INSUFFISANCE

HEPATOCELLULAIRE

Cours DES

29/1/2011

DEFINITION

Défaillance aiguë des fonctions hépatiques :

« sévère » : diminution d'au moins 50% des facteurs de la coagulation (FV en particulier) .

« grave » lorsqu’elle se complique d'encéphalopathie hépatique .

« fulminante » lorsque l ’EH survient dans les 2 mois

suivant le début de l ’ictère

50 -70% de mortalité moyenne

DEFINITION

Définition IHC fulminante

Trey C. Prog liv dis. 1970

Particularités néonatales

Défaillance multiviscérale secondaire à la perte des

fonctions de synthèse ou métaboliques du foie par

nécrose hépatocytaire, associée ou non à des

signes d’EH, chez un nouveau né.

Dhawan A. Early human dev. 2005

Acute liver failure in children : the first 348 patients in the

pediatric acute liver failure study group. J.Pediatr. 2006

EPIDEMIOLOGIE

DIAGNOSTIC (1)

Clinique aspécifique et dépend de l’age:

Signes hémorragiques

Signes neurologiques

Hépatomégalie variable, ictère, signes d’HTP

Défaillance multiviscérale (hémodynamique,

respiratoire, rénale) souvent au premier plan

Confirmation biologique :

Diminution des facteurs de la coagulation (TP,

cofacteurs, INR) ne répondant pas à l’ injection de

Vitamine K

Cytolyse (pas signe de gravité) ,

hyperbilirubinémie, hypoglycémie,

hypoalbuminémie, hyperammoniémie

BHC=hémostase

DIAGNOSTIC (2)

ETIOLOGIES(1)

Spécifiques à la période néonatale

(hémochromatose périnatale, infection, intoxication

métabolique, ischémie)

Connaître les étiologies spécifiques en fonction de l’âge et leurs tests diagnostiques

Bilan étiologique à réaliser en urgence

Intérêt pronostic et thérapeutique

Traquer les étiologies curables

ETIOLOGIES AVANT UN AN Kremlin Bicêtre 1986-2000

Maladies métaboliques: 43%

-Galactosémie

-Tyrosinémie héréditaire type 1

-Fructosémie

-Cytopathie mitochondriale

-Anomalie cycle urée

Hémochromatose périnatale: 16%

Hépatites infectieuse : 15%

Autres : HAI, toxique, hémopathie, vasculaire : 10%

Indéterminée : 16%

ETIOLOGIES

METABOLIQUES

Diagnostic Traitement

Tyrosinémie

Héréditaire 1

CAOu

Succinyl-acétone urinaire

NTBC

Galactosémie Spot test ( avant CGR) Éviction galactose

Fructosémie Génétique

Éviction fructose

Cytopathies

mitochondriales

Lactate, points redox,

Étude chaine respiratoire

Cycle urée NH4+, CAA sg et u, CAOu

Anomalie βox AG Carnitine, acylcarnitines

ETIOLOGIES AVANT UN AN Kremlin Bicêtre 1986-2000

Maladies métaboliques: 43%

Hémochromatose périnatale: 16%

Décompensation aigue d’une hépatopathie à début in utero avec IHC sans intervalle libre

Traitement PREVENTIF possible!

Hépatites infectieuse : 15%

Après intervalle libre (contamination ante, per ou postnatale le plus souvent)

HSV, CMV, EBV, parvo B19, adénovirus, entérovirus, HHV-6, rubéole, toxo

Pas HAV et HBV < J30

PCR sang

Traitement: début systématique et précoce acyclovir IV

Autres : HAI, toxique, hémopathie, vasculaire : 10%

Indéterminée : 16%

ETIOLOGIES APRES UN AN

Maladies métaboliques : 13%

-Wilson

Hépatites virales : 26%

-HAV, HBV, non A-non B (HEV)

Toxiques : 25%

Auto-immunes : 20%

Autres , indéterminé : 16%

ETIOLOGIES APRES UN AN

Maladies métaboliques : 13%

-Wilson :

AR

Accumulation de cuivre dans foie puis autres organes

(neuro)

IHC mode révélation fréquent chez adolescent

Cuprémie, ceruleoplasmine effondrée, cuprurie

élevée, Coombs+, anneau Kayser-Fleischer

Régime, Trolovol, Trientine -> TH

ETIOLOGIES APRES UN AN

Maladies métaboliques : 13%

Hépatites virales : 26%

-HAV: 0,1% des hépatites ictériques, contrôle TP au pic de l’ictère, 50% de récupération spontanée

- HBV : 1% des hépatites ictériques, pas de récupération spontanée

- non A-non B (HEV)

Toxiques : 25%

Auto-immunes : 20%

Autres , indéterminé

ETIOLOGIES APRES UN AN

Maladies métaboliques : 13%

Hépatites virales : 26%

Toxiques : 25%

-directe ou hypersensibilité

-Paracétamol, acide valproique, rifampicine, isoniazide, AINS, sulfamides, Champignons

-peut décompenser hépatopathie /s jacente

-Paracétamolémie et toxiques

-NAC

Auto-immunes : 20%

Autres , indéterminé

ETIOLOGIES APRES UN AN

Maladies métaboliques : 13%

Hépatites virales : 26%

Toxiques : 25%

Auto-immunes : 20%

Plus chez la fille, IHC au diagnostique dans 10%

Chercher: sd inflammatoire, hypergamma, coombs, autoAC (Type 1 : FAN, anti muscle lisse, Type 2 : anti LKM1)

Pas toujours marqueurs sérologiques au diagnostic ni qamma globuline, PBH?

IS : Prednisolone, Azathioprine, ciclosporine

Autres , indéterminé

TRAITEMENT (1)

URGENT

Symptomatique

Prévenir les complications

Encéphalopathie

Hémorragies

Infections

Hypoglycémie

Hémodynamiques

Rénales

Etiologique possible

En USI

Eviction lactose, fructose

Apports hydro-sodés (2/3)

Apports glucidiques importants (dextro, VVC)

Eviction lipides et protides 24h puis apports restreints

(0,5g/kg/j)

Vitamine K (10 mg IV)

Acyclovir IV (15mg/kg/8h)

Eviter tout traitement iatrogène ou gênant l’évaluation

neurologique

TRAITEMENT (2)

Prévention des complications :

Encéphalopathie : calme, maintient PA, restriction

hydrique, ventilation assistée

Hémorragie : Vit K, IPP, +/- PFC

Infection : ATB (C3G, aminosides) +/- antifungique

Hypoglycémie : apports importants sur VVC

Hémodynamique : transfusion CGR +/- inotropes

Ioniques et rénales : apports monitorés +/- dialyse

TRAITEMENT (3)

TRAITEMENT (4)

Etiologique

Infectieux : acyclovir, ATB

Galactosémie: Øgalactose

Fructosémie : Ø fructose

Tyrosinémie : NTBC

HAI : methylprednisolone 1mg/kg/6h azathioprine 2mg/kg/j +/- ciclo

Paracétamol : NAC 150 mg/kg IVL 15 min puis 50 mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h

que pour intox. Paracétamol?

Syndromes phaloidiens : Peni G 1MUI/kg/j + silymarine 50 mg/kg/j

Wilson : D Penicilamine 2 g/j PO

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?

Quand?

Comment?

60-80 greffes/an en France

20% pour IHAG

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?

Survie : de 42 à 79% sur séries pédiatriques de 1992 à 2002 ( n=11 à 38) alors que avant mortalité 80%.

Quand?

Comment?

60-80 greffes/an en France

20% pour IHAG

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?

Quand?

Des que situation non contrôlable médicalement et avant CI

Comment?

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Pourquoi?

Quand?

Comment?

- Cadavérique orthopique:

-greffon entier

-greffon réduit

- Don vivant apparenté

TTT symptomatique: - USI

- A jeun

- Apports glycémiques++

- Restriction hydrosodée

- Vit K

- IPP

TTT étiologique: Acyclovir IV : 15 mg/kg/

Nacteylcysteine

A RETENIR

Bilan étiologique

URGENT:

-Sang: PCR, toxiq,

paracétamolémie,

sérologies et PCR,

commbs, anticorps

HAI, ceruleoplasmine,

CAA, spot test, NFS

-urines: CAO,

sucinylacetone

urinaire, acid

orotique, cuivre

urinair

-echo

IHC

TP

cofacteurs

BHC

glycémie

albumine

NH4+

CONCLUSION

Rare mais grave

Etiologies spécifiques

Bilan étiologique en urgence

Transfert spécialisé si fact V< 50%

Traitement (USI, symptomatique, étiologique possible)

Ne pas être délétère: Arrêt de tout médicament, galactose, fructose et protide chez le Nrs

En cas de décès de l’enfant : importance++ des prélèvements

(buvard, plasma, urine, LCR congelés, DNAthèque, biopsies foie,

peau, muscle) et de l’autopsie car pathologies récidivantes et

traitement préventif disponibles.