 : Importance d’un traitement rapide « de tels malades– Guillain 1915 : Importance d un traitement rapide, « ... de tels malades ne doivent être évacués à l’arrière mais conservés dans la zone des armées… »Ré i 1915 C l t bl hi d à– Régis 1915 : Compare les troubles psychiques de guerre à ceux observés dans le civil lors d’accidents collectifs (tremblement de terre)

– Efficacité rapidement observée et retour rapide au combat

Principes d’intervention de SalmonPrincipes d intervention de Salmon 1917

• Immédiateté des soins

• Proximité du lieu• Proximité du lieu d’intervention – champ de bataillep

• Simplicité des moyens et d di itif d idu dispositif de soins

• Espérance de guérison :Espérance de guérison : – convaincre le sujet qu’il va

guérir : « Expectancy »

PlanPlan

• Définitions• Clinique des troubles précocesClinique des troubles précoces• Les CUMP

– présentation – organisation des CUMPg

• Types d’interventions i édi t– immédiates

– post-immédiates

Le psychotraumatismeLe psychotraumatisme• Un trauma est une blessure• Un trauma est une blessure• Le traumatisme psychique = perturbation de

l ’équilibre psychique liée à un évènementl équilibre psychique, liée à un évènement déterminéN ti d t ti hi li ité à• Notion de traumatisme psychique limitée à :

- la survenue brutale - d ’un évènement violent inhabituel - susceptible de créer chez un individu un

bouleversement momentané ou durable dans son organisation psychique

L ’évènement traumatiqueL évènement traumatique

• Représente un fait extérieur, repérable, é é l t b t lgénéralement brutal

• introduisant une rupture avec distinction radicale entre l ’avant et l ’après

• indépendant de la personneindépendant de la personne• mais avec une dimension subjective :

« il fait évènement pour le sujet si celui ci est impliqué »

Le traumatisme psychiquee t au at s e psyc que• Variabilité inter individuelle de la perception de ce qui

t t ti t ( é d t ff i )est traumatisant ou non (vécu de terreur, effroi, peur)

• « Il y aura Trauma si la mort s’est imposée au sujet« Il y aura Trauma si la mort s est imposée au sujet comme un réel, une perception sans médiation, dans un moment d’effroi. La scène du trauma a fait intrusion dans l’appareil psychique et s’y est incrustée, hors signification… »

L’événement traumatiqueL événement traumatiqueEst générateur :

- D’un vécu de mort, d’un ti t d’ bit isentiment d’arbitraire

D’une culpabilité- D’une culpabilité (ré appropriation de la maîtrise, et

recherche de sens)

- D’une altération du sentiment d’appartenanced appartenance

déshumanisant… déshumanisant

Clinique des troubles précocesClinique des troubles précoces

• Vécu de l ’événement• La réaction immédiate :La réaction immédiate :

traduction symptomatique du stress qui suit l ’agression et dure de 1 à 6 heures

- stress adaptéstress dépassé- stress dépassé

- état de stress à coloration psychopathologique• Troubles post-immédiats

Le vécu de l ’événementAltération de la perception du temps, du lieu et de soi, impression d’irréalité

M difi ti d l S ti t d• Modification de la perception du tempsimpression de vécu au ralenti,

• Sentiment de Culpabilitéà caractère parfois incohérentimpression de vécu au ralenti,

de vécu accéléré, jusqu ’à la dissociation

à caractère parfois incohérent, tentative pour le sujet de donner du sens à l ’évènement et de s ’en réapproprier la

• Sentiment d ’Arbitraire secondaire à

et de s en réapproprier la maîtrise

• Rupture du Sentiment d Arbitraire secondaire à la confrontation à l ’imminence de la mort et traduisant la blessure narcissique liée à la

pd ’Appartenance au groupe de référence, dû à l ’isolement extrême du sujetblessure narcissique liée à la

perte, au moins momentanée, du statut de sujet

l isolement extrême du sujet lié au caractère unique de l ’expérience vécue et au sentiment de culpabilitésentiment de culpabilité

État de Stress AdaptéÉtat de Stress AdaptéL Ré ti bi l i h i l i h l iLe stress : « Réaction biologique, physiologique, psychologique

d ’alarme, de mobilisation, de défense de l ’individu face à une agression ou à une menace »

• 80% des états observés sur le terrain

État de Stress AdaptéÉtat de Stress Adapté

• Réaction bio physiologique de décharge :Manifestations neuro végétatives sensitives et motricesManifestations neuro-végétatives sensitives et motrices (libération catécholamines, hormones cortico-surrénaliennes)

• Réaction psychologique : Cognitive : vigilance attention raisonnement exacerbés– Cognitive : vigilance, attention, raisonnement exacerbés

– Affective : émotion contrôlée entretenant l ’alerte, altruismeVolitionnelle : action– Volitionnelle : action

– Comportementale :conduites adaptées de combat, retrait, fuite

Un modèle de peur …TRAUMA

Phénomènes de conditionnement

Encodage mémoire traumatique

Hypersensibilisation HPA

Ajustement de la réponse au stress

PEURHyperéveilFeedback

++

Hypothalamus

Amygdaleyp

Hyperadrénergie

diapositive AFORCUMP

État de Stress DépasséÉtat de Stress DépasséRéaction immédiate inadaptée quand réserves organisme,

capacités d ’attention soutenue, de contrôle émotionnel ou de mémorisation sont épuisées ou que le sujet est fragilisé

Sidé ti• Agitation :hyperactivité stérile

A ti ité

• Sidération :immobile dans le danger

• Fuite panique :• Activités automatiques :gestes stéréotypés

• Fuite panique :(fuite en avant)

gestes stéréotypés, comportements répétitifs inefficaces ou incongrus s ’accompagnant souvents accompagnant souvent d ’amnésie secondaire(dissociative), évocatrices de dissociations péri-de dissociations péritraumatiques

État de stress avec coloration psychopathologique

paraissant exprimer des pathologies latentes

– Décompensations d ’allure psychotique – Phénomènes conversifs– Phénomènes conversifs– Attaques de panique– Accès maniaques– Accès mélancoliques

Troubles post-immédiatsTroubles post immédiats• Dans les jours qui suivent l’évènement et avant 1 mois• Transitoires

• De l ’état d ’hébétude à la stupeur• De l état d hébétude à la stupeur• Troubles anxieux +++• Troubles mnésiques ruminations autour de l’évènement• Troubles mnésiques, ruminations autour de l évènement• Humeur dépressive

Symptômes traumatiques spécifiques• Symptômes traumatiques spécifiques – cauchemars, – reviviscence, – hyperactivité neurovégétative, – évitement

Les troubles traumatiques dans la CIM-10

• section F4 « Troubles névrotiques, liés à un facteur de stress, et troubles somatoformes »

F43 Ré ti à f t d t i t t t t bl• en F43 « Réaction à un facteur de stress important et trouble de l ’adaptation »

• Troubles précoces = F43.0 « Réaction aiguë à un facteur de stress »« trouble transitoire sévère survenant chez un individu ne présentanttrouble transitoire sévère survenant chez un individu ne présentant aucun trouble mental apparent, à la suite d ’un facteur de stress physique ou psychique exceptionnel, et disparaissant en quelques heures ou quelques jours »quelques jours » la symptomatologie comporte sans ordre des éléments décrits dans le vécu, le stress adapté, le stress dépassé et les troubles post immédiats

• F 44.2 = stupeur dissociative

Les troubles traumatiques dans le DSM-IV

S t i l d l T bl i• Sont inclus dans les « Troubles anxieux »• en 308.3 : « l ’état de stress aigu » (acute stress)• 8 critères:• 8 critères:

1) Exposition à un évènement grave et réaction du sujet à celui-ci 2) Symptômes dissociatifs 3) Répétition4) Évitement des stimuli associés au traumatisme 5) Symptômes anxieux5) Symptômes anxieux6) Altération du fonctionnement social professionnel ou familial7) Durée de la perturbation8) à l ’exclusion des autres causes de perturbation (substances,

affection médicale, trouble psychotique)• La perturbation dure de 2 à 30 joursLa perturbation dure de 2 à 30 jours

Chez l’enfantChez l enfant• Hyperactivité réactionnelle : agitation,

té é t i é étiti t llstéréotypies, répétitions gestuelles• Hyperréactivité émotionnelle : accès de colère,

repli sur soi brutalrepli sur soi brutal• Inhibition motrice : prostration & aboulie (enfant

silencieux)silencieux)• Expression somatique : douleurs abdominales,

vomissements, régression, troubles conduites galimentaires

• Modification de perception de l’avenir : pensée magiq e po oir di inatoiresmagique, pouvoir divinatoires

• Syndrome de répétition avec mnésies intrusives et cauchemars dessins répétitifscauchemars, dessins répétitifs

Conséquences psychopathologiques possibles de l’exposition à un traumatismel exposition à un traumatisme après 1 mois

• Syndrome de stress post-traumatique• Troubles de l’humeur• Troubles de l humeur• Troubles anxieux• Abus de substances• Troubles psychosomatiques• Troubles psychosomatiques• troubles comorbides

L’état de stress post traumatiqueL état de stress post-traumatique

A. Exposition à un évènement traumatiqueB Syndrome de répétition où l’évènement est revécuB. Syndrome de répétition où l évènement est revécu

souvenirs, rêves, flash-backs, détresse, réactivité physiologique

C. Evitement, émoussement de la réactivité généraleefforts d’évitement des pensées, trbles mnésiques, sentiment de détachement, restriction des affects

D. Activation neurovégétative trbles sommeil, irritabilité, trbles gconcentration, hypervigilance, récations de sursaut

E. Perturbation > 1moisF Souffrance avec altération fonctionnement socialF. Souffrance avec altération fonctionnement social

• F43.1 – 309.81

Épidémiologie PTSDÉpidémiologie PTSD

• Prévalence ~ 2 % sur la vie entière dans population générale en Europep p g p

• Population exposée– 15 à 20 % vétérans de guerreg– 10 à 30 % pompiers ou sauveteurs

10 à 45 % victimes d’agression et catastrophe– 10 à 45 % victimes d agression et catastrophe– 65 à 80 % victimes de viol

Facteurs de risque de PTSDFacteurs de risque de PTSDI dé d t d Lié à l’é è t• Indépendants de l’évènement :(Vulnérabilité antérieure)

• Liés à l’évènement traumatique :– Avoir fortement risqué sa vie(Vulnérabilité antérieure)

– Sexe féminin– Faible niveau socio-

é i

Avoir fortement risqué sa vie– Avoir perdu un proche– Avoir été témoin d’une mort

A i été iè t bl ééconomique– Antécédents psychiatriques– Absence de soutien social

– Avoir été grièvement blessé– Avoir des tâches mortuaires,

manipulation de cadavres– Antécédent d’évènement

comparable ou de blessure grave

• Lié aux réactions aigües :Stress dépasségrave

– Intensité du traumatisme– Stress dépassé– Stress aigu– Manifestation dissociative

Quelles victimes ?Quelles victimes ?

Les victimesLes victimes

Les impliquésLes impliqués

Les secouristes

IntervenantsIntervenants

Les CUMPLes CUMP

C ll l d ’U Médi P h l i• Cellules d ’Urgence Médico-Psychologique• 1995 attentats parisiens• 28 mai 1997 Circulaire ministérielle• 20 mai 2003 circulaire DHOS : renforcement du

réseau national des CUMP

• « dispositif d ’aide psychologique aux victimes de catastrophes et d ’accidents impliquant un grand gnombre de victimes et /ou susceptibles d ’entraîner d ’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent »raison des circonstances qui les entourent »

Les CUMPLes CUMP

A hit t à 3 ét• Architecture à 3 étages:- 1 réseau national (Comité National de l’UMP)

- 7 cellules permanentes régionales initiales(Paris, Lyon, Lille, Marseille, Toulouse, Nancy, Nantes)intégrées au SAMUintégrées au SAMU,comprenant 1/2 Psychiatre + 1/2 Psychologue +1/2 secrétaire

• depuis 2003: 1CUMP permanente / chef lieu de région et dans départements > 1 million d ’habitants, 1 référent dans tous les départementsp

- psychiatres référents départementaux + liste volontaires (psychiatres, psychologues, infirmiers)( y y g )

Volontaires CUMPVolontaires CUMP

• Liste confidentielle de psychiatres psychologues• Liste confidentielle de psychiatres, psychologues, infirmiers– validée par la préfecture– annuellement mise à jour

• Contactés par le SAMU en cas de déclenchementSe rendent au SAMU• Se rendent au SAMU

• S’y équipent du matériel CUMP : – Chasuble identificationChasuble, identification – kit d’intervention, fiches information et intervention

• Sont transportés sur le site d’intervention• Sous la responsabilité du SAMU

• Indemnisation prévue

Le matérielLe matériel


Décision de déclenchementDécision de déclenchement• Appel au SAMU (centre 15) par le préfet ou son

é t treprésentant = Pas de déclenchement CUMP sans appel SAMU !

• Décision d’activation conjointe SAMU + Psychiatre référent• Décision d activation conjointe SAMU + Psychiatre référent• Plan rouge, catastrophe, évènement à fort retentissement

émotionnel

• Pour : – intervention 2ème vague– coordination des soins psychiquesp y q– définition d ’une stratégie d ’intervention– installation d ’un poste d ’urgence médico-psychologique– répartition des rôles de chacun

Déclenchement : Plan rougeDéclenchement : Plan rouge

• « plan destiné à porter secours à de nombreuses victimes »

• engagement systématiqueengagement systématique – 1ère mission des CUMP

• départementaldépartemental• déclaré par le préfet , après alerte• rare

Une catastropheUne catastrophe

Déclenchement : catastropheDéclenchement : catastrophe

• katastrophé = renversement• Un événement qui provoque un bouleversementUn événement qui provoque un bouleversement

désastreux de la situation antérieure• Crocq (1997): 4 critères à réunirCrocq (1997): 4 critères à réunir

1) événement funeste2) causant un grand nombre de victimes3) provoquant des destructions matérielles notables ou

altérant la géographie humaine4) provoquant désorganisation sociale par destruction ou4) provoquant désorganisation sociale par destruction ou

altération des réseaux fonctionnels

Déclenchement : situation à fort retentissement émotionnel

• Situations les + fréquentes !• de définition subjective• le paramètre = impact émotionnel dele paramètre impact émotionnel de

l’évènement sur les équipes de secours et les partenaires habituellement engagéspartenaires habituellement engagés

l’é è t ti t d l tidi= l’évènement en question sort de leur quotidien

Une CUMP n ’intervient pasUne CUMP n intervient pas...

• « Au cas où… »

• Pour régler des problèmes de société de violence• Pour régler des problèmes de société, de violence

• Dans des mouvements de revendication

• Sans lien avec les institutions ou les décideurs

• A la place d’institutions défaillantesA la place d institutions défaillantes

• Dans les cas individuels

• Dans les cas d ’urgences psychiatriques

Types d’interventionsTypes d interventions

• La temporalité conditionne la prise en charge

• Interventions précoces– intervention immédiate :

• Envoi d’une équipe opérationnelle sur place

– Intervention post-immédiate :Intervention post-immédiate :• Débriefing (s)• Consultations spécialisées dans un délai adapté

Prise en charge immédiatePrise en charge immédiate

• Aspect curatif sur la désorganisation• Aspect préventif si il y a eu un trauma ?Aspect préventif si il y a eu un trauma ?

– Une présence …sur le vécu de honte et d’abandond abandon

– Un lieu de parole … là il y a une absence de tmots

I t ti i édi tIntervention immédiate

• Envoi d’une équipe opérationnelle sur place– Qui dresse un 1er bilan– Envoi de renfort ou non – Met en place le Poste d ’Urgence Médico-Psychologique

• Lieu où se situe l ’équipe d ’intervention CUMP• Installé en lien avec le PMA, en concertation avec le DSM

• « ...à l ’abri de risques évolutifs, isolé pour respecter la confidentialité, vaste et aéré pouvant accueillir des groupes, deux accès, aisément accessible aux victimes, chauffé, éclairé… »

Le Poste d ’Urgence Médico-PsychologiquePUMP

Li d i i édi t• Lieu des soins immédiats dispensés aux victimes

• IdentifiéIdentifié • Une entrée et une sortie

• Au minimum deux volontaires en permanence :

S ét i t é t i t t t– Secrétariat répertoriant toute personne vue

– Entretien / tri / orientation / traitement éventuel

– Constatations médicales initiales

– Remise des Fiches d ’Information

Constatations médicales initialesConstatations médicales initiales

• Recueil des manifestations cliniques immédiates– à renseigner systématiquement

Pour toute personne vue– Pour toute personne vue– Permettra rédaction d’un certificat descriptif

i t ié t l tcirconstancié et complet = essentiel si des troubles séquellaires

nécessitent indemnisation ultérieure

Organisation du PUMPgSECRETARIAT

D’ENTREE TRIAGE

SOINS D’URGENCE MEDICO

LIEU D’ATTENTE DES SOINS MEDICO

PSYCHOLOGIQUEDES SOINS

SURVEILLANCE

Z

Services sociauxCroix Rouge

BCU etc..

Attente

SURVEILLANCE

ATTENTE DE TRANSFERTdiapositive AFORCUMP

Zoned’évacuation

Attentehospitalisation

TRANSFERT

ÉvacuationHôpital Services sociaux

Croix Rouge

ZoneAttenteh it li ti

(grande noria)Croix Rouge

BCU etc..

d’évacuationhospitalisation

PUMPPMA PUMPPMA

Blessés

TriMédi l

Tri Cump

Impliqués et blessés psychiques


Médical Cump

Quels soins immédiats ?Quels soins immédiats ?

Les soins immédiatsLes soins immédiats= prise en compte de la « crise » générée par l’événement

• Evénement collectif = « crise » , perte des repères

M l li i ’ d’ hé• Mettre les limites, s’assurer d’une cohérence psychologique, recentrer l’action de la CUMP, aider les responsables institutionnels (ou partenaires) à garder leur rôle

• L’événement exceptionnel demande une réponse exceptionnelle mais qui garde sa logique interne

• Absence de pensée, réponse aberrante du système

image de chaos pour les victimes altération deimage de chaos pour les victimes, altération de l’appartenance

Soins immédiatsSoins immédiats• S’adressent aux impliqués (victimes, sauveteurs, familles)• Réguler la crise

• dans une Attitude d ’Accompagnement pour : – reconnaître la souffrance ressentie– situer la personne dans « l ’ici et maintenant »– sans déculpabiliser ni dédramatiser la situationp– restaurer le sentiment d ’appartenance (hiérarchie)– et orienter sur le réseau

– de façon attentive, chaleureuse, contenante et discrètede façon attentive, chaleureuse, contenante et discrèteRé-humaniser la crise

Soins immédiatsSoins immédiats

S t NON INTRUSIFS• Sont NON INTRUSIFS +++• En cas de refus : proposer une information sur les

conséquences psychopathologiques et les soins éventuels (Fiche Information)

• Soins même sans consentement = stressSoins même sans consentement stress dépassés, et stress avec coloration psychopathologique (État de conscience modifié)psychopathologique (État de conscience modifié)

Fiche information victimesMADAME, MONSIEUR, vous venez d'être impliqué(e)

dans UN EVENEMENT EXCEPTIONNELvous avez peut-être eu peur ou éprouvé la présence d'un danger,

vous êtes peut-être blessé(e)

Sur le moment, vous avez pu éprouver de l'angoisse, celle-ci peut souvent entraîner des émotions ou descomportements inhabituels : sentiment de détresse, agitation, irritabilité, pleurs, crises de tremblements, malaise,etc...→ sur le moment, nous pouvons vous proposer un entretien avec un volontaire, sur place au POSTEd'URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE, ou un rendez-vous dans quelques jours dans un service desecteur de psychiatrie de l’hôpital.

Dans les jours ou les semaines qui viennent, ou même plus tard, des souvenirs ou des images del'événement peuvent resurgir.

Ces sensations sont pénibles, peuvent s'imposer à l'esprit le jour ou la nuit dans des cauchemars.Vous pouvez éprouver de l'insomnie, de l'abattement, des angoisses ou des peurs, un sentiment de

malaise ou d'insécurité, une irritabilité. Ces sensations peuvent rendre difficile votre vie familiale ouf i llprofessionnelle.

Les enfants aussi peuvent éprouver des troubles.→ Si vous étiez gêné par ce type de trouble, nous vous invitons à consulter un médecin ou un psychologue

spécialistes de ces problèmes. Vous pouvez par exemple vous adresser au centre médico-psychologique dud h d dé d d d ( i d d f ill )secteur de psychiatrie dont vous dépendez pour prendre rendez-vous. (voir au dos de cette feuille)

___________________________________________________________________________________________________________________- INFORMATION : Pour être pris en charge, ou être indemnisé(e) en tant que victime, vous devez avoir été recensé au

moment de l’événement, soit sur place, soit aux urgences, par les services de secours ou l'administration hospitalière.Des associations d'aide aux victimes peuvent ensuite vous aider dans vos démarches.- ! ATTENTION ! : Dans les premières semaines après cet événement, nous vous conseillons d'éviter les déclarations aux

journalistes. L'expérience d'autres victimes a montré que vous pourriez regretter, dans quelques mois, des paroles prononcées cesjours-ci dans l'angoisse ou la colère provoquées par le traumatisme.

Soins psychiatriques immédiatsSoins psychiatriques immédiats

• Démarche empathique et non intrusive• Encourageant à la verbalisation des émotions

Que vous est il arrivé ? Que s ’est il passé ? Comment vous sentez vous maintenant ?

Soins psychiatriques immédiatsSoins psychiatriques immédiats

• Pour tous les états de stress dépassés et avec manifestations psychiatriques :manifestations psychiatriques :– se présenter– rassurerrassurer– donner des repères

• Orienter et hospitaliser si besoin• Anxiolytiques à demi-vie courte temporairement siAnxiolytiques à demi vie courte temporairement si

angoisse majeure (type hydroxyzine 50mg pendant quelques jours)

Quels soins en pratique ?Quels soins en pratique ?

1) Calmer les angoissés, les agités– Leur parlerp– Contenir leur souffrance

Solliciter sans être intrusif un récit de– Solliciter, sans être intrusif, un récit de l’évènement qu’ils ont traverséA i ti d’ i l ti– Avec ou sans prescription d’un anxiolytique à demi-vie courte


2) S’occuper des personnes en état d’hébét d d idé tid’hébétude ou de sidération

– Tenter d’établir avec eux un contact verbal (voire un contact physique)

– EVITER toute sollicitation trop insistanteLes isoler a calme permettre n– Les isoler au calme, permettre un apaisement loin du chaos


3) Diriger les personnes présentant des altérations graves de la conscience et/ou gdu comportement

Pour orientation vers le PMA- Pour orientation vers le PMA- Pour transfert vers l’hôpital- Et prise en charge spécialisée avec

sédation

Le Defusing (désamorçage)Le Defusing (désamorçage)• Soins immédiat

j t t d tépour sujets en stress adapté

Avez vous envie d ’en parler ?p

• Verbalisation émotionnelle immédiate en terme de vécu et deimmédiate en terme de vécu et de ressenti

• souple non intrusif, pour favoriser la décharge et lier le vécula décharge et lier le vécu traumatique par le langage

• 5 à 10 minutesE i di id l déjà• En individuel ou groupe déjà constitué

• patients recensés • + Fiche information

Prescriptions en prise en charge immédiate

Un modèle de peur …TRAUMA

Phénomènes de conditionnement

Encodage mémoire traumatique

Hypersensibilisation HPA

Ajustement de la réponse au stress

PEURHyperéveilFeedback

++

Hypothalamus

Amygdale

Hyperadrénergie


Prescriptions en prise en charge immédiate

• Objectifs théoriques :Objectifs théoriques :– Contrôler le climat hyper adrénergique

É it l hé è d’h d– Éviter les phénomènes d’hyper encodage– Éviter les phénomènes de conditionnement – Éviter l’hypersensibilité de l’axe HPA– Diminuer l’hyperéveilDiminuer l hyperéveil


systèmes endogènesTRAUMA

systèmes endogènes

PEURAntalgiques majeurs PEURDrogues… Bloqueurs adrénergiques

Hydroxyzine

++

HypothalamusAmygdale

H d é iGABA

Hyperadrénergie-

-

Opiacés

-CortisolAlcool

Benzodiazépines


Op acésBenzodiazépinesAntagonistes glutamatergiques

Prescriptions i h i édien prise en charge immédiate

Évaluations en cours• Hydroxyzine :

– Implication dans maintien de la vigilance et de l’éveil, réponse cognitive au stress, phénomène de conditionnement de la peurg , p p

– Anxiolytique, prévention PTSD : prescription précoce, pdt 8 à 10 j• Béta-bloquants (propanolol) :

utilisation ponctuelle contre l’hyperéveil par limitation de– utilisation ponctuelle contre l hyperéveil, par limitation de l’hyperadrénergie, blocage encodage mnésique souvenir traumatique ?

• Benzodiazépines = prudenceBenzodiazépines = prudence– Majoration troubles du comportement– Pas d’effets sur symptômes anxieux et de PTSD

ISRS ffi ité d l éb d l t it t d l’ét t• ISRS : efficacité des vs placébo dans le traitement de l’état de stress post-traumatique– AMM du Deroxat et Divarius (paroxétine)– Attention en aigu : anxiogène

Quels soins post immédiats ?Quels soins post-immédiats ?

Soins post immédiatsSoins post-immédiats

• Débriefing psychologique (individuel ou collectif)

C iti l I id t St D b i fi– Critical Incident Stress Debriefing– Intervention Psychiatrique Post-Immédiate

• Groupes de parole • Suivi psychothérapeutique individuel :

– consultation de secteur – ou de psycho-traumatismep y

Le Débriefing psychologique : objectifsLe Débriefing psychologique : objectifs

P l d é ti ( ff t b é tif• Parler des ses émotions (effet ab-réactif, cathartique)P t l lité d é ti• Partager la normalité de ses émotions

• Restituer la normalité de l’environnement• Atténuer les sentiments de culpabilité et

d’impuissance• Résoudre et atténuer les tensions du groupe• Repérer les sujets fragiles• Informer sur la clinique des troubles débutants

ou constitués

Le DébriefingLe Débriefing

Le DébriefingLe Débriefing• 1983, adaptation Mitchell : 7 étapes, éducatif• Critical Incident Stress Debriefing = CISDCritical Incident Stress Debriefing CISD• « Examen en groupe des différents aspects d ’un

évènement vécu en commun, par des sauveteurs ou des professionnels en incluant dimension émotionnelle etprofessionnels, en incluant dimension émotionnelle et cognitive personnelle »

• Controversé et Polémique depuis 1994• Études rétrospectives

Pas d’efficacité préventive sur le PTSD à moyen et long terme– Pas d’efficacité préventive sur le PTSD, à moyen et long terme, sous la forme d’une session unique

– Effet aggravant évoqué : exacerbation des symptômes, favorise répétition et entrave à l’élaboration individuellerépétition et entrave à l élaboration individuelle

– … mais pas d’étude randomisée ni groupe contrôle

I di ti à é i• Indications à préciser

Critical Incident Stress Debriefing : CISD

P i ? 7 h• Pour qui ?- 5 à 10 personnes, groupe

homogène

• 7 phases• Cadre :

– Différent de la thérapie- ayant vécu le même évènement- et volontaires + + +• Par qui ?

p– Déroulement strict– Narration des faits

expliquer dédramatiserPar qui ?1 débriefeur + 1 co débriefeur • Quand ?

– expliquer, dédramatiser, conseiller

• Objectifs ?48 à 72 heures après

l ’évènement• Pendant

→ Réduire les perturbations émotionnelles et les symptômes de stress

2 à 3 heures, pour donner la parole à tout le monde

→ Pour le retour sur le terrain : démarche adaptative par rapport au stress

Critical Incident Stress Debriefing : CISD

7 h• 7 phases :

1) Introduction1) Introduction2) Narration des faits précis3) Exploration des cognitions3) Exploration des cognitions4) Réactions, comportements5) Symptômes5) Symptômes6) Enseignement sur le stress, dédramatisation,

conseils sur hygiène de vie et soutien social7) Retour d’expérience : synthèse du CISD

Intervention Psychiatrique Post-Immédiate :IPPI

• Adaptation francophone différente du CISD• Dyregrov 1997: process debriefing• Plus souple, centrée sur les émotions

• Technique d’écoute de l’entretien cliniqueTechnique d écoute de l entretien clinique• Pas d’enseignement théorique• Pas de suggestion ni d’interprétation• Pas de suggestion, ni d interprétation• Amorce d’un processus d’élaboration

Intervention Psychiatrique Post-Immédiate :IPPI

• Pour qui ? h• Pour qui ?- 3 à 15 sujets, - groupe préalablement constitué

capacités d’identification entre eux

• phases• Cadre :

– Amorce d’un processus - capacités d identification entre eux- degré d’exposition homogène à

l’événement- volontaires + + +

thérapeutique– cadre strict mais déroulé souple– énoncé du vécu, du ressentio o ta es

• Par qui ?1 débriefeur + 1 co débriefeur

– écoute neutre

• Objectifs ?Formés et avec expérience clinique

• Quand ?

Objectifs ?

→ Expression et mise en commun de vécus subjectifsQ

2 à 10 jours après l ’évènementPendant2 à 3 heures, pour donner la parole à

de vécus subjectifs → Prévenir et atténuer les effets

potentiellement traumatiques, les symptômes de PTSD et de stressp p

tout le monde symptômes de PTSD et de stress

CONCLUSIONCONCLUSION• Différents temps de prise en charge

• Prendre en charge souffrance psychique au même titre que la souffrance physique

• Introduire cohérence et espace de pensée dans la gestion de la catastrophe

• Interventions post-immédiates controversées, à évaluer, d l i di ti t li itdans leurs indications et limites

• Prise en charge individuelle = souvent seul moyen d’accroche thérapeutique avec une victimed accroche thérapeutique avec une victime

• Objectif des soins = élaboration et mise en mots d’une chaîne signifiante destinée à transformer un phénomènechaîne signifiante destinée à transformer un phénomène de mémoire en souvenir

Références• Auteurs français: F Lebigot et L Crocq, P Birmes, D Cremniter,

L Daligand, N Dantchev, F Ducrocq et G. Vaiva, L Jehel, P Louville, N PrietoPrieto, …

• Revue francophone du stress et du traumatisme psychiquep y q

• Annales médico-psychologiques: Dossiers FMC- L’intervention médico-psycholoqique auprès des victimes de psychotraumatismes;

2002 160 n° 5 6 p 461 4732002, 160,n 5-6, p 461-473- L’intervention médico-psycholoqique raisonnée et raisonnable; 2002, 160, n°7,

p530-540

La Revue du Praticien:• La Revue du Praticien: Monographie « Stress et troubles psychiques post-traumatiques » 2003, 53, p 825-870

• Encyclopédie Médico-Chirurgicale:Encyclopédie Médico Chirurgicale:- Pathologies psychiatriques post traumatiques (Cordier, Sylvestre, Leyrie) 37-329-A-

10- Psychiatrie de catastrophe (Crocq, Doutheau, Louville, Cremniter) 37-113-D-10y p ( q, , , )

Interventions précoces auprès des victimes de...

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