Information du patientG ReuterS Goldberg

Résumé. – L’information du patient fait partie de l’éthique médicale. Elle est inscrite dans le code dedéontologie médicale et dans la Loi. La jurisprudence en précise les modalités. Un arrêt récent de la Cour decassation a inversé la charge de preuve : le médecin doit dorénavant pouvoir prouver qu’il a informé sonpatient en cas de litige devant les tribunaux. L’information du patient repose sur de nombreux textesjuridiques et sur une jurisprudence abondante et détaillée. L’essentiel de l’information du patient repose surl’exposé des risques présentés par un traitement ou une intervention. Cette information doit être loyale, claireet appropriée, et permettre le consentement éclairé du patient. En matière de preuve concernantl’information, l’écrit est incontournable. Cette information doit donc faire l’objet d’une convention écriteentre le médecin et son patient.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : responsabilité médicale, médicolégal, information.

Principes juridiques

CADRE LÉGISLATIF ET RÉGLEMENTAIRE :TEXTES APPLICABLES

Le devoir qui incombe au médecin d’informer son patient estrappelé dans plusieurs textes.

¶ Code de déontologie médicale [3]

Article 35

« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’ilconseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état,les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de lamaladie, il tient compte de la personnalité du patient dans sesexplications et veille à leur compréhension...»

Article 36

« Le consentement de la personne examinée ou soignée doit êtrerecherché dans tous les cas. »

¶ Principes d’éthique médicale européenne(conférence internationale des Ordres 1987) [6]

Article 4

« Sauf urgence, le médecin doit éclairer le malade sur les effets et lesconséquences attendus du traitement. Il recueillera le consentementdu patient, surtout lorsque les actes proposés présentent un risquesérieux. »

¶ Code civil [2]

La relation qui se noue entre le patient et son médecin (praticienlibéral) s’analyse, en droit civil, en un contrat le plus souvent tacite.

Georges Reuter : Dermatologue.Serge Goldberg : Dermatologue.Cabinet de dermatologie, 12, allée de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France.

En matière de responsabilité civile médicale, il existe une différenceentre le médecin libéral, qui doit supporter personnellement laréparation d’un dommage, et le médecin employé par un hôpital ouune clinique. Dans ce cas, c’est l’employeur qui est civilementresponsable des dommages occasionnés par l’activité médicale. Enmatière de responsabilité pénale, cette différence n’existe pas.

L’article 1108 du Code civil établit les conditions générales devalidité d’un contrat.

« Quatre conditions sont essentielles pour la validité d’uneconvention :

– le consentement de la partie qui s’oblige ;

– sa capacité de contracter ;

– un objet certain qui forme la matière de l’engagement ;

– une cause licite dans l’obligation. »

Article 16-3

« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’encas de nécessité thérapeutique pour la personne.

Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, horsle cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique àlaquelle il n’est pas à même de consentir. »

Article 1315

« Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier lepayement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. »

¶ Code pénal [3]

Article 222-19 (coups et blessures involontaires)

« Le fait de causer à autrui, par maladresse, imprudence, inattention,négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou deprudence imposée par la loi ou les règlements, une incapacité totalede travail pendant plus de trois mois, est puni de deux ansd’emprisonnement et de 200 000 francs d’amende.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e5

0-2

70

-C-1

0 50-270-C-10

Toute référence à cet article doit porter la mention : Reuter G et Goldberg S. Information du patient. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cosmétologie et Dermatologieesthétique, 50-270-C-10, 2000, 4 p.

En cas de manquement délibéré à une obligation de sécurité ou deprudence imposée par la loi ou les règlements, les peines encouruessont portées à trois ans d’emprisonnement et à 300 000 francsd’amende. »

Article 221-6 (homicide involontaire)

« Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention,négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou deprudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d’autrui,constitue un homicide involontaire puni de trois ansd’emprisonnement et de 300 000 francs d’amende.

En cas de manquement délibéré à une obligation de sécurité ou deprudence imposée par la loi ou les règlements, les peines sontportées à cinq ans d’emprisonnement et à 500 000 francs d’amen-de. »

¶ Droit administratif [4]

La responsabilité des établissements relevant du service publichospitalier est réglée par le droit administratif.

Les tribunaux administratifs sont ainsi seuls compétents quant auxconséquences financières des fautes du médecin hospitalier serattachant à l’exécution du service public de santé. Les tribunauxjudiciaires demeurent compétents pour les fautes personnellesdétachables du service ; l’un des critères de la faute personnelledétachable est sa gravité.

LA JURISPRUDENCE ET SON ÉVOLUTION [6, 8]

¶ Cass Civ, 20 mai 1936, Mercier (DP 1936, 1, p 96)

« Il se forme entre le médecin et son client un véritable contratcomportant, pour le praticien, l’engagement […] de lui donner dessoins (au malade) [ …] ; la violation, même involontaire, de cetteobligation contractuelle, est sanctionnée par une responsabilité demême nature, également contractuelle. »

¶ Cass Civ, 28 janvier 1942, Teyssier (DC 1942, p 63)

« La responsabilité du médecin est engagée du fait qu’il n’a pasaverti son client, ni de la nature exacte de l’opération qu’il allaitsubir et de ses conséquences, ni du choix qu’il avait entre deuxméthodes curatives. »

Cet arrêt affirme également que l’obligation de recueillir leconsentement du patient est « imposée par le respect de la personnehumaine », sa violation constituant de la part du médecin « uneatteinte grave aux droits du malade ».

¶ Cass Civ, 25 février 1997, Hedreuil c/Cousin et autres(Bull Civ I, n° 75)

« Vu l’article 1315 du Code civil ;

[…] celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’uneobligation particulière d’information doit rapporter la preuve del’exécution de cette obligation ; [….] »

« [….] le médecin est tenu d’une obligation particulièred’information vis-à-vis de son patient et [….] il lui incombe deprouver qu’il a exécuté cette obligation. »

Cette solution de principe tranche avec la jurisprudence antérieure,en vertu de laquelle, depuis l’arrêt de la Cour de cassation du29 mai 1951 (Bull Civ I, n° 162), le patient avait la charge d’unepreuve négative (le manquement à l’obligation d’information quipèse sur le médecin), ce qui le mettait dans l’entière dépendance desdéclarations du médecin.

L’idée qui sous-tend la position actuelle de la Cour de cassation estla nécessité d’un consentement préalable et surtout éclairé du

patient, lequel confère seul au médecin le droit d’intervenirlégitimement. Il appartient donc à ce dernier de prouver qu’il adonné l’information nécessaire à son consentement.

L’arrêt Hedreuil a imposé la charge de la preuve de l’exécution del’obligation d’information au médecin : ce dernier « a la charge deprouver qu’il a bien donné à son patient une information loyale,claire et appropriée sur les risques des investigations et les soinsproposés ».

Toutefois, seule l’absence d’information est présumée : dès lors quele médecin prouve avoir matériellement informé la victime, ilincombera à cette dernière de démontrer que l’information qui lui aété donnée ne présentait pas les qualités requises pour la mettre enmesure de donner son consentement éclairé.

¶ Cass Civ 1, 14 octobre 1997, Gyomar c/Lelay(Bull Civ I, n° 278)

Selon cette décision, « le devoir d’information pèse aussi bien sur lemédecin prescripteur que sur celui qui réalise la prescription ».

Cet arrêt précise également que le médecin peut prouver « par tousmoyens » l’exécution de son obligation d’information.

Conséquences pratiques de l’évolutionde la jurisprudence

MOYENS DE PREUVE POUVANT ÊTRE UTILISÉSPAR LE MÉDECIN [7, 10]

L’information destinée au patient a toujours fait partie de l’éthiquemédicale. Cette dernière est intégrée dans le code de déontologiemédicale, le Code civil et le Code de la Santé publique, de façonclaire et précise.

Conséquences de l’arrêt Hedreuil de la Cour de cassation du25/02/1997, repris par cinq nouvelles décisions de la Cour decassation et par de nombreux jugements et arrêts de tribunaux et decours d’appel :

Le médecin doit prouver qu’il a informé son patient et obtenu sonconsentement éclairé.

Les modes de preuve de l’information sont énumérées par l’article1316 du Code civil et sont au nombre de cinq : écrits, témoignages,présomptions, aveux, serments, les deux derniers modes de preuveétant d’application marginale dans le cadre qui nous intéresse.

Il n’existe pas de réglementation en matière d’information et deconsentement du patient. La preuve d’information peut être faitepar tous les moyens (arrêt de la Cour de cassation du 14/10/1997).

En matière de preuve, l’écrit permet de conserver une trace. Il nerègle pas tout car il peut y avoir contestation de son contenu. Dansla mesure du possible, il faut éviter d’utiliser des fichesd’information rédigées par le praticien lui-même. Le contenu detelles fiches peut prêter à contestation sur la nature des informationsprodiguées. La rédaction de telles fiches doit être avalisée par lessociétés savantes, l’ordre des médecins et les syndicatsprofessionnels après consultation d’un juriste.

L’obligation pour le médecin de faire la preuve de l’information donnéeau patient semble devoir imposer un écrit : la déclaration écrite, par lepatient, qu’il a bien été informé des risques d’un traitement ou d’uneopération.

Les autres modes de preuve (témoignages, mention par le médecinsur le dossier, etc) sont facilement contestables.

Cette solution nouvelle pourrait présenter l’inconvénient dedissuader les patients, du fait des risques qui leur sont révélés,d’avoir recours à une intervention. Des explications verbales du

50-270-C-10 Information du patient Dermatologie esthétique

2

médecin doivent donc accompagner les informations communiquéespar écrit, afin de mettre en évidence les avantages de l’acte médicalenvisagé.

Si l’écrit n’est pas obligatoire, on peut toutefois estimer qu’ils’imposera en pratique.

CONTENU DE L’INFORMATION DEVANT ÊTRE FOURNIEAU PATIENT PAR LE PRATICIEN

L’article 35 du code de déontologie médicale impose uneinformation loyale, claire et appropriée sur l’état du malade et lesinvestigations ou soins proposés.

L’essentiel du contenu de l’information consiste en l’exposé desrisques.

L’obligation d’information doit porter non seulement sur les risquesgraves de l’intervention, mais aussi sur tous les inconvénientspouvant en résulter (arrêt du 17/02/1998). Ces risques peuvent êtreliés à l’anesthésie locale ou générale, au risque de cicatrice, depigmentation, ainsi qu’aux suites incluant des contraintesesthétiques (érythème, purpura (fig 1, 2) œdèmes, phlyctènes,photoprotection).

L’information doit aussi porter sur la durée éventuelle d’un arrêt detravail, la durée d’incapacité de pratiquer une activité ludique(sportive par exemple), la nature et la durée des pansements, lenombre de visites de contrôle.

Les suites normales de l’intervention doivent être explicitées dansleur nature et leur durée.

¶ Risques exceptionnels [9]

Le fait, pour un risque, d’être exceptionnel, ne dispense pas lepraticien d’informer son patient de l’existence de ce risque (arrêt du7/10/1998).

La situation juridique évoluant dans ce domaine, il est conseillé auxpraticiens de se tenir informés de la jurisprudence car… nul n’estsupposé ignorer la loi !

Définitions

JURISPRUDENCE

Il s’agit de l’ensemble des décisions rendues par les tribunaux surun point de droit précis. La jurisprudence ayant notamment pourfonction de remédier aux lacunes et aux obscurités de la loi, ilconvient d’en tenir compte dans l’interprétation des textes de loi.

Ces règles juridiques dégagées des décisions des tribunauxpermettent de préciser la portée des dispositions légales dans demultiples circonstances qui se présentent en pratique, ainsi qued’adapter le droit à l’évolution de la société.

CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALE

C’est l’ensemble des règles de morale professionnelle imposées auxmédecins. Ce texte est prévu par l’article 366 du code de la Santépublique. Il est préparé par le Conseil national de l’ordre desmédecins, et est édicté sous la forme d’un décret en Conseil d’État.Les manquements aux règles de déontologie sont de nature àprovoquer des poursuites disciplinaires. Le code de déontologiemédicale actuellement en vigueur résulte du décret n° 95-1000 du6/09/1995 (JO du 08/09/1995), qui a été légèrement modifié en1997.

CODE CIVIL

Le Code civil, dont l’origine remonte en 1804, est composé des loisregroupant les matières qui font partie du droit privé, entendu ausens large des relations entre sujets de droit (par opposition au droitpublic, lequel est dominé par un rapport hiérarchique entre l’État etles sujets de droit). Le droit privé comprend notamment les règlesde la théorie des contrats qui sont définis comme des accords devolonté en vue de créer des obligations juridiques.

NOTION DE PREUVE

La preuve est à la fois l’établissement de la réalité d’un fait ou del’existence d’un acte juridique et le procédé utilisé à cette fin par lesparties à un procès à l’appui de leurs prétentions.

L’acte écrit permet au justiciable de se préconstituer une preuvelittérale des événements affectant ses droits. Par ailleurs, la loiautorise le juge à interférer de faits connus certaines conséquencesappelées « présomptions », de façon à combler, par le raisonnement,les lacunes que laisseraient subsister les preuves proprement dites.

1 Effet possible dont ilfaut informer le patient :survenue éventuelle d’unpurpura au cours d’un trai-tement d’érythrocouperosedu cou par laser KTP.

2 Résolution spontanéedu purpura après 12 jours.

Dans notre pratique quotidienne, à la lumière des nouveaux textes envigueur, il convient d’assembler le plus de moyens de preuves possibleen cas de litige [7] :• un dossier médical bien tenu, strict, précis et lisible ;• une lettre à un correspondant, rappelant ce qui a été dit au coursde la consultation ;• un devis si le montant estimé est égal ou supérieur à 2 000francs, ou si l’acte est réalisé sous anesthésie générale. Lesconditions de ce devis sont exposées par un arrêté du 17 octobre1996 (JO du 29/10/1996). Le patient doit avoir la possibilité dedemander toute précision complémentaire sur l’acte envisagé ;• un délai de réflexion est indispensable et imposé par l’arrêté du17/10/1996 pour respecter « un consentement loyal, libre etéclairé » ;• la rédaction d’une convention d’honoraires, fortement conseillée ;• une lettre de confirmation de la date, du lieu, de l’acte esthétique oude l’intervention doit être adressée au patient, avec un rappel desrisques graves.

Dermatologie esthétique Information du patient 50-270-C-10

3

RESPONSABILITÉ CIVILE ET PÉNALE

La responsabilité est soit civile, soit pénale, selon qu’elle est régiepar les règles du Code civil ou du Code pénal.

¶ Responsabilité civile

Elle se divise en deux branches :

– la responsabilité délictuelle, qui correspond notamment au principeénoncé par l’article 1382 du Code civil : « Tout fait quelconque del’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la fauteduquel il est arrivé, à le réparer. » ;

– la responsabilité contractuelle, qui s’applique lorsque la faute serattache au non-respect d’une obligation prévue par un contrat, cequi est le cas en matière de contrat de soins : il s’agit de l’obligationde réparer le préjudice résultant de l’inexécution d’une obligationnée d’un contrat.

¶ Responsabilité pénale

Elle se définit, quant à elle, comme l’obligation de répondre de sesactes délictueux en subissant une sanction pénale (amende, peined’emprisonnement).

Conclusion

La responsabilité médicale est généralement de nature contractuelle.Toutefois, en l’absence du consentement du patient, la responsabilité estdélictuelle, et elle devient pénale dans les hypothèses de coups etblessures ou homicide involontaires.

Nous remercions vivement Maître Martin Meyer, avocat à Strasbourg, pour ses conseils et la

relecture de cet article.

Références

[1] Almeras. Le consentement du patient. Concours Méd 1996 ; (suppl n° de mai) : 23-24[2] Code civil. Paris : Éditions Dalloz, 1998[3] Code de déontologie médicale. Conseil National de l’Ordre des Médecins, 1997[4] Code de la santé publique. Paris : Éditions Dalloz, 1997[5] Code pénal. Paris : Éditions Dalloz, 1998[6] Hoerny B. L’art d’informer les patients. Bull Ordre Méd 1999 ; 2 : 10-13[7] Lefant A. La trace écrite de la juste information. Gamm infos 1997 ; 1 : 3[8] Nau JY. La Cour de cassation précise les règles de la responsabilité médicale. Le Monde 1997 ;

(numéro du 1er mars)[9] Sargos P. Information et consentement du patient. Bull Ordre Méd 1999 ; 1 : 10-12

[10] Sicot C. Information du malade. Concours Méd 1997 ; (suppl n° de novembre) : 1-2

50-270-C-10 Information du patient Dermatologie esthétique

4