Information Compensation des risques PCG · Par exemple: PCG 1 / pour une attribution,180 DDD...

Information

Compensation des risques PCG

Urs Wunderlin

Berne, le 3 novembre 2017

Wir schlagen Brücken Jeter des ponts Gettiamo dei ponti Page 1

Thèmes

L'essentiel à propos de la compensation des risques avec groupes

de coûts pharmaceutiques

Calcul de la compensation des risques

Exigences posées en matière de livraison des données

Présentation SORA PCG

Garantie de la qualité du nouveau logiciel Compensation des risques (SORA PCG)

L‘essentiel à propos de la

compensation des risques PCG



Evolution de la compensation des risques

Année de compensation

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

• Age • Age • Age

• Sexe • Sexe • Sexe

• Séjour • Séjour • Séjour

• Coûts pharmaceutiques

> CHF 5'000

• Groupes de coûts

pharmaceutiques

Principales caractéristiques de la compensation

des risques PCG

Groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) en tant qu‘indicateur supplémentaire

de morbidité, en sus des facteurs actuels que sont l‘âge, sexe et le séjour

Livraison des données individuelles

Regroupement des données et attribution des assurés aux groupes de risques

et PCG par l‘Institution commune LAMal

Calcul multiniveau avec régression

Toujours jeu à somme nulle au niveau du canton et de la Confédération


Le facteur de risque actuel "coût des médicaments > CHF 5‘000" tombe

Groupes de risques

60 groupes de risques par canton

(1'560 groupes de risques au total)


Canton Age Sexe Séjour

ZH 19-25 F oui

ZH 26-30 F oui

ZH 31-35 F oui

ZH 36-40 F oui

ZH 41-45 F oui

ZH 46-50 F oui

ZH 51-55 F oui

ZH 56-60 F oui

ZH 61-65 F oui

ZH 66-70 F oui

ZH 71-75 F oui

ZH 76-80 F oui

ZH 81-85 F oui

ZH 86-90 F oui

ZH 91- F oui

ZH 19-25 F non

ZH 26-30 F non

ZH 31-35 F non

Groupes de coûts pharmaceutiques


Jusqu‘en 2023, le pharmacode peut être fourni en option

Asthma Hormonsensitive Tumore

COPD / schweres Asthma Krebs

Zystische Fibrose / Pankreasenzyme Nierenerkrankungen

Hoher Cholesterinspiegel Erkrankung Gehirn / Rückenmark

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Neuropathischer Schmerz

Depression Parkinson

Diabetes Typ I Psychose, Alzheimer und Sucht

Diabetes Typ II ohne Bluthochdruck Rheuma

Epilepsie Erkrankung der Schilddrüse

Glaukom Transplantationen

Herzerkrankungen Diabetes Typ II mit Bluthochdruck

HIV / AIDS ADHS

24 PCG

Attribution aux PCG (1)

PCG PCG-Name Pharmacode GTIN DDD Produkt

1 Asthma 868655 7680373970242 10.0 Ventolin, Inhal Lös 0.500 %, 20 ml

1 Asthma 1153125 7680373970327 7.5 Ventolin, Inhal Lös 0.050 %, 60 Monodos 2.500 ml

1 Asthma 2149686 7680538980178 15.0 Ventolin Diskus Multidos, Inh Plv 200 mcg, 60 Dos

6 Depression 165008 7680329350289 2.5 Anafranil, Inj Lös 25 mg/2ml, 10 Amp 2 ml

6 Depression 165020 7680329340136 3.0 Anafranil, Drag 10 mg, 30 Stk



12 HIV 1347817 7680491880133 1.0 Cymevene, Trockensub 500 mg, Amp 1 Stk

12 HIV 2474021 7680559050027 30.0 Valcyte, Filmtabl, 60 Stk

12 HIV 3005877 7680573180014 33.3 Invirase, Filmtabl 500 mg, Fl 120 Stk

12 HIV 5170994 7680539440442 30.0 Crixivan, Kaps 200 mg, 360 Stk

20 Rheuma 1286926 7680309060207 25.0 Salazopyrin EN, Drag 0.500 g, 100 Stk

20 Rheuma 1259013 7680477850570 140.0 Methotrexat Farmos, Inj Lös 500 mg/20ml, Durchstf 20 ml

20 Rheuma 1259036 7680477850655 280.0 Methotrexat Farmos, Inj Lös 1000 mg/40ml, Durchstf 40 ml


Publiée chaque année par le DFI

Jusqu‘en 2023, le pharmacode peut être fourni en option

Médicament

PCG 1

DDD

par emballage

Nombre d’emballages Nombre total DDD

Assuré X Assuré Y Assuré Z Assuré X Assuré Y Assuré Z

A 5 1 5 0 0

B 8 2 1 16 8 0

C 12 0 0 0

D 10 4 40 0 0

E 7 12 0 84 0

F 5 0 0 0

G 14 14 0 0 196

H 16 2 1 32 16 0

I 8 6 1 48 8 0

141 116 196

Attribution à PCG 1 Non Non Oui

Attribution aux PCG (2)

Par exemple: PCG 1 / pour une attribution,180 DDD ("defined daily dose") sont nécessaires


Hiérarchisation PCG

Conditions d‘attribution remplies Attribution finale

PCG 1 PCG 4 PCG 1

PCG 8 PCG 12 PCG 17 PCG 12

PCG 3 PCG 19 PCG 19

PCG 9 PCG 24 PCG 24


Publiée chaque année par le DFI

Adaptation de la liste PCG

La liste PCG est publiée au printemps par le DFI

Inscription de nouveaux PCGs et/ou suppression de PCGs existants

Attribution de nouveaux médicaments LS

à des PCGs et/ou élimination de médicaments actuellement sur la liste PCG

Sera publiée sur le site Internet de l‘OFAS sous forme électronique


Exigences posées en matière de

livraison des données


Données à livrer

Année de livraison des données X (dès 2020)

Do

nn

ée

s a

nn

ée

X-2

Do

nn

ée

s a

nn

ée

X-1

Numéro AVS (sera pseudonyme misé par SORA PCG)

Canton de domicile

Attribution a

u

gro

upe d

e r

isques

Année de naissance

Sexe

Séjour (oui/non)

Médicament pris (GTIN ou pharmacode)

Att

rib

utio

n

PC

G

Nombre d‘emballages par médicaments pris

Nombre de mois d‘assurance

Coûts bruts

Participation aux coûts


Important! Toutes les données de la livraison concernent

toujours la même année.

Etablissement du fichier de livraison des données (1)

No OFSP Année Numéro AVS Canton Année de

naissance Sexe Séjour Code GTIN

Pharma-

code

Nombre

d‘emballages Mois Coûts

Part.

coûts

53 2020 7562352658904 ZH 1972 F Oui 7663174568741 5 12 2‘659 750

53 2020 7568498564145 ZH 2005 M Non 6 155 155

53 2020 7563279687231 GL 1985 M Oui 7642896402174 8 12 8‘659 980

53 2020 7569111100254 FR 1935 F Oui 5912367 6 12 25‘369 980

53 2020 7566849658012 BE 1946 M Non 7629822374015 21 4 762 346

Situation initiale:

- pas de changement de canton de domicile

- toujours un ou aucun médicament


Données des médicaments

pris en l‘an 2020



Pharma-

code

Nombre


Part.

coûts

53 2020 7562352658904 ZH 1972 F Oui 7663174568741 5 12 2‘659 750

53 2020 7568498564145 ZH 2005 M Non 6 155 155

53 2020 7563279687231 GL 1985 M Oui 7642896402174 8 12 8‘659 980

53 2020 7563279687231 GL 1985 M Oui 5894127638013 3 12 8‘659 980

53 2020 7569111100254 FR 1935 F Oui 5912367 6 12 25‘369 980

53 2020 7566849658012 BE 1946 M Non 7629822374015 21 4 762 346


Situation initiale:

Assuré X avec aucun changement de

canton de domicile et plusieurs médicaments



pris en l‘an 2020

As

su

ré X



Pharma-

code

Nombre


Part.

coûts

53 2020 7562352658904 ZH 1972 F Oui 7663174568741 5 12 2‘659 750

53 2020 7568498564145 ZH 2005 M Non 6 155 155

53 2020 7563279687231 GL 1985 M Oui 7642896402174 8 6 6‘559 865

53 2020 7563279687231 AG 1985 M Oui 7642896402174 8 6 2‘100 115

53 2020 7569111100254 FR 1935 F Oui 5912367 6 12 25‘369 980

53 2020 7566849658012 BE 1946 M Non 7629822374015 21 4 762 346


Situation initiale:

Assuré X avec changement de

canton de domicile et un médicament



pris en l‘an 2020

As

su

ré X



Pharma-

code

Nombre


Part.

coûts

53 2020 7562352658904 ZH 1972 F Oui 7663174568741 5 12 2‘659 750

53 2020 7568498564145 ZH 2005 M Non 6 155 155

53 2020 7563279687231 GL 1985 M Oui 7642896402174 8 6 6‘559 865

53 2020 7563279687231 GL 1985 M Oui 5894127638013 3 6 6‘559 865

53 2020 7563279687231 AG 1985 M Oui 7642896402174 8 6 2‘100 115

53 2020 7563279687231 AG 1985 M Oui 5894127638013 3 6 2‘100 115

53 2020 7569111100254 FR 1935 F Oui 5912367 6 12 25‘369 980

53 2020 7566849658012 BE 1946 M Non 7629822374015 21 4 762 346


Situation initiale:

Assuré X avec changement de canton de

domicile et plusieurs médicaments



pris en l‘an 2020

As

su

ré X

1 5 4 1 1 3 8 3 6 5

No OFSP

Pour les assurés sans no AVS, un numéro de substitution sera créé:

Numéro d‘assuré



Numéro d‘assuré = alphanumérique, mais sans ";"


BAG-Nr;Jahr;AHV-Nummer;Kanton;Geburtsjahr;Geschlecht;Aufenthalt;GTIN;PharmaCode;Packungen;

Monate;Kosten;Kostenbeteiligung

53;2020;7562352658904;ZH;1972;F;J;7663174568741;;5;12;2659;750

53;2020;7562352658904;ZH;1972;F;J;7623917535877;;2;12;2659;750

53;2020;7568498564145;ZH;2005;M;N;;;;6;155;155

53;2020;7563279687231;UR;1985;M;J;7642896402174;;8;6;10890;1220

53;2020;7563279687231;GL;1985;M;J;7642896402174;;8;6;8659;980

53;2020;7569111100254;FR;1935;F;J;;5912367;6;12;25369;980

53;2020;7566849658012;BE;1946;M;N;7600569157365;;12;4;762;346

53;2020;7566849658012;BE;1946;M;N;7629822374015;;21;4;762;346

53;2020;7566849658012;SG;1946;M;N;7600569157365;;12;8;1156;116

53;2020;7566849658012;SG;1946;M;N;7629822374015;;21;8;1156;116


(csv-File)

Nouveau logiciel compensation des risques

Livraison des données

individuelles

(environ 100 mio. fichiers

de données)

Calcul multiniveau

(avec régression)

Exigence nettement

accrue en matière de

performances du

logiciel

Exigence nettement

accrue en matière de

protection et de

sécurité des données

Dévelo

ppem

ent

du n

ouveau

logic

iel

(SO

RA

PC

G)


Flux des données (solution client)

Internet Etablissement des données

Contrôles de cohérence des données

Plausibilisation

Pseudonymisation des données

Cryptage des données

Assureur IC LAMal

Cryptage

Plausibilisation

Regroupement données

Attribution groupes des risques et PCG

Calculs

Etablissement du décompte

Client

Serveur Client

Client

Client

LAN

Chargement données

Téléchargement

décomptes

Observation des dispositions

sur la protection des données


(File CSV)


Contrôles de cohérence par SORA PCG

Condition Si condition

non remplie

Mesure

nécessaire

Le no d‘AVS pseudonymisé doit être lié à la même année de naissance Erreur Correction

Le no d‘AVS pseudonymisé doit être lié au même statut de séjour

(oui/non) Erreur Correction

Dans les records avec GTIN et/ou pharmacode, le nombre d‘emballages

doit être > 0 Erreur Correction

Dans les records sans GTIN ni pharmacode, le nombre d‘emballages

doit être 0 Erreur Correction

La durée d‘assurance par assuré, respectivement le no d‘AVS

pseudonymisé, peut-être de 12 mois au maximum Erreur Correction

Le no d‘AVS pseudonymisé doit être lié au même sexe Alerte Réexamen

Le nombre d‘emballages par no d‘AVS pseudonymisé et médicaments

doit être ≤ 100 Alerte Réexamen

Dans le fichier de données, la participation aux coûts doit être ≤ coûts Alerte Réexamen

Plausibilisation des données


Calcul

de la compensation des

risques PCG


Base de données pour les calculs

Année de livraison

des données Données

Etat des

données

Horizon des

données

2020 2018 29.02.2020 26 mois

2019 29.02.2020 14 mois

2021 2019 28.02.2021 26 mois

2020 28.02.2021 14 mois

2022 2020 28.02.2022 26 mois

2021 28.02.2022 14 mois


Ba

se

de

données p

our

com

pensatio

n d

es ris

ques 2

020

Ba

se

de

données p

our

co

mp

en

sa

tion d

es ris

qu

es 2

021

Méthode de calcul

Plan de calcul Méthode de calcul

Taux des contributions

et redevances par

groupe de risques

Comparaison des coûts

moyens

Suppléments par PCG Calcul de régression


Canton Age Sexe Séjour Mois Coûts

Participation aux

coûts

CHF CHF

ZH 19-25 F oui

ZH 26-30 F oui

ZH 31-35 F oui

ZH 36-40 F oui

ZH 41-45 F oui

ZH 46-50 F oui

ZH 51-55 F oui

ZH 56-60 F oui

ZH 61-65 F oui

ZH 66-70 F oui

ZH 71-75 F oui

ZH 76-80 F oui

ZH 81-85 F oui

ZH 86-90 F oui

ZH 91- F oui

ZH 19-25 F non

ZH 26-30 F non

ZH 31-35 F non

ZH 36-40 F non

Ø-coûts par assuré

adulte

Ø-coûts par groupe de

risques

Ø-coûts par groupe de

risques

Contribution

Redevance


Calcul des taux des contributions et redevances

Calculs suppléments pour PCG

Calcul des suppléments au moyen d‘une multiple

régression linéaire

Un supplément par PCG au plan CH

Regroupement de tous les assurés dans PCG


Exemple de calcul 1

Groupe de risques X avec 10‘000 assurés

Ø-coûts groupe CR X CHF 5‘000

Ø-coûts adultes CHF 3‘000 => Contribution CHF 2‘000 (avant adaptation)

Nombre d‘assurés Supplément par assuré Total suppléments

PCG 1 100 CHF 20‘000 CHF 2‘000‘000

PCG 2 200 CHF 10‘000 CHF 2‘000‘000

PCG 3 300 CHF 5‘000 CHF 1‘500‘000

Montant total suppléments: CHF 5‘500‘000

Financement du total des suppléments: CHF 5‘500‘000 : 10‘000 = CHF 550 par assuré

Assuré sans PCG CHF 1‘450

Assuré avec PCG 1 CHF 21‘450 (20‘000 + 1‘450)



Assuré avec PCG 1 et 2 CHF 31‘450 (20‘000 + 10‘000 + 1‘450)


=> Contribution CHF 1‘450 (après adaptation)

Groupe de risques X avec 10‘000 assurés

Ø-coûts groupe CR X CHF 1‘500

Ø-coûts adultes CHF 3‘000 => Redevance CHF 1‘500 (avant adaptation)

Nombre d‘assurés Supplément par assuré Total suppléments

PCG 1 100 CHF 20‘000 CHF 2‘000‘000

PCG 2 200 CHF 10‘000 CHF 2‘000‘000

PCG 3 300 CHF 5‘000 CHF 1‘500‘000

Montant total supplément: CHF 5‘500‘000

Financement du total des suppléments: CHF 5‘500‘000 : 10‘000 = CHF 550 par assuré.

Assuré sans PCG CHF -2‘050

Assuré avec PCG 1 CHF 17‘950 (20‘000 – 2‘050)

Assuré avec PCG 2 CHF 7‘950 (10‘000 – 2‘050)

Assuré avec PCG 3 CHF 2‘950 (5‘000 - 2‘050)

Assuré avec PCG 1 et 2 CHF 27‘950 (20‘000 + 10‘000 – 2‘050)

Exemple de calcul 2


=> Redevance CHF 2‘050 (après adaptation)

Allègement pour jeunes adultes

Wir schlagen Brücken Jeter des ponts Gettiamo dei ponti Seite 30

Application de l‘allègement pour jeunes adultes

Allègement jeunes adultes (âge 19-25) Charge pour assurés âgés de 26+

Somme de tous les

paiemements pris en

compte pour jeunes

adultes dans la com-

pensation des risques

Somme de tous les

paiements pris en compte

pour jeunes adultes

provenant de la

compensation des risques

Différence

½ différence = montant de l‘allègement

Répartition du montant de l‘allègement entre assureurs

en fonction du nombre de jeunes adultes assurés

Calc

ul p

ar c

anto

n

= montant de la charge

Répartition du montant de la charge

entre assureurs en fonction du

nombre d‘assurés âgés de 26+


Décompte compensation des risques


A télécharger dans SORA PCG sous format Excel

Décision compensation des risques


A télécharger dans SORA PCG sous format PDF (avec signature digitale)


Garantie de la qualité

de SORA PCG

Qualité

SORA PCG

Approbation concept

protection des données par

PFPDT

Exécution de tests Comparaison classification

SORA PCG - Polynomics

Comparaison des résultats de calcul

SORA PCG - Polynomics

Révision SORA PCG

par PWC

Examen de l‘exhaustivité et

du contenu des étapes du programme

par l‘OFSP

Garantie de la qualité de SORA PCG


Tests de pénétration et de

Hacking par Compass Security

Calculs de régression avec logiciel standard certifié STATA

Tests compensation des risques PCG

Test Exécution Données à

livrer

Etat des

données

Horizon des

données

Calcul

compensation

des risques

1er test 2018

(2e semestre)

2016 28.02.2018 26 mois

Non

2017 28.02.2018 14 mois

2e test 2019

(1er semestre)

2016 28.02.2018 26 mois

Oui*

2017 28.02.2018 14 mois

2017 28.02.2019 26 mois

2018 28.02.2019 14 mois

* Pour mise à disposition de décomptes fictifs jusqu‘au 30 juin 2019


Sécurité et protection des données


Buts

Des tiers non habilités ne peuvent pas consulter des données personnelles

Pas d’identification de no AVS possible

Les données personnelles sont à disposition du logiciel exclusivement

pendant le calcul

Données sensibles

No AVS (sera pseudonymisé)

GTIN

Pharmacode

Concepts cryptographiques appliqués

Hashing pour pseudonymisation

Cryptage symétrique

Cryptage asymétrique (protège les clés asymétriques

Authentification à 2 facteurs

2-Faktor Authentisierung

https://www.auburn.edu/images/oit/2factor/2factor.png


Hashing (SHA-256)

756.1234.5678.97 Hashing

Funktion DFSK453JK345J3D3454

Salt


Cryptage

DFSK453JK345J3D3454 Encrypt DFSK453JK345J3D3454

Secret Key (Seed)

Decrypt *çM345,éL*45k{glSRç54

symmetrisch (AES256)

DFSK453JK345J3D3454 Encrypt DFSK453JK345J3D3454

Public Key

Decrypt *çM345,éL*45k{glSRç54

asymmetrisch (PGP)

Private Key Schlüsselpaar


Datensicherheit / Datenschutz


Versicherer GE KVG

CSV-Datei AHV-Nr.;GTIN;Pharmacode;…

PWC

AHV-Nr. pseudonym.

SHA-256

Salt

TLS Salt Service

IP-Range & Zertifikat

TLS & AES256

Daten AES256

PGP DB

TLS SORA PCG

Web Server

AES256 PGP

Sécurité et protection des données


Login au moyen d’une authentification à 2 facteurs

No AVS avec SHA-256 Hash et Salt pseudonymisé

Restriction d’accès du provider Salt (PWC) au moyen d’IP-range et de certificats

de sécurité client

La transmission Salt a lieu via Transport Layer Security (TSL) avec cryptage

supplémentaire AES256

Le transport des données de l’assureur à l’IC LAMal est crypté au moyen de

TLS

No AVS pseudonymisé, GTIN et Pharmacode sont de surcroît cryptés

asymétriquement avec AES256

Seed est protégé asymétriquement avec PGP

Dans la banque de données, les données sont nativement déposées sous cryptage

asymétrique avec AES256

Seed es protégé asymétriquement avec PGP

Nous vous remercions de

votre attention


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