Institut de Chirurgie Orthop édique et Sportive …perso.numericable.fr/bensimonj/Poly Marseille...

1

Institut de Chirurgie OrthopInstitut de Chirurgie Orthop éédique et Sportivedique et Sportive http://www.icos13.comhttp://www.icos13.com

LES TENDINOPATHIES DU GENOU

Marie-Laure LOUIS, Thomas CUCURULO, Abdou SBIHIJean Pierre FRANCESCHI

2


Généralités

•Pathologie fréquente•Contraintes importantes•Cyclisme, aviron, basketball, volleyball, sauts (hauteur, longueur, triple saut), football, patinage artistique

3


Anatomie : composition• Eau : 50 à 70 % • Collagène de type I : 75 % de son poids sec• Elastine :2 % • Glycosaminoglycanes • Fibroblastes

Propriétés visco-élastiques - Résister à une traction

- Emmagasiner énergie - Restituer lors du mouvement

4


Définition tendinopathie• Tendinopathie d’insertion :

– tendon sur le muscle (myotendinite) – tendon sur l’os (ténopériostite d’insertion)

• Tendinopathie corporéale• Ténosynovite: atteinte de la gaine du tendon • Ténobursite et la bursite • Tendinose : atteinte du corps du tendon (dégénérative ou inflammatoire)

• Rupture tendineuse : partielle ou totale

5


Facteurs intrinsèques favorisants

•AGE : - modifications biochimiques- modifications vasculaires

•TROUBLES MORPHOSTATIQUES : - genu valgum ou varum- pied creux - valgus arrière pied

•TENDON : diminution extensibilité

•MUSCLE : déséquilibre agoniste / antagoniste

•FACTEURS METABOLIQUES : - déshydratation - hyperuricémie

6


Facteurs extrinsèques favorisants• ENTRAINEMENT : erreur technique, quantité et qualité

• MATERIEL : chaussures inadaptées

• TERRAIN : surface de jeu

• FACTEURS HORMONAUX

• INFILTRATION corticoïde : activitémétabolique fibroblaste

• TRAITEMENT: fluoroquinolones

7


Chronologie• Rupture de quelques fibres tendineuses• Processus de cicatrisation• 3 premiers jours : PN et macrophages, œdème et formation de

néocapillaires• 4e jour : développement des fibroblastes • 3e semaine: tissu de granulation • Régénération complète : fin du 3e mois mais déficit de résistance

à la traction (30 %) • Récupération complète : 1 an• Mauvaise cicatrisation: foyers de nécrose, des nodules, cavités

kystiques, calcifications

8


Diagnostic d’une tendinopathie• 3 critères : – douleur à la palpation– douleur à l’étirement– douleur au testing isométrique

• Quel est le tendon en cause ?bonne connaissance de l’anatomie !

9


Anatomie

• Face antérieure :

– tendon quadricipital

– tendon rotulien

10


Anatomie

• Face interne:

– Tendons de la patte d’oie• sartorius (couturier)• demi-tendineux• gracile (droit interne)

– Tendon du demi membraneux

11


Anatomie

• Face postérieure:– gastrocnemiens

• Face externe: – tractus ilio-tibial– tendon du poplité

12


Examen d’une tendinopathie• Facteurs favorisants: morphotype, poids, position de la rotule

• Palpation douloureuse• Tests d’étirements • Tests isométriques• Examen dynamique :

– tests en charge– accroupissement bi puis monopodal– saut bi puis monopodal – marche et course avant/arrière

13


Classification de Blazina• STADE I : Douleur après l’effort sans répercussion sur l’activité

sportive

• STADE II: Douleur en début d’activité disparaissant après échauffement et réapparaissant après l’exercice

• STADE III: Douleur pendant et après l’activité avec altération progressive des performances sportives

• STADE III bis: Arrêt sportif

• STADE IV: Rupture tendineuse

Blazina M, Kerlan R, Jobe F. Jumper’s knee. Orthop Clin N Am 1973 ; 4 : 665-78.14


Imagerie 1ere intention• Radiographie standard des 2 genoux (face en charge, profil strict, DFP à 30° de flexion) :– Séquelles d’Osgood Schlatter– calcifications / géodes de la pointe de la rotule– Trouble de la hauteur rotulienne– Dysplasie fémoropatellaire

15


Imagerie 1ere intention• Echographie (comparative) :

– calibre du tendon (svt augmenté)– Kystes (hypoéchogènes) / Nodules (hyperéchogènes) – Calcifications– Hypervascularisation (doppler)

16


Imagerie 2eme intention • IRM :

– Microruptures– Kystes– Nodules– Infiltration oedémateuse– Désinsertion partielle– Oedème osseux

17


1. Tendinopathie quadricipitaleEpidemiologie

• 10 a 15%• Sport avec impulsions brusques, blocages en flexion violente

• Haltérophilie, escrime, volley, basket, patinage

18


• Douleur antérieure, bord externe sus-rotulien• Palpation douloureuse (jonction myotendineuse du vaste externe)

• Étirement passif en décubitus ventral• Contraction contrariée (accroupissement, verrouillage du genou)

• +/- tuméfaction, irrégularités rebord supérieur de la rotule

1. Tendinopathie quadricipitaleExamen Clinique

19


• Rupture partielle :– défect tendineux initial – déficit d’extension active– tuméfaction à distance

• Si rupture complète : traitement chirurgical en urgence !

1. Tendinopathie quadricipitaleComplication

20


2. Tendinopathie rotulienneEpidemiologie

• La plus fréquente: 80%• Sports avec course, impulsions et sauts• Athlétisme, Basket, Volley, Handball, Football, Ski

• 3 localisations : – enthésopathie haute : jumper’s knee– tendinopathie corporéale (moyenne)– enthésopathie basse ± bursopathie

21


2. Jumper’s kneeExamen Clinique

• Bilatéral et comparatif• Douleur à la palpation de la face antérieure de la pointe de la rotule

• Empâtement, nodule, encoche• Douleur en flexion, en charge, appui monopodal• Douleur à l’étirement du muscle : en décubitus ventral, distance talon fesse (quadriceps court)

• Douleur contraction contre résistance (accroupissement, saut sur place)

22


2. Jumper’s kneeComplication

• Traitement difficile

• JAMAIS D’ INFILTRATION

• Risque de rupture ++++ – déficit d’extension active– brèche tendineuse – ascension de la patella

23


2. Tendinopathie rotulienne corporéale

• Tableau atypique• Douleur diffuse • parfois avec crépitations• Sport avec impulsions• Souvent associée aux fluoroquinolones • Traitement conservateur suffisant

24


3.Tendinopathie du TFL:Syndrome de l’essui glace

Epidemiologie• Friction/ conflit de la bandelette ilio-tibiale sur le condyle

externe• Tendinopathie / bursite• Coureurs de fond (65 à 80% des cas),

cyclistes, brasse• Terrain en descente, instable• Surfaces dures non planes• Augmentation kilométrage• Hyperutilisation

25


3.Tendinopathie du TFLExamen Clinique

• Syndrome douloureux latéral • Progressif• Intensité variable• Disparaît rapidement après l’activité• Récidive à chaque tentative• Sensation de ressaut • Accrochage externe

26


3.Tendinopathie du TFLTest de Renne

• Douleur appui monopodal• Genou fléchi 30-40°• Petites oscillations verticales • ± rotations interne / externe tibia

27


3.Tendinopathie du TFLTest de Noble

• Douleur à la palpation face externe / condyle externe• 3 cm au dessus de l’interligne• Douleur en extension passive genou• 30° flexion • ± varus genou

28


3.Tendinopathie du TFLTraitement

• Repos sportif 3 semaines• Traitement médical • Infiltration bursite• Kinésithérapie • Corrections technologiques (coin pronateur)• Qualité chaussures (éliminer chaussures usées)• Reprise progressive et aménagement de l’entrainement

(terrain souple – plat)

29


4.Tendinopathie du poplitéEpidémiologie

• Muscle mono-articulaire genou • RI tibia sous fémur • Fléchisseur • s’oppose au varus du genou • rôle proprioceptif de rappel tibia en RI (flexion 30-45°) s’opposant aux mouvements traumatisants valgus RE

• Coureurs de fond +++ • Course / descente terrain accidenté

30


4.Tendinopathie du poplitéExamen Clinique

• Palpation douloureuse partie basse condyle externe • Arrière TFL • Dessus interligne• Avant tendon bicipital et LLE• 4 tests cliniques• Diagnostics différentiels:

– LLE– TFL– corne postérieure ménisque externe

31


4.Tendinopathie du poplitéTest isométrique poplité

• Fente avant• Genou fléchi 60°• Rotation externe• Application d’une force valgisante • RE tibia contre résistance

32


4.Tendinopathie du poplitéTest isométrique en procubitus

• Genou fléchi 30- 45°• RI contre résistance e à partir RE maximale

33


4.Tendinopathie du poplitéTest étirement

• Talon sur tabouret • membre inférieur RE• RE jambe et force varisante sur genou

34


5. Tendinopathie de la patte d’oieEpidémiologie

• Tendons terminaux principaux : – couturier – droit interne– demi-tendineux

• Fléchisseurs et Rotateurs interne• Séparés entre eux et LLI : bourse séreuse • Sports : course de haies, cyclisme, danse, tennis

35


5. Tendinopathie de la patte d’oieExamen Clinique

• Douleur précise unilatérale intensive• Douleur en flexion rotation interne genou• +/- bursite • Eliminer : - arthrose FT interne

- méniscopathie

36


5. Tendinopathie de la patte d’oieTest du Couturier

• Position du 4• Flexion, abduction, RE de hanche avec flexion et RI du genou contre résistance

37


5. Tendinopathie de la patte d’oieTest du Droit interne

• Opposition a l’adduction du MI

38


5. Tendinopathie de la patte d’oieTest du Demi tendineux

• Position assise tronc fléchi vers l’avant• Flexion rotation interne du genou contre résistance

39


Traitement médical• Repos relatif• Arrêt des activités sportives• Traitement local ou per os antalgique ou anti-inflammatoire (phase aigue)• Pas d’immobilisation stricte• Strapping , genouillère • Mésothérapie• Infiltration controversée +++ a proscrire : arrêt sportif complet, jamais en intra tendineux

40


Rééducation• Objectifs:

– Favoriser la cicatrisation tendineuse– Reprogrammer le complexe musculo-tendineux pour la pratique sportive

• Cryothérapie, électrothérapie, ionisation• MTP, étirements passifs, US • Protocole de Stanish : renforcement musculaire excentrique à vitesse et résistance progressivement croissantes

STANISH W.D et al. Eccentric exercise in chronic tendinitis. 1986, Clin Orthop, 208, 65-68.

41


Injection de PRP

• Injection de concentré plaquettaire • Technique récente• Résultats encourageant• 1 a 3 injections• Associée ou non a la chirurgie

42


Traitement chirurgical

• Echec du traitement médical et kinésithérapique • 6 mois : stades Blazina 1 et 2 • 3 mois : stade 3 • Peignage du tendon• Excision des tissus pathologiques• +/- geste osseux si conflit• Ciel ouvert, per cutané, arthroscopie

43


Traitement chirurgical• Pronostic final dépend du type de tendinopathie

• Meilleurs résultats : tendinoses et péritendinites

• Délais + longs : enthésopathies et rupture partielle

• Reprise d’activité sportive : 6 mois (3 mois à 1 an)

44


Avenir déjà en cours• Utilisation de dérivé plaquettaire PER OPERATOIRE

45


Institut de Chirurgie Orthop édique et Sportive …perso.numericable.fr/bensimonj/Poly Marseille...

Documents

Transcript of Institut de Chirurgie Orthop édique et Sportive …perso.numericable.fr/bensimonj/Poly Marseille...