19/04/2018

1

Pr L Frimat-Service de Néphrologie(l.frimat@chu-nancy.fr)

Épidémiologie

de l’insuffisance rénale aiguë

1. Définition

insuffisance rénale aiguë=

Acute Kidney Injury (AKI)

19/04/2018

2

Définition (2003)

si créatininémie < 221 µmol/l, augmentation de 44,2 µmol/l

si créatininémie ≥ 221 µmol/l, augmentation de 20 %

Singri N. JAMA 2003

S0 S1 S2 S3 S4

Cré

atin

iném

ie (

µm

ol/l)

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

B

C

Introduction de l’IEC

ou du sartan

A

Bakris G. Arch Intern Med 2000

A : Fonction rénale normale B : Fonction rénale altérée

Sténose bilatéraleInsuffisance cardiaqueDéplétion hydrosodée

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3

Bellomo Crit Care 2004Mehta RL. Crit Care 2007

Classification RIFLE (2004)Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)

Définition de l’insuffisance rénale aiguë

Acute Kidney Injury (AKI) is defined as any of the

following (Not Graded): – Increase in SCr by ≥ 0.3mg/dl (≥ 26.5 µmol/l) within

48 hours; or – Increase in SCr to ≥ 1.5 times baseline, which is known

or presumed to have occurred within the prior 7 days; or

– Urine volume < 0.5ml/kg/h for 6 hours.Thakar CV Crit Care Med 2009

Ioannidis M Intensive Care Med 2009KDIGO. KI 2012

Bellomo R. Lancet 2013

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4

Chapter 2.1 KDIGO. KI 2012

Chapter 2.5 KDIGO. KI 2012

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5

Chapter 2.5 KDIGO. KI 2012

Quelles sont les limites de ces définitions ?

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6

Wang HE. NDT 2013

Augmentation relative versus absolue de la créatinine plasmatique

26,5 / 61 µmol/l

62 / 105 µmol/l

≥ 106 µmol/l

Augmentation absolue de la créatinine plasmatique- Plus pratique

- pas besoin de rechercher une référence pré-hospitalière- pas besoin du volume d’urines

- Plus sensible pour des variations modestes- Plus performant pour la prédiction de la mortalité hospitalière

Wang HE. NDT 2013

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7

Diagnostic Insuffisance cardiaque & insuffisance rénale

BNP

Créatininémie Temps

Approche diagnostiqueAKI versus AMI

Années Coeur (AMI) Rein (AKI)

1960 LDH Créatininémie

1970 CPK, myoglobine Créatininémie

1980 CK-MB Créatininémie

1990 Troponine T Créatininémie

2000 Troponine I Créatininémie

����

Amélioration des traitements

50% ���� mortalité

����

Retard diagnostic,

traitement palliatif (suppléance)

Recherche clinique difficile, faute de

référence

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Schmidt-Ott KM. NDT 2011

NGAL

Proportion d’IRA détectées grâce à NGAL versus créatininémie

Haase M. JACC 2011

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9

2. Epidémiologie descriptive

Histoire naturelle de l’insuffisance rénale aiguë

17 aout 1999

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10

24.5%

29.6%

25.6%

14.7%

23.7%

16.7%

14.7%

22%

20.1%

31.5%

FIRST META-ANALYSIS 2004-2012AKI INCIDENCE BY KDIGO DEFINITION

FIRST META-ANALYSIS 2004-2012AKI INCIDENCE BY KDIGO DEFINITION

Selon une étude sur une cohorte de 50 millions de patients,

en cours d’hospitalisation (KDIGO definitions),

1 adulte sur 5,

1 enfant sur 3

a une insuffisance rénale aiguë.

Susantitaphong et al CJASN 2013

19/04/2018

11

Incidence annuelle de l’IRA requérant une épuration extra-rénalepar million d’habitants

après exclusion des IRC terminales

159,2

209,4

0

50

100

150

200

250

MARNE

Inci

denc

e pa

r m

illio

n d'

habi

tant Année

2000Année 2016

Courtoisie Prs Rieu et Touré, Reims

0

200

400

600

800

1000

1200

< 20 20-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Inci

denc

e pa

r m

illio

ns d

'hab

itant

s

Âge (ans)

Année …Année …

Incidence annuelle de l’IRA requérant une EERpar million d'habitants

après exclusion des IRC terminales

Moyenne d’âge : � 67,2 ans� 66,1 ans

Incidence annuelle chez les patients âgés de ≥ 75 ans :� 889,3 par million d’habitants� 839,6 par million d’habitants

Courtoisie Prs Rieu et Touré, Reims

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12

Prescott GJ. NDT 2007

Ecosse 2002 – 2 facteurs ou plus dans 50 % des cas

A = IRC-versus

B= IRC+

ISN 0by25 mission is to achieve zero

preventable deaths from AKI by 2025 and by promoting globally applicable strategies

that permit timely diagnosis and treatment of AKI for patients with potentially reversible

diseases

WHAT IS 0by25?

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AKI IN HIGH INCOME COUNTRIES AKI IN LOW-MIDDLE INCOME COUNTRIES

Occurs predominantly in the ICU Two main patterns:

i. Small rural health

centers/hospitals

ii. Big cities big hospitals, ICUs

Associated with multiple organ failure Often caused by a single disease, multiple

organ failure less common

Associated with sepsis and complex surgery

(major trauma, cardiovascular surgery)

Frequently associated with

o Specific disease (example diarrhea)

o Specific infection (example malaria)

High mortality Apparently HIGHER mortality

A disease of increasingly older populations A disease of young, otherwise healthy people

Increasing incidence? Increasing incidence?

Accurately reported LESS Severely underreported

Difficult to prevent Eminently preventable

Very costly to treat Very inexpensive to treat at early stages,

unaffordable at severe stages

Characteristics of AKI in HIC and LMIC

Malaria deaths per 100000 population

Murray et al, A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013

Lancet 2014; 384: 1005-1070

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14

Relative contribution of medical, surgical, and obstetric causes of AKI in different tropical

countries .

Vivek Jha, AKI in the tropics, Oxford Textbook of Clinical Nephrology 4th edition, 2015

Conclusion• L’IRA est une pathologie fréquente, très

hétérogène qui survient souvent loin « des yeux des néphrologues ».

• 0by25 initiative =) 5Rs strategies• Risk anticiper le risque• Recognition surveiller• Response prévenir• Renal support pouvoir dialyser• Rehabilitation accompagner la convaslescence• Education

19/04/2018

15

EPIRAN studyEpidémiologie de l’insuffisance rénale chronique dans l’agglomération de

Nancy

� Population of 250 000

� The University hospital of Lorraine region

� 16 laboratories (3 non for profit, 13 for profit)

� Serum creatinine ≥ 150 µmol/l

Ayav C et al. BMC 2017 open access

From 1/1/04 to 30/6/06, 54884 measurements

4406 subjects (18% of the population)

Acute renal failure = 59%

Prevalent CKD = 23%

Incident CKD = 14.3% (630 patients)

145 impossible classifications

Chaque jour,1 IRA

pour 75 000 hbts

19/04/2018

16

Risque relatif de décès / moyenne

19/04/2018

17

IEC+

Furosémide+

AINS en automédication

=IRA sur IRC

avec hyperkaliémie

17 aout 1999

19/04/2018

18

Tremblement de terre

Le 17 aout 1999, sur une zone géographique de 15 millions d’habitants,

Plus de 17 000 mortsPrès de 45 000 blessés24 000 hospitalisations

639 IRA477 dialysés

97 décès

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19

3. Epidémiologie analytique

Mortalité non ajustée des patients

requérant une suppléance de la fonction rénale (England 1998 to 2013)

Kohle NV. KI 2015Durée moyenne de séjour : 20 jours

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20

Ali T. JASN 2007

Étude en populationPourcentage de décès associé au RIFLE

Méta-analyse

Par rapport à un groupe contrôle sans IRA,

� Risque de décès prématuré × 2

� Risque d’insuffisance rénale chronique

constituée × 9

A un an, suivi

� Par un médecin : 60%

� Par un néphrologue : 15%

Coca SG et al. KI 2012

19/04/2018

21

Kessler M. AJKD 2003

Précoce Intermédiaire Tardive ≤≤≤≤ 1 m

> 12 m 1

≤≤≤≤ 12 m > 4 m 2

≤≤≤≤ 4 m > 1 m 3

IRC > 1 m 4

IRC ≤≤≤≤ 1 m 5

p

n = 261 n = 85 n = 42 n = 60 n = 54

Délai IRC –IRT (m) 55.8 20.7 12.6 35.2 0.2 < 0.0001

Aucune prise en charge primaire (%) 0.8 2.3 14.6 17 43.4 0.0001

Age (années) 61.5 61.2 65.9 69.1 62.9 0.0098

Co-morbidités (%)

Diabète 29.1 40 45.2 36.7 18.5 0.0175

Affections cardiaques 54.1 58.8 59.5 66.6 29.6 0.0645

Cancer évolutif 3.4 7.1 1.2 3.3 14.8 0.0021

Traitement de suppléance (%)

Dialyse péritonéale 20.7 18.8 23.8 11.7 1.9 < 0.0001

Transplantation d’emblée 3.4 2.4 0 0 0 < 0.0001

Modalités d’initiation du traitement

Ambulatoire (%) 19.9 7.1 7.1 6.7 0 < 0.0001

Durée de l’hospitalisation initiale (j) 15.8 21.5 25.2 28.1 36.1 < 0.0001

Dialyse en urgence (%) 29.1 38.8 57.1 83.3 85.2 < 0.0001

Cathéter temporaire (%) 30.6 41.1 57.1 81.7 92.6 < 0.0001

Oedème pulmonaire (%) 13.4 21.2 23.8 35 25.9 0.0016

Albumine (g/dl) 3.5 3.3 3.3 3.2 2.9 < 0.0001

Cholestérol (mg/dl) 190 230 190 180 170 < 0.0001

Comparaisons de 5 groupes de patients incidents pour la dialyse

Kessler M. AJKD 2003

Précoce Intermédiaire Tardive ≤≤≤≤ 1 m

> 12 m 1

≤≤≤≤ 12 m > 4 m 2

≤≤≤≤ 4 m > 1 m 3

IRC > 1 m 4

IRC ≤≤≤≤ 1 m 5

p

n = 261 n = 85 n = 42 n = 60 n = 54

Délai IRC –IRT (m) 55.8 20.7 12.6 35.2 0.2 < 0.0001

Aucune prise en charge primaire (%) 0.8 2.3 14.6 17 43.4 0.0001

Age (années) 61.5 61.2 65.9 69.1 62.9 0.0098

Co-morbidités (%)

Diabète 29.1 40 45.2 36.7 18.5 0.0175

Affections cardiaques 54.1 58.8 59.5 66.6 29.6 0.0645

Cancer évolutif 3.4 7.1 1.2 3.3 14.8 0.0021

Traitement de suppléance (%)

Dialyse péritonéale 20.7 18.8 23.8 11.7 1.9 < 0.0001

Transplantation d’emblée 3.4 2.4 0 0 0 < 0.0001

Modalités d’initiation du traitement

Ambulatoire (%) 19.9 7.1 7.1 6.7 0 < 0.0001

Durée de l’hospitalisation initiale (j) 15.8 21.5 25.2 28.1 36.1 < 0.0001

Dialyse en urgence (%) 29.1 38.8 57.1 83.3 85.2 < 0.0001

Cathéter temporaire (%) 30.6 41.1 57.1 81.7 92.6 < 0.0001

Oedème pulmonaire (%) 13.4 21.2 23.8 35 25.9 0.0016

Albumine (g/dl) 3.5 3.3 3.3 3.2 2.9 < 0.0001

Cholestérol (mg/dl) 190 230 190 180 170 < 0.0001

Comparaisons de 5 groupes de patients incidents pour la dialyse

12%

19/04/2018

22

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080 1170 1260

time (days)

surv

ival

rate

G1: Early referral > 12months

G2: Intermediate <= 12m > 4m

G3: Intermediate <= 4m > 1m

G4: Late <= 1m Chronic renal failure > 1m

G5: Late <= 1m Chronic renal failure <= 1m

1 an 2 ans 3 ans

Excès de mortalité…

Kessler M. AJKD 2003

Précoce Intermédiaire Intermédiaire Tardive Tardive p>12 mois 4 à 12 mois 1 à 4 mois IRC >1mois IRC<1mois

SF36 Rôle physique 19,0 13,6 8,6 6,8 21,2 .03

Rôle émotionnel 27,0 23,9 14,7 15,9 21,9

Vitalité 33,6 32,4 29,8 29,6 29,6

Santé perçue générale 39,8 35,9 39,7 40,6 45,1

Douleurs 48,7 47,0 48,5 42,7 46,3

Fonctionnement physique 48,7 41,4 42,6 32,8 51,0 .007

Santé mentale 51,8 47,8 43,2 45,9 43,3 .03

Fonctionnement social 57,6 54,7 66,4 51,5 49,4 .04

Score résumé physique 34,9 33,0 34,4 31,7 36,9 .07

Score résumé mental 38,0 36,4 35,9 35,9 33,0 .08

KDQoL Travail 21,3 22,9 16,7 20,0 23,1

Sexualité 45,2 48,3 34,4 38,0 38,8

Fardeau 46,4 41,0 42,2 40,6 38,1

Sommeil 52,5 54,4 53,9 51,1 55,3

Effet maladie 59,9 58,8 59,1 56,9 59,3

Cognition 64,4 63,5 58,3 60,6 67,7

Symptômes 66,4 68,2 63,7 66,1 64,7

Soutien social 66,8 67,7 67,7 67,0 67,9

Détérioration de la qualité de vie…

Qualité de vie initiale selon le type de prise en charge

Frimat L. Néphrologie & Thérapeutique 2007

19/04/2018

23

Précoce Intermédiaire Intermédiaire Tardive Tardive p>12 mois 4 à 12 mois 1 à 4 mois IRC >1mois IRC<1mois

SF36 Rôle physique 19,0 13,6 8,6 6,8 21,2 .03

Rôle émotionnel 27,0 23,9 14,7 15,9 21,9

Vitalité 33,6 32,4 29,8 29,6 29,6

Santé perçue générale 39,8 35,9 39,7 40,6 45,1

Douleurs 48,7 47,0 48,5 42,7 46,3

Fonctionnement physique 48,7 41,4 42,6 32,8 51,0 .007

Santé mentale 51,8 47,8 43,2 45,9 43,3 .03

Fonctionnement social 57,6 54,7 66,4 51,5 49,4 .04

Score résumé physique 34,9 33,0 34,4 31,7 36,9 .07

Score résumé mental 38,0 36,4 35,9 35,9 33,0 .08

KDQoL Travail 21,3 22,9 16,7 20,0 23,1

Sexualité 45,2 48,3 34,4 38,0 38,8

Fardeau 46,4 41,0 42,2 40,6 38,1

Sommeil 52,5 54,4 53,9 51,1 55,3

Effet maladie 59,9 58,8 59,1 56,9 59,3

Cognition 64,4 63,5 58,3 60,6 67,7

Symptômes 66,4 68,2 63,7 66,1 64,7

Soutien social 66,8 67,7 67,7 67,0 67,9

Détérioration de la qualité de vie…

Qualité de vie initiale selon le type de prise en charge

Frimat L. Néphrologie & Thérapeutique 2007

12%

Conclusion• L’IRA est une pathologie fréquente, très

hétérogène.

• Son pronostic est très réservé.

• Le RIFLE est validé pour prédire :– la mortalité hospitalière– les besoins de dialyse– la durée de l’hospitalisation– la récupération de la fonction rénale.

Il n’est pas validé pour prédire la mortalité à 90 jours et 6 mois.