Insuffisance MitraleInsuffisance Mitrale

DIU Niveau IDIU Niveau I

Erwan DONAL, Cardiologie, CHU RENNES

Insuffisance mitrale

• Mécanisme et causes• Quantification• Retentissement de l’IM

• Recommandations – ce que doit comprendre le compte-rendu d’examen

A 1

A 2 A 3P1

P 2 P 3

Segmentation mitrale

Les plans de coupe ETT et ETO

2 C

4 C

VG+Ao

2 C

Coupe petit axe

P3P2

P1

A1A3 A2

P1

P2 P3

Attention !!

Com. Int. Com. Ext.

Coupe VG-Aorte

A2P2

Coupes grand axe vers les commissures

A3P3

P1A1

Coupe 4 cavités

P1(P2)

Coupe 2 cavités G

P3P1

A2

P1P3

A2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AS AR MR MS

OtherIschemicCongenitalInflammatoryEndocarditisRheumaticDegenerative

Etiologie

Iung et al Eur Heart J 2003; 13: 1231-43

Mécanisme des Insuffisances Mitrales

Mécanisme des fuites mitralesClassification de CarpentierI Mvt valvulaire normal Dilatation de l ’anneau

Perforation

II Prolapsus Rupture, élongation decordage ou pilier

III Restriction Mouvement diminué :RAA, Ischémie, calcification...

Barlow Dég. fibro-élastique

< 60 ans< 60 ans > 60 ans> 60 ansLongue histoire de souffle > 5ansLongue histoire de souffle > 5ans BrBrèève histoire de souffle : 1 ve histoire de souffle : 1 àà 2 ans2 ans

ExcExcèès tissulaires tissulaire

AC A1 A2 A3 PC

P1P2

P3Vue chirurgicale

QUANTIFICATION

• Retentissement : VG, OG, PAP

• Méthode des débits

• Doppler couleur

• Reflux veines pulmonaires

Thomas, J. D Heart 2002;88:651-657

L’Equation de Continuité pour les régurgitations

- Mesure de l’anneau mitral en 2 plans orthogonaux (D1, D2)

C’est-à-dire D1 en parasternale grand axe (PSGA)et D2 en

apicale 2 cavités (Coupe 2 Cavités en diastole)

Principales mesures

D1

- Mesure de l’ITV mitral à l’anneau en doppler pulsé

Vol Mitral: π (D1 x D2)/4 ITVMit

Vol IM: Vol Mitral-Vol Ao

FReg: Vol IM/Vol Mitral

SOR: Vol IM/ITV IM

La mesure de l’ITV doit être faite dans le plan de l’anneau et non pas àl’extrémité des feuillets !

Flux mitral =

Surf x ITV mit

Flux aortique =

Surf x ITV aort

Différence =

Flux régurgité

Surf régurgitante =

Flux / ITV

Quantification de l ’IM :rapport des ITV mitrale et aortique

Mitrale:E = 1.5 m/sITV = 26.7

Aortiquemaxi = 1 m/sITV = 12.6

SOR

Rayon de la ligne de premier aliasing

Vitesse d’aliasing

DébitVmax de la régurgitation en Doppler continu

Penser àdescendre la ligne de base vers

40cm/s pour l’IM et

monter pour l’IAo

Mesure en doppler continu

Elle n’est utilisable qu’en apicale le plus souvent, parfois en parasternale grand axe

sur certaines fuites excentrées.

Quantification de l’insuffisance : mesure de la PISA

IM et zone de convergence (PISA)

Débit régurgitant instantané =

(2 ∏) (r ² x Valiasing) > 150-200ml/s IM 3-4

Surface de l’orifice régurgitant = Débit régurgitant / V max IM > 0,30 - 0,40 cm2

Volume régurgité par cycle = ITV de l’IM x SOR > 45 - 60 ml/s

La pisa express

• Vitesse d’ aliasing = 40 cm/s

• Vitesse d’IM supposée = 5 m/s

>>>> SOR = rayon² / 2

IM: limites de l’étude de la zone de convergence (PISA)

Difficultés de repérage de l’orifice de fuite

Caractère imparfaitement hémisphérique de la zone d’isovitessesurestimation des fuites excentrées

Fluctuation du rayon en cours de systole et selon l’étiologie:maximum protosystolique si IM fonctionnelleméso-télésystolique si prolapsusconstante si rhumatismale

utilisation de l’écho TM

Reflux dans les veines pulmonaires- plus facile en ETO (ici VPSG)- mais possible en ETT- varie avec le degré et la topographiede l’atteinte mitrale (v.p >> d / v.ant >> g)

Critères écho d’IM sévère

Dilatation VG et OG (+/-) intérêt FE < 60% et DSVG > 45mm

Fr. régurgitation > 40%; rapport ITV M/Ao > 1,3 (1,5 )

PISA : Débit instantané régurgité > 150 ml/sec

Surface Orifice Rég. > 40 mm2;

Vol. régurgité > 60ml/cycle

En ETO: largeur du jet > 5,5 mm

reflux dans V. Pulmonaires

Aspect anatomique défaut de coaptation, cordage rompu

Classification des IM en grades : 3 ou 4 ?

mild 1 = minime mild

moderate 2 = modérée moderatemoderate to severe 3 = moyennesevere 4 = sévère severe

L’important est de dissocier les grades 3 ou 4 de 1 et 2

On admet SOR (mm2) Vol Rég (ml) Fr rég % V contGrade 1 < 20 <30 < 30 < 3 mmGrade 2 20-29 30-44 30-39Grade 3 30-39 45-59 40-49Grade 4 > 40 > 60 > 50 > 6 (7)

Heart 2008 Grayburn

►IM Fonctionnelles : maladie du VGfeuillets mitraux normauxtraction anormale de l’appareil sous valvulaire

Déplacement des mucles papillaires

Dysfonction VG globale ou segmentaires / diminution des forces de fermeture

Porciani et al. Eur J Echocardiogr. 2006;7:31-9Fukuda et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2270-6Brandt RR et al. Eur Heart J. 2006;27:187-92.Breithardt OA et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:765-70.

Critères écho d ’IM ischémique / fonctionnelle sévère – en terme pronostique

Fondés sur leur valeur pronostique :

SOR > 0.20 cm2Vol. rég. > 30 ml

SOR augmentant de 0.13 cm2 à l’effort

Insuffisances mitrales ischémiques

Aigue : rupture de pilier : akinésie postérieure et prolapsus majeur

image directe du pilier rompu

Chronique : distorsion ischémique du VGdéplacement postérieur et apical du pilierattraction des feuillets mitraux

et restriction de leur fermeture qui se fait en avant du plan de l ’anneau (tenting)

dilatation de l ’anneau

L’IM ischémique aggrave le pronostic vital

IM ischémique :impact pronostique selon le volume

régurgité

Papillary fibrosa distance

Annulus anteroposterior diameter & tenting height (or area)

Magne et al. Circulation 2007; 115: 782

Best predictor of post-annuloplasty MR persistance: PL angle ≥ 45°

Magne et al. Circulation 2007; 115: 782

Indications opératoires de l ’IM

• IM organique sévère symptomatique

• IM sévère avec dilatation VG : – DTS VG > 45 mm devenu 40mm

FE VG < 60 % ( +/- HTAP )degré de dilatation de l’OG

• IM massive faible risque opératoire, < 75 anschirurgie conservatrice possible

QUANTIFICATION

• Retentissement : VG, OG, PAP

• Méthode des débits

• Doppler couleur

• Reflux veines pulmonaires

Kang, D.-H. et al. Circulation 2009;119:797-804

Sévérité d’une IM: SOR

Ling L et al. N Engl J Med 1996;335:1417-1423

Mortalité 6.3 %/an

Long-Term Survival with Medical Treatment, as Compared with Expected Survival, in 229 Patients with Mitral Regurgitation Due to Flail Leaflet.

Ling, L. H. et al. Circulation 1997;96:1819-1825

IMPACT sur la SURVIE de la CHIRURGIE

(Tribouilloy et al. Circulation 1999,99:400-405)

Mortalité opératoire: 0,5% classe I/II5,4% classe III/IV

Symptômes et pronostic post-chirurgie

Opérer avant les symptômes?

Survie des IM opérées selon la FE pré-op

Opérer

avant

l’altération

du VG

(Tribouilloy et al. Circulation 1999,99:400-405)

Symptômes et pronosticInfluence de la fonction VG

– difficultés de prédiction de la FE post-op

LV EF pre.op (%)

LV EF Post.op (%)

Patients with LV dysfunction post.op (%)

Crawford (1990) 56 45 65 Sarano (1994) 60 50 32

Leung (1996) 64 55 24

La dysfonction VG postopératoiredépend de la FEVG préopératoire

Le diamètre systolique VG préopératoireinflue sur la mortalité et l’IC postopératoire

45 mm

Le diamètre systolique VG préopinflue sur le pronostic et la FE postop

ESD < 45 mm (n=560)

ESD ≥ 45 mm (n=116)

p

Age (yrs) 64 ± 14 63 ± 12 0.54

men (%) 57 78 <0.0001

EF (%) 64 ± 8 49 ± 10 <0.0001

Operative mortality (%)

3 6 0.14

15 years survival (%) 38 ± 7 22 ± 7 0.007

EF < 50% on FU (%) 26 64 <0.001

676 patients (447 réparations) – suivi 15 ans

(Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 2002;39 Suppl:418A)

Prédiction de la FE VG Post-Op

Enriquez-Sarano, JACC 1994; 24: 1536-43

266 patients

IM opérée

FE < 50%: 41%

Déc

ès C

V, F

A, IC

%

Ans

P<0,0001

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5

OG-index < 40 ml/m²OG-index 40-59 ml/m²OG-index ≥ 60 ml/m² 66,6±6,4%

15,0±3,4%

31,1±6,0%

Volume OG (DVolume OG (Dééccèès CVs CV, FA, IC), FA, IC)

HTAP Pré-Op

Le Tourneau, ESC 2007

0102030405060708090

100

PASP < 50 mmHgPASP ≥ 50 mmHg

P<0.0001

86.6%

46.9%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years after mitral surgery

Surv

ival,

%

Enriquez-Sarano M et al. N Engl J Med 2005;352:875-883

Problème des IM sévères asymptomatiques

Rosenhek, R. et al. Circulation 2006;113:2238-2244

Kaplan-Meier overall survival of patients with asymptomatic severe degenerative MR managed according to a watchful waiting strategy (solid black line indicates total patient population; dotted line, patients with flail leaflet)

Kang, D.-H. et al. Circulation 2009;119:797-804

Facteurs pronostiques de l’IM

• les Signes Fonctionnels• la FEVG• le diamètre systolique VG• la FA• la surface régurgitante (SOR)• le type de chirurgie : plastie / site /l’étiologie• l’âge > 75 ans• OG, PAPs

Valve mitralenormale

Type 1 Type 2 Type 3

VG

OG

Diagnostic de mécanismeClassification de Carpentier

Mobilité valvulairenormale

=Dilatation anneau

ou perforation

Mobilité valvulaire exagérée

=Prolapsus

Restriction du mouvement

valvulaire

Diagnostic de mécanisme

Segmentation valvulaire

P2 P2 P2

A2 A2 A2

Vue Apicale long axe Vue Apicale 4 cavités Vue Parasternale long axeProlapsus, en systole

Le feuillet P2 est au dessous du plan de l’anneau laissant une solution de continuité

entre la valve antérieure dans le plan de l’anneau et cette valve postérieure,

prolabant dans l’OG

Penser à rapporter le diamètre antéro-

posterieur de l’anneau mitral

L’existence d’une IT et le diamètre de

l’anneau tricuspide

Bien préciser le mécanisme, le

caractère redondant ou non de la valve

L’existence de cordages rompus

Réparation mitrale du sujet âgé

n= Age (years)

Operative mortality (%)

Garbarz 55 ≥ 70 1.8

Jebara 79 ≥ 75 3.8

Sarano 44 ≥ 75 6.8

n= Age (years)

Operative mortality (%)

Garbarz 55 ≥ 70 1.8

Jebara 79 ≥ 75 3.8

Sarano 44 ≥ 75 6.8

• Âge > 75 ans = facteur péjoratif

• + comorbidités

• => intérêt d’une évaluation du risqueEuroscore www.euroscore.org

Nowicki E. Ann Thorac Surg 2004;77:1966-77

Plastie faisableAge < 75 ans

Mortalité Opératoire

STS Report 2007

6%

2%

11%

7%

Mortalité Opératoire 1998-2007

Remplacement Remplacement Plastie Plastie

+ pontage +pontage

IM et IA post-radiothérapie

QUANTIFICATION

• Retentissement : VG, OG, PAP

• Méthode des débits

• Doppler couleur

• Reflux veines pulmonaires