Interactions Médicamenteuses avec les Contraceptifs Oraux Dr Nelly Rungen-Chellum.
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Interactions Médicamenteuses avec les Contraceptifs Oraux
Dr Nelly Rungen-Chellum
1- Généralités
• Définition: administration simultanée de 2 ou plusieurs médicaments conduisant à une potentialisation ou une réduction des effets désirés ou indésirables d’au moins un de ces médicaments.
• FR:– Insuffisance rénale (reins: élimination de métabolites
hydrosolubles)– Insuffisance Hépatique (foie: métabolisation de
composés hydrosolubles)– Prédisposition génétique (polymorphisme du Cyt2D6
« métaboliseurs lents », 7% pop caucasienne)
• Interactions Pharmacodynamiques:– Agonistes: actions différentes synergiques– Antagonistes: actions différentes neutralisantes
• Interactions Pharmacocinétiques:– Absorption digestive: chélation dans le tube digestif
ou pH gastro-intestinal– Distribution: liaison aux protéines plasmatiques– Transport cellulaire: GP-P– Métabolisme:
• Induction enzymatique Cyt P450: diminution de l’efficacité d’autres médicaments co-administrés
• Inhibition enzymatique Cyt P450
– Excrétion rénale (filtration glomérulaire, réabsorption/sécrétion tubulaire)
• Et les contraceptifs oraux…– Ethinylœstradiol (EE): absorption gastro-
intestinale et métabolisation hépatique (par le Cyt P450)
– Progestérone: biodisponibilité avec liaison à la SHBG (porteuses des stéroïdes sexuels) ou compétition sur récepteurs
INDUCTEURS ENZYMATIQUES
- Millepertuis
- anti-épileptiques : TOUS sauf Dépakine et Keppra - carbamazépine Tégretol® - phénobarbital Gardenal®
- phénytoïne Diphantoïne® - topiramate Topamax®
- Gabapentine Neurotin® - Lamotrigine Lamictal®
- Vigabatrine Sabril® - Ethosuximide Zarontin®
- AB : Anti-Tuberculeux - Rifampicine Rifadine®
- Rifabutine Mycobutin®
- antirétroviraux inhibiteur transcriptase reverse - efavirenz Stocrin®
- névirapine Viramune®
- Oméprazole
- Dexaméthasone
- AINS: Phénylbutasone (magistrale) et Nabumétone Gambaran ®
• Absence d’Interaction– anti-épileptiques :
• Ac Valproïque Dépakine®
• Lévétiracétam Keppra®
– Autres classes d’AB:• OMS 2004: aucune interaction
pharmacocinétique démontrée. Pas d’influence sur la biodisponibilité (sauf pour le Bactrim↑[EE]). Prudence avec AB à large spectre car interfèrent avec le cycle entéro-hépathique.
• risques d’échec: – V+ < 4h prise pilule– V+ ou diarrhée persistants plus de 48h
2- Cas pratiques
Situation n°1
• Dr, j’ai un traitement contre l’épilepsie depuis l’enfance mais je voudrais avoir la pilule…
• Contexte: adolescente suivie par neurologue < l’enfance et qui arrive en âge de procréer
• Prise concomitante d’anti-épileptique:– Instaurer une contraception
• 4-6% malformation congénitale• Stabilité hormonale ( ↓ fréquence crises)
– Si CO désirée par la patiente:• Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j)• CO contenant 50µg d’EE associé à un Progestatif
(levonorgestrel, desogestrel)
MICROGYNON 50• Si oubli: 2 pilules du lendemain (2x1.5 levonorgestrel)
À continuer 4 semaines après l’arrêt du traitement
Situation n°2
• Séropositivité …
• Prise concomitante d’anti-rétroviraux:– Instaurer une contraception si
• pas de désir de grossesse• Charge virale élevée, CD4 bas
– Même schéma :CO en continu avec min 50µg EE associée à
lévonorgestrel ou désogestrel
MICROGYNON 50
Situation n°3
• Dr, j’ai encore une mycose aux ongles du pied…
• Prise concomitante d’antifongiques:– Pas d’inquiétude
– Si prise de griséofulvine:– À continuer 7j après l’arrêt du traitement– Si durée > 6semaines: 50µg d’EE
• Dr, j’ai des diarrhées et des crampes au ventre depuis que je prend les antibiotiques qu’on m’a donnés aux urgences…
• Prise concomitante d’antibiotiques:
Attitude prudente: • « Règle des 7 jours »• Protection supplémentaire pendant 1-2 semaines
• Si ABT pendant dernière semaine du cycle: ne pas faire la semaine de pause, enchaîner la plaquette suivante
• Pas d’inquiétude si Dépo-provera, Stérilet, Nuvaring, Patch
Situation n°4
• Dr, mon frère qui revient du Maroc a la tuberculose, on nous a mis sous traitement préventif…
• Prise concomitante de Rifampicine:– dès une durée du traitement > 2j: protection
supplémentaire jusqu’à 4 semaines après l’arrêt du médoc
– Si durée du traitement prolongé:• Même schéma:
Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j)
CO contenant 50µg d’EE
MICROGYNON 50
Situation n°5
• Dr, je suis dans une période très difficile, je ne veux pas d’anti-dépresseur mais ma tante m’a conseillée des plantes…
• Prise concomitante de Millepertuis:– Cause de saignements intermenstruels– Si CO désirée par la patiente:
• Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j)
• CO contenant au min 30µg d’EE associée à lévonorgestrel ou désogestrel
• Si saignements persistants: 50 µg d’EE
Et en théorie…
• Selon les recommandations officielles:1er choix: une contraception non-modifiée par
l’induction enzymatique• Depo-Provera• Stérilet (Cu²+ ou Mirena)
• En pratique…
En résumé
Inducteurs enzymatiques Cyt P450 Attitude Thérapeutique
Antiépileptiques 1- Instaurer Contraception2- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix3- Si COC : en continu, min 50µg EE +
levo/déso-gestrel4- A prolonger 4semaines après
Antirétroviraux 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix2- Si COC : en continu, min 50µg EE +
levo/déso-gestrel
Antituberculeux 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix2- Si COC : en continu, 50µg EE +
levo/déso-gestrel3- Protection supplémentaire4- A prolonger 4 semaines après
Antibiotiques Prudence…
Antifongiques Pas d’inquiétude
Millepertuis 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix2- Si COC : en continu, min 30µg EE +
levo/déso-gestrel
Oméprazole 2h d’intervalle