Intérêt des dosages dantigènes bactériens dans le diagnostic des pneumopathies communautaires...
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Intérêt des dosages Intérêt des dosages d’antigènes bactériens dans d’antigènes bactériens dans
le diagnostic des le diagnostic des pneumopathies pneumopathies
communautaires aiguescommunautaires aigues
Véronique LerayVéronique LerayD.E.S.C Réanimation MédicaleD.E.S.C Réanimation Médicale
06/12/0506/12/05
Pneumopathie Pneumopathie communautaire aiguecommunautaire aigue
Cause la plus fréquente d’hospitalisation (258 cas/100 000) et de mortalité, d’origine infectieuse dans pays développés:
Mortalité < 1% en l’absence d’hospitalisation Mortalité de 13,7% si hospitalisation
(17,6% chez sujet âgé et 19,6% si bactériémie)
Mortalité de 36,6% si admission en réanimation
Brown. Lancet 1998; 352:1295-1302
Épidémiologie bactérienneÉpidémiologie bactérienne
Marcos et al. Marcos et al. Eur Respi J.Eur Respi J. 2003; 2003; 2121
Diagnostic bactériologique Diagnostic bactériologique difficiledifficile
Malgré les recherches mises en œuvre, Malgré les recherches mises en œuvre, l’agent responsable n’est isolé que dans l’agent responsable n’est isolé que dans 28 à 48%28 à 48% Traitement ATB souvent Traitement ATB souvent
empiriqueempirique
Intérêt: dosage antigènes Intérêt: dosage antigènes solubles bactériens dans solubles bactériens dans liquides biologiqueliquides biologique
0102030405060708090
100
Hémoc PdP Plévre Agpneumo
Patients (%) ayant eu prlt
Brosse
Crachats
IFD Legio
30% 30%
33%
3%
2%
5%
27%15 services de réanimation,132 patients, 61% ventilés
Moine. Chest 1994, 105
Fqce avec laquelle l’examencontribue au dg
Antigènes solubles Antigènes solubles bactériensbactériens
Lipopolysaccharides (LPS) de la Lipopolysaccharides (LPS) de la membrane externe bactériennesmembrane externe bactériennes (sucre sous forme acide uronique: (sucre sous forme acide uronique: acide glucuronique, galacturonique)acide glucuronique, galacturonique)
Persistent à l’état soluble dans les Persistent à l’état soluble dans les liquides biologiques liquides biologiques même si les même si les bactéries ne sont pas viables:bactéries ne sont pas viables: sang, sang, urine, poumon, LCRurine, poumon, LCR
Antigène solubleAntigène soluble
En pratique cliniqueEn pratique clinique recherche urinaire: recherche urinaire: Antigène soluble Antigène soluble L. pneumophilaL. pneumophila sérogroupe 1 sérogroupe 1 Antigène soluble Antigène soluble S. pneumoniaeS. pneumoniae
étiologies PCA les + sévères, en réanimationétiologies PCA les + sévères, en réanimation
Tests urinaires séduisant car:Tests urinaires séduisant car: Examen non invasifExamen non invasif Echantillon urine facile à recueillir, conserver, Echantillon urine facile à recueillir, conserver,
transportertransporter Méthode simple et rapideMéthode simple et rapide
Antigénurie Antigénurie L. L. pneumophilapneumophila sérogroupe 1sérogroupe 1
Diagnostic des Diagnostic des légionelloseslégionelloses
Pourquoi un diagnostic précoce est-il Pourquoi un diagnostic précoce est-il capital ?capital ? Mortalité importante (10 à 50%) Mortalité importante (10 à 50%) dépendante de dépendante de
la la précocitéprécocité de la mise en route du traitement de la mise en route du traitement Epidémie d’origine communautaire ou Epidémie d’origine communautaire ou
nosocomiale: déclaration obligatoire rapidenosocomiale: déclaration obligatoire rapide
IncidenceIncidence: 2 cas pour 100 000 hab en 2004: 2 cas pour 100 000 hab en 2004 0,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation0,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation
Caractéristique Caractéristique bactériologiquebactériologique
BGN, non sporulés, non acido-résistants, BGN, non sporulés, non acido-résistants, non capsulés, non capsulés, à culture lenteà culture lente
42 espèces, 24 sérogroupes de 42 espèces, 24 sérogroupes de L. L. pneumophilapneumophila,, 20 espèces pathogènes20 espèces pathogènes pour l’homme pour l’homme L. pneumophilaL. pneumophila 95% des légionellose 95% des légionellose
humainehumaine 80% des cas: 80% des cas: sérogroupe 1 sérogroupe 1
TESTSTESTSBactériologiquBactériologiqu
es es L. pneumophilaL. pneumophila
50%
Critères diagnostiquesCritères diagnostiques
Cas confirméCas confirmé:: Signes cliniques et/ou radiologiques de Signes cliniques et/ou radiologiques de
pneumopathie associés à au moins un des critères pneumopathie associés à au moins un des critères biologiques:biologiques:
Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture)Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture) Augmentation du titre Ac (*4)Augmentation du titre Ac (*4) IFD +IFD +
Ag solubles urinairesAg solubles urinairesCas probableCas probable
Signes cliniques et/ou radiologiques de Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés a un titre unique ou répété pneumopathie associés a un titre unique ou répété Ac > 256Ac > 256
Plouffe Clin Infect Dis 1995Bartlett et al 2000
Antigénurie legionelleAntigénurie legionelle
> 80% des patients> 80% des patients atteint de legionellose ont atteint de legionellose ont des Ag solubles de des Ag solubles de L. pneumophila de L. pneumophila de sérogroupe sérogroupe 1 dans les urines 1 dans les urines dès dès J1J1 de l’apparition des de l’apparition des symptômes symptômes
Aucun test disponible ne détecte les autres Aucun test disponible ne détecte les autres sérogroupes et espèces de sérogroupes et espèces de LegionnellaLegionnella sauf sauf ELISA Biotest mais non accessible en routineELISA Biotest mais non accessible en routine
Tang Tang J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol 1986; 24 1986; 24 La concentration des urines augmenterait la La concentration des urines augmenterait la
sensibilitésensibilité Dominguez Dominguez J Clin J Clin MicrobiolMicrobiol 1998 1998
Antigénurie Légionelle:Antigénurie Légionelle:AVANTAGESAVANTAGES
MéthodeMéthode:: SimpleSimple Rapide Rapide (<15 mn)(<15 mn) PrécocePrécoce (possible 1à 3 j après début des (possible 1à 3 j après début des
symptômes) de symptômes) de L. pneumophilaL. pneumophila sérogroupe sérogroupe 1(80% cas)1(80% cas)
Non invasiveNon invasive Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1 Excrétion non influencée par antibiothérapie Excrétion non influencée par antibiothérapie Urines facile à recueillir, transporter, Urines facile à recueillir, transporter,
conserverconserver
Antigénurie Légionelle:Antigénurie Légionelle:LIMITE TESTLIMITE TEST
Ne permet que le dg d’une infection à Ne permet que le dg d’une infection à L.pneumophilaL.pneumophila de sérogroupe 1 de sérogroupe 1 Un test négatif n’élimine pas le Un test négatif n’élimine pas le
diagnosticdiagnostic La Se du test avec la prévalence de La Se du test avec la prévalence de
l’infection à l’infection à L.pneumophila L.pneumophila sérogroupe 1sérogroupe 1 Ne permet pas l’identification précise Ne permet pas l’identification précise
de la souche de la souche Excrétion urinaire prolongée:Excrétion urinaire prolongée: persiste persiste
1 à 2 mois dans les urines1 à 2 mois dans les urines ne ne pas permet pas le dg de récidivepas permet pas le dg de récidive
Kholer. J Clin Microbiol 1984Kholer. J Clin Microbiol 1984
Antigène soluble Antigène soluble L. pneumophilaL. pneumophila peut peut également être détecté dans d’autres également être détecté dans d’autres échantillon que les urines:échantillon que les urines:Wever. Wever. J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol, 2003, 2003,, ExpectorationsExpectorationsStralin, Stralin, J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol 20042004 sérumsérum liquide pleuralliquide pleural
Mais non encore réalisable en routineMais non encore réalisable en routine
Antigénurie Antigénurie pneumocoquepneumocoque
S. Pneumoniae S. Pneumoniae Principale causePrincipale cause des PCA: des PCA: 30-40%30-40% 23 sérotypes23 sérotypes sont responsables de 90% des sont responsables de 90% des
infections à pneumocoqueinfections à pneumocoque Taux mortalité élevé:Taux mortalité élevé: jusqu’à jusqu’à 30%,30%, dépendant dépendant
de la de la précocitéprécocité de mise en route du de mise en route du traitement traitement
Souches de sensibilité diminuésSouches de sensibilité diminués à la à la pénicilline sont en augmentation croissantepénicilline sont en augmentation croissante
C’est le principal agent étiologique des PCA C’est le principal agent étiologique des PCA sans documentation bactériologique par sans documentation bactériologique par méthodes conventionnellesméthodes conventionnelles
A.Ruiz. AJM. A.Ruiz. AJM. 19991999; 106: 385-390; 106: 385-390
Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique Prélèvements bronchiquesPrélèvements bronchiques: :
LBA: Se 60%, Spécificité +++LBA: Se 60%, Spécificité +++ ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL
possible), qualité ?possible), qualité ?
Prélèvements non bronchopulmonairesPrélèvements non bronchopulmonaires:: Hémocultures: Se 10-30% avec traitement Hémocultures: Se 10-30% avec traitement
ATB ATB
Antigéne soluble urinaire Antigéne soluble urinaire S. S. pneumoniaepneumoniae: gain diagnostic: gain diagnostic ??
AntigénurieAntigénurie pneumocoquepneumocoque
La méthode immunochromatographique La méthode immunochromatographique sur mb sur mb ICT ICT (Binax (Binax NOWNOW)) est la technique de est la technique de référence:référence: Détecte Détecte C-polysaccharideC-polysaccharide de la mb cellulaire, de la mb cellulaire,
commun à tous les sérotypes de commun à tous les sérotypes de S. pneumoniaS. pneumonia Méthode + sensible que l’agglutination de Méthode + sensible que l’agglutination de
particules de latex (détection polysaccharides particules de latex (détection polysaccharides capsulaires)capsulaires)
Détectable dans les urines 2 mois > Détectable dans les urines 2 mois > infectioninfection
Sensibilité et SpécificitéSensibilité et SpécificitéSensibilSensibilitéité
Spécificité VPP Spécificité VPP VPNVPN
Dominguez et alDominguez et al
Chest. Chest. 2001;2001; 11911982,1% 82,1% 97,2%97,2%
Burel et alBurel et alEur J Clin Microbiol Eur J Clin Microbiol Infect DisInfect Dis 2001; 2001; 2020
82%82% 77%77%
Andreo et alAndreo et alRespiratory MedRespiratory Med. . 2005;2005;
73%73% 91% 90% 91% 90% 80,5%80,5%
Genné et alGenné et alInt J of Infect Dis. Int J of Infect Dis. 2005;2005;182182
64,3%64,3% 98,8% 90% 98,8% 90% 94,1%94,1%
Marcos et alMarcos et alEur Respi J.Eur Respi J. 2003; 2003; 2121
86%86% 82%82%
Antigénurie pneumocoqueAntigénurie pneumocoqueAVANTAGESAVANTAGES
Méthode:Méthode: simple et rapidesimple et rapide non invasivenon invasive Indépendante d’un traitement antibiotique Indépendante d’un traitement antibiotique
antérieureantérieure Test spécifique, sensibilité variable selon Test spécifique, sensibilité variable selon
étudesétudes
Gain diagnostique par rapport aux Gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles ?méthodes conventionnelles ?
Gain diagnostique ?Gain diagnostique ?
Test+/CAP Test+/CAP sans sans étiologiesétiologies
Gain Gain dgdg
LimiteLimite
Marcos et alMarcos et alEur Respi J.Eur Respi J. 2003; 2003; 2121
n=43/398n=43/398 + + 10%10%
Genné et alGenné et alInt J of Infect Dis. Int J of Infect Dis. 2005;2005;182182
n=11/67n=11/67 +16%+16% Pas de Pas de test test sérologiqsérologiqueue
Pas de Pas de LBALBA
Andreo et alAndreo et alRespiratory MedRespiratory Med. . 2005;2005;
n=14/107n=14/107 +13%+13% Pas LBAPas LBA
Genné. Int J Infect Dis 2005
Se= 64%
n=67
Int J Infect Dis 2005
+ 16%
Andreo F, Respi Med 2005; 11
ICT
Andreo F, Respi Med 2005; 11
+ 13%
+ 17,8%
P=0,034
36,4% 49,4%54%
LIMITES ETUDES:LIMITES ETUDES:
Méthodes diagnostiques de référence Méthodes diagnostiques de référence discutable:discutable:
ECBCECBC: contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle): contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle) Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres
étudesétudes Absence de preuves bactériologiques Absence de preuves bactériologiques
permettant de confirmer que les cas permettant de confirmer que les cas supplémentaires ne sont pas des supplémentaires ne sont pas des faux +faux +
Limites du test Limites du test
FAUX FAUX -- Un test négatif ne peut exclure le diagnostic: Un test négatif ne peut exclure le diagnostic:
GRAVITE GRAVITE
FAUX +FAUX + Vaccin anti-pneumococciqueVaccin anti-pneumococcique : faux + dans les 7 jours : faux + dans les 7 jours Colonisation du nasopharynxColonisation du nasopharynx: validité non établie : validité non établie
chez enfants chez enfants Surinfection bronchique à pneumocoque Surinfection bronchique à pneumocoque (BPCO)(BPCO) Le test reste + chez 70 % des patients Le test reste + chez 70 % des patients 2 mois2 mois après après
début infection à pneumocoquedébut infection à pneumocoque
Marcos Marcos Eur Respi J Eur Respi J 2003; 212003; 21
Intérêt en Réanimation ?Intérêt en Réanimation ?
PCA admis en réanimation: mortalité > PCA admis en réanimation: mortalité > 30%30%
Antibiothérapie probabiliste doit Antibiothérapie probabiliste doit obligatoirement être actif sur le obligatoirement être actif sur le pneumocoque et la Légionellose, pneumocoque et la Légionellose, quelque quelque soit les résultats des antigènes urinairessoit les résultats des antigènes urinaires
Ne pas méconnaître Ne pas méconnaître une infection une infection polymicrobiennepolymicrobienne
ConclusionConclusion
Intérêt antigénurie Légionelle: Intérêt antigénurie Légionelle: OUIOUI Elément diagnostique majeur de la légionelloseElément diagnostique majeur de la légionellose Ne détecte que SEROGROUPE 1Ne détecte que SEROGROUPE 1
Intérêt antigénurie PneumocoqueIntérêt antigénurie Pneumocoque: : NONNON L’ antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque L’ antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque
soit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATBsoit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATB LIMITE LIMITE +++: colonisation, surinfection bronchique ou +++: colonisation, surinfection bronchique ou
infection antérieureinfection antérieure Nécessité d’études randomisées pour confirmer Nécessité d’études randomisées pour confirmer un un
gain diagnostique gain diagnostique par rapport aux méthodes par rapport aux méthodes conventionnellesconventionnelles
ConclusionConclusion
Antigènes bactériensAntigènes bactériens: outils : outils supplémentaires pour le diagnostic des supplémentaires pour le diagnostic des PCAPCA
AvantagesAvantages: simplicité, rapidité et inocuité: simplicité, rapidité et inocuité
MAIS MAIS prudence lors interprétation des prudence lors interprétation des résultatsrésultats
Privilégier le Privilégier le tableau cliniquetableau clinique et et le le terrainterrain du patient pour l’orientation du patient pour l’orientation diagnostique diagnostique
Autres antigènes Autres antigènes solublessolubles
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
Hemophilus Influenzae type bHemophilus Influenzae type b
RESULTATS DECEVANT