Pro/Con :

BNP ou écho-cœur pour la dyspnée/suspicion d’ICA

Pour le BNP

Pr P. Ray, SAU Hôpital Tenon

Deauville 2015

LIENS D’INTERET

bioMérieuxThermoFischer BRAHMSRoche DiagnosticsRadiometerAbbottSanofi-AventisNovartisAstraZenecaLillyBoehringer IngelheimDaichi-SankyoNycomedMundipharma

Pro/Con : dans la dyspnée/suspicion d’ICA

BNP vs. écho-cœur

OBJECTIFS

• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques

• BNP/NT-proBNP, DD et dyspnée aiguë...

• Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU

• Analyse des études d’impact

• Arguments pratiques et autres …

Cahier des charges d’un biomarqueur

- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)

- Qualités équivalentes au gold-standard (ICA ?)

- Facile à mesurer et rendu rapide (< 1,5 heure)

- Disponible 24h/j en routine (cardiologue ??)

- Pas trop cher !! (// échoC)- Qualités diagnostiques ET pronostiques si possible

- Études interventionnelles ou d’impact montrant des modification de la prise en charge, utilité sur des critères de jugement pertinents

(mortalité, DMS…)

- Connaissances par le clinicien des limites analytiques du biomarqueur

Cahier des charges pour tout test diagnostique

- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)

- Qualités équivalentes au gold-standard (ICA ?)

- Facile à mesurer et rendu rapide- Disponible 24h/j en routine

- Pas trop cher !! - Qualités diagnostiques ET pronostiques si possible

- Études interventionnelles montrant des modification de la prise en charge, utilité sur des critères de jugement pertinents (mortalité, DMS…)

- Connaissances par le clinicien des limites du test diagnostique

Situation facile: OAPc/ICA

BNP ou échoC

…Ou rien ?

F de 92 ans, HTAInsuffisance respiratoire

aiguë

Situation difficile !!!

Ray, Critical Care 2006

514 patients âgés admis pour dyspnéeImpact d’un diagnostic erroné

et d’un TTT inadéquat (1/3) sur le pronostic

25%

11%

myocyte

préproBNP (134 aa)

proBNP (108 aa) Peptide signal (26 aa)

sécrétion

NT-proBNP(1-76)

Forme inactive (90 min?)

BNP (77-108)

Forme active

Libération de BNP des myocytes ventriculaires

Elimination urinaire +++Elimination par endopeptidase, rein et récepteurs A,B,C

proBNP

BNP et NT-proBNP :performance diagnostique bonne et identique

Comparaison BNP

vs. NT-proBNP

Mueller Chenevier-Gobeaux

Alibay Lainchbury Ray

Nombre de patients

251 381 160 205 202

Age moyen 73 79 81 70 80

AUC BNP 92 80 82 89 85

AUC NT-proBNP 90 73 84 89 80*

Januzzi et al. Eur Heart J 2006

BNP et NT-proBNP :Exclusion !!!

Antécédents, examen physique,RThx, GdS, ECG

Etiologies intriquées ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé >

70 ans

Suspicion d’ICA

Diagnostic évidentPneumonie, OAPc, asthme allergique …

BNPou NT-proBNP

ICA toujours possibleDoppler-echocardiographie

ICA très peu probableCauses respiratoires ?

ICA très probableBolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess,

VNI, Doppler-EC

Autres investigationsTDM thoracique sans puis avec

injection pour éliminer une EP…

100 < BNP < 500BNP <100 pg/mL BNP >500 pg/mLZone grise # 20%

BNP + probabilité clinique intermédiaire : intérêt MAJEUR

McCullough Circulation 2002

ApportdiagnostiqueimportantModificationdePECAméliorationdupronostic?

F82Dyspnée,37.6°RT« difficile »

Diagnostic étiologique de la dyspnée par l’échocardiographie/pleuro-pulmonaire…

Méthodologie souvent limite…

Monocentrique

Monocentrique

Dysfonction VG « facile » par l’urgentiste

Coupe parasternale petit axe

Coupe apicale 4 cavités

Rapport E/A < 1 85% des > 70 ans

Aurigemma et al NEJM 2004

Valvulopathie sévère

Evaluation plus difficile :Dysfonction VG à fθ systolique nle…

Sujet âgé

Dysfonction « diastolique » VG ?

1 seule étude d’impact avec l’échographiecardiaque pour une dyspnée

Meilleure diagnostic que la clinique seule ≠ au final pas de différence (Kudenchuk Chest 1990)

…Echographie pleuro-pulmonaire : aucune étude d’impact

Equipes expertes +++

Avantages et inconvénients

BNP/NT-proBNP Echocardiographie

DisponibilitéIndépendamment du clinicien +/- échocardiographiste Formation +++Diagnostic d’ICAsystolique ou « diastolique » Critères E/A pas évident< 1h30Guidelines 2015 ESC Guidelines 2015 ESC

BNPite ICA à Fej conservée «difficile»Connaître « ses » limites

AutresEtudes randomisées Pas d’étude d’impactIntérêt pronostique : initial et lors du suivi Intérêt pas démontré, pas clair

OBJECTIFS

• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques

• BNP/NT-proBNP, DD et dyspnée aiguë...

• Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU

• Analyse des études d’impact

• Arguments pratiques et autres…

Questionnaire à toutes les unités URG Françaises

73% répondeurs

30%ont un échographe

En 2011

Peut-on faire confiance à un tel urgentiste ??

Coupe parasternale petit axe

Coupe apicale 4 cavités

Take home messages

• Intérêt du BNP/NT-proBNPaux urgences• Beaucoup de travaux SCIENTIFIQUES VALIDANTS• Des travaux scientifiques multiples et « consensuels »• Des études d’impact

• Echo-cardiaque/pleuropulmonaire par l’urgentiste ?• Manque d’évaluation rigoureuse et d’études d’impact