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155 Revue québécoise de psychologie, vol. 17, n°1, 1996 INTERVENTIONS COGNITIVES POUR LES TROUBLES OBSESSIONNELS-COMPULSIFS 1 Kieron O'CONNOR Institut Fernand-Seguin Sophie ROBILLARD Institut Fernand-Seguin Résumé Selon les modèles cognitifs-béhavioraux existants, l'anxiété chez le client obsessionnel-compulsif serait entraînée par l'évaluation qu'il fait d'un événement et non pas par l'événement lui-même. En conséquence, la thérapie devrait prioriser la modification des évaluations secondaires. Toutefois, un point de vue alternatif avance que ce sont plutôt les croyances primaires de nature délirante qui entraîneraient l'anxiété chez le client obsessionnel-compulsif. Les implications cliniques de ces deux approches sont discutées dans le présent article. Notamment, il est recommandé d'accorder une attention particulière à la phénoménologie des croyances obsessionnelles. De plus, des déficits structuraux du cerveau ou des facteurs situationnels, comme une faible estime de soi, pourraient être la cause des distorsions cognitives retrouvées chez cette population. Enfin, l'élaboration de paradigmes expérimentaux cliniquement plus significatifs pourrait permettre de clarifier la source des problèmes obsessionnels. 1 Les auteurs ont bénéficié d'une subvention du Département de psychiatrie de l'Université de Montréal. Ils remercient madame Linda Bélanger pour son aide à la traduction. Il est possible de contacter les auteurs à l'Institut Fernand-Seguin, 7331, rue Hochelaga, Montréal (Québec), H1N 3V2.

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Revue québécoise de psychologie, vol. 17, n°1, 1996 INTERVENTIONS COGNITIVES POUR LES TROUBLES OBSESSIONNELS-COMPULSIFS 1 Kieron O'CONNOR Institut Fernand-Seguin

Sophie ROBILLARD Institut Fernand-Seguin Résumé

Selon les modèles cognitifs-béhavioraux existants, l'anxiété chez le client obsessionnel-compulsif serait entraînée par l'évaluation qu'il fait d'un événement et non pas par l'événement lui-même. En conséquence, la thérapie devrait prioriser la modification des évaluations secondaires. Toutefois, un point de vue alternatif avance que ce sont plutôt les croyances primaires de nature délirante qui entraîneraient l'anxiété chez le client obsessionnel-compulsif. Les implications cliniques de ces deux approches sont discutées dans le présent article. Notamment, il est recommandé d'accorder une attention particulière à la phénoménologie des croyances obsessionnelles. De plus, des déficits structuraux du cerveau ou des facteurs situationnels, comme une faible estime de soi, pourraient être la cause des distorsions cognitives retrouvées chez cette population. Enfin, l'élaboration de paradigmes expérimentaux cliniquement plus significatifs pourrait permettre de clarifier la source des problèmes obsessionnels.

1 Les auteurs ont bénéficié d'une subvention du Département de psychiatrie de

l'Université de Montréal. Ils remercient madame Linda Bélanger pour son aide à la traduction.

Il est possible de contacter les auteurs à l'Institut Fernand-Seguin, 7331, rue Hochelaga, Montréal (Québec), H1N 3V2.

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INTRODUCTION Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est un état d'anxiété qui réduit les capacités de l'individu et qui atteint approximativement 2 % de la population; toutefois cette prévalence apparaît comme étant conservatrice (Rasmussen et Eisen, 1989, 1992). Les obsessions peuvent se présenter sous forme de pensées ou de comportements et sont fréquemment une combinaison des deux. Les compulsions les plus typiques sont les suivantes : le besoin de laver de façon répétée ses mains ou des parties de son corps afin de se libérer d'une contamination imaginaire; le besoin de vérifier et de revérifier pour s'assurer que rien ne manque ou n'a été oublié lorsque la personne quitte la maison ou éteint un appareil; toucher ou regarder plusieurs fois pour se donner l'assurance qu'un objet ou une personne est «là». Les rituels les plus fréquents impliquent la vérification et le lavage (incluant la propreté et le lavage), les rituels cognitifs, la lenteur obsessionnelle et la procrastination. Le symptôme prédominant du trouble obsessif-compulsif semble être le doute pathologique et le problème est souvent décrit comme étant la «maladie du doute». Reed (1991) a défini cette composante comme une «indécision chronique». Ladouceur et ses collaborateurs (1993) la désignent comme étant une «incertitude chronique». De toute évidence, le doute peut se manifester de diverses façons outre les catégories énumérées précédemment, comme par exemple, l'action répétée de ranger ou d'ordonner des objets. De plus, les compulsions peuvent découler de croyances obsessionnelles diverses. Souvent, le TOC est accompagné de manifestations hypocondriaques ou dysmorphophobiques, lorsque les ruminations sont une idée surévaluée d'un symptôme physique ou d'une partie du corps. Les obsessions peuvent également se limiter à des ruminations à l'égard d'actions futures ou passées pour lesquelles l'individu pourrait être blâmé. Typiquement, l'obsession est suivie d'un rituel visant à neutraliser celle-ci. Neutraliser signifie annuler, éliminer ou protéger la personne contre les conséquences perçues entraînées par la croyance obsessionnelle. La compulsion peut être observable ou non observable, dépendamment de la nature de l'obsession, et de ce que constitue pour la personne une compulsion neutralisante satisfaisante. Par exemple, un individu dont les pensées récurrentes ont un contenu morbide ou déviant peut seulement se répéter une phrase qui neutralisera la conséquence aversive de cette pensée ou ressentira le besoin de l'annuler mentalement. Un autre individu peut accomplir une action, comme un signe de la croix, pour neutraliser ses pensées récurrentes. Logiquement, la compulsion est consécutive à l'obsession, mais dans la réalité elle peut aussi la précéder. En d'autres termes, il arrive qu'une personne exécute une compulsion afin de chasser une pensée ou une image. Les compulsions peuvent également se présenter sans contenu cognitif et ressembler davantage à des tics complexes, qui sont des actions sans but cognitif. Lorsque le trouble est sévère, il est possible que la personne s'engage dans un rituel (c'est-à-dire laver ou vérifier un objet) pendant plusieurs

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heures; par conséquent, ce trouble peut être socialement, professionnellement et physiquement perturbateur. Des complications médicales peuvent également être entraînées par des lavages répétés des mains, et des conséquences secondaires, comme l'isolement, peuvent être éprouvées lorsqu'une personne évite des situations qui provoquent de l'anxiété. La plupart des obsessionnels reconnaissent la stupidité et l'absurdité de leurs compulsions (95 % d'après Foa et Kozak, 1995) et auront tendance à vouloir résister à la compulsion, ce qui paradoxalement augmente le besoin de répéter l'action. Fréquemment, les patients admettent volontiers que leurs actions ne servent à rien et savent qu'il est inutile de se laver ou vérifier compulsivement. Leur préoccupation n'est pas ce qui est «là» en réalité, mais ce qui «peut être là»; même s'ils reconnaissent qu'ils ne peuvent rien percevoir, ils ont la conviction qu'il pourrait y avoir quelque chose et c'est cette conviction qui l'emporte sur leurs convictions plus rationnelles. Cependant, il peut parfois arriver que la personne soit confuse, qu'elle n'arrive plus à départir la réalité de la fiction, entraînant chez les individus sévèrement atteints des convictions s'apparentant à des idées délirantes. ÉVALUATION DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF Les instruments psychométriques les plus utilisés pour mesurer le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) sont le Leyton Obsessional Inventory (LOI) (Cooper, 1970), le Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI) (Rachman et Hodgson, 1980) et le Pauda Inventory (PA) (Sanavio, 1988). Utilisé dans les premières études portant sur le TOC, le LOI était un questionnaire construit sur les fondements du sens logique et avait pour but de distinguer le trouble et les traits obsessionnels. Il avait également pour objectif de mesurer la capacité de résister aux compulsions, le degré d'interférence dans les activités quotidiennes et jusqu'à quel point l'individu évalue le rituel comme étant sensé ou insensé. Le LOI décrivait des manifestations cliniques et sous-cliniques du trouble telles que la collection excessive d'objets et le perfectionnisme. En conséquence, cet instrument peut identifier fidèlement seulement les caractériques générales du TOC (Kim et al., 1989). Pour sa part, le MOCI évalue surtout les comportements de nettoyage et de vérification comme étant des compulsions principales de nature distincte et mesure la lenteur obsessionnelle et l'ambivalence comme des problèmes de moindre importance. La consistance interne du MOCI n'est pas élevée (Kaplan, 1994). Toutefois, démontrant un chevauchement entre les quatre sous-échelles, le MOCI ne mesure pas les compulsions de façon détaillée et complète. À cet effet, cet instrument est présentement sous révision. Actuellement, l'instrument le plus populaire est le PI qui mesure essentiellement le TOC à partir de cinq facteurs indépendants : les vérifications, le nettoyage, la précision, les ruminations obsessionnelles et les pensées impulsives. Les propriétés psychométriques du PI sont adéquates (van Oppen et al., 1995), mais bien

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qu'il soit possible de considérer les pensées impulsives et la précision comme des sous-catégories plutôt que comme des problèmes indépendants, ceci engendre des problèmes conceptuels. Malheureusement, aucun questionnaire jusqu'à présent ne mesure de façon systématique les différents types de pensées obsessionnelles, ces instruments évaluant uniquement les compulsions. Une grande part de la confusion conceptuelle à l'égard des différents types de TOC pourrait être clarifiée en exploitant le lien entre les compulsions observables et les types de croyances obsessionnelles. Il existe deux principales échelles cliniques permettant d'évaluer le TOC : le Compulsive Activity Checklist (CAC) et le Yale-Brown Obsessional Compulsive Scale (Y-BOCS). Bien que Cottraux et ses collaborateurs (1988) rapportent une consistence interne et une fidélité adéquate du CAC (qui mesure essentiellement à quel niveau 19 rituels sont compulsifs), le Y-BOCS semble être l'échelle qui possède les meilleures qualités psychométriques (Steketee, 1994). Le Y-BOCS est coté par le clinicien et permet d'évaluer la sévérité des obsessions, des compulsions et le degré d'incapacité du patient. Le clinicien donne également une cotation globale de la sévérité de la maladie. Richter et ses collaborateurs (1994) ont récemment comparé le Y-BOCS, le MOCI et le LOI et ont observé des corrélations faibles ou modérées entre les sous-échelles de ces questionnaires, suggérant ainsi que chacun mesure un aspect différent du TOC. Ils ont également noté que ces échelles possédaient une corrélation significative avec la dépression. Les auteurs recommandent, par conséquent, l'utilisation de mesures différentes pour évaluer la composante dépressive dans l'évaluation du TOC, ceci afin d'établir un diagnostic différentiel entre le TOC et la dépression. FORMULATION BÉHAVIORALE DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF L'explication béhaviorale originale d'un rituel est similaire à celle d'une phobie; c'est cette explication qui a mené Vic Meyer (1966), qui travaillait au Middlesex Hospital de Londres dans les années 60, à utiliser l'exposition pour traiter les clients OC. Le modèle suppose que la personne éprouve initialement une réponse aversive à un stimulus spécifique; la personne réagit de façon excessive et cette aversion devient amplifiée. Cette aversion se généralise, par conséquent, à d'autres stimuli reliés. La personne répond à cette aversion avec une anxiété anticipatoire exagérée, accompagnée d'une action neutralisante qui a pour but de réduire cette anxiété. La diminution de l'anxiété est temporaire; l'anxiété réapparaît et la personne est forcée de répéter le rituel habituellement jusqu'à ce qu'un critère arbitraire soit atteint ou jusqu'à ce que la personne soit exténuée ou encore qu'une tâche entrant en compétition avec le rituel force la personne à le cesser. Puisque la répétition du rituel accentue le doute du client à long

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terme, l'aversion du stimulus et le besoin d'accomplir le rituel sont renforcés à chaque fois que le rituel est exécuté. En conséquence, des rituels secondaires peuvent se développer, c'est-à-dire que la personne peut porter des gants pour éviter de se laver les mains ou éviter toute situation liée à la situation ritualisée, ce qui est efficace à court terme, mais qui maintient l'anxiété et l'aversion à long terme. Dans ce sens, l'évitement peut se concevoir tel un rituel de neutralisation puisqu'un tel évitement phobique maintient l'anxiété liée à l'obsession. MODÈLE D'INTERVENTION COMPORTEMENTAL Le modèle d'intervention comportemental courant est essentiellement fondé sur le modèle de l'habituation. Le modèle prédit qu'en exposant la personne à sa croyance obsessionnelle tout en l'empêchant d'exécuter la compulsion, l'anxiété provoquée par l'exposition diminuera progressivement par le processus d'habituation. La prévention de la réponse ritualisée a été établie par Foa et ses collaborateurs (1980) qui soulignaient l'importance d'accomplir une habituation complète. En étant exposées régulièrement au contenu de leurs obsessions sans pouvoir accomplir les compulsions qui leur sont associées, les personnes réalisent que les conséquences aversives anticipées ne se produisent pas. Elles prennent également conscience que les compulsions maintiennent leur anxiété et leur doute, même si elles les réassurent à court terme. Il existe diverses façons d'utiliser l'exposition en thérapie. Certains auteurs préconisent des contacts minimaux avec le thérapeute, alors que d'autres favorisent de longues séances d'exposition en sa compagnie. Ces dernières années, les chercheurs ont davantage privilégié l'exposition sans la présence d'un thérapeute ou d'un proche, évitant ainsi que la présence d'autrui puisse représenter une forme indirecte de réassurance. Il semble que l'exposition graduée entraîne des résulats thérapeutiques légèrement supérieurs à l'immersion. Pour sa part, la thérapie cognitive ne semble pas apporter de résultats thérapeutiques additionnels à l'exposition. Toutefois, les thérapies cognitives évaluées jusqu'à ce jour étaient d'orientation rationnelle-émotive. Elles avaient pour objectif de modifier les croyances découlant des conséquences des croyances de base et n'intervenaient pas directement sur ces dernières. L'exposition avec la prévention de la réponse ritualisée consiste à exposer la personne à la situation qui provoque le rituel, tout en l'empêchant d'exécuter celui-ci. Le modèle théorique qui sous-tend cette intervention, comme il a été mentionné plus tôt, est fondé sur le modèle du contre-conditionnement ou de l'habituation qui suggère que plus une personne est exposée à une situation anxiogène dans laquelle la peur est imaginaire ou irréelle, plus elle sera à l'aise dans cette situation. Ce type d'intervention peut être appliqué à des rituels comportementaux ou mentaux. Lorsque les rituels sont mentaux, la personne est exposée à ses ruminations ou à ses pensées à l'aide d'un enregistrement sur un

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magnétophone qu'elle écoute à répétition. La personne est ainsi exposée fréquemment pendant la journée aux mêmes pensées culpabilisantes et, conséquemment, devient moins perturbée par elles. L'efficacité des interventions comportementales rapportée dans la documentation pour diminuer les rituels se situe entre 20 et 60 % (Rachman, 1993; Greist, 1992), la rechute étant évaluée à environ 30 %. L'efficacité de l'intervention dépend de la sévérité du problème, de la présence d'un trouble de l'humeur ou d'un trouble de la personnalité. De plus, il y a différents facteurs qui influencent l'efficacité de l'intervention comportementale sur le plan pratique. La capacité de la personne à s'exposer de façon continuelle et à ne pas accomplir le rituel constitue une de ces difficultés. L'efficacité dépend aussi des bénéfices secondaires reçus par la personne par le biais de son pouvoir à contrôler ou à manipuler les gens de son environnement. L'efficacité de l'intervention comportementale est enfin influencée par la compétence du thérapeute à identifier le début du rituel et à éliminer les stratégies de neutralisation. En effet, il est parfois difficile de déterminer le début du rituel. Une personne peut se plaindre d'un rituel spécifique, mais celui-ci peut débuter bien avant ou encore peut inclure d'autres comportements non ritualisés. Le rituel peut être amorcé au niveau des pensées ou des perceptions, apparaissant bien avant le comportement compulsif. Enfin, l'exposition parvient rarement à éliminer complètement les compulsions, ce qui constitue un problème majeur. Même les programmes de longue durée élaborés par Isaac Marks à l'Institut Maudsley de Londres obtiennent une efficacité d'environ 57 % dans la diminution de la fréquence des rituels et 58 % dans la durée (Thornicroft et al., 1991). Dans une méta-analyse récente regroupant 500 patients, Steketee (1994) rapporte que 55 % des participants se sont améliorés. Ainsi, approximativement 25 % d'entre eux n'ont pas bénéficié de l'intervention comportementale, principalement parce qu'ils ne pouvaient pas se soumettre à l'exposition et à la prévention de la réponse ritualisée, l'anxiété étant intolérable même si l'exposition était graduée ou précédée d'une désensibilisation (Steketee, 1994). FACTEURS COGNITIFS Le modèle comportemental n'explique pas pourquoi certains patients démontrent des résistances au traitement, de l'anxiété exagérée à l'égard du stimulus aversif et des conséquences associées à ce stimulus. L'explication originale cherchait à établir un parallèle entre la covariation entre les phobies et l'anxiété vécue dans le TOC, avançant que cette anxiété excessive était le produit d'une association conditionnée. Pour leur part, Goldstein et Chambless (1978) et Chambless et Gracely (1989) ont proposé que les clients OC démontrent une hypersensibilité et réagissent de façon exagérée aux stimuli, ce que les auteurs désignent comme une personnalité hystérique. Il existe des indices psychophysiologiques sur l'hypervigilance des clients OC et de leur hypersensibilité à la stimulation,

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mais comme pour d'autres comportements phobiques, la réaction phobique ne peut être directement reliée à une situation ou un événement conditionné et il n'y a pas un type de personnalité en particulier mis en évidence. En fait, une distinction claire doit être faite entre le TOC et la personnalité obsessionnelle-compulsive. Ces deux états sont indépendants l'un de l'autre et, même si la présence d'une personnalité rigide, méticuleuse, intolérante et contrôlante peut nuire à la thérapie, le TOC n'est pas associé à un type de personnalité spécifique. Une seconde hypothèse qui explique l'anxiété exagérée ressentie par les clients OC est qu'ils formulent des interprétations à l'égard de la situation phobique et que ces interprétations secondaires engendrent des réactions additionnelles de la part du système nerveux autonome. La notion de médiation cognitive a été avancée par Foa et ses collaborateurs (1983) et Rachman (1983) pour expliquer les difficultés de réussite de la thérapie comportementale. Toutefois, une explication plus élaborée du modèle cognitif du TOC a été émise par Salkovskis (1985) qui s'est penché sur l'exagération des réactions face aux conséquences d'un événement aversif et le sentiment démesuré de responsabilité comme étant les deux distorsions cognitives principales du TOC. Les observations de Foa et ses collaborateurs (1983) et Rachman (1983) sur le rôle des cognitions concernaient la présence d'idées dépressives et d'idées surévaluées qui nuisaient à l'habituation des clients OC pendant l'exposition. La personne déprimée est incapable de s'habituer pendant les séances d'exposition, alors que la personne ayant une idée surévaluée voit son anxiété diminuer pendant les séances, mais les croyances de base entraînent l'anxiété entre les séances. La personne déprimée ne peut pas maintenir suffisamment le contenu cognitif associé à l'anxiété nécessaire pour que celle-ci puisse être modifiée par l'habituation. En particulier, Foa suggère que cette réactivité à l'exposition est optimale lorsque le niveau d'activation est modéré plutôt que trop faible ou trop élevé. Les stratégies cognitives peuvent agir comme médiatrices sur le niveau d'anxiété ressentie pendant l'exposition et la personne peut se distancer de la situation, entraînant un évitement partiel (en pensant à autre chose ou en invalidant mentalement l'expérience vécue durant l'exposition) en ne permettant pas un processus émotionnel approprié. C'est pourquoi le test d'évitement comportemental utilisé pour mesurer l'intensité de l'évitement pour les phobies n'est pas adéquat pour le TOC parce que le client peut invalider le test en se distançant mentalement du stimulus ou de la situation anxiogène. D'un autre côté, Salkovskis (1985) soutient que l'évaluation cognitive des pensées intrusives est seulement responsable de l'amplification de l'anxiété ressentie chez le client OC et de fait, les pensées intrusives sont normales, mais la réaction à ces pensées est anormale. Salkovskis fait une distinction entre ce qu'il nomme «croyances» et les réactions automatiques négatives (RAN) à ces croyances. Les RAN incluent les distorsions cognitives de Beck dont le contenu est basé sur des conséquences

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catastrophiques, mais incluent également des réactions exagérées de responsabilité à l'égard de ces conséquences et souvent aussi la culpabilité d'avoir des pensées intrusives. Il y a aussi cette tendance chez le client OC de confondre pensée et action. Par exemple, la pensée de commettre une erreur est aussi négative que de commettre une erreur en réalité, la pensée et l'action devenant indissociables. Quelquefois, le client OC peut également croire qu'une pensée entraîne un événement. Cette confusion se nomme une fusion entre les pensées et les actions. Rachman (1993) a récemment intégré ces éléments de pensées magiques au modèle et a mis l'accent sur la culpabilité comme une réaction d'intérêt chez le client OC. Le modèle cognitif reçoit des appuis empiriques provenant d'études utilisant des questionnaires. Le modèle a également des implications au niveau de l'intervention offerte aux clients OC, mais les appuis demeurent insuffisants puisqu'il est évalué depuis trop peu de temps. THÉRAPIE COGNITIVE Emmelkamp et ses collaborateurs (1988) ont été les premiers à évaluer la thérapie cognitive appliquée au TOC, plus précisément en utilisant l'approche rationnelle-émotive. Ils n'ont trouvé aucun avantage à utiliser cette forme de thérapie, celle-ci étant aidante seulement pour des cas isolés. Selon eux, la thérapie cognitive ne contribue pas, ou légèrement, aux résultats thérapeutiques de la thérapie comportementale (Emmelkamp et Beens, 1991). Le type de thérapie cognitive appliqué au TOC a été généralement la confrontation traditionnelle utilisée dans l'approche rationnelle-émotive ou l'approche de Beck qui favorise la rationalité des pensées, des croyances et des attentes. La confrontation cognitive s'attaque généralement à la croyance démesurée quant à la probabilité d'un accident ou d'une maladie et à l'exagération de sa responsabilité vis-à-vis de ces événements. En d'autres termes, le client surestime la probabilité des conséquences aversives et la thérapie est adaptée selon la même approche utilisée avec les clients anxieux et déprimés (van Oppen et Arntz, 1994). L'appui empirique pour cette approche cognitive provient de recherches récentes suggérant que ce sont les évaluations aversives que la personne fait de ses pensées intrusives qui sont responsables de l'anxiété plutôt que la nature des pensées elles-mêmes. Des études portant sur les pensées intrusives de la population normale rapportent que les pensées associées au TOC sont aussi présentes chez des populations non cliniques (Purdon et Clark, 1994), mais que les réactions de culpabilité des clients OC à l'égard de ces idées et l'évaluation secondaire qu'elles sont incontrôlables les amènent à vouloir les réprimer. Ces tentatives d'effacer ou de neutraliser ces pensées ont pour conséquence de susciter l'attention sur elles, favorisant ainsi l'intrusion.

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Essentiellement, selon ce modèle cognitif (Rachman, 1993), l'anxiété des clients OC est identifiée comme une réaction catastrophique à un stimulus ou un événement normal et, dans ce sens, elle est similaire à la covariation identifiée chez les phobiques où la relation entre un objet et certaines conséquences émotives est exagérée. Le rituel qui accompagne l'obsession est utilisé comme une façon de neutraliser ou d'éviter les conséquences aversives exagérées, de la même façon que l'évitement phobique est vu comme une façon ritualisée de diminuer l'exposition à l'anxiété. Les données supportant cette hypothèse ont tendance à provenir des études portant sur les ruminations ou celles sur les rituels qui neutralisent. La documentation met en évidence les ruminations partageant des caratéristiques avec les inquiétudes, ce qui implique des similitudes entre le TOC et le trouble d'anxiété généralisée (Freeston et al., 1994a). Selon le groupe de l'Université Laval, les «ruminateurs» et les «anxious worriers» ont une intolérance à l'incertitude. Dans des études récentes, ils rapportent que les déclarations d'incertitude sont interprétées de façon plus aversive par les «obsessionnal worriers» que par des sujets normaux. Ils suggèrent aussi que les clients OC et les «ruminateurs» sont intolérants à l'incertitude à des degrés différents. Dans leurs efforts d'éviter l'incertitude ou de voir de l'incertitude quand il n'y en a pas, ils sont paradoxalement plus souvent dans le doute. Ces auteurs avancent que c'est davantage leur incertitude ou leur manque de confiance qui nuit à la résolution de problèmes que les habiletés réelles des clients OC (Freeston et al., 1994b). L'approche cognitive propose plusieurs stratégies pour contrôler le TOC : apprendre aux clients à réagir moins fortement à leurs pensées intrusives et les aider à s'exposer aux conséquences aversives anticipées tout en n'accomplissant pas le rituel. Ces deux stratégies permettent aux clients d'accomplir une action en utilisant des critères objectifs et leur évitent d'éprouver le doute. van Oppen et Arntz (1994) ont récemment décrit une intervention cognitive développée pour le contrôle du TOC. Selon ces auteurs, deux processus d'évaluation principaux doivent être abordés en thérapie : la perception du danger et l'évaluation de la responsabilité. Ils constatent des similitudes dans la façon dont les clients OC déforment l'évaluation et les distortions dans les troubles dépressifs et phobiques, mais ils distinguent tout de même le TOC des autres problèmes parce qu'il est, selon eux, une combinaison unique d'une perception de la responsabilité élevée et d'une catastrophe future. Ils recommandent de modifier la surestimation de catastrophe en rationalisant les probabilités ou en utilisant l'expérimentation pour mettre à l'épreuve les résultats de l'action. Ils proposent d'autres techniques cognitives pour réduire la surestimation de responsabilité des clients pour leurs actions et les conséquences ultérieures, comme dessiner un graphique en pointes de tarte où empiriquement la responsabilité est attribuée à chaque personne impliquée dans l'action, demander au client d'appliquer à lui-même la technique des «doubles-standards» et voir comment il attribuerait le blâme si une autre personne devait vivre la même situation. Une dernière technique est de mettre à l'épreuve les conséquences anticipées par le

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client s'il ne prend pas la responsabilité d'un événement. D'autres stratégies se sont ajoutées à l'approche cognitive traditionnelle, telle que clarifier la nature anxiogène du rituel et démontrer comment les stratégies développées par la personne pour résoudre son doute contribuent finalement à augmenter son incertitude (Richards, 1995). L'objectif devant être poursuivi par la thérapie béhaviorale-cognitive est de développer les habiletés chez la personne pour contre-balancer et raisonner les pensées automatiques déclenchées par l'événement provoquant les compulsions, le rôle des compulsions (diminuer l'anxiété) et les réactions de culpabilité «entraînées» par le problème. Le client devrait développer les habiletés lui permettant d'évaluer objectivement la probabilité d'un danger, de reconnaître de façon appropriée sa part de responsabilité et se distancer des émotions de culpabilité et d'autres pensées négatives reliées à ses actions. De plus, le client devrait évaluer la probabilité des événements à partir d'une évaluation réaliste et des expériences passées. Après avoir pratiqué les stratégies cognitives qui facilitent la prévention de la réponse, la personne est exposée graduellement aux situations à risque élevé et pratique les stratégies cognitives qui l'aideront à prévenir la compulsion dans la réalité (in vivo). La thérapie cognitive peut également aider le client à confronter l'anxiété secondaire entraînée par la démarche thérapeutique et les renforcements secondaires liés au problème (Salkovskis et Warwick, 1988). Comme il a été mentionné précédemment, peu d'études ont évalué l'efficacité de la thérapie cognitive. Même si certaines études de cas sont révélatrices, certaines réserves sont soulevées, même par les tenants du modèle cognitif à l'égard de la présence de pensées liées à une responsabilité excessive chez tous les clients OC (Ladouceur et al., 1993, 1995). En fait, chez certains individus, il n'y a aucune interprétation cognitive identifiable. CRITIQUE DU MODÈLE COGNITIF Comme pour d'autres approches cognitives, il n'est pas clair que la thérapie cognitive soit indispensable pour modifier les pensées ou que les croyances irrationnelles soient le facteur principal causant les compulsions. Oei, Hansen et Miller (1993) soutiennent par exemple que la définition d'Ellis de l'irrationalité n'est pas logique mais pragmatique, en ce sens que les croyances irrationnelles proviennent de fausses suppositions, entraînant des émotions dysfonctionnelles. Ces auteurs mentionnent également que, malgré une corrélation élevée entre les croyances irrationnelles et la présence d'émotions concomitantes, il n'y a cependant rien qui démontre que les croyances sont les variables médiatrices ou que leur présence soit nécessaire afin de modifier les émotions. Notamment, ils avancent la possibilité que, lorsque les individus rapportent leurs croyances, ils se basent sur leurs expériences affectives pour rapporter ces réponses cognitives; en fait, l'émotion serait en quelque sorte traduite en un énoncé concernant une croyance.

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Par ailleurs, les études récentes de Arntz et ses collaborateurs (1995) soutiennent également ce point de vue. Ces auteurs proposent que les patients anxieux peuvent utiliser et formuler leurs anticipations à partir de l'information provenant de leur état émotionnel, c'est-à-dire «je me sens mal, donc ça doit vouloir dire que ça va mal». Le rôle des émotions dans la modification des cognitions est bien décrit dans les écrits portant sur l'induction des états émotifs (Bower, 1981). À cet effet, Rachman (1981) a observé une relation étroite entre l'augmentation de l'anxiété et une augmentation significative des pensées intrusives. La thérapie comportementale et la pharmacothérapie peuvent modifier les cognitions, particulièrement les cognitions associées aux anticipations de l'anxiété (c'est-à-dire les états affectifs). Des pensées comme «un événement négatif arrivera et je serai jugé négativement» peuvent être modifiées en altérant l'état affectif ou l'activation. Dans un cadre explicatif semi-psychodynamique et semi-cognitif-affectif, Guidano et Liotti (1983) suggèrent que le TOC serait de nature essentiellement affective puisque l'accomplissement des rituels, même s'ils sont destructeurs ou ambivalents, libère la personne d'une émotion qui serait autrement inacceptable si elle n'accomplissait pas les rituels. Les émotions peuvent influencer les pensées par la coactivation de schémas parallèles ou parce qu'elles peuvent représenter une composante émotionnelle du réseau de rétroaction pour vérifier les pensées (Safran et Greenberg, 1991). Il est intéressant de noter que, bien que la modification de l'état émotionnel entraîne une modification des pensées anxieuses, cette modification n'a que très peu d'effets sur les croyances de base, en particulier sur celles qui sont de nature délirante. Dans une étude récente qui comparait l'efficacité de la fluoxétine et de la thérapie cognitive-béhaviorale, la médication a permis de modifier certaines croyances secondaires portant sur les conséquences de la compulsion, mais n'a pas eu d'effet sur les croyances obsessionnelles de base (O'Connor, Robillard et Todorov, en préparation). Il semble important que des recherches futures étudient la phénoménologie des croyances retrouvées chez le TOC. Une approche cognitive alternative considère que les croyances sont des idées délirantes ou surévaluées et propose qu'elles soient également modifiées plutôt que de modifier seulement les réactions générées par ces croyances. Il est possible qu'il y ait deux types de clients OC : un pour lequel la thérapie cognitive traditionnelle peut être aidante pour maîtriser les réactions exagérées aux pensées intrusives et l'autre pour lequel les croyances s'apparentent à des idées délirantes et pour lequel la thérapie cognitive traditionnelle n'est pas aidante. Certains auteurs ont suggéré qu'une minorité de clients OC présentent des idées délirantes ou surévaluées (Foa et al., 1983). Rachman (1994) a récemment proposé une sous-catégorie de clients OC souffrant de «pollution mentale», ce qui signifie que les croyances ont une signification idiosyncratique pour le

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client. Les délires ou les idées surévaluées se distinguent des croyances normales sur la base de la rationalité, de la divergence du consensus, de l'imperméabilité au changement et de l'extrême subjectivité sur laquelle la réalité est construite.

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Quand nous abordons l'efficacité de l'exposition pour le TOC, il est important de distinguer les croyances primaires et les croyances secondaires qui se greffent aux premières. Par exemple, la croyance primaire suivante «étant donné que j'ai donné la main à quelqu'un, ma main est contaminée» peut être accompagnée de la pensée automatique suivante «je dois maintenant me laver les mains pour ne pas contaminer une autre personne, sinon je serai très mal à l'aise, anxieuse». Il semble que l'exposition puisse réduire les effets de la croyance secondaire sans modifier la croyance primaire. L'exposition permet uniquement une diminution de l'anxiété provoquée par les conséquences de la croyance primaire. Elle n'a pas pour but de déloger la croyance primaire. Les études qui ont examiné la modification des croyances après une thérapie comportementale ont observé des changements uniquement au niveau des croyances secondaires (Lilliot et al., 1988). Comme l'a dit un de nos clients, «je persiste à croire que cette table est sale, mais si je dois y toucher, je crois que je réussirai». Des études de cas accomplies auprès de clients chroniques qui, par le passé, n'ont pas bénéficié de la thérapie cognitive-béhaviorale traditionnelle, nous amènent à la conclusion que la thérapie cognitive-comportementale traditionnelle peut être inappropriée pour certains d'entre eux et peut même accentuer le problème (O'Connor et Robillard, 1995). Cette affirmation est fondée sur le fait que le processus d'inférence observé chez ces clients est différent de celui qui entraîne des distorsions cognitives chez les patients anxieux ou dépressifs, pour lesquels la thérapie cognitive a été développée. PROBLÈMES CONCEPTUELS RENCONTRÉS DANS L'APPLICATION DU MODÈLE DE THÉRAPIE COGNITIVE AUX CLIENTS OBSESSIONNELS-COMPULSIFS PRÉSENTANT DES CROYANCES D E NATURE DÉLIRANTE Un problème conceptuel majeur est rencontré quand on applique le modèle de la thérapie cognitive à un type de TOC où les croyances de base ne ressemblent en rien à une phobie. Ce qui apparaît comme une source d'anxiété (saleté, contamination, insécurité, incertitude) n'est pas un objet phobique en réalité pour les clients OC. Le client OC ayant des croyances de nature délirante n'a pas peur de la saleté réelle, comme une personne dont la phobie porte sur les araignées craint une araignée réelle. Le modèle phobique considère que l'aversion initiale est reliée à un objet réel et une réaction exagérée à cette aversion constitue le problème réel. Pour les clients OC, ce n'est pas l'objet réel qui entraîne le problème, mais ce que cet objet représente pour eux. L'aversion pour un objet dépend d'autres facteurs. L'anxiété du client OC n'est jamais reliée à la simple présence de l'objet. Le potentiel aversif est conditionnel. Par exemple, une de nos clientes disait qu'elle ne pouvait toucher aucun objet sale. Mais dans la réalité, elle définissait la saleté de

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façon sélective et pouvait toucher sans anxiété de la boue, des excréments, de la craie, de la peinture, etc. Systématiquement, elle se lavait les mains méticuleusement après avoir touché un objet, mais n'était aucunement préoccupée lorsque ses mains étaient enduites de chocolat ou de boue. Enfin, elle parlait de saleté seulement si celle-ci était associée à certaines catégories de personnes. Un autre client dont l'obsession était d'être responsable d'un incendie à son domicile vérifiait plusieurs fois si des papiers posés sur une table située près d'un calorifère constituait un danger, mais n'éteignait pas les lampes et ne vérifiait pas la cuisinière avant de quitter son domicile. L'aversion à l'égard d'un objet spécifique provient d'un monologue interne basé sur des faits imaginaires à propos de ce qui est là, pourrait être là ou sera là et les conséquences qui en découlent. Une séquence d'événements imaginaires est projetée, remplaçant la réalité, amenant la personne à réagir à ces événements comme s'ils étaient réels. Contrairement au modèle de l'évitement phobique du TOC, les évidences cliniques décrites plus haut démontrent que la personne ne réagit pas à ce qui est «là» , ne réagit pas aux conséquences exagérées de ce qui est «là», mais à ce qui pourrait être «là», même si ses perceptions lui démontrent le contraire. Pour la personne, ce qu'elle imagine a une probabilité réelle de se produire, alors qu'en fait c'est purement imaginaire. L'obsession de la personne n'est pas soutenue par la perception d'un objet, d'une personne ou d'une situation; elle est soutenue par un monologue intérieur dont les événements sont imaginaires, monologue qui convainc la personne de la réalité ou de la probabilité réelle de ce qu'elle avance, tout en étant que de la fiction (quelquefois de la science-fiction, les lois de celle-ci étant souvent mal utilisées pour appuyer la fiction). Cette hypothèse qu'un monologue intérieur basé sur des faits imaginaires guide les actions des clients OC est supportée par le paradoxe que la peur du client OC n'est pas ce qu'il peut voir, mais bien ce qu'il ne peut pas voir. Un de nos clients qui avait peur que des fourmis puissent endommager son manteau, le secouait avant de le revêtir et nettoyait toujours l'endroit sur lequel il le déposait. Il scrutait attentivement un fauteuil avant de s'asseoir. Quand on lui demandait de décrire une fourmi, sa description était vague et il était incapable de distinguer une fourmi d'une petite araignée. Il croyait qu'une fourmi pourrait manger son manteau sans preuve objective pour appuyer cette croyance. Pour lui, la fonction des fourmis, des araignées et des mites était la même puisqu'elles sont toutes des insectes. Cependant, la présence d'une fourmi réelle ne lui posait pas de problème; il était capable de s'en approcher, de la tuer ou de l'ignorer sans peur. Les marques noires dans le tissu d'un fauteuil pouvaient être des fourmis ou la pensée que des fourmis qu'il ne pouvait pas voir tombant d'une plante située au-dessus du cabinet de toilette sur son manteau le rendait anxieux. De la même façon, une autre cliente avait peur de toucher une poignée de porte ou un produit dans un magasin parce que ces objets pouvaient être sales et pouvaient la contaminer. Elle était préoccupée par la saleté qu'elle ne pouvait pas voir.

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Notre hypothèse est que le «doute», l'«ambivalence» ou les «peut-être» qui provoquent les compulsions font partie de la confusion éprouvée par les clients OC quand ils traitent les associations imaginaires comme si elles étaient des réalités objectives. En analysant les monologues internes qui soutiennent leurs croyances, nous avons identifié quatre principales erreurs d'inférence : l'inférence inversée, l'absence d'évidences fondées sur la réalité, l'utilisation d'informations provenant de modalités non pertinentes et l'utilisation d'associations non pertinentes. Inversion du processus normal d'inférence à propos de la réalité Si la croyance du client OC est une hypothèse fictive et ne présente pas une probabilité plausible, par conséquent, cette confusion est le résultat d'une inférence inversée dans la définition de la réalité. Pour produire une inférence normale, une personne débute par ses observations. Par exemple, si le plancher est souillé de boue, elle peut supposer que d'autres personnes ayant de la boue sur leurs chaussures ont possiblement marché sur ce plancher. Cependant, les clients OC infèrent que plusieurs personnes ayant des chaussures souillées de boue ont dû marcher sur le plancher et, par conséquent, le plancher est donc souillé de boue.

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Surpasser une réalité actuelle (vers une réalité pl us vraie) Le client OC est convaincu qu'il est justifié de croire à la probabilité d'un événement même s'il ne détient aucune preuve visible parce qu'il pense ainsi surpasser la réalité. Souvent son raisonnement est appuyé par des verbalisations pseudo-scientifiques comme «si je disposais d'un microscope ou d'une lunette grossissante, je pourrais voir la saleté». Lorsque le discours du client est analysé, nous constatons que ses justifications et ses associations sont fictives. Le client n'a pas tenté de vérifier la réalité de ses croyances. Le client affirme qu'il peut détecter des objets qui ne sont pas visibles, mais il est incapable de décrire ce qu'il pourrait observer s'il avait un microscope. Un de nos clients disait que même s'il était incapable d'observer quoi que ce soit à l'aide d'une lunette grossissante, il ne serait tout de même pas convaincu de l'absence de saleté. Un autre client affirmait qu'il était inutile de regarder un objet pour déterminer s'il était sale, que c'était une perte de temps puisque son intelligence lui permettait de savoir que l'objet en question était sale. Compter sur l'information d'une modalité non pertin ente Un autre aspect de la confusion au niveau des inférences faites par le client OC est de rechercher de l'information de sources reliées à la tâche qu'il est en train de faire. Un de nos clients déterminait si ses vêtements étaient bien rangés par les sons émis par les cintres pendant l'action. Un autre considérait l'effort avec lequel il fermait une porte pour estimer si celle-ci était correctement fermée. Compter ou accomplir une série d'actions deviennent des critères pour évaluer si une tâche est complétée. Les associations non pertinentes En examinant les monologues intérieurs décrits par les clients OC, nous pouvons observer certaines associations logiques qui, lorsque rassemblées, semblent typiques du TOC, telles que l'incapacité de différencier les associations pertinentes des non pertinentes, prendre un cas isolé et le généraliser à l'ensemble d'une classe d'activités, confondre l'accidentel et le commun et enfin, l'incapacité de différencier des catégories différentes d'événements. Nous retrouvons souvent une généralisation d'un événement ou d'un souvenir à une série d'autres événements courants. Le client observe un événement ou en entend parler et a tendance à généraliser l'information obtenue aux événements subséquents. Des événements passés indépendants peuvent être regroupés puisqu'ils ont un thème commun et des événements exceptionnels peuvent être fusionnés. Le même jour, un client se rappellait avoir vu une fourmi dans la salle de bain du deuxième étage et une plante dans la salle de bain du premier; il a associé qu'une fourmi provenant de la plante pouvait tomber sur lui lorsqu'il utiliserait la salle de bain. PROGRAMME FONDÉ SUR L'INFÉRENCE

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Étape 1 - Découvrir les éléments du monologue basé sur des faits imaginaires qui génèrent le doute obsessionnel. Habituellement, le monologue est élaboré à partir d'associations non pertinentes, de souvenirs, de ouï-dire, de faits pseudo-scientifiques et d'expériences qui ont été vécues par d'autres personnes. Étape 2 - Démontrer qu'il n'y a pas de preuves qui confirment le monologue dans l'ici et maintenant. Cette étape est difficile. Il s'agit d'exposer le client à la confusion de ses inférences par deux étapes intermédiaires : (A) Démontrer à la personne que sa conclusion de «saleté» ou de «contamination» n'est pas obtenue par le biais de l'observation. Les personnes peuvent argumenter en disant que la «saleté» ou la «contamination» ne peuvent pas être vues, qu'elles savent qu'il y a quelque chose d'anormal puisque (1) leur intelligence/expérience le leur démontre; (2) le «problème» est invisible comme un microbe et ne peut pas être détecté de façon habituelle; (3) ils doivent répéter les actions «juste pour être sûrs», puisque après tout, tout le monde peut faire une erreur. Dans un premier temps, cette justification n'est pas confrontée, mais nous voulons que les personnes reconnaissent que leur jugement n'est pas basé sur leurs perceptions. Nous tentons de leur démontrer qu'ils n'agissent pas comme ils le font dans 90 % de leurs activités (c'est-à-dire magasiner, conduire, traverser la rue). (B) Les évidences ou les arguments qu'ils ont pour justifier leurs comportements sont examinés en détail. Comme il a été mentionné précédemment, l'évidence ou l'argument peut provenir de différentes sources : les ouï-dire, les associations passées, un raisonnement provenant de situations non pertinentes. En discutant de l'argument, il est important de soulever que celui-ci ne peut pas être appliqué au cas présent. Étape 3 - Le thérapeute démontre au client la différence entre une probabilité réelle et une hypothèse. Cette différence peut être illustrée en utilisant l'exemple suivant : «la probabilité qu'un météorite tombe dans votre jardin est infime, toutefois si cela se produisait, nous pourrions l'observer à l'aide de nos sens.» À l'opposé, quelque chose qui n'est pas «là» n'est pas une réalité et peut seulement être postulé ou être une hypothèse. Le client OC agit comme si une hypothèse est une réalité. L'hypothèse n'est cependant qu'une hypothèse parmi d'autres à l'égard du futur et le futur n'est pas déterminé. Étape 4 - À cette étape, le fait que l'hypothèse découle de faits imaginaires est mis en évidence et nous demandons à la personne d'imaginer et de rapporter d'autres monologues aussi détaillés que le premier. La répétition d'un monologue alternatif a pour but d'ébranler la conviction de la personne en démontrant comment le monologue détermine sa croyance. Étape 5 - Cette étape a pour objectif de démontrer comment la personne inverse son inférence en émettant une hypothèse basée sur des faits imaginaires et en terminant avec la réalité. L'utilisation de métaphores est

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recommandée afin de faciliter l'apprentissage de cette philosophie appliquée. La personne peut réagir à la notion d'inférence inversée en utilisant des faits comme «les microbes sont invisibles et nous devons utiliser un microscope pour les observer». Ces données pseudo-scientifiques peuvent être confrontées en démontrant à la personne (1) qu'elle n'a pas peur de tous les microbes (c'est-à-dire qu'elle en respire); (2) qu'elle n'a jamais eu recours à une lunette grossisante; (3) que malgré leur validité, les faits scientifiques qu'elle rapporte ne s'appliquent pas à la situation présente dans l'ici et maintenant; (4) que, même si elle disposait de toutes les évidences scientifiques, elle continuerait de douter; (5) que la répétition de monologues alternatifs s'avère plus efficace pour modifier les pensées de contamination que l'utilisation de données scientifiques. Étape 6 - En considérant ce qui a été découvert jusqu'à ce point, nous expliquons à la personne son doute ou son conflit qui est entraîné par la projection d'un scénario imaginaire sur la réalité et sa tentative de résoudre le problème imaginaire en manipulant la réalité. En l'absence de critères objectifs qui permettraient de mettre fin à une action, la fatigue, les superstitions, les efforts déployés sont les critères utilisés par la personne pour terminer un rituel. Étape 7 - Utilisant les auto-instructions, les monologues alternatifs et le test de la réalité, la personne est encouragée à remplacer son critère arbitraire par un critère objectif. Avant de pratiquer le test de la réalité ou l'exposition, un critère est établi avec la personne pour qu'elle puisse déterminer si une tâche est complétée ou que ses mains sont propres. Ces critères sont objectifs, observables et sont dénués de paramètres non pertinents et de superstition. L'exposition habituelle est pratiquée de pair avec la prévention de la réponse et les exercices cognitifs décrits à l'étape 7. CRITÈRES DE CLASSIFICATION DES SOUS-CATÉRORIES DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF SELON LES CROYANCES Nous déterminons si un client présente un processus d'inférence inapproprié s'il répond aux trois critères suivants : 1. (a) Le client a la conviction qu'un événement s'est produit ou peut

se produire sans preuve objective ou sans information qui nous indique qu'il peut se produire.

ou (b) Le client a la conviction qu'un objet ou une personne possède

une caractéristique qui ne peut pas être identifiée à l'aide de ses perceptions.

2. (a) La conviction décrite par le client au critère 1 est appuyée par

des critères non pertinents (aucun lien ne peut être démontré entre le critère utilisé par le client et la réalité objective).

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ou (b) La conviction décrite par le client au critère 1 est justifiée par

un critère subjectif (une sensation, une impression d'être adéquat), aucune relation n'étant démontré entre ce critère et un critère objectif.

3. Une personne qui est convaincue qu'une hypothèse imaginaire

est en fait une probabilité réelle et qui ne possède pas la conscience nécessaire pour reconnaître qu'elle confond la réalité.

Ce manque d'introspection à l'égard de la confusion entre la réalité et l'imagination est cruciale; elle permet de distinguer les clients présentant des difficultés d'inférence (première catégorie) de ceux qui ont des peurs exagérées, mais qui sont toutefois plus réalistes (deuxième catégorie). Les clients qui correspondent à la deuxième catégorie ne rencontrent pas le critère 3; ils présentent des peurs exagérées, un sentiment de responsabilité et une anxiété démesurée à l'égard des dangers qui ne sont pas réels et ces personnes sont conscientes que leurs peurs proviennent de leur imagination et non pas d'une réalité. Voici un exemple illustrant la première catégorie : un individu qui a peur de suspendre son manteau sur un cintre parce qu'il est convaincu que des fourmis peuvent l'endommager. Il va le secouer plusieurs fois afin de vérifier s'il n'y a pas de fourmis sur son manteau, même s'il ne possède pas de preuve qu'il y a des fourmis à proximité ou que des fourmis ont déjà endommagé son manteau ou celui d'une autre personne. Voici, d'autre part, un exemple illustrant la deuxième catégorie : une personne qui vérifie plusieurs fois les serrures de ses portières de voiture parce qu'elle craint qu'on la lui vole. Elle recherche quelles pièces pourraient être défectueuses, mais admet finalement que les pièces sont fonctionnelles lorsqu'on lui en fait la démonstration. La différence entre ces deux catégories cliniques peut être démontrée encore une fois par les exemples suivants : une dame se lavait les mains de façon répétée pour éliminer la saleté ou la poussière sur celles-ci parce qu'elle anticipait la probabilité de développer une infection et se sentirait terriblement coupable de développer une maladie alors que sa famille a tellement besoin d'elle. Une autre dame était convaincue que ses mains pouvaient se salir juste en marchant à proximité d'autres personnes. Malgré aucune évidence de saleté sur ses mains, elle ressentait le besoin de les laver jusqu'à ce qu'elle eut l'impression que ses mains étaient propres. Le deuxième exemple illustre la première catégorie alors que le premier illustre la deuxième catégorie. COMPARAISON DES APPROCHES COGNITIVES Nos observations cliniques sur la nature des croyances primaires et le processus d'inférence nous amènent à être prudents et à ne pas

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considérer littéralement le contenu des croyances irrationnelles. Si les croyances primaires sont des convictions solides entretenues par un monologue interne persuasif et éloigné de la réalité, ceci suggère que ces croyances appartiennent au répertoire de pensées de la personne. De plus, malgré leur contenu cognitif apparent, elles persistent parce qu'elles sont des habitudes de penser qui n'ont pas été confrontées et non pas parce qu'elles sont le résultat d'un processus dysfonctionnel de la pensée. Les croyances primaires peuvent ressembler à des «tics cognitifs» puisqu'elles apparaissent comme des réflexes dans certaines situations, ces croyances étant des réponses surapprises (conditionnées) dans ces mêmes situations. Les tics cognitifs sont souvent une manifestation retrouvée chez les troubles de tics et le syndrome Gilles de la Tourette; elles sont des pensées impulsives (automatiques) possédant les attributs de l'obsession. Dans une étude récente (O'Connor, Robillard et Brault, en préparation) effectuée auprès de 33 clients OC, nous avons identifié que le contenu de la croyance primaire chez 25 d'entre eux avait antérieurement été prononcé par leurs parents (habituellement la mère). Les verbalisations des parents étaient habituellement ambivalentes, mais à la fois communiquées avec un contenu hautement émotif et une valence élevée relative à l'estime de soi de l'individu. Un client disait la phrase suivante : «il faut faire les choses jusqu'au bout»; un autre disait : «les choses doivent être bien faites»; «les petits incidents ne devraient pas nous déranger». Même si l'évidence de ces associations apprises est anecdotique, il est toutefois intéressant de constater que le rappel de ces phrases parentales se manifeste seulement en ce qui a trait aux compulsions et n'influencent pas de façon consistante les autres activités de la vie de la personne (c'est-à-dire ses opinions politiques ou sociales). Par exemple, une de nos clientes avait déployé beaucoup d'efforts pour ne pas ressembler à sa mère au niveau professionnel, de l'attitude, du style de vie, mais le contenu de sa croyance primaire provenait de l'un des proverbes préférés de sa mère. D'ailleurs, nous sommes en train d'étudier le rôle de l'expérience vécue avec les parents en bas âge de façon plus systématique. Si, pour des cas plus résistants à la thérapie, les croyances sont en effet des «tics cognitifs», il semble extrêmement probable que les réactions secondaires aux pensées aversives (ou aux pensées qui mettent en scène des conséquences aversives) ne soient que des constructions a posteriori. Par exemple, si j'ai une conviction surapprise comme : «toutes les tables sont sales» et que celle-ci est accompagnée par une réaction émotionnelle surapprise, je peux ensuite justifier ma conviction et ma réaction émotionnelle a posteriori en mettant l'accent sur les implications logiques comme de toucher des tables (c'est-à-dire je vais me salir les mains et contaminer les autres) si les tables sont sales. Ainsi, les conséquences anticipées et l'anxiété ressentie par l'individu ne sont pas reliées à la croyance de base, mais bien à sa tentative de donner un sens à celle-ci dans l'ici et maintenant.

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Cette perspective quant à la relation entre les croyances primaires et secondaires est contraire au point de vue cognitif conventionnel, ce dernier proposant que les croyances secondaires sont des pensées automatiques négatives et les croyances primaires sont des pensées conscientes, réfléchies, fondées sur la réalité. Nous proposons que ce sont plutôt les croyances primaires qui sont des automatismes et que les évaluations secondaires sont des constructions plus ou moins conscientes, construites dans l'ici et maintenant afin de justifier l'impact négatif d'une conviction dépourvue de fondements dans la réalité. Contrairement à la thérapie cognitive conventionnelle dont l'objectif est de modifier uniquement un contenu irrationnel spécifique provenant des interprétations secondaires des croyances primaires du client, notre modèle a pour but de modifier les croyances primaires (voir tableau 1). Cette approche propose qu'il n'y a pas de relation entre la sévérité de la croyance primaire et la sévérité des croyances secondaires et les pensées anxiogènes associées. Dans le cas où la croyance de base surapprise n'entraînerait pas d'implications précises dans l'ici et maintenant, le client n'en rapportera aucune, mais persiste tout de même à adhérer à cette croyance de base. L'exemple classique à cet effet est celui d'une personne ayant la conviction que toutes les choses doivent être rangées d'une telle façon (et non d'une autre). La personne ne rapportera pas de conséquences extérieures si les choses ne sont pas rangées d'une telle façon, mais elle se sentira mal à l'aise ou anxieuse si elle ne les range pas de cette façon. Les individus ne semblent pas formuler leurs croyances primaires à propos du monde à l'aide de la méthode déductive ou d'une approche scientifique de l'analyse d'un problème. En général, ils n'agissent pas comme des scientifiques naifs, comme aimeraient le croire les cognitivistes. La preuve de ceci est que les convictions les plus fermes, les plus solides, sont les plus vagues et renvoient beaucoup plus souvent à des allégeances culturelles ou émotionnelles qu'à la raison (Försterling, 1988). Les convictions solides ne sont pas rationnelles et, de façon intéressante, modifier une solide conviction en tentant de la rendre plus rationnelle par la technique de la flèche descendante, par exemple, peut ébranler cette conviction. Notamment, en demandant simplement à la personne de faire une réflexion rationnelle sur sa conviction, cette réflexion peut être thérapeutique.

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CROYANCES IMPULSIVES ET COMPULSIVES Porter une attention particulière sur la forme et la structure des croyances obsessionnelles peut nous aider à identifier les processus cognitifs qui doivent être abordés en thérapie. De plus, ceci permet de poser des diagnostics différentiels plus valides, surtout pour différencier le TOC des autres habitudes répétitives (c'est-à-dire la trichotillomanie, l'onycophagie, les tics et les abus compulsifs de substances). Des études récentes ont établi que les pensées identifiées dans la trichotillomanie et dans la dysmorphophobie sont plus spécifiques et moins dérangeantes que celles identifiées dans le TOC (de Leon et al., 1989; Stanley et al., 1993). Nos comparaisons récentes entre les tics et le TOC suggèrent que les distinctions émises antérieurement entre les troubles impulsifs et compulsifs (c'est-à-dire que l'action motrice impulsive est égosyntone et l'action compulsive est égodystone ou que le but impulsif est la réduction de tension et celui du compulsif est l'évitement d'un danger) ont conduit à une comparaison inadéquate entre les rituels et les tics moteurs. Les phénomènes réellement équivalents sont l'obsession du TOC et le tic moteur du trouble de tics moteurs puisque les obsessions sont en fait des tics cognitifs. Par conséquent, la compulsion retrouvée chez le client OC est comparable aux conduites d'évitement secondaires chez le client ayant un tic que ce dernier développe pour résister, inhiber, cacher ou éviter les conséquences entraînées par le tic. Donc, les deux actions motrices retrouvées chez ces deux clients sont toutes deux égodystones ou ont pour but l'évitement d'un danger (ou d'être blessé). En même temps, les «clients tics» portent les croyances perfectionnistes liées à l'organisation de l'action et qui entraînent une tension chronique peu vécue par les clients OC. Les habitudes impulsives sont également plus susceptibles d'être déclenchées par les situations et les obsessions par les signaux discrets. NEUROPSYCHOLOGIE COGNITIVE Parallèlement aux découvertes faites dans le domaine de la thérapie cognitive, la recherche expérimentale a également développé des modèles cognitifs de fonctionnement qui expliquent le TOC et, s'ils sont valides, pourraient avoir un impact significatif sur la thérapie cognitive. Présentement, la recherche expérimentale explore deux hypothèses portant sur le traitement de l'information chez le client OC : une se penche spécifiquement sur l'incapacité d'inhiber l'information et l'autre étudie la capacité de mémorisation. Beech (1971) et Enright et Beech (1993) ont émis l'hypothèse que les sujets OC avaient des déficits cognitifs au niveau de l'inhibition de l'information. Cette hypothèse est fondée sur les effets de «negative priming» observés chez ces sujets, lorsque ceux-ci sont comparés à ceux obtenus par des sujets anxieux déprimés et des sujets normaux. Dans la

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tâche de «negative priming», deux signaux sont présentés : un doit être inhibé alors que le sujet doit réagir à l'autre. Dans les essais subséquents, quand le sujet doit répondre au signal qu'il a réprimé antérieurement, il y a habituellement un long délai de réponse durant lequel le sujet doit omettre de répondre tel qu'il l'a fait précédemment (c'est-à-dire répondre plutôt que de ne pas répondre), mais il doit également défaire quelque chose. Pour leur part, les sujets OC ne démontrent pas ce délai, ce qui permet de conclure qu'ils possèdent une capacité moins grande d'inhiber les stimuli non pertinents et risquent probablement d'être plus facilement distraits, menant à une probabilité plus grande d'être envahis par des pensées intrusives. Maki et ses collaborateurs (1994) ont formulé une hypothèse similaire portant sur l'inhibition du contrôle, supposant qu'un contrôle de l'inhibition moins efficace peut entraîner des déficits cognitifs, comme un déficit de l'attention sélective causée par la distraction, une incapacité de supprimer des significations inappropriées de mots et une détérioration de la mémoire créée par l'intrusion d'un rappel de matériel oublié. Cependant, ils n'ont pas observé ces difficultés chez des sujets portés à vérifier de façon exagérée (sujets «vérificateurs»). Ils ont par ailleurs noté que ces derniers avaient une perception erronée; ils pensaient commettre plus d'erreurs qu'ils en commettaient en réalité. Le rôle possible du manque de confiance dans la production de vérifications a également été soulevé dans une étude accomplie par McNally et Kohlbeck (1993). Ces auteurs ont formulé l'hypothèse que les «vérificateurs» ont possiblement une difficulté à contrôler les faits et gestes quotidiens au niveau cognitif et, par conséquent, peuvent être confus et se demander s'ils ont réellement fait une action ou ont imaginé cette action. Ils ont comparé les performances des «vérificateurs» dans deux tâches, l'une étant de tracer une ligne et l'autre étant de s'imaginer tracer une ligne. Les résultats ne supportent pas l'hypothèse avancée par les auteurs; ils ont cependant observé que les sujets «vérificateurs» étaient moins confiants à l'égard de leur performance que des sujets «laveurs» et des sujets normaux.

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Sher et ses collaborateurs (1984) ont rapporté que les sujets «vérificateurs» peuvent présenter des déficits de mémoire étant donné qu'ils obtiennent de faibles performances à des tests de mémoire et obtiennent des scores plus faibles que des sujets normaux sur le «memory quotient and logical memory scale» du test d'intelligence de Weschler. Toutefois, les résultats étaient seulement très légèrement significatifs. Rubenstein et ses collaborateurs (1993) n'ont pas réussi à reproduire les résultats obtenus par Sher, et n'ont observé aucun déficit de la mémoire chez des sujets «vérificateurs» pour le rappel de matériel verbal ou de dessins animés. Cependant, ces auteurs ont remarqué que les «vérificateurs» se rappellent avec moins d'exactitude leurs actions que les sujets normaux. Toutefois, cette étude a été réalisée auprès de sujets dont les vérifications n'atteignaient pas un niveau clinique et qui étaient également significativement plus anxieux que les sujets normaux, ce qui peut expliquer leur performance. Aucune de ces études n'a examiné les processus cognitifs des sujets soumis à des situations sûrement aversives dans ce contexte ayant une signification hautement idiosyncratique. Il est possible que les clients puissent démontrer des difficultés à contrôler leurs faits et gestes quotidiens au niveau cognitif et des déficits de la mémoire seulement lorsqu'ils sont exposés à des situations qui provoquent les compulsions. Par conséquent, il y a peut être une interaction clinique importante entre l'état affectif et les processus cognitifs mais il faudrait des paradigmes cliniquement plus significatifs pour démontrer cette interaction. Alternativement, il y a peut être des déficits cognitifs comme l'efficacité perçue ou le manque de confiance qui entraînent des déficits dans le traitement de l'information. Ces déficits fonctionnels pourraient interagir avec l'anxiété (Baxter et al., 1992). Aucune étude n'a porté spécifiquement sur l'impact du style parental sur les expériences vécues à l'enfance et le développement du TOC. Des évidences (Lenané et al., 1990) démontrent toutefois que les parents des clients OC sont plus rigides et perfectionnistes que les parents de sujets normaux et ont davantage tendance à adopter une approche de contrôle en démontrant moins d'affection envers l'enfant (Gerlsma et al., 1990). Il est possible que des problèmes neuropsychologiques et des facteurs de socialisation entraînant un manque de confiance peuvent finalement se manifester à l'âge adulte par un doute ou une incertitude chronique dans la vie quotidienne. CONCLUSION En résumé, des données récentes sur les approches cognitives ont mis en évidence le rôle des facteurs cognitifs qui peuvent faciliter ou nuire à la thérapie comportementale conventionnelle et le rôle des cognitions comme

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étant la cause première du TOC. La perspective cognitive soutient que le client OC interprète ses pensées intrusives d'une façon automatiquement négative, en exagérant le danger probable et en éprouvant une responsabilité et une culpabilité excessives à l'égard de ce qui peut se produire. Toutefois, l'étude de la phénoménologie des croyances offre une explication alternative; celles-ci peuvent être des automatismes surappris soutenus par un monologue intérieur basé sur des faits imaginaires, appris en d'autres temps et lieux et qui s'imposent néanmoins au présent. Les évaluations secondaires de ces croyances primaires et leurs conséquences sont des constructions conscientes qui justifient l'existence des croyances primaires dans l'ici et maintenant, mais qui sont très peu reliées à la croyance originale. Des études portant sur la formation des croyances et sur le rôle des influences sociales pendant le développement cognitif sont requises. De plus, des recherches cliniques examinant le lien entre les approches neuropsychologiques et le fonctionnement cognitif chez le TOC sont également requises. Des études expérimentales ont soulevé l'importance d'intervenir sur les processus de l'attention et de la mémoire en thérapie, mais l'absence de paradigmes cliniquement plus significatifs étant liés en pratique à la thérapie cognitive ne le permet pas. Enfin, ces études dissocient les facteurs cognitifs comme l'efficacité personnelle et les déficits structurels. Abstract

According to current cognitive behavioral models, obsessional anxiety is produced by the way a person evaluates an event rather than by the event itself, and so therapy should primarily address automatic negative secondary evaluations. An alternative viewpoint is that the primary beliefs of obsessional clients are delusional in nature. The contrasting clinical implications of these two approaches are discussed, and it is recommended that more attention be paid to the phenomenology of obsessional beliefs. Cognitive distortions in obsession could result from structural deficits in the brain or from situational factors such as low confidence and esteem. The use of clinically relevant experimental paradigms would help clarify the source of these obsessional problems.

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