Instruments laparoscopiques d’après MOURET

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Ce set d’instruments laparoscopiques est l’aboutissement d’une longue réflexion sur la gestuelle chirurgicale laparoscopique. L’objectif de cette étude était le suivant :

Mettre à la disposition du chirurgien une instrumentation qui lui procure le même confort gestuel et la même convivialité que l’instrument chirurgical classique. Son rôle est de garantir des sensations gestuelles connues en maintenant efficacité, confort et sécurité.

L’idée initiale est que, malgré des singularités évidentes, il n’existe pas de différence fondamentale entre la chirurgie laparoscopique et la chirurgie traditionnelle.

La chirurgie laparoscopique n’est pas une chirurgie nouvelle mais une manière nouvelle de la faire.

L’instrumentation doit donc être conçue pour pouvoir effectuer de manière aussi proche que possible, les mêmes gestes que ceux que l’on effectuerait en pratique chirurgicale ouverte avec, autant que possible, des instruments fonctionnant eux aussi comme ceux de la chirurgie traditionnelle.

Rappel sur le développement des instruments laparoscopiques d’après MOURET – Introduction du Professeur MOURET

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Les bases historiques :

• La chirurgie et l’endoscopie sont deux mondes qui se sont développés séparément et se sont longtemps mutuellement ignorés.

• L’un de ces domaines était influencé par les chirurgiens, et la chirurgie ne se concevait pas sans incision.

• L’endoscopie par contre était une technique d’investigation, purement exploratoire, et réservée à la phase diagnostique. Elle appartenait au domaine purement médical.

• Ces deux mondes se sont rencontrés et intégrés par étapes successives :

– L’urologie, spécialité intrinsèquement et traditionnellement médicale et chirurgicale, a été historiquement la première pour laquelle l’industrie a développé ses premiers produits à partir de l’exploration vésicale. Et lorsque l’idée d’intervenir sous vision endoscopique est apparue, l’utilisation d’instruments coaxiaux, en raison de la voie urétrale naturelle, s’imposait implicitement. Les poignées « pistolet » sont l’une des conséquences logiques de cet impératif de la voie coaxiale.

– L’instrumentation endoscopique actuelle garde la marque indélébile de cette époque.

– Et naturellement, lorsque la gynécologie s’est appropriée l’endoscopie, elle a conservé la conception instrumentale de l’urologie. Longtemps l’action opératoire est restée timide et limitée, bridée par la contrainte que l’on s’imposait de ne faire qu’un orifice de trocart qui devenait ainsi une sorte d’« urètre fictif ».

– Outre l’énorme avancée dans l’imagerie de la pathologie gynécologique, Raoul Palmer avait également montré que certains gestes n’étaient possibles qu’avec la mise en œuvre conjointe de palpateurs et de trocarts supplémentaires.

– Les gynécologues, et en tête Hubert Manhès, ont abordé le problème d’une instrumentation permettant la réalisation de véritables techniques chirurgicales. Une telle instrumentation a été et reste la référence.

Notre set d’instruments a été développé dans ce contexte et en s’appuyant sur ces réflexions. Il conserve par principe les acquis antérieurs. Il cherche cependant à remédier à certains inconvénients propres à l’instrumentation de tradition endoscopique, en se rapprochant de la tradition de l’instrumentation chirurgicale classique et de la gestuelle chirurgicale à laquelle nous sommes attachés.

A noter : aucun instrument chirurgical n’est véritablement « atraumatique ». Il en est de même pour les instruments utilisés en laparoscopie.

Bien sûr, la conception de certains mors est plus ou moins source potentielle de blessures, mais c’est surtout la manière d’intervenir qui est plus ou moins traumatisante.

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Traumatismes possibles :

1. Une perforation viscérale ou vasculaire due à des mors traumatiques et/ou une tension trop importante.

2. Un pincement des tissus pouvant ultérieurement provoquer des nécroses.

3. Un glissement de l’instrument endommageant le péritoine et entraînant une déchirure des couches tissulaires sous-jacentes.

Il est paradoxal que les mors dits « atraumatiques » soient fréquemment liés à de telles blessures. Ils doivent en effet être plus fortement pressés afin de compenser une fonction de préhension insuffisante ce qui provoque le glissement.

Quelle que soit la forme du mors et des dents dont il est muni, le caractère traumatisant sera important. La rigidité des mors accentue la pression exercée, cette rigidité étant inversement proportionnelle à leur longueur.

C’est pour cette raison qu’une grande partie des embouts contenus dans ce set est composée de mors plus longs, donc moins rigides.

Inversement, les mors courts permettent une intervention plus puissante sans risque de glissement, ce qui est souhaitable dans certaines circonstances.

La conception de cette série d’instruments a été guidée par les principes suivants :

Nous avons mis l’accent sur l’extrémité de travail de l’instrument et sur sa poignée.

Le concept CLICKLINE permet l’échange et l’adaptation des instruments en fonction des souhaits et des habitudes du chirurgiens et crée ainsi une vaste gamme d’instruments.

Il nous est possible, grâce à ce concept, de considérer chaque partie de l’instrument de manière différente.

Cependant, l’homogénéité de l’ensemble doit rester prioritaire. Le fabricant a la charge d’éviter les incompatibilités entre ces différents éléments. En premier lieu, l’utilisateur choisit la composition de mors et de poignée la mieux adaptée à sa gestuelle et à sa méthode opératoire.

Une intervention chirurgicale est en principe effectuée à deux mains par l’opérateur, assisté par un ou plusieurs instruments dans les mains du ou des assistants.

La configuration typique est donc la suivante : deux instruments (pince à préhension + ciseaux) dans les mains du chirurgiens, un instrument aspirateur servant d’écarteur dans les mains de l’assistant.

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La caméra, confiée à un assistant spécialement formé à cette fonction, permet cette gestuelle à deux mains. De ce fait le crochet coagulateur, indispensable à l’époque où le chirurgien tenait lui-même sa caméra ou même opérait en vision directe avec l’oeil sur l’oculaire, n’a plus de raison d’occuper la place privilégiée qu’il eut pendant longtemps dans la main droite du chirurgien. Il conserve cependant une utilité certaine car il est facile à manier.

La base du geste chirurgical reste la suivante : pince à dissection (pince à préhension) dans la main gauche, ciseaux (ou autre outil) dans la main droite.

La préhension est la fonction inhérente à chaque pince.

Mais elle n’a pas toujours le même objectif :

• Maintenir et immobiliser pour permettre à l’instrument dissecteur main droite d’agir (ciseaux, autre pince, électrode, etc.).

• Hémostase temporaire avant coagulation ou tout autre moyen d’hémostase.

• Ecarter et plus généralement mobiliser.

L’instrument adapté à chacune de ces tâches varie plus en fonction de l’organe à saisir que de la tâche à effectuer. En raison de la résistance des tissus, de leur consistance, de la résistance au glissement entre les mors et de la force de traction appliquée, il est cependant impossible d’utiliser les instruments polyvalents de la chirurgie traditionnelle. Une gamme complète d’instruments est donc nécessaire.

Néanmoins, pour une intervention donnée dans laquelle les organes à saisir ont une certaine homogénéité, un seul, ou deux types de pinces, et rarement trois seront utilisés.

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Composants d’un set standard d’instruments laparoscopiques selon le Professeur Mouret :

• Pince fenestrée : la forme de la fenêtre a été modifiée et la base des mors découpée vers l’arrière afin d’améliorer la fonction de rétention.

• Pince dentée : son usage correspond pour une grande partie à celui de la pince à dissection.

• Pince d’après Babcock : courte, puissante et très rétentive, elle ne peut s’utiliser que sur des organes résistants ou sur des parois très épaisses d’un organe destiné à l’exérèse (dont les lésions éventuelles ne sont pas dommageables), comme par exemple la paroi tendue et lardacée de vésicule biliaire en cas de cholécystite aiguë, même après ponction. Conçue pour un usage très spécifique, cette pince n’est généralement utilisée que temporairement durant l’intervention.

• La pince à préhension délicate : en raison de ses mors longs et souples, ses possibilités d’utilisation sont variées. Elle peut saisir délicatement, mais sans glisser, un estomac, un grêle ou un colon normal (« normaux » signifiant « à paroi mince »).

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• Le dissecteur possède de longs mors. Il ne dispose pas d’un angle approchant les 90°, comme c’est le cas en chirurgie ouverte. En effet l’existence du point fixe de la traversée pariétale interdit d’exploiter cet angle pour contourner un vaisseau par exemple et passer un lac, comme on le ferait en chirurgie traditionnelle. La gestuelle coelioscopique est un peu différente. La poignée préconisée est du même type que celle de la pince à disséquer, avec ou sans ressort d’ouverture.

• Le porte-aiguille : ses mors droits et fins lui permettent de saisir tous les types d’aiguille.

• Le pousse-nœud pour nouage extracorporel complète cette gamme. Il permet d’effectuer des nœuds difficiles à confectionner en intracorporel. Son principe est le suivant : poussée du nœud vers le bas, l’instrument étant fermé passivement par le ressort de poignée. Ouverture active des branches comme les deux index qui guident et conduisent les nœuds importants en chirurgie ouverte. Pour permettre cette gestuelle d’ouverture active des branches, le système d’ouverture / fermeture a été inversé, c’est-à-dire qu’au repos la pince est fermée. Elle entre et sort du trocart de façon fluide. Le serrage de la poignée à la main (seul mouvement puissant et contrôlable que la main puisse effectuer) permet de placer le nœud avec précision et d’en doser le serrage, en fonction des tissus et de la résistance du fil. La rotation du système permet de placer le nœud comme on le souhaite en « demi-clef » ou en nœud plat. Cette inversion de fonction des poignées exige un certain temps d’accoutumance, mais passé ce stade, le confort et les avantages du système sont incomparables. La poignée n’est pas dotée de système de blocage. A noter : ces embouts de pince ont été développés pour combler un manque dans l’instrumentation existante et non pas pour la remplacer.

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• Pince à préhension d’après MANHES. Puissante, elle peut avoir un effet traumatique sur les organes de l’appareil digestif, néanmoins elle est parfois nécessaire pour saisir un viscère sclérolipomateux (p. ex. une paroi appendiculaire). Elle peut aussi, à l’inverse, maintenir des tissus très fins comme un feuillet péritonéal mobilisé et décollé.

• Pince à « mors tigre ». Malgré sa fonction plutôt spécifique, cette pince a un côté pratique en général. Capable de saisir une corticale ovarienne par ex., elle est la pince de maintien couramment utilisée en laparoscopie et doit être, si possible, toujours à portée de main.

Les instruments suivants constituent une partie essentielle du set standard.

• Pince bipolaire RoBi® – pour l’hémostase. Disposer de cet instrument peut s’avérer utile.

• La pince bipolaire TAKE-APART® d’après MANHES, pour l’hémostase même dans les situations difficiles.

• Les ciseaux que nous utilisons sont les ciseaux de type Metzenbaum, les plus courants en préparation par « discision-section ».

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Nous estimons que les poignées classiques des instruments laparoscopiques sont les plus éloignées de l’instrumentation chirurgicale traditionnelle et des modifications substantielles ont été apportées pour restaurer cette convivialité de l’instrument que nous souhaitons conserver ou retrouver.

Les crémaillères ou les différentes variantes de verrouillage utilisées sur les instruments laparoscopiques ne fonctionnent pas comme celles des instruments de la chirurgie traditionnelle.

Il nous a semblé essentiel que les chirurgiens disposent de poignées fonctionnant selon le principe de la « forcipressure ». La quasi-totalité des instruments de chirurgie traditionnelle fonctionne selon ce principe.

La forcipressure est un système de blocage activé par un mouvement de serrage forcé, (au-delà de la fermeture complète de l’instrument, qui joue donc sur l’élasticité des branches et des mors).

Il se débloque par un mouvement de rotation des branches de l’instrument. Blocage et déblocage nécessitent tous les deux des branches suffisamment fines et flexibles.

Cette caractéristique a été intégrée dans les deux types de poignées (poignées droite et en forme de pistolet) et particulièrement dans celles pour porte-aiguille dont les branches, plus longues, sont aussi plus souples.

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Poignées droites ou en forme de pistolet ?

Nous privilégions la poignée droite.

• Elle est dans une certaine mesure obligatoire sur les instruments fonctionnant en rotation du type porte-aiguille, car la molette de rotation doit être positionnée à l’endroit du départ du geste ; la rotation est obtenue par la rotation en bloc de l’instrument, la poignée n’est pas destinée à effectuer elle-même la rotation. La rotation d’une poignée en forme de pistolet n’est pas pratique et nécessite souvent un espace dans le champ opératoire dont le chirurgien ne dispose pas lors d’une intervention complexe.

• Il s’agit d’un choix arbitraire motivé par la préférence. La poignée en forme pistolet s’est imposée dans nos habitudes, et dans de nombreux cas, elle s’avère très ergonomique pour la position des mains et celle de l’opérateur par rapport au champ opératoire.

• La caractéristique du système CLICKLINE réside dans le libre choix et la possibilité d’un échange rapide.

• Cette possibilité s’étend au choix des crémaillères et des poignées laparoscopiques traditionnelles plus rigides que préfèrent certains chirurgiens. Mais c’est au détriment de l’homogénéité de l’instrument, car la souplesse des branches doit correspondre à la souplesse accrue des mors obtenue par leur allongement, comme c’est le cas sur les instruments classiques.

Dans certains cas le blocage par bascule de crémaillère ou tout autre système analogue est d’une grande utilité, notamment si l’instrument est confié à un assistant et qu’il doit être mis à la disposition du chirurgien.

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Les poignées isolées, utilisées avec un système HF pour la coagulation, peuvent être employées de manière classique avec des ciseaux et constituent notre standard. La coagulation par contact externe des branches métalliques ou avec les mors (à l’intérieur avec l’aide d’un cautère HF disponible) nous semble être la solution la plus pratique, comme en chirurgie ouverte.

Une branche ou deux branches mobiles ?

Pour les poignées en forme pistolet, une seule branche mobile est un impératif : la branche mobile est naturellement celle du pouce.

La gestuelle des instruments de chirurgie classique à deux branches mobiles nous incite au choix des deux branches mobiles pour les poignées droites ; cependant l’expérience nous a montré que ce choix n’est pas forcément judicieux pour un instrument laparoscopique. En effet, les deux branches mobiles ne sont ni nécessaires, ni utiles, en raison de l’existence du point fixe de la traversée pariétale, et du fait que l’instrument n’a qu’un mors mobile. Par contre, nous avons constaté que tous les chirurgiens n’ont pas la même gestuelle d’utilisation avec une seule branche mobile.

Utilisation de la pince à dissection

Les deux caractéristiques essentielles de ce type de pince, outre la variété des mors disponibles, sont les suivantes :

• Le fonctionnement en opposition d’un ressort d’ouverture qui permet à la pince d’être toujours ouverte et prête à saisir, si elle est libre.

• La prise uniquement distale par des mors convergents, même en position ouverte, qui confère à la pince finesse et sélectivité de prise, comparable à la saisie « en pincette » (entre l’extrémité du pouce et celle de l’index). La prise avec toutes les autres pinces est analogue à la prise à pleine main (pouce à plat, opposé à tous les autres doigts), prise puissante mais moins sélective.

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Personnalisation des poignées

La gamme de poignées utilisables avec ce set d’instruments a pour objectif de procurer aux chirurgiens une sensation tactile comparable à celle de la chirurgie ouverte ainsi qu’un choix de poignées capable de répondre au mieux à leurs préférences et à leurs habitudes.

Cette personnalisation est possible grâce au système CLICKLINE particulièrement flexible.

Nous recommandons les combinaisons suivantes car elles s’inscrivent dans le concept qui a motivé ce set d’instruments :

• Poignée forme pistolet avec crémaillère (n° de réf. 33143) Cette poignée réunit le concept « forcipressure » et la poignée classique – adaptée à tous les types d’embouts de pinces à préhension – en chirurgie laparoscopique. Dès leurs débuts en chirurgie endoscopique, certains chirurgiens se sont tellement habitués à cette poignée qu’elle est devenue presque incontournable.

• Poignée axiale, courte ou longue, avec crémaillère (n° de réf. 33144 / 33145), ou sans crémaillère (n° de réf. 33144 F / 33145 F). Comme tous les modèles antérieurs, ces poignées sont utilisables de manière polyvalente avec toutes les pinces.

Nous avons essayé de reproduire ces deux caractéristiques de la manière suivante :

• Adjonction d’un ressort amovible, sur le type de poignée choisi.

• La crémaillère de type forcipressure n’appartient certes pas au concept de la pince à dissection, mais ne constitue pas un obstacle puisqu’elle est mise en œuvre uniquement par pression supplémentaire « forcée » volontaire. Au contraire, cela permet même au chirurgien de bloquer une prise et de la confier à un assistant pendant qu’il effectuera un autre geste opératoire.

• Il n’a pas été encore possible de recréer sur un instrument laparoscopique le principe de convergence permanente des branches, même en position ouverte de la pince à dissection classique. Mais l’allongement des mors et la finesse de la prise distale représentent une approche satisfaisante.

A noter : chaque discipline peut présenter des contraintes nouvelles (p. ex. pédiatrie - cervicoscopie - médecine vasculaire) et chaque chirurgien a ses préférences. Pour ces raisons, les instruments sont divisés en instruments longs (43 cm), moyens (36 cm, standard) et courts (30 cm).

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• Il ne nécessite aucun trocart (il fait lui-même fonction de trocart).

• Une fois dans la cavité, le mandrin acéré est remplacé par un trocart mousse moins traumatique.

• Il peut être utilisé en cas de nécessité comme écarteur supplémentaire. Du fait de son diamètre, l’incision n’entraîne aucune lésion pariétale et ne laisse aucune cicatrice visible. De ce fait, son utilisation peut se faire sans aucune réserve.

• Mais outre la fonction de palpateur-écarteur, outil traditionnel de la laparoscopie, il peut rendre des services occasionnels un peu inattendus, p. ex. comme écarteur autostatique ou comme canule d’irrigation séparée, permettant, entre autres, l’aspiration et l’irrigation simultanées.

Deux instruments spécifiques sont présentés en annexe à la présente brochure.

Le palpateur-rétracteur

Grâce à son principe axial, l’outil occupe peu de place dans le champ opératoire hors de l’abdomen et permet de pratiquer les gestes opératoires selon les méthodes chirurgicales traditionnelles lors desquelles les interventions s’effectuent généralement dans l’axe de la poignée.

• Les poignées HF isolées, en forme de pistolet – n° de réf. 33151 ou axiale – n° de réf. 33149, sont des éléments existants, utilisables avec les ciseaux. Dans ce cas, et à la différence des situations précédentes, la robustesse des branches est l’option souhaitée.

– Courte ou longue ? La décision dépend du chirurgien. Comme elles possèdent les mêmes ressorts et que le bras de levier est différent, la poignée longue exige une force moins importante lors de l’ouverture. Nous recommandons cette dernière pour le porte-aiguille car cette combinaison améliore la précision.

– L’utilisation d’un ressort d’ouverture fait là aussi l’objet d’une décision individuelle. Il faut garder à l’esprit que le ressort d’ouverture permet à la poignée de s’adapter à la pince lorsque celle-ci est utilisée pour la dissection.

– Avec ou sans crémaillère ? La crémaillère n’est pas obligatoire lorsque la pince est utilisée pour la dissection. Mais dans une intervention laparoscopique au cours de laquelle on essaie de limiter l’échange d’instruments, elle permet néanmoins de transformer immédiatement la pince à dissection en une pince à préhension classique.

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Le spéculum à 2 lames est une version améliorée d’un instrument existant, cependant il est doté en plus d’un limiteur afin que le tissu sous-jacent ne puisse glisser entre les clapets. Pour permettre une ouverture suffisante, la partie ouvrante des branches a été rallongée.

Ph. Mouret, M.D. Lyon, France

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Pinces à dissection et à préhension d’après MOURET

CLICKLINE – rotatives, démontables, avec et sans raccord pour coagulation unipolaire

Multi-accès

Instruments chirurgicaux, longueurs 30, 36 et 43 cm, pour trocarts de 6 mm

Diamètre 5 mm

unipolaire

LongueurPoignée

33144 33145 33151 33149

30 cm

36 cm

43 cm

Un mors mobile

Insert de travail Instrument complet

33210 MM 33244 MM 33245 MM 33251 MM 33249 MM

33310 MM 33344 MM 33345 MM 33351 MM 33349 MM

33410 MM 33444 MM 33445 MM 33451 MM 33449 MM

Pince à dissection et à préhension CLICKLINE d’après MOURET, mors étroits et longs

33210 AK 33244 AK 33245 AK 33251 AK 33249 AK

33310 AK 33344 AK 33345 AK 33351 AK 33349 AK

33410 AK 33444 AK 33445 AK 33451 AK 33449 AK

Pince à dissection et à préhension CLICKLINE d’après MOURET, extrémité distale dentée, fine, mors à tige longue

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LongueurPoignée

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Un mors mobile

Insert de travail Instrument complet

33310 AA 33344 AA 33345 AA 33351 AA 33349 AA

Pince à préhension CLICKLINE d’après MOURET, atraumatique, mors courts et puissants, extrémité distale dentée, fenestrée, fine

33310 AB 33344 AB 33345 AB 33351 AB 33349 AB

Pince à préhension CLICKLINE d’après MOURET, atraumatique, extrémité distale dentée, mors ronds, fins pour préhension délicate

33210 MN 33244 MN 33245 MN 33251 MN 33249 MN

33310 MN 33344 MN 33345 MN 33351 MN 33349 MN

33410 MN 33444 MN 33445 MN 33451 MN 33449 MN

Pince à dissection et à préhension CLICKLINE d’après MOURET, fenestrée, fine, atraumatique

Pinces à dissection et à préhension d’après MOURET

CLICKLINE – rotatives, démontables, avec et sans raccord pour coagulation unipolaire

Multi-accès

Instruments chirurgicaux, longueurs 30, 36 et 43 cm, pour trocarts de 6 mm

Diamètre 5 mm

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Porte-aiguille et pousse-nœud d’après MOURET

33345 SK Porte-aiguille CLICKLINE d’après MOURET, mors droits, un mors mobile, diamètre 5 mm, longueur 36 cm

comprenant : Poignée métallique axiale, à crémaillère chirurgicale Chemise extérieure métallique Insert porte-aiguille

33345 SR Porte-aiguille CLICKLINE d’après MOURET, mors droits, un mors mobile, diamètre 5 mm, longueur 36 cm

comprenant : Poignée métallique axiale, à crémaillère chirurgicale Chemise extérieure métallique Insert porte-aiguille, droit, strié

33344 KM Pousse-nœud CLICKLINE d’après MOURET, rotatif, deux mors mobiles, mors munis de deux ergots chacun, sans dent, fermeture automatique des mors grâce au ressort intégré 33137 MF, les mors s’ouvrent en fermant la poignée 33144, diamètre 5 mm, longueur 36 cm

comprenant : Poignée métallique d’après MOURET Chemise extérieure métallique Insert pousse-nœud

33344 KM

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Ecarteur laparoscopique pour aiguille d’après MOURET

pour application percutanée

26175 LN Ecarteur laparoscopique pour aiguille d’après MOURET, diamètre 2,8 mm, longueur utile 30 cm, pour application percutanée

comprenant : Chemise, avec raccord LUER-Lock Mandrin, à pointe pyramidale et poignée fixe Mandrin, à pointe mousse et poignée fixe

Spéculum à 2 lames d’après MOURET

28090 SM Spéculum à 2 lames d’après MOURET, diamètre extérieur en position de repos 12 mm, longueur utile des lames 6 cm, écartement max. 43 mm, avec couronne distale pour éviter le glissement des tissus

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Il faut veiller à utiliser les produits uniquement pour les fins médicales en vue desquelles ils ont été conçus.

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Dénomination : Instuments laparoscopiques d’après MOURET – Destinataires : Professionnels de santé exerçant sur le territoire français – Caractéristiques : utilisation en laparoscopie – Classe : I, IIa et IIb –

Marquage CE : 0123 – Fabricant : KARL STORZ SE & Co. KG – Informations bon usage et recommandations avant utilisation : il est indispensable de lire attentivement la notice d’instructions

et l’étiquette du produit – Date de modification du support : 11/2017

Copyright © Reproduction interdite sans autorisation

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