Intérêt des dosages dantigènes bactériens dans le diagnostic des pneumopathies communautaires...

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Intérêt des dosages Intérêt des dosages d’antigènes bactériens dans d’antigènes bactériens dans le diagnostic des le diagnostic des pneumopathies pneumopathies communautaires aigues communautaires aigues Véronique Leray Véronique Leray D.E.S.C Réanimation Médicale D.E.S.C Réanimation Médicale 06/12/05 06/12/05

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Intérêt des dosages Intérêt des dosages d’antigènes bactériens dans d’antigènes bactériens dans

le diagnostic des le diagnostic des pneumopathies pneumopathies

communautaires aiguescommunautaires aigues

Véronique LerayVéronique LerayD.E.S.C Réanimation MédicaleD.E.S.C Réanimation Médicale

06/12/0506/12/05

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Pneumopathie Pneumopathie communautaire aiguecommunautaire aigue

Cause la plus fréquente d’hospitalisation (258 cas/100 000) et de mortalité, d’origine infectieuse dans pays développés:

Mortalité < 1% en l’absence d’hospitalisation Mortalité de 13,7% si hospitalisation

(17,6% chez sujet âgé et 19,6% si bactériémie)

Mortalité de 36,6% si admission en réanimation

Brown. Lancet 1998; 352:1295-1302

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Épidémiologie bactérienneÉpidémiologie bactérienne

Marcos et al. Marcos et al. Eur Respi J.Eur Respi J. 2003; 2003; 2121

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Diagnostic bactériologique Diagnostic bactériologique difficiledifficile

Malgré les recherches mises en œuvre, Malgré les recherches mises en œuvre, l’agent responsable n’est isolé que dans l’agent responsable n’est isolé que dans 28 à 48%28 à 48% Traitement ATB souvent Traitement ATB souvent

empiriqueempirique

Intérêt: dosage antigènes Intérêt: dosage antigènes solubles bactériens dans solubles bactériens dans liquides biologiqueliquides biologique

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0102030405060708090

100

Hémoc PdP Plévre Agpneumo

Patients (%) ayant eu prlt

Brosse

Crachats

IFD Legio

30% 30%

33%

3%

2%

5%

27%15 services de réanimation,132 patients, 61% ventilés

Moine. Chest 1994, 105

Fqce avec laquelle l’examencontribue au dg

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Antigènes solubles Antigènes solubles bactériensbactériens

Lipopolysaccharides (LPS) de la Lipopolysaccharides (LPS) de la membrane externe bactériennesmembrane externe bactériennes (sucre sous forme acide uronique: (sucre sous forme acide uronique: acide glucuronique, galacturonique)acide glucuronique, galacturonique)

Persistent à l’état soluble dans les Persistent à l’état soluble dans les liquides biologiques liquides biologiques même si les même si les bactéries ne sont pas viables:bactéries ne sont pas viables: sang, sang, urine, poumon, LCRurine, poumon, LCR

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Antigène solubleAntigène soluble

En pratique cliniqueEn pratique clinique recherche urinaire: recherche urinaire: Antigène soluble Antigène soluble L. pneumophilaL. pneumophila sérogroupe 1 sérogroupe 1 Antigène soluble Antigène soluble S. pneumoniaeS. pneumoniae

étiologies PCA les + sévères, en réanimationétiologies PCA les + sévères, en réanimation

Tests urinaires séduisant car:Tests urinaires séduisant car: Examen non invasifExamen non invasif Echantillon urine facile à recueillir, conserver, Echantillon urine facile à recueillir, conserver,

transportertransporter Méthode simple et rapideMéthode simple et rapide

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Antigénurie Antigénurie L. L. pneumophilapneumophila sérogroupe 1sérogroupe 1

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Diagnostic des Diagnostic des légionelloseslégionelloses

Pourquoi un diagnostic précoce est-il Pourquoi un diagnostic précoce est-il capital ?capital ? Mortalité importante (10 à 50%) Mortalité importante (10 à 50%) dépendante de dépendante de

la la précocitéprécocité de la mise en route du traitement de la mise en route du traitement Epidémie d’origine communautaire ou Epidémie d’origine communautaire ou

nosocomiale: déclaration obligatoire rapidenosocomiale: déclaration obligatoire rapide

IncidenceIncidence: 2 cas pour 100 000 hab en 2004: 2 cas pour 100 000 hab en 2004 0,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation0,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation

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Caractéristique Caractéristique bactériologiquebactériologique

BGN, non sporulés, non acido-résistants, BGN, non sporulés, non acido-résistants, non capsulés, non capsulés, à culture lenteà culture lente

42 espèces, 24 sérogroupes de 42 espèces, 24 sérogroupes de L. L. pneumophilapneumophila,, 20 espèces pathogènes20 espèces pathogènes pour l’homme pour l’homme L. pneumophilaL. pneumophila 95% des légionellose 95% des légionellose

humainehumaine 80% des cas: 80% des cas: sérogroupe 1 sérogroupe 1

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TESTSTESTSBactériologiquBactériologiqu

es es L. pneumophilaL. pneumophila

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50%

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Critères diagnostiquesCritères diagnostiques

Cas confirméCas confirmé:: Signes cliniques et/ou radiologiques de Signes cliniques et/ou radiologiques de

pneumopathie associés à au moins un des critères pneumopathie associés à au moins un des critères biologiques:biologiques:

Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture)Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture) Augmentation du titre Ac (*4)Augmentation du titre Ac (*4) IFD +IFD +

Ag solubles urinairesAg solubles urinairesCas probableCas probable

Signes cliniques et/ou radiologiques de Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés a un titre unique ou répété pneumopathie associés a un titre unique ou répété Ac > 256Ac > 256

Plouffe Clin Infect Dis 1995Bartlett et al 2000

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Antigénurie legionelleAntigénurie legionelle

> 80% des patients> 80% des patients atteint de legionellose ont atteint de legionellose ont des Ag solubles de des Ag solubles de L. pneumophila de L. pneumophila de sérogroupe sérogroupe 1 dans les urines 1 dans les urines dès dès J1J1 de l’apparition des de l’apparition des symptômes symptômes

Aucun test disponible ne détecte les autres Aucun test disponible ne détecte les autres sérogroupes et espèces de sérogroupes et espèces de LegionnellaLegionnella sauf sauf ELISA Biotest mais non accessible en routineELISA Biotest mais non accessible en routine

Tang Tang J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol 1986; 24 1986; 24 La concentration des urines augmenterait la La concentration des urines augmenterait la

sensibilitésensibilité Dominguez Dominguez J Clin J Clin MicrobiolMicrobiol 1998 1998

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Antigénurie Légionelle:Antigénurie Légionelle:AVANTAGESAVANTAGES

MéthodeMéthode:: SimpleSimple Rapide Rapide (<15 mn)(<15 mn) PrécocePrécoce (possible 1à 3 j après début des (possible 1à 3 j après début des

symptômes) de symptômes) de L. pneumophilaL. pneumophila sérogroupe sérogroupe 1(80% cas)1(80% cas)

Non invasiveNon invasive Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1 Excrétion non influencée par antibiothérapie Excrétion non influencée par antibiothérapie Urines facile à recueillir, transporter, Urines facile à recueillir, transporter,

conserverconserver

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Antigénurie Légionelle:Antigénurie Légionelle:LIMITE TESTLIMITE TEST

Ne permet que le dg d’une infection à Ne permet que le dg d’une infection à L.pneumophilaL.pneumophila de sérogroupe 1 de sérogroupe 1 Un test négatif n’élimine pas le Un test négatif n’élimine pas le

diagnosticdiagnostic La Se du test avec la prévalence de La Se du test avec la prévalence de

l’infection à l’infection à L.pneumophila L.pneumophila sérogroupe 1sérogroupe 1 Ne permet pas l’identification précise Ne permet pas l’identification précise

de la souche de la souche Excrétion urinaire prolongée:Excrétion urinaire prolongée: persiste persiste

1 à 2 mois dans les urines1 à 2 mois dans les urines ne ne pas permet pas le dg de récidivepas permet pas le dg de récidive

Kholer. J Clin Microbiol 1984Kholer. J Clin Microbiol 1984

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Antigène soluble Antigène soluble L. pneumophilaL. pneumophila peut peut également être détecté dans d’autres également être détecté dans d’autres échantillon que les urines:échantillon que les urines:Wever. Wever. J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol, 2003, 2003,, ExpectorationsExpectorationsStralin, Stralin, J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol 20042004 sérumsérum liquide pleuralliquide pleural

Mais non encore réalisable en routineMais non encore réalisable en routine

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Antigénurie Antigénurie pneumocoquepneumocoque

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S. Pneumoniae S. Pneumoniae Principale causePrincipale cause des PCA: des PCA: 30-40%30-40% 23 sérotypes23 sérotypes sont responsables de 90% des sont responsables de 90% des

infections à pneumocoqueinfections à pneumocoque Taux mortalité élevé:Taux mortalité élevé: jusqu’à jusqu’à 30%,30%, dépendant dépendant

de la de la précocitéprécocité de mise en route du de mise en route du traitement traitement

Souches de sensibilité diminuésSouches de sensibilité diminués à la à la pénicilline sont en augmentation croissantepénicilline sont en augmentation croissante

C’est le principal agent étiologique des PCA C’est le principal agent étiologique des PCA sans documentation bactériologique par sans documentation bactériologique par méthodes conventionnellesméthodes conventionnelles

A.Ruiz. AJM. A.Ruiz. AJM. 19991999; 106: 385-390; 106: 385-390

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Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique Prélèvements bronchiquesPrélèvements bronchiques: :

LBA: Se 60%, Spécificité +++LBA: Se 60%, Spécificité +++ ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL

possible), qualité ?possible), qualité ?

Prélèvements non bronchopulmonairesPrélèvements non bronchopulmonaires:: Hémocultures: Se 10-30% avec traitement Hémocultures: Se 10-30% avec traitement

ATB ATB

Antigéne soluble urinaire Antigéne soluble urinaire S. S. pneumoniaepneumoniae: gain diagnostic: gain diagnostic ??

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AntigénurieAntigénurie pneumocoquepneumocoque

La méthode immunochromatographique La méthode immunochromatographique sur mb sur mb ICT ICT (Binax (Binax NOWNOW)) est la technique de est la technique de référence:référence: Détecte Détecte C-polysaccharideC-polysaccharide de la mb cellulaire, de la mb cellulaire,

commun à tous les sérotypes de commun à tous les sérotypes de S. pneumoniaS. pneumonia Méthode + sensible que l’agglutination de Méthode + sensible que l’agglutination de

particules de latex (détection polysaccharides particules de latex (détection polysaccharides capsulaires)capsulaires)

Détectable dans les urines 2 mois > Détectable dans les urines 2 mois > infectioninfection

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Sensibilité et SpécificitéSensibilité et SpécificitéSensibilSensibilitéité

Spécificité VPP Spécificité VPP VPNVPN

Dominguez et alDominguez et al

Chest. Chest. 2001;2001; 11911982,1% 82,1% 97,2%97,2%

Burel et alBurel et alEur J Clin Microbiol Eur J Clin Microbiol Infect DisInfect Dis 2001; 2001; 2020

82%82% 77%77%

Andreo et alAndreo et alRespiratory MedRespiratory Med. . 2005;2005;

73%73% 91% 90% 91% 90% 80,5%80,5%

Genné et alGenné et alInt J of Infect Dis. Int J of Infect Dis. 2005;2005;182182

64,3%64,3% 98,8% 90% 98,8% 90% 94,1%94,1%

Marcos et alMarcos et alEur Respi J.Eur Respi J. 2003; 2003; 2121

86%86% 82%82%

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Antigénurie pneumocoqueAntigénurie pneumocoqueAVANTAGESAVANTAGES

Méthode:Méthode: simple et rapidesimple et rapide non invasivenon invasive Indépendante d’un traitement antibiotique Indépendante d’un traitement antibiotique

antérieureantérieure Test spécifique, sensibilité variable selon Test spécifique, sensibilité variable selon

étudesétudes

Gain diagnostique par rapport aux Gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles ?méthodes conventionnelles ?

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Gain diagnostique ?Gain diagnostique ?

Test+/CAP Test+/CAP sans sans étiologiesétiologies

Gain Gain dgdg

LimiteLimite

Marcos et alMarcos et alEur Respi J.Eur Respi J. 2003; 2003; 2121

n=43/398n=43/398 + + 10%10%

Genné et alGenné et alInt J of Infect Dis. Int J of Infect Dis. 2005;2005;182182

n=11/67n=11/67 +16%+16% Pas de Pas de test test sérologiqsérologiqueue

Pas de Pas de LBALBA

Andreo et alAndreo et alRespiratory MedRespiratory Med. . 2005;2005;

n=14/107n=14/107 +13%+13% Pas LBAPas LBA

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Genné. Int J Infect Dis 2005

Se= 64%

n=67

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Int J Infect Dis 2005

+ 16%

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Andreo F, Respi Med 2005; 11

ICT

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Andreo F, Respi Med 2005; 11

+ 13%

+ 17,8%

P=0,034

36,4% 49,4%54%

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LIMITES ETUDES:LIMITES ETUDES:

Méthodes diagnostiques de référence Méthodes diagnostiques de référence discutable:discutable:

ECBCECBC: contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle): contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle) Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres

étudesétudes Absence de preuves bactériologiques Absence de preuves bactériologiques

permettant de confirmer que les cas permettant de confirmer que les cas supplémentaires ne sont pas des supplémentaires ne sont pas des faux +faux +

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Limites du test Limites du test

FAUX FAUX -- Un test négatif ne peut exclure le diagnostic: Un test négatif ne peut exclure le diagnostic:

GRAVITE GRAVITE

FAUX +FAUX + Vaccin anti-pneumococciqueVaccin anti-pneumococcique : faux + dans les 7 jours : faux + dans les 7 jours Colonisation du nasopharynxColonisation du nasopharynx: validité non établie : validité non établie

chez enfants chez enfants Surinfection bronchique à pneumocoque Surinfection bronchique à pneumocoque (BPCO)(BPCO) Le test reste + chez 70 % des patients Le test reste + chez 70 % des patients 2 mois2 mois après après

début infection à pneumocoquedébut infection à pneumocoque

Marcos Marcos Eur Respi J Eur Respi J 2003; 212003; 21

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Intérêt en Réanimation ?Intérêt en Réanimation ?

PCA admis en réanimation: mortalité > PCA admis en réanimation: mortalité > 30%30%

Antibiothérapie probabiliste doit Antibiothérapie probabiliste doit obligatoirement être actif sur le obligatoirement être actif sur le pneumocoque et la Légionellose, pneumocoque et la Légionellose, quelque quelque soit les résultats des antigènes urinairessoit les résultats des antigènes urinaires

Ne pas méconnaître Ne pas méconnaître une infection une infection polymicrobiennepolymicrobienne

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ConclusionConclusion

Intérêt antigénurie Légionelle: Intérêt antigénurie Légionelle: OUIOUI Elément diagnostique majeur de la légionelloseElément diagnostique majeur de la légionellose Ne détecte que SEROGROUPE 1Ne détecte que SEROGROUPE 1

Intérêt antigénurie PneumocoqueIntérêt antigénurie Pneumocoque: : NONNON L’ antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque L’ antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque

soit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATBsoit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATB LIMITE LIMITE +++: colonisation, surinfection bronchique ou +++: colonisation, surinfection bronchique ou

infection antérieureinfection antérieure Nécessité d’études randomisées pour confirmer Nécessité d’études randomisées pour confirmer un un

gain diagnostique gain diagnostique par rapport aux méthodes par rapport aux méthodes conventionnellesconventionnelles

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ConclusionConclusion

Antigènes bactériensAntigènes bactériens: outils : outils supplémentaires pour le diagnostic des supplémentaires pour le diagnostic des PCAPCA

AvantagesAvantages: simplicité, rapidité et inocuité: simplicité, rapidité et inocuité

MAIS MAIS prudence lors interprétation des prudence lors interprétation des résultatsrésultats

Privilégier le Privilégier le tableau cliniquetableau clinique et et le le terrainterrain du patient pour l’orientation du patient pour l’orientation diagnostique diagnostique

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Autres antigènes Autres antigènes solublessolubles

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Hemophilus Influenzae type bHemophilus Influenzae type b

RESULTATS DECEVANT