Intérêt du cone beam cas cliniques

ima

geri

e

4N°50- juin 11LLSS

IMAGERIE :

Intérêt du Cone Beam : cas cliniquesDr Pierre Bravetti

Responsable du département de Chirurgie BuccaleFaculté d’Odontologie de Nancy

Université de Lorraine Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy

Si l’imagerie radiologique dentaire fait aujourd’hui partie de

l’environnement quotidien de l’odonto-stomatologiste, les

évolutions technologiques incessantes peuvent déconcerter

le praticien plus que jamais confronté aux principes de justi-

fication et d’optimisation des expositions. La nécessité d’une

imagerie sectionnelle conduit fréquemment le praticien à

prescrire un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’ob-

tenir une évaluation tridimensionnelle que l’imagerie conven-

tionnelle de superposition est incapable de fournir.

L’émergence de nouveaux dispositifs d’imagerie en coupes

dédiés aux domaines odonto-stomatologiques donne accès,

dans de bonnes conditions et à moindre irradiation, à cette

« dimension manquante ». Elle offre une alternative à l’exa-

men TDM classique pour un certain nombre d’indications et

remplace le Scanora® qui fut longtemps un examen de réfé-

rence.

Proposée par un nombre croissant de constructeurs, la

méthode de tomographie par faisceau conique (cone beam

computered tomography), dernière née de l’imagerie sec-

tionnelle, semble se légitimer suivant une argumentation

essentiellement dosimétrique. La référence, en matière

d’imagerie odonto-stomatologique, est l’appareil japonais

3DX Accuitomo® (J. Morita, Kyoto, Japon) diffusé en

Europe et correspondant à une nouvelle génération de tomo-

graphes numériques à acquisition volumique, économe en

radiations, et permettant l’exploration d’un volume cylin-

drique de 3 cm de Hauteur et de 4 cm de diamètre avec

l’obtention très rapide de coupes tridimensionnelles avec une

finesse d’images diagnostiques inégalée à ce jour.

La tomographie volumique à faisceau conique, ou encore

technique du « cone beam » est la dernière évolution de la

tomographie numérisée. Un générateur de rayons X émet un

(...)

Planmeca ProMax 3D ProFaceUne visualisation parfaite

Planmeca France | 28, bd Auguste Pageot | 44000 Nantes

tél 02 51 83 64 68 | fax 02 51 83 64 69 | mél : [email protected]

concessionnaires Planmeca voir : www.planmeca.fr

Le dispositif de balayage du visage intégré au système de tomographie

volumétrique à faisceau conique (CBVT) Planmeca ProMax 3D ProFace

permet de réaliser non seulement une photographie en 3D du visage réaliste,

mais aussi des radiographies maxillo-faciales numériques classiques.

Planmeca est la première société dentaire à introduire ce type de concept.

Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT ou,

si nécessaire, uniquement une photographie en 3D, auquel cas le dispositif

n’émet aucun rayonnement.

faisceau de forme conique qui traverse le volume anato-

mique à explorer pour être capté par une aire de détection

plane. Le faisceau, émis par le générateur, est de largeur

constante et se propage sous forme de pyramide ou de

cône, d’où le terme anglo-saxon « cone beam CT ou encore

C.B.C.T. » Grâce à cette conicité constante, l’acquisition, en

une seule rotation des données brutes concernant l’ensemble

du volume à examiner, est possible sans mouvement de

translation du patient, contrairement au scanner qui doit

faire une rotation par coupe avec déplacement du patient

pour l’acquisition des mêmes données.

Cette tomographie est basée sur un principe de reconstruc-

tion mathématique.

Une image numérique est constituée d’une multitude de

« petits carrés », appelés pixels, déterminant par le nombre

la résolution spatiale de l’image (plus le nombre de pixel est

élevé, meilleure sera la résolution spatiale).

En imagerie numérique, le pixel correspond, en fait, à la sur-

face d’une unité de volume appelée voxel : le pixel repré-

sente la densité moyenne de chaque voxel. La taille du voxel

va déterminer la résolution spatiale de l’image. Les voxels,

acquis avec la technique cône beam, sont isotropiques (iden-

tiques dans les trois dimensions), et permettent alors une

résolution d’image submillimétrique de 0,4 mm jusqu’à 0,09

mm.

L’ensemble des pixels d’une image constitue une matrice.

Le principe du calcul matriciel en tomographie, c’est-à-dire

le calcul de la valeur de chaque pixel constituant la matrice,

est basé sur la multiplication des incidences. En effet, à

chaque degré de la rotation, il y a acquisition d’un profil

d’atténuation de volume d’intérêt pour une incidence parti-

culière.

L’ensemble des profils d’atténuation de volume vont per-

mettre de calculer à l’intérieur de la matrice la valeur d’atté-

nuation de chaque voxel. Les matrices utilisées dans la tomo-

graphie volumique sont des matrices 512 x 512, ou 1024 x

1024, selon les appareils.

Les valeurs des coefficients d’atténuation, ainsi calculées,

sont alors rapportées à un coefficient d’atténuation de réfé-

rence (celui de l’eau), afin de déterminer l’opacité radiolo-

gique (c’est-à-dire la valeur de densité) correspondante, par

la relation.

Ces valeurs rapportées ont été définies, dans le cas de la

tomodensitométrie, par HOUNSFIELD. Cette relation a

conduit à une échelle standardisée (échelle d’HOUNSFIELD)

utilisée sur tous les scanners. Elle repose sur trois valeurs

arbitraires particulières : -1000 pour l’air, 0 pour l’eau et

+1000 pour l’os dense.

Il faut noter, qu’en tomographie volumique à faisceau

conique, on ne parle pas d’unité d’Hounsfield, mais il existe

les mêmes correspondances entre le coefficient d’atténuation

moyen et les valeurs de densité. Contrairement au scanner,

la technique ne permet qu’une approche des densités des tis-

sus durs (os, dents).

Le faisceau de forme conique va capturer un volume de

forme cylindrique ou sphérique selon les appareils, décrit en

« champ de vue », ou champ d’acquisition, ce qui corres-

pond à l’étendue de la zone irradiée en fonction de la zone

d’intérêt.

C’est la collimation du faisceau primaire qui détermine la

dimension du champ de vue.

Il existe plusieurs tailles de champ de vue, et on distingue

par conséquent 2 types d’appareils :

- les appareils avec un champ de vue large (Newton® VG,

QR ; I -CAT®, Imaging Sciences ; CB MercuRay®, Hitachi ;

Iluma® ; Kodak ; Galileos®, Sirona) qui permettent de cap-

turer l’ensemble du squelette maxillo-facial.

- les appareils avec un champ de vue limité (3D

Accuimoto®, Morita ; Kodak 9000 3D®) qui permettent de

capturer de plus petits volumes, incluant parfois deux ou

trois dents.

La taille du voxel de l’image reconstruite (voxel = unité de

(...)6N°50- juin 11LLSS

ima

geri

e

volume) est isotrope, c’est-à-dire de dimension identique

dans les trois plans de l’espace. Elle constitue la principale

différence entre les deux systèmes, tout en conditionnant la

résolution spatiale et l’irradiation du patient.

En effet, l’augmentation du champ de vue impose soit l’aug-

mentation du nombre de voxels au détriment du temps de

reconstruction, soit l’augmentation de la taille du voxel au

détriment de la résolution spatiale. Chaque appareil réalise

donc un compromis entre la taille du volume exploré, la

résolution spatiale (taille des voxels), et le temps de recons-

truction des coupes par l’ordinateur.

Un champ de vue réduit permet, par conséquent, d’augmen-

ter la résolution spatiale de l’image (par diminution de la

taille du voxel) ; il permet également de diminuer la dose de

rayons X reçue par le patient. Il convient donc pour le prati-

cien de choisir , dans la mesure du possible, le champ de

vue le plus limité possible.

LE CHOIX DE VUE SE FERA EN FONCTION

DE L’INDICATION DE L’EXAMEN :

Les champs de vue larges plutôt consacrés à l’orthodontie ou

à la chirurgie maxillo-faciale, et les champs réduits plutôt à

l’endodontie ou à l’étude des dents incluses.

Il est à noter que certains appareils proposent également

plusieurs champs de vue possibles, ce qui permet à l’opéra-

teur de pouvoir choisir et adapter le volume d’acquisition en

fonction de l’indication de l’examen (ProMax3D® ; NewTom

3G® QR ; …)

Les avantages de cette technique concerne surtout une dosi-

métrie réduite et temps d’acquisition réduit.

Différentes études ont mis en évidence le faible taux de

rayons X émis lors de la tomodensitométrie à faisceau

conique, comparé à une exploration tomodensitométrique

conventionnelle. La radioprotection, étant sous le feu de l’ac-

tualité, les progrès concrets dans ce domaine sont assurés

d’un impact non négligeable, aussi bien au niveau des pro-

fessionnels de santé et des instances gouvernementales

qu’au niveau de la « clientèle ». Le principal avantage de cet

examen d’imagerie, à savoir la minimisation de l’exposition

pour des acquisitions volumiques, trouve son bénéfice maxi-

mal dans l’utilisation chez l’enfant.

Schulze, et al. ont étudié, à l’aide d’un fantôme sur un panel

d’examens, l’absorption des rayons X au niveau des diffé-

rents sites anatomiques. Les conclusions positionnent les

techniques de tomographie volumétrique numérisée comme

légèrement plus irradiantes qu’une radiographie convention-

nelle, mais nettement moins que les techniques tomodensito-

métriques. La dose effective, absorbée par les tissus lors

d’une exploration maxillo-faciale avec le système NewTom

9000, est de 50,27 mSv.

Comparativement, elle est d’un minimum de 3,85 mSv pour

les orthopantomographes de dernière génération, de 33 à

84 mSv pour un bilan rétroalvéolaire, et peut aller jusqu’à

1185,3 mSv cumulés pour un scanner.

Par ailleurs, la fonction de contrôle automatique de l’exposi-

tion permet d’adapter automatiquement l’exposition radio-

gène aux dimensions du massif craniofacial à étudier et de

l’épaisseur des tissus traversés. Cette capacité, dénommée

« smart beam technique », est particulièrement intéressante

lors d’examens réalisés chez de jeunes enfants. Elle permet

de réduire encore de plus de 40 % l’émission de rayons X

par rapport à un adulte. Enfin, une fonction « Secure scan »

permet d’interrompre automatiquement l’émission radiogène

en cas de dysfonctionnement de l’appareil, assurant une

protection effective de nos jeunes patients soumis à l’exa-

men.

Un examen complémentaire d’imagerie médicale doit être

prescrit en fonction de la qualité d’image nécessaire, de l’in-

formation diagnostique nécessaire et des circonstances cli-

niques, pour une dosimétrie la plus faible possible. Le rap-

port bénéfice/risque doit donc être le plus élevé possible. La

tomographie volumétrique numérisée semble se placer dans

ces conditions. Les reconstructions curvilignes de type pano-

ramique, même si elles restent des vues en coupes, permet-

tent de s’affranchir d’un orthopantomogramme, habituelle-

ment utilisé pour obtenir une vision globale du cas, et cela,

d’autant plus que la dose de rayons X nécessaire à cet exa-

men tridimensionnel est légèrement supérieure à celle d’une

(...)7N°50- juin 11LLSS

ima

geri

e

radiographie panoramique dentaire.

La reconstruction et travail de l’image représente aussi un

avantage indéniable pour obtenir des coupes de qualité.

Le système permet d’obtenir toutes les reconstructions réali-

sables par tomodensitométrie avec des principes totalement

différents. Le fenêtrage s’effectue sur les reconstructions pri-

maires, qui correspondent à des coupes axiales. Celles-ci

peuvent être choisies selon n’importe quelle angulation sur

le Scout view, car l’acquisition des données se fait pour un

volume complet, ce qui n’est pas le cas avec le scanner. Le

système permet donc d’obtenir un nombre illimité de

reconstructions.

Différents types d’images en deux dimensions sont donc

réalisables à partit d’une coupe axiale de référence :

reconstructions transversales ou coronales, longitudinales

curvilignes, axiales, frontales…

Des reconstructions surfaciques, dont les images sont visua-

lisables sous n’importe quel angle de vue, peuvent égale-

ment être obtenues, mais elles ne présentent pas de véri-

table intérêt diagnostique. Les paramètres de l’image sont

modifiables au niveau des consoles secondaires de manière

à préciser une structure anatomique. De plus, le logiciel est

muni d’un marqueur qui permet à l’opérateur d’effectuer

des tracés sur toutes les coupes et, en particulier, sur les

reconstructions longitudinales curvilignes, qui seront auto-

matiquement transcrites sur toutes les autres coupes. Cette

fonction permet de compenser le manque de définition par-

fois rencontré sur les reconstructions transversales, en repé-

rant préalablement les structures utiles au praticien sur des

coupes plus démonstratives.

LA PRÉCISION DES MESURES EST AUSSI

UN AVANTAGE INDÉNIABLE DE CETTE

TECHNIQUE.

Le voxel isotrope permet une précision de mesures de

l’ordre du dixième de millimètre, ce qui demeure relative-

ment précis. Cette aptitude du système lui confère un avan-

tage indéniable comparé aux radiographies convention-

nelles.

Il existe néanmoins des inconvénients.

Les inconvénients inhérents à cette technique sont en rela-

tion avec ses propres avantages et, en particulier, avec les

faibles doses de rayons X délivrées.

Les problèmes sont les différents artéfacts.

L’apparition de différents artéfacts, définis comme des

erreurs de mesure de densités liées à l’objet radiogra-

phique lui-même, constitue l’in des principaux inconvé-

nients de l’imagerie volumique. Les artéfacts de mouve-

ments sont les plus fréquents en tomographie

volumétrique numérisée. Ils sont provoqués, la plupart du

temps, par les mouvements de déglutition. Cependant, les

bascules de la tête, les mouvements respiratoires, les

déplacements de la mandibule ou de la langue sont aussi

à prendre en ligne de compte. La prévention présuppose

une information préalable délivrée au patient qui devra

rester immobile entre 36 et 75 secondes selon l’appareil

utilisé, soit la durée totale de l’examen, en réduisant au

maximum les mouvements décrits.

Cet aspect limite l’indication de cet examen à des enfants

en âge de comprendre et de mettre en application ces

consignes. L’utilisation de gouttières ou le port d’une pro-

thèse amovible partielle en résine, si l’enfant en a une,

peuvent permettre de réduire les mouvements mandibu-

laires en stabilisant l’occlusion. Concernant les artéfacts

de hautes densités générées par d’éventuelles couronnes

métalliques ou des appareillages orthodontiques fixes, ils

sont très nettement réduits comparés à ceux générés par

le scanner. En effet, ce dernier utilise un faisceau de

rayons X beaucoup plus puissant, associé à des détec-

teurs à sensibilité plus importante.

La réduction des doses délivrées entraîne une augmenta-

tion du bruit au niveau de l’image, et donc, d’une réduc-

tion de sa qualité.

La résolution spatiale est moins élevée comparée à

l’examen tomodensitométrique, entraînant une précision

(...)8N°50- juin 11LLSS

imagerie

géométrique moins fine mais amplement suffisante dans les

diverses indications posées au regard des différentes

études. Enfin, un délai d’acquisition s’avère nécessaire pour

pouvoir télécharger les reconstructions sur les consoles

secondaires.

LE CONE BEAM EST SANS CONTESTE UNE

RICHE AIDE AU DIAGNOSTIC.

EXPLORATIONS DES DENTS ANTRALES ET

SINUS MAXILLAIRES :

Les techniques de radiologie conventionnelle du crâne (inci-

dence de Blondeau…), longtemps considérées comme

l’examen standard des sinus, sont aujourd’hui très limitées

dans leurs indications. Les rapports intimes entre les dents et

la cavité sinusale d’une part, et les faibles différences de

densité d’autre part, limitent leur apport aux diagnostics de

certaines sinusites maxillaires aiguës et à la recherche de

corps étrangers. L’utilisation de cette technique d’explora-

tion complémentaire, inappropriée à la visualisation des

sinusites maxillaires d’origine dentaire, a sous-estimé leur

fréquence. Les radiographies endobuccales, même si elles

sont peu économiques qu’elles soient, sous-estiment les

lésions périodontologiques et ne permettent pas une évalua-

tion précise de l’état de la muqueuse sinusienne et de l’ori-

gine dentaire ou rhinogène, d’une sinusite maxillaire. La

panoramique dentaire, si elle offre une vue globale des

arcades dentaires, présente les mêmes limites que la radio-

graphie intrabuccale et ne peut donc être proposée pour le

diagnostic de la sinusite d’origine dentaire.

Dans des études récentes faites par ALLAN G. Farman, une

comparaison a été faite entre la radiographie panoramique

et la tomographie volumique dans le diagnostic des dents

antrales. Les résultats nous montrent que devant certaines

situations anatomiques, la radiographie panoramique est

incapable de donner un diagnostic radiographique correct.

La tomographie, en revanche, nous procure une information

tridimensionnelle de la situation anatomique, sui sert à

poser un diagnostic exact. De plus, les études mettent en

évidence la déformation spatiale retrouvée sur la radiogra-

phie panoramique, tandis que la tomodensitométrie est tou-

jours à l’échelle 1, ce qui autorise des mesures correctes.

L’imagerie sectionnelle présente l’avantage de fournir des

coupes fines d’exploration, sans superposition des structures

anatomiques situées de part et d’autre. La lecture de ces

coupes permet de bien visualiser les granulomes, les kystes,

les lésions parodontales, l’état de l’os et de la muqueuse

sinusienne. La prescription de coupes fines, l’utilisation de

logiciels et des fenêtres de visualisation dentaire permettent

une analyse simultanée de toutes les structures anatomiques.

Cependant, les examens tomodensitométriques classiques

demeurent des examens de seconde intention de par cer-

tains inconvénients. En effet, l’exposition aux rayons X rela-

tivement importante et le coût non

négligeable constituent des freins inévitables à leur utilisa-

tion régulière.

La tomographie volumique à faisceau conique ou « cone

beam » conjugue les avantages du scanner à des doses très

significativement diminuées de rayons X ; le tout pour un

coût relativement faible, aussi bien au niveau de l’examen

inclus dans la nomenclature française qu’au niveau du pla-

teau technique nécessaire. Il est destiné à l’ensemble du

complexe maxillofacial, notamment au domaine du sinus

maxillaire. Cette nouvelle technique permet, pour un certain

nombre d’indications, d’éviter un examen tomodensitomé-

trique irradiant, tout en conservant les avantages de l’ima-

gerie volumétrique.

ima

geri

e

9N°50- juin 11LLSS (...)

10N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

e

CAS CLINIQUE DE KYSTE INTRASINUSIEN

Homme de 45 ans, suite à une douleur chronique découverte par bilan sur le maxillaire supérieur droit d’un volumineux

kyste radiculo dentaire faisant saillie dans le sinus maxillaire.

L’examen retrouve un kyste faisant saillie dans le sinus maxillaire – ce kyste refoule la paroi supérieure du sinus. Il existe

des bulles d’air à l’intérieur.

Ce kyste intéresse les Apex de 14 – 16 - 17.

Photo 1 Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo® par modevisionneuse.

Photo 2- Coupe tangentielle centré sur le kyste.

Photo 3 - Coupe transverse montrant la communication du kyste avec la

cavité buccale par l’intermédiaire de la lamina-dura.

Photo 4 - Coupe transversale montrant la liaison entre les Apex des

molaires et la lésion

(...)


ima

geri

e

Photo 5

Photo 7 - Avulsion du kyste pour anatomopathologie

Photo 9 - OPT montrant la lésion kystique qui semble mal délimitée, ce qui

n’est pas le cas sur la 3D Accuitomo®Photo 10 - Agrandissement de la zone kystique sur l’OPT qui est peu

lisible

Photo 8 - Examen visuel des Apex qui montre que le kyste est d’origine

infectieux endodontique.

Photo 6 - Intervention chirurgicale montrant la perte osseuse après exérèse

du kyste

(...)


ima

geri

e

Les coupes tangentielles montrent la calcification intrasinu-

sienne en dessous de la membrane sinusienne. Cette calcifi-

cation est due à l’inflammation de la membranne.

Il peut s’agir du même phénomène lors de la création d’os

sous la membrane, après pose d’implants et seulement de la

membrane (photos 12 et 13)

- DÉPASSEMENT DE PÂTE DENTAIRE ET

ASPERGILLOSE SINUSIENNE ET CALCIFICA-TION

Après une obturation canalaire, surtout quand les apex se

situent au niveau de la concavité de l’infrastructure du sinus

maxillaire, la pâte dentaire peut fuser en situation intrasinu-

sienne. La pâte dentaire correspond à une image très dense

punctiforme, plus ou moins en motte.

Le point important en cas de dépassement de pâte dentaire

en situation intrasinusienne est la visualisation d’un rema-

niement muqueux ou des phénomènes inflammatoires intra-

sinusien adjacents.

Quand il existe un comblement du sinus maxillaire adjacent

à la pâte dentaire, on recherchera des petites calcifications

au sein de ce comblement, pouvant témoigner d’une greffe

aspergillaire secondaire.

CAS CLINIQUE : CALCIFICATION

Panoramique dentaire d’un homme de 45 ans montrant une

lésion apicale sur 16 et la densification à type de calcifica-

tion au niveau du sinus maxillaire en regard de la dent n°

16.

La coupe transverse montre une communication de l’Apex

de 16 avec le sinus par l’intermédiaire d’un cône du gutta.

L’épaississement de la membrane sinusienne est important

en regard de la lésion apicale de 16 (photo 11)

Photo 11

Photo 12

Photo 13

(...)


ima

geri

eCAS CLINIQUE : PÂTE CANALAIRE INTRA-SINUSIENNE

Exploration tomographique par Accuitomo d’un corps

étranger de tonalité métallique dans le bas fond du sinus

maxillaire chez un homme de 47 ans, découvert à la suite

d’une panoramique dentaire (Acquisition des coupes de 3D

Accuitomo® (photo 14).

Les coupes tangentielles, (photo 15) les coupes transverses

(photo 16) et les coupes axiales (photo 17) montent une

fusée de pâte intrasinusienne à partir de la racine vestibulo

mésial à l’origine de l’inflammation de la muqueuse sinu-

sienne.

La coupe tangentielle objective une muqueuse réactionnelle

jusqu’au niveau du bas fond postérieur du sinus. Nous pou-

vons noter l’existence d’une cloison osseuse intersinusienne.

Photo 14

Photo 15

Photo 16

Photo 17

Photo 18

(...)


ima

geri

e- DÉHISCENCE OSSEUSE BUCCO-SINU-SIENNE (FISTULE BUCCO-SINUSIENNE)

La symptomatologie clinique est souvent manifeste. Il existe

un comblement intrasinusien visible sur une radiographie

panoramique dentaire avec passage intranasal de sécrétion

fétide. Une déhiscence osseuse bucco-sinusienne doit être

d’autant plus recherchée qu’une extraction difficile a été

réalisée précédemment.

INCLUSION DE LA DENT DE SAGESSE

MANDIBULAIRE

L’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse doit

être précédée d’une évaluation radioanatomique morpholo-

gique et topographique afin de :

- déterminer l’orientation dans les trois directions de l’es-

pace de la dent incluse

- Préciser les rapports de ses racines :

• Avec le canal mandibulaire, en raison du risque trau-

matique et de ses conséquences neurologiques sur le V3.

• Mais aussi avec la corticale, dans laquelle s’inscrivent

souvent les apex, et ce, sans ignorer le bilan d’extension

d’un éventuel kyste corono-dentaire.

CAS CLINIQUE : CHIRURGIE BUCCALE ET 3D ACCUITOMO®

Cet examen radiologique peut servir à orienter le geste thé-

rapeutique. Dans ce cas clinique radiologique, un apex sur

le bord de la corticale linguale suite à l’avulsion d’une

sagesse inférieure a été laissé en place.

La coupe transverse (photo 19) et la coupe tangentielle

(photo 20) objective cet Apex .

Cet examen orientera l’intervention pour le respect des tis-

sus environnants.

Cet examen permet aussi de bien déterminer l’espace entre

les dents de sagesses supérieures et le sinus. Les coupes

(photo 21) et les coupes (photo 22) montrent une dent de

sagesse dont les racines sont en situation intrasinusienne

avec une membrane sinusienne très fine, presque inexis-

tante. L’acte opératoire devra être réalisé en tenant compte

des ces paramètres radiologiques.

Photo 19

Photo 20

Photo 21

(...)

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

T h e D e n t a l C o m p a n y

www.sirona.fr

ORTHOPHOS XG 3D

L’appareil de radiographie le plus apprécié au monde. Mainte nant en 3D !Tout simplement excellent. Le nouvel ORTHOPHOS XG 3D allie tous les avantages de la radiographie panoramique, de la télé-

radiographie et de la radiographie 3D. Avec son champ d’acquisition 3D 8 x 8 cm, il contribue à davantage de sécurité et vous

ouvre de nouvelles perspectives pour l’avenir. Par ex. avec la planifi cation d’implants prothétique et chirurgicale simultanée

par CEREC. Le capteur 2D/3D entièrement automatique, la commande intuitive et le travail du logiciel orienté diagnostic rendront

vos gestes quotidiens encore plus effi caces. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

B-5

02-7

7-V

0


imagerie

VARIABILITÉS ANATOMIQUES RADICU-LAIRES

La variabilité du nombre de racines et de canaux, confère

une difficulté particulière au traitement de certaines dents, et

est la cause de nombreux échecs de traitements endodon-

tiques apparemment bien menées et pour lesquelles les

radiographies d’obturation sont tout à fait satisfaisantes.

Les valeurs moyennes concernant la longueur totale de la

racine, leur nombre, le nombre de canaux ainsi que l’épais-

seur de la paroi osseuse (fine, moyenne ou importante).

Pour les premières molaires maxillaires, la présence d’un

canal mésio-palatin est décrite comme existante dans 90 %

des cas. Dans 50 à 60 % des cas, il fusionne avec le canal

mésio-vestibulaire et ils ne présentent alors qu’un seul orifice

apical. De plus, lorsqu’il s’abouche seul, ces canaux présen-

tent le plus souvent des isthmes sur les 3 à 5 mm apicaux.

APPORT DU 3D ACCUITOMO® EN ENDODONTIE

Grâce à son analyse dans les trois plans de l’espace et à

ses images de qualité diagnostique supérieure à celles d’un

scanner crâne conventionnel permet de :

- visualiser la variabilité anatomique radiculaire

- mettre en évidence un quatrième canal passé inaperçu à

l’examen clinique et radiographique standard

- faire le bilan précis d’une lésion endodontique dans l’es-

pace et ses différents rapports anatomiques

- localiser un dépassement de pâte d’obturation par rapport

au sinus, canal dentaire, tables osseuses.

CAS CLINIQUE : KYSTE RADICULO DEN-TAIRE INFÉRIEUR (KYSTE INFÉRIEUR)

Homme de 52 ans adressé pour une tuméfaction indurée du

plancher buccal. Un examen en 3D Accuitomo va permettre

l’évaluation du rapport du kyste de 36.

Kyste radiculo dentaire développé en regard des apex de

36 prenant son origine sur l’apex mésial mais englobant

également l’apex distal.

Obturations canalaires de 36 partielles.

Canal mandibulaire cheminant dans un espace étroit sur le

Photo 22

Photo 24 : coupe tangentielle

Photo 23 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo. Coupesaxiales, transverses et tangentielles.

(...)


imagerie

bord lingual inférieur du kyste.

Pas d’autre anomalie à gauche.

Photo 25 (coupe axiale) photo 26 (coupe transverse) la

lésion comprime le canal mandibulaire et il semble exister

une rupture de la corticale linguale avec présence d’un

canal fistuleux au niveau de la corticale vestibulaire qui peut

expliquer l’œdème du plancher de bouche qui est le motif

de consultation.

CAS CLINIQUE :LÉSION APICALE SANS

SYMPTOMATOLOGIE

Patiente présentant une dichromie au niveau de l’incisive

supérieure gauche. L’OPT montre un léger épaississement

parodontal apical (photo 27).

La rétro alvéolaire confirme la panoramique. Un 3D

Accuitomo® est prescrit pour mieux visualiser l’Apex de la

dent causale

Photo 25

Photo 27

Photo 27 bis

Photo 26

Photo 28 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo

(...)


imagerie

Les coupes transverses (Photos 29 et 30) montrent une rup-

ture de la corticale vestibulaire suite à une lésion apicale.

La coupe tangentielle confirme cette rupture et le manque

d’obturation canalaire suite à un traitement ancien par pul-

potomie (photo 31)

Seule la 3D a permis de desceller cette lésion et va per-

mettre un soin adéquate à cette dent.

CONTRÔLE D’UNE RÉSECTION APICALE:Patiente de 24 ans se présentant pour une douleur diffuse

antérieure avec fistule au niveau de 21.

Un examen 3D Accuitomo® est prescrit. Il montre le non

comblement de la lésion suite à la résection apicale. Il existe

toujours une rupture de la corticale vestibulaire (photos 32,

33, 34)

La coupe transverse montre une lésion qui s’étend jusqu’au

niveau inférieur des fosses nasales.

La coupe axiale objective une lésion volumineuse (photo 33)

Photo 29

Photo 32

Photo 33Photo 31

Photo 30

(...)


ima

geri

e

La coupe axiale montre l’inconvénient de la 3D Accuitomo

avec les artefacts métalliques, ici le tenon radiculaire radi-

culaire (photo 34).

La lésion est toujours présente avec un remplissage du canal

inadéquate (photo 35)

BILAN PARODONTAL ET 3D

Patiente qui se présente pour un bilan parodontal suite à

des douleurs diffuses des maxillaires. Suite à la découverte

de lésions sur la molaire supérieure, une 3D Accuitomo®

est prescrite

Investigation 3D avec les coupes axiales, transverses et

coronales

L’acquisition transverse objective la destruction quasi-totale

de la zone de furcation avec des lésions endo parodontales

terminales de ces racines en communication directe avec le

sinus maxillaire par des pertuis au niveau de cette lame

papyracée sous microscope (Photos 36 et 37)

Photo 34

Photo 35

Photo 37

Photo 38

Photo 36

(...)


ima

geri

eL’acquisition transverse objective la lésion apicale qui a

soufflé la corticale sous sinusienne. Il existe en regard une

inflammation de la membrane sinusienne (photos 39 et 40)

APPORT DE LA 3D EN IMPLANTOLOGIE

Après avoir acquis ses lettres de noblesse, l’implantologie

complète son excellence en exigeant des critères esthétiques

et fonctionnels optimales grâce à une évaluation préimplan-

taire clinique et radiologique encore plus fine.

En France, le scanner à rayons X est apparu répondre par-

faitement aux exigences biomensuratives de l’évaluation

préimplantaire des sites osseux « candidats », au point

d’occulter les autres méthodes d’imagerie pourtant large-

ment utilisées à l’étranger. Le souci de radioprotection enca-

drée par les directives européennes nous oblige à recourir,

lorsque cela est possible, à des techniques moins irra-

diantes, d’imagerie simple ou sectionnelle.

L’intérêt du 3D Accuitomo® en implantologie sera double :

• Etude morphologique :

Il va nous renseigner sur l’anatomie des structures osseuses

du site à implanter, la situation des éléments nobles, le

volume d’os disponible grâce à des mesures très précises.

•Analyse de la structure osseuse :

Le 3 DX va permettre de différencier grâce à sa courbe de

densité et à sa finesse de l’image, l’os spongieux constitué

d’un réseau de travées osseux plus ou moins lâches, de la

corticale dense et compacte ; de visualiser les zones de

déminéralisation, de lésions… afin d’optimiser les condi-

tions d’ostéointégration implantaire.

Toutefois, pour que l’examen soit valable, il est primordial

d’avoir une géométrie parfaite de la reconstruction des

« reslices » avec une crête horizontale et des coupes parfai-

tement transverses et tangentes, de façon à éliminer les

erreurs de parallaxes dues à une obliquité des coupes.

ANALYSE POST IMPLANTAIRE ET POST

GREFFE OSSEUSE

Photo 39

Photo 40

Photo 41

(...)

DENTSPLY France SAS - Division FRIADENT - Route de Montereau - 77140 Darvault - Tél. 01 60 55 55 45 - Fax 01 60 55 55 49 - www.dentsply-friadent.com

Dans votre cabinet comme sur une piste d’escrime, la réussite dépend de trois éléments :

placement, précision, perfection.

Expert en implantologie, vous désirez gagner en sécurité dans votre geste chirurgical et vous assurer du bon placement

tridimensionnel des implants. Grâce au système ExpertEase™ (disponible sur les implants Ankylos® et XiVe®), vous allez

pouvoir réaliser vos actes implantaires avec :

pose des implants,

chirurgical.

EXPERTEASE™


ima

geri

e

- La photo 41 (acquisition tangentielle) montre le soulève-

ment de la membrane lors de la pose implantaire (Implant

IDI – IDCAM) par un Apex CSO®

Les coupes transverses et tangentielles (photos 42 et 43)

montrent l’environnement osseux implantaire après 6 ans

d’implantation. Il semble exister une légère résorption

osseuse sur le deuxième implant distal.

CAS CLINIQUE :

Panoramique dentaire d’une femme de 54 ans (photo 44),

demande de réalisation d’un bilan tomographique préim-

plantaire au niveau de la région édentée 36/37 par

Accuitomo® : analyse morphologique, structurelle et volu-

métrique (photo 45).

Photo 42

Photo 43

Photo 46

Photo 47

Photo 44

Photo 45 : Acquisition des coupes.

(...)

Traitement d’appointdes infections buccaleset des soins post-opératoiresen stomatologie.

Digluconate de Chlorhexidine à 0,12%

Prêt à l’emploi

UNIQUE SOLUTION POUR BAIN DE BOUCHE

SANS ALCOOL*

* parmi les médicaments de la même classe pharmaco-thérapeutique comparables.

PSAP

0710

- age

nce plug

- cré

dits pho

tos : c

orbis, B

SIP

Redonnons le sourire

à vos patients

FLAC

ON 300

ML

REM

B . S E C .S

OC.15%

PAROEX 0,12 POUR CENT, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Digluconate de chlorhexidine à 20% (m/v) : 0,6360g (quantité correspondant à digluconate de chlorhexidine : 0,12g) pour 100 ml de solution pour bain de bouche Excipients: glycérol, acésulfame potassique, huile de ricin polyoxyéthylénée, propylène glycol, azorubine, arôme, eau purifiée. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNEES CLINIQUES :Indications thérapeutiques : Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bains de bouche. NE PAS AVALER. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser Paroex. Cette solution doit être utilisée pure, non diluée. Pour chaque bain de bouche, utiliser le contenu d’un demi-godet (12ml) ; si la présentation ne contient pas de godet, utiliser une cuillère à soupe soit environ 15 ml. Le nombre de bains de bouche est de 1 à 3 par jour, d’une minute environ chacun (après le repas et de préférence, après le brossage des dents). Contre-indications : Hypersensibilité à la chlorhexidine ou à un autre constituant de la solution. Mises en gardes et précautions d’emploi : Mises en garde : L’indication ne justifie pas un traitement prolongé, d’autant qu’il pourrait exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale, avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique (candidose). En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée et une antibiothérapie par voie générale envisagée. Interrompre le traitement en cas de gonflement des parotides. Précautions d’emploi : Ne pas mettre le produit au contact des yeux ou du nez. Ne pas introduire le produit dans le conduit auditif. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation). Effets indésirables : - Coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement (particulièrement chez les consommateurs de thé et de café) - Risque de sensibilisation à l’un des constituants de la solution (parotidite, irritation cutanéo-muqueuse, réaction allergique cutanée voire générale, gonflement des glandes salivaires), nécessitant l’arrêt du traitement - Occasionnellement, dysgueusie ou sensation de brûlure de la langue en début de traitement - Occasionnellement desquamation de la muqueuse buccale. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : STOMATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : 30 jours. Nature et contenance de l’emballage extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 344 640-0 : flacon de 50 ml. AMM n° 364 343-1 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités). AMM n° 344 641-7 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix : 3,99 - CTJ : 0,16 à 0,60 ). AMM n° 344 642-3 : flacon de 500 ml. AMM n° 356 355-4 : flacon de 5000 ml. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France - 16, rue Baudin - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE REVISION DE l’AMM : Août 2009.


imagerie

Relice de la coupe tangentielle X (photos 46 et 47)

Le « relice » a permis de modifier l’orientation de la coupe

X de manière à optimiser la mise en évidence de la zone

édentée afin de réaliser des mesures plus précises.

Coupe transverse montrant la position du canal mandibu-

laire et la trabéculation osseuse, (photos 48 et 49)

EXEMPLE DE LÉSIONS DES MAXILLAIRES

ET 3D :• Kyste du foramen naso-palatin

• Lacune de Stafne

KYSTE DU FORAMEN NASO-PALATIN

Cas clinique :

Homme de 60 ans, découverte fortuite d’une radioclarté

ovoïde située médialement au niveau du maxillaire supé-

rieur ayant repoussé la canine maxillaire gauche. L’aspect

radiologique réalise une zone de transparence bien limitée

Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo®

(Photo 50)

Par mode visionneuse :

Les kilovolts et milli ampère utilisés pour l’examen sont affi-

chés sur la visionneuse fournie sur le CD-ROM. Dose reçue

par le patient RX 0.8cGY

(cliché numérisé)

Dose moyenne par cliché : les constantes sont les suivants :

65KV, 5maS

Cliché réalisé en agrandissement x1

Confirmation d’une 23 incluse mésio versée retenue par 22.

Cette dent incluse est en position vestibulaire par rapport

aux racines adjacentes.

Il existe un volumineux kyste corono dentaire qui s’étend

jusque la région apicale de 22 sans entraîner de lyse radi-

culaire. Pas d’extension du kyste au niveau du palais ni au

niveau du sinus maxillaire gauche.

La 23 présente un aspect en crochet de sa région apicale

La racine vestibulaire mésiale de 26 présente deux canaux.

On met en évidence un kyste apico dentaire intéressant les

racines estibulaires de 26 avec petit épaississement réac-

tionnel inflammatoire du plancher du sinus maxillaire en

regard.

Photo 48

Photo 49

Photo 50

Photo 51 - coupe tangentielle 3Dx centré sur 23

(...)


ima

geri

e

Le kyste est en relation avec le canal naso palatin

Le kyste est en contact avec 23 mais respecte la lamina dura de la 23.

Cette coupe transverse montre l’origine du kyste qui est en

relation avec le canal naso palatin.

Délabrement osseux après avulsion de 23 et curetage du

kyste pendant l’intervention.

Avulsion du kyste, l’examen anatomopathologique révèle un

diagnostic de kyste naso palatin.

Canine avulsée avec crochet apical.

Photo 52 : coupe transverse 3DX centrée sur 22

Photo 55

Photo 56

Photo 57

Photo 53 : coupe transverse 3DX centrée sur 23.

Photo 54

(...)


ima

geri

e

L’OPT est un examen de débrouillage mais ne rend pas

compte de l’étendu de la lésion

KYSTE DU FORAMEN NASO PALATIN

Cas clinique :

Homme de 65 ans , découverte fortuite d’une volumineuse

lacune osseuse au niveau du maxillaire supérieur. Cf patient

édenté

Coupe tangentielle 3DX centrée sur 11/21

Volumineuse lacune osseuse dont les diamètres sont évalués

à 18 mm. Les parois osseuses sont régulières. Il n’y a pas de

cloisonnement ou de calcification endo-luminale.

Cette formation survient sur un maxillaire édenté, son

contenu est homogène, de densité équivalente à celle des

structures avoisinantes. Cette lésion est centrée au niveau

antérieur du maxillaire supérieur au niveau de l’édentement

de 12 à 22.

Disparition de la paroi osseuse sur les versants vestibulaires

et sur une partie du versant palatin.

Visualisation de la cavité kystique lors de l’intervention chi-

rurgicale.

Kyste avulsé pour examen anatomopathologique qui a

donné le résultat suivant : kyste naso palatin.

L’examen OPT / image radioclaire ovoïde centrée sur l’es-

pace inter-incisif maxillaire.

Photo 58

Photo 63

Photo 59

Photo 61

Photo 62

(...)

Votre site Internet

Clé en main !

Denti-site est un service proposé parP.P. Com' - 28 rue des Petites Ecuries 75010 PARISTél. 01 42 46 64 75 - [email protected]

www.denti-site.fr

Pour en savoir plus

Seulement30€par mois*

* Offre soumise à conditions.

J’ai toutcompris !!!

• le site internet du cabinet dentaire

• référencement Google

• les conseils aux patients

• des dizaines de présentations

• statistiques de visites

• un tarif sans surprise et tout compris

• vidéos

• Version : chirurgiens-dentistes, orthodontistes,

paro/implanto exclusif, stomatos,...


ima

geri

eCAS CLINIQUE LACUNE DE STAFNE

Un patient âgé de 45 ans est adressé pour la découverte

fortuite d’une lésion qui présente une rupture de la corticale

basale.

La lacune est bien objective et refoule le canal mandibu-

laire. Sur ces coupes il existe aussi une lésion endoparodon-

tale au niveau de la racine distale de 1ère molaire infé-

rieure (photo 66)

La coupe transverse montre la relation entre le pédicule

alvéolaire inférieur et la lacune

La 3D peut aussi servir à l’examen des ATM mais dans un

contexte de pathologie osseuse.

CONCLUSION :Les examens radiologiques sont indispensables pour le dia-

gnostic et la thérapie en odonto-stomatologie. Le 3DX

Accuitomo®, tomographie à acquisition volumique par fais-

ceau conique, est une nouvelle technique d’imagerie qui

permet la visualisation tridimensionnelle de la région anato-

mique considérée. La haute résolution, son faible niveau de

radiation et ses frais réduits en font une alternative d’image-

rie intéressante par rapport au scanner.

Photo 64 - Affichage des coupes

Photo 65 - Coupe tangentielle

Photo 66 - Coupe Coupe transverse.

Intérêt du cone beam cas cliniques

Documents

Transcript of Intérêt du cone beam cas cliniques