Interactions Médicamenteuses avec les Contraceptifs Oraux

Dr Nelly Rungen-Chellum

1- Généralités

• Définition: administration simultanée de 2 ou plusieurs médicaments conduisant à une potentialisation ou une réduction des effets désirés ou indésirables d’au moins un de ces médicaments.

• FR:– Insuffisance rénale (reins: élimination de métabolites

hydrosolubles)– Insuffisance Hépatique (foie: métabolisation de

composés hydrosolubles)– Prédisposition génétique (polymorphisme du Cyt2D6

« métaboliseurs lents », 7% pop caucasienne)

• Interactions Pharmacodynamiques:– Agonistes: actions différentes synergiques– Antagonistes: actions différentes neutralisantes

• Interactions Pharmacocinétiques:– Absorption digestive: chélation dans le tube digestif

ou pH gastro-intestinal– Distribution: liaison aux protéines plasmatiques– Transport cellulaire: GP-P– Métabolisme:

• Induction enzymatique Cyt P450: diminution de l’efficacité d’autres médicaments co-administrés

• Inhibition enzymatique Cyt P450

– Excrétion rénale (filtration glomérulaire, réabsorption/sécrétion tubulaire)

• Et les contraceptifs oraux…– Ethinylœstradiol (EE): absorption gastro-

intestinale et métabolisation hépatique (par le Cyt P450)

– Progestérone: biodisponibilité avec liaison à la SHBG (porteuses des stéroïdes sexuels) ou compétition sur récepteurs

INDUCTEURS ENZYMATIQUES

- Millepertuis

- anti-épileptiques : TOUS sauf Dépakine et Keppra - carbamazépine Tégretol® - phénobarbital Gardenal®

- phénytoïne Diphantoïne® - topiramate Topamax®

- Gabapentine Neurotin® - Lamotrigine Lamictal®

- Vigabatrine Sabril® - Ethosuximide Zarontin®

- AB : Anti-Tuberculeux - Rifampicine Rifadine®

- Rifabutine Mycobutin®

- antirétroviraux  inhibiteur transcriptase reverse - efavirenz Stocrin®

- névirapine Viramune®

- Oméprazole

- Dexaméthasone

- AINS: Phénylbutasone (magistrale) et Nabumétone Gambaran ®

• Absence d’Interaction– anti-épileptiques :

• Ac Valproïque Dépakine®

• Lévétiracétam Keppra®

– Autres classes d’AB:• OMS 2004: aucune interaction

pharmacocinétique démontrée. Pas d’influence sur la biodisponibilité (sauf pour le Bactrim↑[EE]). Prudence avec AB à large spectre car interfèrent avec le cycle entéro-hépathique.

• risques d’échec: – V+ < 4h prise pilule– V+ ou diarrhée persistants plus de 48h

2- Cas pratiques

Situation n°1

• Dr, j’ai un traitement contre l’épilepsie depuis l’enfance mais je voudrais avoir la pilule…

• Contexte: adolescente suivie par neurologue < l’enfance et qui arrive en âge de procréer

• Prise concomitante d’anti-épileptique:– Instaurer une contraception

• 4-6% malformation congénitale• Stabilité hormonale ( ↓ fréquence crises)

– Si CO désirée par la patiente:• Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j)• CO contenant 50µg d’EE associé à un Progestatif

(levonorgestrel, desogestrel)

MICROGYNON 50• Si oubli: 2 pilules du lendemain (2x1.5 levonorgestrel)

À continuer 4 semaines après l’arrêt du traitement

Situation n°2

• Séropositivité …

• Prise concomitante d’anti-rétroviraux:– Instaurer une contraception si

• pas de désir de grossesse• Charge virale élevée, CD4 bas

– Même schéma :CO en continu avec min 50µg EE associée à

lévonorgestrel ou désogestrel

MICROGYNON 50

Situation n°3

• Dr, j’ai encore une mycose aux ongles du pied…

• Prise concomitante d’antifongiques:– Pas d’inquiétude

– Si prise de griséofulvine:– À continuer 7j après l’arrêt du traitement– Si durée > 6semaines: 50µg d’EE

• Dr, j’ai des diarrhées et des crampes au ventre depuis que je prend les antibiotiques qu’on m’a donnés aux urgences…

• Prise concomitante d’antibiotiques:

Attitude prudente: • « Règle des 7 jours »• Protection supplémentaire pendant 1-2 semaines

• Si ABT pendant dernière semaine du cycle: ne pas faire la semaine de pause, enchaîner la plaquette suivante

• Pas d’inquiétude si Dépo-provera, Stérilet, Nuvaring, Patch

Situation n°4

• Dr, mon frère qui revient du Maroc a la tuberculose, on nous a mis sous traitement préventif…

• Prise concomitante de Rifampicine:– dès une durée du traitement > 2j: protection

supplémentaire jusqu’à 4 semaines après l’arrêt du médoc

– Si durée du traitement prolongé:• Même schéma:

Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j)

CO contenant 50µg d’EE

MICROGYNON 50

Situation n°5

• Dr, je suis dans une période très difficile, je ne veux pas d’anti-dépresseur mais ma tante m’a conseillée des plantes…

• Prise concomitante de Millepertuis:– Cause de saignements intermenstruels– Si CO désirée par la patiente:

• Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j)

• CO contenant au min 30µg d’EE associée à lévonorgestrel ou désogestrel

• Si saignements persistants: 50 µg d’EE

Et en théorie…

• Selon les recommandations officielles:1er choix: une contraception non-modifiée par

l’induction enzymatique• Depo-Provera• Stérilet (Cu²+ ou Mirena)

• En pratique…

En résumé

Inducteurs enzymatiques Cyt P450 Attitude Thérapeutique

Antiépileptiques 1- Instaurer Contraception2- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix3- Si COC : en continu, min 50µg EE +

levo/déso-gestrel4- A prolonger 4semaines après

Antirétroviraux 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix2- Si COC : en continu, min 50µg EE +

levo/déso-gestrel

Antituberculeux 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix2- Si COC : en continu, 50µg EE +

levo/déso-gestrel3- Protection supplémentaire4- A prolonger 4 semaines après

Antibiotiques Prudence…

Antifongiques Pas d’inquiétude

Millepertuis 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix2- Si COC : en continu, min 30µg EE +

levo/déso-gestrel

Oméprazole 2h d’intervalle