So‐PsyNouvelles approches du soin en psychiatrie : regards cliniques et sociologiques

Réunion Défi ITMM – 17 mars 2015 Ivry

Défi Interdisciplinaire Innovations Thérapeutiques pour les Maladies Mentales – Appel à projet 2013

CNRS UMR 8211 INSERM U988 EHESS UPD

Le contexte : une reconfiguration des trajectoires au long cours de maladie mentale, du patient protégé à l’HP au patient capable dans la Cité

– reconfiguration de la guérison et de la chronicité par le concept de « rétablissement »; 

– reconfiguration de la psychothérapie de soutien par la réhabilitation – réorganisation des rapports entre risques, prévention et traitement ; 

Un constat : difficulté de la description et de la compréhension des trajectoires de maladies mentales chroniques

– En psychiatrie: vers de nouveaux formats de classification– En sciences sociales: vers un renouvellement de l’ethnographie de la 

maladie mentale au‐delà de l’institution psychiatrique

4 équipes pour 4 situations et 4 approches de la maladie

1. Pathologies émergentes: quels facteurs pour quels processus pathologiques?

2. Patients en remédiation cognitive: quels indicateurs pour favoriser le transfert dans la vie quotidienne des acquis de la RC?

3. Patients sans domicile fixe: quelles trajectoire de vie pour quelles trajectoires de rétablissement?

4. Mieux décrire pour mieux soigner: quelles données pour quelle clinique?

Les opérations de recherche1. Analyser les données de cohorte (cohorte Icaar);  comprendre 

comment les personnes rendent compte de l’entrée dans la maladie: 2 entretiens à un an d’intervalle pour saisir l’évolution des points de vue

2. Analyser les parcours de remédiation ; explorer comment les personnes perçoivent les effets de la RC pour se les approprier: observer les patients dans la RC, entretiens, production écrite

3. Recueillir des récits de vie de personnes SDF, les analyser et les restituer sous forme écrite aux personnes pour les amener à réagir et se les approprier

4. Décrire les maladies psychiatriques: construction d’un outil bioinformatique partagé et extraction d’informations à partir de données textuelles: création d’ontologies

Un défi entre sciences sociales et psychiatrie

Coordination : A Ehrenberg (porteur) & N Henckes

1. L’entrée dans les soins et la maladie

N HenckesA EhrenbergMO KrebsC Mam‐Lam‐FookA Oppetit

2. Décrire pour mieux soigner

MO KrebsS BerbernouF VialatteMC JaulentM RichardN Henckes

3. Parcours de vie en remediationcognitive

I AmadoC AlexandreB Moutaud

4. Patients sans abris

A SarradonC FarnarierV GirardJ Naudin

Sociologie Psychiatrie Neuropsychologie Informatique Neurosciences

Une réflexion méthodologique commune aux quatre équipes• Comment sociologie qualitative et clinique peuvent‐elles 

dialoguer?• Des approches longitudinales: suivre les personnes dans la 

durée pour saisir la construction et l’évolution des points de vue

• Des approches compréhensives: restituer le sens que les personnes donnent à leurs vies et leurs actions

• Intégrer sociologie et clinique: les données de la clinique comme point de départ pour l’interrogation sociologique: la sociologie pour interroger la nature des données cliniques et leur portée; en retour les cliniciens discutent les analyses sociologiques

Comment les personnes se racontent: récit de vie et mémoire autobiographique• La question des cliniciens aux sociologues: apporter une expertise 

sur les aspects sociaux de la pathologie – facteurs sociaux, accès aux soins etc.Cohorte Icaar : deux voies pour entrer dans la maladie mentale: une voie longue et une voie courte; comment interpréter ces deux trajectoires?

• La réponse des sociologues: le récit de vie = comprendre la logique de ce que les personnes racontent d’elles‐mêmes

• Or la schizophrénie est une pathologie du soi, avec notamment des altérations du soi narratif et de la mémoire autobiographique: 

Difficultés à donner du sens aux souvenirs, manque de cohérence et d’élaboration, Réduction du nombre de souvenirs autobiographiques rappelés, Manque de spécificité de ces souvenirs, Et peut-être instabilité de l’identité au cours du temps

• Ces altérations pourraient être à l’œuvre dès la phase prodromale de la maladie (Thèse de C. Mam‐Lam‐Fook)

• Dès lors comment interpréter les récits de vie: la question de la construction du sens par un soi fragmenté

Comment les personnes se racontent: récit de vie et mémoire autobiographique

Je sais que ça a commencé à se déclarer il y a trois ans. Comme je n’ai pas vraiment été traité pendant un an c’est parti très loin. Lorsque j’ai commencé à me traiter ça allait mieux. Plus le temps passe et plus je me rends compte que j’étais malade. Parfois c’était presque du déni « ouais, je ne suis pas malade même si je prends des smarties, enfin des pilules, le soir, je vais bien ». Au bout d’un moment on se dit qu’on l’est vraiment, surtout dans les phases où je suis hyperthymique, parce qu’on ne contrôle pas vraiment ce qu’il se passe.

Patient premier épisode au CJAAD

Avancement des travaux1. Une première série d’entretiens avec une cohorte de 8 

patients; Analyse en cours des données de cohorte Icaar(présentation le 24 mars JIPEJAAD); 2015: fin des entretiens et analyses

2. Le recueil des données terminé, analyses en cours; 2015: fin des analyses et publications

3. Recueil de 10 récits de vie; 2015 : fin de l’analyse des récits de vie

4. Première analyse du corpus textuel, notamment dans le registre social; 2015: travail sur l’intégration de l’approche quantitative et des approches qualitatives

Coordination: outre les réunions régulières, organisation d’un séminaire fin 2015

22 équipes de recherche14 services HU, 20 secteurs

12 Universités

Partage de données & développement méthodologique (par ex batterie de cognition sociale )

Nouveaux modèles translationnelsInnovation thérapeutique

PréventionRemédiation cognitiveTroubles résistants (SCZ, TOC, Dépression)

Réseau fédératif de recherche

www.idpsy.org

Approches

Assessment collection modalities

Q.C.

Pre-processing databasing

Extraction Transfert Stockage

Uni

que

port

al w

eb a

cces

s Bio

Cog MRI

eCRF

MRI

DNA Cog

MRI eCRF

Bio Cog

MRI eCRF

Bio Cog

MRI eCRF

Bio

Cen

ter 1

C

ente

r 2

Cen

ter 3

C

ente

r N

… Data

warehouse

Q.C.

Server

Server

Genomic

Proteomic

Metabolomic

Biobank

Cog eCRF

Data sharing / bioinformatique

Syndromes

Symptômes

Phénotypes cognitifs

Système neural

Réseau cellulaire

Protéome ‐métabolome

Génome ‐ épigenome

‐développer des stratégies communes d'exploration du fonctionnement cérébral  et faciliter le partage de collections de données,  et améliorer les descriptions des troubles et résoudre le défi de l’hétérogénéité des situations cliniques et des frontières nosologiques incertaines 

Vers une ontologie de la psychiatrie

Projet COVALMO

Facteurs sociaux et environnementaux

OntoPsychia :

1331 Concepts« Individu »prefLabel : « individu » altLabel : « personne », « individual »

« Etre_Humain and (a_parent_biologique exactly 2 Parent_biologique) »

245 Relationsa_comportement« Individu a_comportementComportement »

2300 Axiomes

So Psy : Intégrer trajectoires de soins et trajectoire sociale

• Cohorte ICAAR  (« demandeurs d’aide » / sujets à risque de psychose)

• Entretiens  patients / apparentés SoPsy

• Ontologie psychiatrique (projCovalmo) 

• Perspectives (Brainshare) 

• données structurées sur l’accès aux soins  (délai, recours)  et sur contexte familial

• Verbatim, CR «textuel »

• Validation des modules « vie sociale » (famille, contexte social etc)

• Intégration, ontologie comme outil pour constituter des groupes / des cohortes

Projet soumis Brainshare (DÉPOSÉ ANR)

Remédiation cognitive et transfert à la vie quotidienne

Points de vue croisésPsychiatrie ‐ Sociologie

La plupart des pathologies psychiques s’accompagnent de difficultés cognitives 

Peut‐on opérer une décentration du regard?

Le choix d’une porte d’entrée cognitive dans les soinsLe choix du regard de l’empowermentLa remédiation cognitive est efficace pour réhabiliteret insérer dans la sociétéMais comment transférer les acquis dans la vie quotidienne?• les tâches à domicile. Doivent s’adapter aux souhaits des patients• Partenariat actif. Combinaison ETP/production des patients• S’aider de la vie réelle pour adapter la réalité virtuelle • Coaching post programme pour la réhabilitation• Créer des passerelles

Tests écologiques de planification en RVet en situation réelle

EvaluationInitialeProtocRV‐Plani‐R

• Le test des errances multiples (TEM) en environnement réel est réalisé dans le quartier de l’hôpital Sainte – Anne à Paris

• Et test de mémoire prospective (ville imaginaire)• Réalisé ensuite

LMCUMR 894

Université d’Angers:Zoo map test (planification)

Résultats PréliminairesGaston‐Bellegarde, Piolino et al.SNLF2014

• 14 sujets sains (SC)• 8 sujets souffrant de schizophrénie (SCZ)• niveau socio‐culturel  contrôlé entre les SC et SCZ

SC SCZ

Groupe

0

2

4

6

8

10

12

14

16 Score event-based Score time-based

SC SCZ

Groupe

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Nombres d'erreurs total au TEM Nombres de ruptures de règles du TEM Nombre d'erreurs total dans le Zoo Virtuel Nombre de rupture de règles dans le Zoo Virtuel

Nbre d'actions event‐based et time‐based dans la tâche de mémoire prospective en RV  SCZ et SC

Z ajusté = 1,93 ; p = 0,052

Nbre d'erreurs dans les tests écologiques de planification (TEM et Zoo virtuel) entre patients SCZ et les SC

* P ≤.05** P ≤ .01

** ****

Event‐based X12

Liés Au Kiosque => Acheter des mots croisés

Non Liés

Devant l’Eglise => Boire un jus de fruits

Time‐based X 4

Au bout d'1 minute => Mettre des lunettes

Au bout de 2 minutes => Faire un 

Patientsplus institutionnalisés (CATTP)qui interagissent autourde problèmes de planification en vie quotidienne ‐navigation dans une ville virtuelle‐organisation visuospatialeplan/2D‐liste de tâches à accomplir/mémoriser‐décompte temporel‐entraide du groupe

Le jeu Mathurin

Le « THINK TANK » TAQ

• Groupe de soin et réflexion médecins (CMP), psychos, infirmière,  ergothérapeute, éducatrice)

• Suivis de patients prototypiques• Construction d’un parcours et d’outils de transmission de 

l’éval initiale ‐Eladeb cognitif –RC‐TAD‐Inventaire opérationnel pour les visites à domicile

• Permet un meilleur suivi pour des patients peu autonomes• Rédaction d’un guide d’enrichissement du CRT transféré à la 

vie quotidienne (formation de perfectionnement) 

Lisibilité d’un Parcours de soin depuis la RC jusqu’au domicile

Travail et handicap psychique: Urvoy de Closmadeuc; pratiques en santé mentale 2014; N°3

Productions des patientsSuite au jeu Mathurin

Suite au programme CRT

Conclusion• La remédiation avec transfert à la vie quotidienne bouleverse aujourd’hui les perspectives thérapeutiques

• Invite à relecture des parcours de soins à partir d’une porte d’entrée cognitive inscrite du médical au social, sur la territorialité

• Passer du patient au « partenaire » et « du parcours de soin au parcours de vie »

• Une exigence nouvelle pour les traitements pharmacologiques

• Ce parcours doit être coordonné et  intégratif (ETP, TCC, habiletés sociales…)

• Une réhabilitation qui peut maintenant tendre vers le rétablissement.