Influence d’un traitement ostéopathique sur les …©moire...A Laura, pour son soutien...

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! en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

!

PROMOTION 2019 Mémoire n°*

présenté et soutenu publiquement à Paris le * septembre 2019 par

Camille MOSSELMANS

pour l’obtention du Diplôme en Ostéopathie (D. O.)

Directeur de mémoire Julien YAMIN, Ostéopathe DO et enseignant I.D.O. Co-directeur Joelle PUSSACQ, Ostéopathie DO

Jury* Prénom NOM, titre éventuel Prénom NOM, titre éventuel Prénom NOM, titre éventuel

Influence d’un traitement ostéopathique sur les troubles fonctionnels intestinaux chez les patients sujets au stress chronique

Hôpital Jean Verdier (Bondy)

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! en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

!

PROMOTION 2019 Mémoire n°*

présenté et soutenu publiquement à Paris le * septembre 2019 par

Camille MOSSELMANS

pour l’obtention du Diplôme en Ostéopathie (D. O.)

Directeur de mémoire Julien YAMIN, Ostéopathe DO et enseignant I.D.O. Co-directeur Joelle PUSSACQ, Ostéopathie DO

Jury* Prénom NOM, titre éventuel Prénom NOM, titre éventuel Prénom NOM, titre éventuel

Influence d’un traitement ostéopathique sur les troubles fonctionnels intestinaux chez les patients sujets au stress chronique

Hôpital Jean Verdier (Bondy)

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REMERCIEMENTS

En premier temps, je souhaite remercier monsieur Julien Yamin, ostéopathe D.O. et enseignant à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie, mon directeur de mémoire,

pour sa patience, sa disponibilité et surtout ses judicieux conseils, qui ont contribué à alimenter ma réflexion.

Je tiens à remercier madame Joelle Pussacq pour m’avoir accueilli dans son projet professionnel et pour m’avoir donné sa confiance quant à ma pratique ostéopathique, et son investissement en tant que maitre de stage.

Je voulais aussi remercier Madame Emmanuelle Dahan-Zeitoun pour son aide précieuse et le temps qu’elle m’a accordé.

A l’Institut Dauphine d’Ostéopathie ainsi que tous les professeurs, pour leurs enseignements et leurs partage de connaissances et plus particulièrement Monsieur

Clément Landes pour sa passion et sa transmission de savoir.

De plus je souhaite remercier les patients qui ont accepté de participer à cette

étude et sans qui rien n’aurait été possible.

A Adrien, qui à toujours cru en la réussite de mes projets et qui fut un réel

pilier tout au long de mes études.

A Laura, pour son soutien inconditionnel et ses encouragements qui ont été

d’une grande aide.

A mes amis, Thomas Cotté, Mathias Harbon, Mathieu Perrin, Jordan

Martinelli et Chalom Sebbag. Merci pour votre confiance et tous ces moments de partage.

Je souhaite aussi remercier ma famille qui n’ont eu de cesse de me soutenir durant ces cinq ans et la réalisation de ce mémoire.

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SOMMAIRE

1. INTRODUCTION 7 ...............................................................................................

1.1 Rappels sur les troubles fonctionnels intestinaux 9 ...............................................

1.2 Rappels sur le stress chronique 11 ........................................................................

1.4 Physiopathologie du stress 12 ................................................................................

1.5 Stress et viscères (axe cerveau-intestin) 14 ...........................................................

1.6 Revue de littérature expérimentale 20 ...................................................................

1.7 Problématique 22 ...................................................................................................

2. MATERIELS & METHODES 23 ............................................................................

2.1 Matériels 23 ..........................................................................................................

2.2 Méthodes 26 ..........................................................................................................

3. RESULTATS ET ANALYSES 33 .............................................................................

3.1 Population des deux groupes 33 ............................................................................

3.2 Résultats 33 ...........................................................................................................

4. DISCUSSION 39 ......................................................................................................

4.1 Discussion technique 39 .......................................................................................

4.2 Discussion ostéopathique 40 .................................................................................

5. CONCLUSION 42 ....................................................................................................

BILBIOGRAPHIE 44 ...................................................................................................

ANNEXES 48 ................................................................................................................

Table des illustrations 54 ..............................................................................................

Table des matières 55 ...................................................................................................

Résumé 57 .....................................................................................................................

Abstract 57....................................................................................................................

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“A la source de toute connaissance, il y a une idée, une pensée, puis l'expérience vient confirmer l’idée.”

Claude Bernard

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1. INTRODUCTION

De nos jours, les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) sont devenus une vraie

maladie de civilisation, c’est à dire qu’ils voient leur prévalence augmenter de façon

significative ces dernières années avec un retentissement de plus en plus important

au sein de notre société. En effet, 10 à 15% de la population mondiale en souffrirait

et seulement un tiers consulte un médecin pour ce motif. En dépit de son caractère

bénin, cela constitue d’importants problèmes de santé publique et économiques en

conséquence. (HGE, 2015, p222) (DAPOIGNY, 2009) Dans le cadre d’un

partenariat, entre l’Institut Dauphine d’Ostéopathie et le Groupe Hospitalier

Universitaire Paris Seine Saint Denis (GHUPSSD), Assistance Publique des

Hôpitaux de Paris (APHP) nous avons eu l’opportunité de dispenser des séances

d’ostéopathie pour le personnel soignant de l’hôpital Jean Verdier (JV) à Bondy.

En intégrant l’équipe pluridisciplinaire du département santé et risque professionnel

du groupe hospitalier (GH) où l’ostéopathie en faisait déjà partie intégrante, nous

avons pu constater, rapidement, qu’une majorité des patients souffraient de ce

syndrome. En effet, les patients décrivent un réel inconfort tant sur les douleurs que

sur l’imprévisibilité des symptômes ayant un impact majeur sur leur vie quotidienne,

leur santé, leur efficacité et par conséquent leur qualité de vie au travail. (COFFIN,

2013). De plus, selon une enquête menée en 2013 par l’association des patients

souffrant de ces troubles (APSSII), nous pouvons constater une déception et un

regard négatif sur la prise en charge proposée par la médecine conventionnelle. De

nombreuses étiologies sont évoquées pour ce syndrome, mais il semblerait que les

facteurs stress et psychologiques aient une implication non négligeable. En effet,

d’après un article publié dans le journal Gastroenterology, 40 à 60% des patients

souffrants de TFI présenteraient de troubles psychosociaux. (LEVY R., OLDEN K.

et al. 2006).

Par ailleurs, dans une société où nous passons plus d’un tiers de notre temps au

travail, nous avons une réelle prise de conscience quant à l’importance de bien être

individuel. Dans la mesure, où 50% des travailleurs européens estiment que le stress

est courant sur leur lieu de travail selon l’Agence Européenne pour la Sécurité et la

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Santé au Travail (OSHA EUROPA), les employeurs prennent toutes les mesures

nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale de leurs

employés tout cela à visée économique. Pour cause, selon une étude de l’INRS, le

coût social qu’entraîne le stress au travail serait compris entre 1,9 et 3 milliards

d’euros, comprenant le coût des soins, la perte richesse du à l’absentéisme et la

cessation prématurée de l’activité.

Si selon une étude menée par le cabinet STIMULUS en novembre 2017, 24% des

salariés sont en état d’hyperstress, c’est à dire un niveau de stress à risque pour leur

santé, 42% d’entre eux concernent le secteur de la santé humaine et des actions

sociales.

Ils nous à semblé important de faire la corrélation entre ces deux problèmes

rencontrés mainte fois au cours de notre pratique. Sans compter que l’ostéopathie,

dont les indications de prédilection sont les troubles d’origine fonctionnelle, nous

nous sommes donc interrogé sur l’apport que nous pouvions apporter à nos patients

nécessitant d’une approche globale.

Cette étude sera articulée autour d’une question prédominante: Pouvons nous en

ayant une approche ostéopathique des TFI avoir un impact bénéfique sur le stress

perçu des patients ?

Nous effectuerons en premier temps la définition des différentes notions abordées

pour appuyer ce sujet, présenterons par la suite la méthode pour réaliser cette étude et

en dernier temps nous discuterons des résultats de notre expérience.

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1.1 Rappels sur les troubles fonctionnels intestinaux

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) ou encore appelé syndrome de l’intestin

irritable (SII) font partis des premiers motifs de consultation en gastro-entérologie.

Faute de lésions organiques visibles lors des examens complémentaires et regroupant

l’ensemble des troubles chroniques fonctionnels attribués au tractus digestif, le

diagnostic de SII est posé pour 30 à 50% des consultations.

Il se définit selon des critères cliniques régulièrement actualisés, les critères de

ROME IV. Ils se définissent par la coexistence de douleurs abdominales chroniques,

présentent au moins une fois par semaine depuis 3 mois, associées à des

ballonnements et troubles du transit tels que la constipation, diarrhée ou alternance

des deux. Les troubles du transit sont quand à eux évalué selon l’échelle de Bristol

qui permet de différencier trois phénotypes différent:

- SII-C : constipation

- SII-D: diarrhée

- SII-A: alternance diarrhée-constipation

(SNFGE, 2016)

Il peut exister la présence d’autres signes fonctionnels associés tels que des signes

digestifs hauts comme des pyrosis, une pesanteur gastrique, une satiété précoce, un

RGO sans oesophagite mais aussi par des signes extra-digestifs comme des

céphalées, des myalgies, une asthénie…(DU-HGE, 2015, p223 )

Avec une prédominance féminine de 2/1 (70%) contre 3/1 chez les hommes. (DU-

HGE, 2015, p222 )le diagnostic est posé aux alentours de 30-40 ans. En revanche

lors de l’interrogatoire rétrospectif nous notons l’apparition de signes de façon plus

précoce et s’accentuant avec le temps, ce qui pourrait faire penser à un phénomène

d’accumulation. (ENDERS , 2015)

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Ce syndrome est multi-factoriel et reste tout de même mal connu, car il n’y a pas de

souffrance organique à proprement parler. Il résulterait de l’association variable et

non spécifique de plusieurs étiologies:

- Troubles de la motricité digestive

- Troubles de la sensibilité

- Altération du microbiote

- Hyper-permabilité intestinale avec un développement d’une inflammation de bas

grade et une favorisation de la fermentation colique

- Alimentation

- Notion de facteurs déclenchant sur un terrain fragilisé: après un épisode de gastro-

entérite aigüe ou un choc émotionnel intense par exemple.

De nombreux traitements médicaux symptomatiques existent, mais leurs résultats ne

sont pas probants chez tous les patients, ni sur tous les symptômes. On propose aux

patients un traitement antalgique pour la prise en charge de la douleur, tels que les

anti-spasmodiques, les anti-dépresseurs tricycliques et les pansements gastro-

duodénaux. (DU-HGE, 2015, p227)

En fonction du phénotype du syndrome, on leur prescrit des médicaments qui ont

pour intérêt la régularisation du transit comme les laxatifs qui cherchent à ramollir

les selles et/ou favoriser le transit pour faciliter l’expulsion ou les anti-diarrhéiques

qui agissent en inhibant la motricité et en augmentant la capacité du tube digestif à

stocker les liquides.

En plus de cela, des probiotiques sont proposés, ils auraient un effet sur le

microbiote. De surcroit, de nombreux conseils hygiéno-diététiques sont donnés, tel

que pratiquer une activité sportive régulière et avoir des apports alimentaires

équilibrés. Une prise en charge psychologique est mise en place pour les patients car

ce syndrome est un réel handicap, entraînant une altération du bien être physique,

psychique et social. (DU-HGE, 2015, p228)

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1.2 Rappels sur le stress chronique

La définition du mot stress est double. En effet, il est définit comme l’agression de

l’organisme par un agent extérieur et aussi comme la réaction de l’organisme à une

agression subit. Il désigne à la fois le stimulus, donc la cause et la réaction à ce

stimulus, la conséquence.

Il nous semblait essentiel de revenir sur quelques principes de base développés par

certains chercheurs célèbres. En effet, Walter Cannon, grand physiologiste américain,

a cherché à développer les idées de Claude Bernard sur la fixité du milieu intérieur et

est l’initiateur de la théorie de l’homéostasie. En effet, il longtemps étudié les

implications du SNA en réaction à un stimulus et ses effets pour réguler l’organisme.

(CANNON, 1915)

En 1956, Hans Selye, endocrinologue connu pour son ouvrage The Stress of Life, y

décrit de manière un peu plus poussée les réactions de l’organisme en situation de

stress. En effet, il introduit la notion de syndrome général d’adaptation (SGA) qui

pour lui représente l’ensemble des mécanismes physiologiques, neurologiques,

endocriniens et immunitaires de la réponse de l’organisme face à un agent stressant.

Le SGA est divisé en trois phase: une phase d’alarme, une phase de résistance et une

phase d’épuisement. (SEYLE, 1956)

Ensuite, en 1986, R. Lazarus et S. Folkman, définissent le stress comme « le résultat

d’un déséquilibre entre la perception individuelle des exigences de la situation et

celles des ressources de l’individu pour faire face à ces demandes ». Cela implique

qu’un événement n’a pas le même impact sur des personnes différentes et que la

réaction physiologique au stress est propre à chacun. En effet, cela dépend de

l’estimation faite par le sujet et ses capacités propres à y faire face.

Le stress chronique, suppose que le stimulus perdure dans le temps, hors la réponse

neuro-physiologique au stress reflète l’assujettissement des besoins internes en

réponses aux conditions externes, et les ressources internes ne sont pas inépuisables.

(MARLIEN, 2018, p55)

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En effet l’homéostasie, lors d’un stimulus persistant est mise à rude épreuve et la

balance entre besoins internes et externes s’avère compliquée. Ceci correspondrait à

la phase d’épuisement décrite par H. Selye, phase où le sujet ne dispose plus de

ressource pour répondre à la demande. Cette dernière phase, dans le monde du travail

est appelée « burn-out », terme introduit pour la première fois en 1969 par H.Bradley,

dans un article de la revue Crime & Deliquency qui est définit comme un état de

fatigue extreme alliée à la perte de passion pour son travail. Ce terme sera très vite

repris par le psychanalyste H. Freudenberger et sera l’initiateur des premières

réflexions théoriques à ce sujet.

1.4 Physiopathologie du stress

Lorsque l’organisme est confronté à un agent stressant, nous allons assister à une

réaction comportementale, hormonale et neuro-végétative qui se déroulera sur un

court laps de temps. Cependant, cette confrontation si elle s’établit de manière

chronique va prolonger cette réaction et affecter la physiologie du système neuro-

végétatif, entrainant au long court un déséquilibre de l’homéostasie. En effet, cela va

entrainer un dysfonctionnement de deux grands systèmes, neuro-musculo-

squelettique et psychique.

Dans un premier temps nous allons décrire les mécanismes de stress aigüe.

Lors de l’exposition à un facteur de stress perçu par nos sens, une cascade de

réaction vont se succéder en faisant intervenir plusieurs structures du système

neurologique.

Premièrement, l’information va être transférée à l’amygdale via le cortex préfrontal

qui perçoit le caractère stressant de l’événement. Il joue un rôle dans le

déclenchement des réactions en stimulant l’hypothalamus par lequel il est relié par de

nombreuses efférences nerveuses. L’hypothalamus est impliqué dans les fonctions

endocriniennes et végétatives mais aussi dans les comportements émotionnels et

alimentaires. En effet, il a pour mission d’assurer le maintient de l’homéostasie

hormonale par le biais d’une réponse adaptée du système endocrinien face au stress.

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Ainsi l’hypothalamus sécrète la CRH (Corticotropin Releasing Hormon) ou CRF

(Corticotropin Releasing Factor) qui va dans un premier temps par le biais du locus

coeruleus (amas de noyaux de neurones noradrénergiques) entrainer l’activation du

système sympathique. Par conséquent cela entraine plusieurs réactions:

- Augmentation de la pression artérielle - Augmentation de la glycémie - Stimulation des organes nécessaires dans la réaction d’alerte

Schéma 1: Effets du stress aigüe sur le cerveau

Sans oublier la stimulation de la médullo-surrénale (partie de la glande surrénale) qui

va engendrer la sécrétion de catécholamines: adrénaline et noradrénaline, qui à pour

intérêt de renforcer l’action sympathique.

Dans un second temps, lorsque le stimulation n’arrive pas à terme (stress chronique),

l’organisme fait intervenir l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien (HHS).

L’hypothalamus demeurant stimulé sécrète la CRH, qui elle même va stimuler

l’activation de l’antéhypophyse (partie endocrinienne de l’hypophyse) et donc la

libération d’ACTH (AdrenoCorticoTrophic Hormon). Cette hormone corticotrope à

pour propriété d’agir sur plusieurs structures comme le foie, la thyroïde mais surtout

le cortex surrénalien. Par conséquent, cette stimulation au niveau des surrénales

entraine la production des hormones glucocorticoïdes, dont le cortisol et

l’aldostérone. Le cortisol, très liposoluble, traverse facilement la barrière hémato-

encéphalique et va pouvoir exercer un rétro-contrôle négatif au niveau de différentes

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régions cérébrales telles que le cortex préfrontal et l’hypothalamus. En effet, ce rétro-

contrôle de l’axe HHS a pour intérêt d’entraîner l’arrêt de la libération de CRH et

d’ACTH et limiter ainsi la durée d’exposition de l’organisme à ces stéroïdes afin

d’en limiter les effets délétères pour l’organisme (effets cataboliques,

immunodépresseurs..).L’aldostérone quand à elle va augmenter la pression artérielle,

la production d’ATP et le taux de la glycémie.

L’ACTH a également un rôle de régulateur dans la mesure où elle exerce aussi un

rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus. (MAHEU, LUPIEN, 2003)

Par ces boucles de rétrocontrôle négatif, l’organisme peut rétablir l’équilibre

homéostasique, après la perturbation initiée par la phase d’alarme et transmise par

l’axe corticotrope.

Schéma 2: Activation et rétrocontrôle de l’axe HHS lors d’un événement stressant (MAHEU, LUPIEN, 2003)

1.5 Stress et viscères (axe cerveau-intestin)

Le gut-brain axis est un système bidirectionnel d’interactions entre le cerveau et l’intestin. Faisant intervenir trois niveaux du système nerveux: système nerveux

entérique (SNE), le système nerveux autonome (SNA) et le système nerveux central (SNC), il compose une réelle boucle physiologique globale et permet de mettre en

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évidence la synergie entre différents troubles paraissant éloignés et qui pourtant sont

intiment liés via de nombreux intermédiaires.

Ce système sera en interaction avec l’axe HHS et le système immunitaire entraînant

une cascade de réactions qu’elles soient nerveuses, endocriniennes ou

inflammatoires.

Schéma 3 : interactions cerveau-intestins lors des pathologies intestinales Bonaz BL, Bernstein CN, 2013

En effet, lorsqu’un des systèmes dysfonctionne, l’autre sera impacté et

réciproquement. Par conséquent, des symptômes liés à la sphère intestinale auront

une influence sur le stress perçu par les patient et inversement les patients sujets à un

stimulus stressant durant une période prolongée auront un retentissement sur les

différents mécanismes physiologiques de l’intestin tel que la sensibilité ou la

motricité.

1.5.1. Le système nerveux entérique

Si ce système est devenue une mode ces dernières années surnommé le « deuxième

cerveau », il est considéré comme la troisième branche du SNA. En effet, le tractus

gastro-intestinal pour assurer ses fonctions de transports et d’assimilation des

aliments, est doté de son propre système nerveux. Il est lui même composé des

plexus myentériques (ou d’Auerbach) qui se situent entre les muscles longitudinaux

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et circulaires intestinaux, qui eux contrôlent la motricité (péristaltisme) et des plexus

sous muqueux (Meissner) situés entre les couches musculaires et la muqueuse

intestinale qui eut régissent les sécrétions intestinales et dont peut fonctionner de

manière indépendante, pour ces fonctions.(PELLISSIER, 2012)

En revanche, le SNC est en permanence connecté à ce système que ce soit par les

neurones afférents du X, les messages véhiculés par voies sanguines ou encore par

d’autres afférences viscérales empruntant le moelle épinière. Par conséquent, le SNC

connait parfaitement l’état mécanique, chimique, inflammatoire et immunitaire du

tractus digestif. (MARLIEN, 2018, p50)

Ainsi par l’intermédiaire du SNA, les centres supérieurs dans des situations

anormales telles que le stress chronique, peuvent contrôler le fonctionnement du

SNE via les fibres sympathiques ou parasympathiques.

1.5.2. Système nerveux autonome (SNA)

Cet ensemble des structures nerveuses dont les centres de contrôle, situés en dehors

du système nerveux central, régit le fonctionnement autonome des viscères et règlent

les grandes fonctions vitales et viscérales de l'organisme (respiration, circulation,

thermorégulation, digestion, excrétion, fonction sexuelle) et dont les effets,

habituellement globaux et relativement lents, intéressent surtout les muscles lisses et

échappent au contrôle volontaire.(Dictionnaire de l’Académie de Médecine, 2019)

Le SNA est formé de deux branches, le système sympathique et le système para-

sympathique. Leurs actions respectives sont relativement opposées, mais

fonctionnent de concert pour réguler l’homéostasie.

Système sympathique

Dans le système nerveux sympathique, le neurone de premier ordre

(préganglionnaire) est situé dans les cornes latérales de la moelle épinière entre C7/

T1 et L2/L3. L’ axone sort alors du SNC pour aller rejoindre un ganglion

sympathique où il fait relais ou va directement au niveau de la médullosurrénale via

des fibres issues de T10 à T12.

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Les neurones du système sympathique utilisent comme neurotransmetteurs,

l’acétylcholine (ACh) pour les neurones pré-ganglionnaires et la noradrénaline/

adrénaline pour les neurones post-ganglionnaires.

Le système sympathique à un rôle catabolique. En effet il va stimuler les fonctions

nécéssaire pour assurer les réserves énergétique en vue d’un effort, comme la mise en

circulation de glucose dans la circulation générale, l’augmentation de l’activité

cardiaque, l’augmentation du débit sanguin dans le cerveau, le coeur et les muscles

aux dépends des fonctions digestives par exemple. Il est fait pour répondre aux

changements d’environnement extérieur produisants des stimulations extéroceptives.

Son action est de mettre en éveil le corps pour faire face à un potentiel danger.

Système para-sympathique:

Dans le système nerveux parasympathique, le neurone de premier ordre (pré-

ganglionnaire) prend son origine:

- Dans le tronc cérébral au niveau des noyaux des nerfs crâniens III (oculomoteurs),

V (trijumeau), IX (glosso-pharyngien) et X (vague).

- Dans les cornes latérales de la moelle sacrée S2-S3-S4. Il existe cependant une

controverse au sujet de ces voies. En effet, selon une étude, les nerfs autonomes

pré-ganglionnaires sacrés auraient la même composition que ceux provenant des

étages thoraco-lombaires et pourraient être identifiés comme sympathiques.

(MARLIEN,2018, p29)

Le neurone de premier ordre envoie alors son axone au niveau des ganglions

parasympathiques (ciliaires, ptérygopalatins, submandibulaires et optiques) au niveau

de l’organe cible ou à proximité de celui-ci. Les neurones sont essentiellement

cholinergiques.

De manière générale, ce système à un rôle trophotrophique , c’est à dire qu’il est

responsable de la croissance et de l’anabolisme en vue de répondre aux exigences

environnementales. En effet, il stocke et économise les ressources. Contrairement au

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système sympathique, il réagit avant tout aux stimulations intéroceptives et effectue

un contrôle permanent de l’organisme.

Schéma 4: structure du système sympathique et parasympathique du SNA (TORTORA, DERRIKSON, principes d’anatomie et de physiologie, 2007, p561)

1.5.3. Influence sur les viscères

Comme nous l’avons expliqué, en situation de stress, trois systèmes entrent en jeux:

L’amygdale (SNC), qui en s’activant va stimuler via l’hypothalamus le système

nerveux sympathique et le système immunitaire. En conséquence il se produit une

réaction inflammatoire qui entrainera la douleur.

L’activité du système nerveux para-sympathique va se retrouver déprimée, et

l’activité sympathique devient alors prépondérante, ce qui entraine une augmentation

de l’inflammation et une diminution de la fonction intestinale.(MARLIEN 2018)

L’axe HHS, lorsqu’il est activé au long cours va avoir un effet délétère. En effet, lors

q’un événement stressant, nous avons vue que le CRF est sécrété en masse. En plus

de son rôle essentiel dans la coordination des systèmes autonome, endocrinien et

comportemental, son action ne se limite pas essentiellement au cerveau, puisqu’un un

!19

de ses récepteurs appelé la CRF2 est retrouvé en quantité au niveau des parois de

l’intestin.Par conséquent, l’activation de CRF2 induit des modifications de motilité,

sécrétion, sensibilité viscérale, réponses inflammatoires locales. (PELLISSIER,

2012)

Schéma 5: Microbiome gut-brain axis structure (CARABOTTI, et alii., 2015)

En effet, l’activation du CRF va augmenter la perméabilité intestinale et perturber de

ce fait la barrière en laissant pénétrer des antigènes, ce qui aboutit au développement

de l’hypersensiblité viscérale.

Cette activation peut aussi avoir un impact sur le microbiote intestinal. En effet, cet

amas de bactérie présent dans l’intestin joue un rôle prépondérant dans le

développement de notre organisme. Le stress va entrainer une dysbiose intestinale en

favorisant la transmission des bactéries de la lumière intestinale vers l’intérieur du

corps, où elles stimulent le système immunitaire. Ce qui entraine l’hypersensibilité

viscérale et l’inflammation de bas grade.

Pour illustrer cette théorie, une expérience a été menée sur des rongeurs. Exposés à

un stimulus stressant, ils sur-activent l’axe physiologique HHS et génèrent des

troubles anxio-dépressif. Or, en leur implantant un microbiote, ces troubles

!20

diminuent. Cette étude abouti à la constatation que la présence d’une dysbiose serait

corrélée aux troubles psychiques. (SENDER, 2016)

On peut rajouter l’implication du microbiote dans la régulation de la sérotonine. En

effet ce neurotransmetteur aux effets variés, joue un rôle prépondérant lorsqu’il agît

sur les structures du SNC, provoquant des troubles de l’humeur, de l’anxiété etc… Il

nous semblait important de rappeler que la sérotonine est synthétisée à 95% dans le

tractus digestif à partir du tryptophane. Ce neuromédiateur du calme et de la bonne

humeur, est également un important facteur modulateur sur de nombreux paramètres

digestifs tels que la motricité, la sensibilité, les sécrétions ou encore dans la

régulation des capacités de défense immunitaire. (SPREUX-VAROQUAUX, 2012)

De plus, le cortisol sécrété par les glandes surrénales lors de l’exposition à un agent

stressant va agir notamment sur le foie, augmentant le taux de glycémie, ce qui aura

une influence sur les inflammations gastro-intestinales existantes ainsi que le

système immunitaire. (BOULLU-CIOCCA, et alii., 2005)

Pour conclure, ce concept d’axe cerveau-intestin nous permet de concevoir le corps

de manière globale avec toutes les interactions que cela implique.

1.6 Revue de littérature expérimentale

Au fur et a mesure, on constate que plusieurs études ont été conduites afin d’évaluer

l’influence de la prise en charge ostéopathique chez les patients sujets au stress. Il en

est de même concernant les TFI.

1.6.1 Stress

Ethan BECKMANN à proposé un protocole de techniques fasciales et crâniennes sur

le stress. Cette étude menée sur quatre séance et avec un groupe placébo, montre une

diminution globale du stress perçu par les patients.

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Antoine FIRMIN, En proposant un traitement dont le but est de restaurer l’équilibre

neuro-endocrinien, il cherche à montrer combien l’ostéopathie en association avec

les psychologues du travail permettrait aux entreprises de prévenir le stress et d’en

soigner les conséquences.

Emmanuelle DAHAN-ZEITOUN, à menée une étude dans laquelle elle s’interrogeait

sur la capacité du traitement ostéopathique à réguler le SNA et la diminution du

stress perçu par les patients. En évaluant la balance sympathique et parasympathique

via le Codesna et un questionnaire sur le stress, elle montre l’intérêt de la prise en

charge ostéopathique sur le stress chronique, le burn out et la dystonie neuro-

végétative.

Antoine D’ALVERNY lors de son étude sur l’influence d’un traitement

ostéopathique viscéral de l’estomac chez les patients stressés chronique, met en

évidence la prévalence dysfonctionnelle de l’estomac chez ses patients sujets au

stress et montre une diminution du stress perçu après sa prise en charge de l’estomac.

1.6.2 Troubles fonctionnels intestinaux

Nicolas LISTRAT, propose une étude comparée d’une prise en charge ostéopathique

viscérale, ostéopathique mécanique et le traitement médicamenteux sur les TFI. Il

démontre que l’ostéopathie a des effets bénéfiques sur ce syndrome quelque soit la

technicité envisagée.

Nawal MOUMEN, à entreprit une étude visant à montrer l’intérêt de l’ostéopathie

viscérale lors de la prise en charge des TFI. En comparant un traitement intégrant des

techniques viscérales et un traitement ostéopathique sans, elle prouve de manière

significative l’intérêt de cet apport.

Marion VILLEMIN, à menée une étude basée sur l’hypothèse que le traitement

ostéopathique du foie aurait une influence sur les TFI. Ce travail montre une

évolution positive sur plusieurs critères tels que la diminution de la douleur et la

!22

fréquence des troubles. En effet, elle justifie l’influence non négligeable d’un foie en

bon état sur la physiologie digestive générale.

1.7 Problématique

La question que nous nous sommes posée est la suivante: pouvons nous avoir un

effet bénéfique sur le stress avec une prise en charge ostéopathique des troubles

fonctionnels intestinaux ? D’après une étude menée en 2018, une sensibilité du

tractus digestif tels que les TFI augmentent la perception de stress et que

réciproquement une sensibilisation au stress peut mener à des douleurs viscérales.

Cette étude souligne par les vois bidirectionnelles de l’axe cerveau-intestin une

facilitation au stress chronique et même un remodelage des structures limbiques,

éléments traitant la composante émotionnelle de la douleur et donnant une réponse

comportementale à cette dernière. (GREENWOOD-VAN MEERVELD, JOHNSON,

2018)

Si l’étude s’avère concluante, cela pourrait nous conforter dans l’idée que

l’ostéopathie à sa place dans la prévention des troubles musculo-squelettiques

(TMS), risques psychosociaux (RPS), plus généralement au niveau de la santé,

sécurité, efficacité et bien être au travail du personnel de l’hôpital.

De plus l’ostéopathie pourrait s’intégrer dans la prévention des risques

professionnels en étant un moyen d’alerte et de prévention primaire, secondaire et

tertiaire. Mais encore, cela permettrai d’appuyer les nombreuses recherches déjà

menées sur l’implication des troubles viscéraux sur le stress, et inversement. Ce qui

nous amène à envisager d’une autre manière la prise en charge de nos patients

présentant ce types de troubles, et de voir nos patients dans une dimension plus

globale.

!23

2. MATERIELS & METHODES

2.1 Matériels

2.1.1 Population

2.1.1.1. Lieux et Conditions de réalisation de l’étude

L’étude est réalisée dans un bureau de consultation à l’hôpital Jean Verdier, à Bondy,

et à débutée en février 2019. Elle est menée sur une durée de 6 semaines.

2.1.1.2 Critères d’inclusion

Le participant doit faire partie du personnel de l’hôpital Jean Verdier et être

volontaire. Il doit être âgé de plus de 18 ans.

- Score de Freudenberger supérieur ou égal à 36

- Présenter des troubles fonctionnels intestinaux

2.1.1.3 Critères d’exclusion

Afin de limiter les biais dans notre étude, et d’évaluer au mieux les effets de la prise

en charge, nous avons décider d’exclure les patients ayant subi un événement

potentiellement stressant, appris la connaissance d’une pathologie ou consommé des

substances pouvant avoir une influence sur le système nerveux.

De manière plus précise:

Il ne doit pas avoir vécu dans les deux derniers mois et durant l’étude d’évènement

particulièrement grave ou de situation spécifique de stress tel que :

- le décès d’un proche; - l’annonce de pathologie le concernant ou concernant l’un de ses proches;

- un licenciement ou celui de l’un de ses proches;

- une séparation / un divorce.

!24

Il ne doit pas prendre de traitement médical pour les TFI ou dyspepsie fonctionnelle

dans les deux semaines précédant l’étude et pendant toute le durée de l’étude.

Il ne doit pas avoir une consommation régulière, deux semaines avant et pendant

toute la durée de l’étude des substances suivantes:

- anxiolytiques, benzodiazépines, somnifères, corticoïdes; - substances psychoactives.

Il ne doit pas être atteint des pathologies suivantes :

- pathologie psychiatrique ; - pathologie chronique en état inflammatoire ; - cancer ;

- maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique ;

- troubles addictifs.

La patiente ne doit pas être enceinte.

Le patient ne doit pas présenter de contre-indications aux techniques structurelles sur

rachis lombaire (corticothérapie au long cours, ostéoporose, fracture vertébrale lors

dès six derniers mois).

2.1.2 Promoteur - Directeur

Madame Joelle Pussacq, masseur-kinésithérapeute de formation initiale, ostéopathe,

sophrologue et ergonome. Au sein du GH, elle exerce la fonction de chef de projet

troubles musculo-squelettiques (TMS), prévention santé et qualité de vie au travail.

Madame Pussacq fut la responsable de ce stage et a encadré cette étude.

Monsieur Julien Yamin, ostéopathe D.O. et enseignant à l’IDO à supervisé cette

étude et son bon déroulement.

!25

2.1.3 Intervenants

Ce mémoire est réalisé par Mademoiselle Mosselmans Camille en vue de l’obtention

du Diplôme d’Ostéopathie, D.O.

2.1.4 Outils

De nombreux questionnaires pour quantifier le stress au travail existent. Pour cette

étude nous avons décidé d’utiliser le questionnaire de Freudenberger. Il a été mis en

place par un psychologue et psychothérapeute américain du même nom. En effet,

dans les années 1980, ce docteur publie un ouvrage décrivant de manière détaillée et

inédite le syndrome de l’épuisement professionnel. Son ouvrage devient une réelle

référence dans ce domaine pour toutes les personnes s’intéressant aux

problématiques de stress chronique et burn out dans le monde du travail. (voir

annexe n°2)

C’est un questionnaire élaboré sur 18 questions. A chaque item, le patient pourra

répondre sur une échelle de 0 (pas du tout d’accord) à 5 (tout à fait d’accord).

Cela nous donneras donc un score pouvant aller de 0 à 90. Grace à ce chiffre il nous

est donc possible de quantifier le degré de stress de chaque patient:

Schéma 6: Degrés de stress selon le questionnaire de Freudenberger

Pour savoir si les patients souffraient de TFI nous avons décidé d’utiliser 5 questions

extraites du « Questionnaire TMS» proposé par l’INRS datant de 2000. Il comporte

127 questions, dont 20 sur le stress, parmi lesquelles 4 sont consacrées aux

problèmes gastro-intestinaux (questions 50 à 53). Nous avons pris le parti de

décomposer la question n°53, pour différencier les patients souffrant de diarrhée ou

!26

de constipation.Ces questions comportent chacune 4 réponses possibles (allant de «

très souvent ou constamment » à « jamais ou rarement »), ce qui nous permet de

quantifier la fréquence des troubles. (voir annexe n°3)

2.2 Méthodes

2.2.1 Description de l’étude

L’étude à été menée sur 24 patients, dont 12 traités, faisant tous parti du personnel de l’hôpital Jean Verdier et sont volontaires pour cette étude, ainsi que sur 12 patients témoins, remplissants les mêmes critères que ceux traités. Les conditions d’inclusion

et d’exclusion sont les mêmes pour les deux groupes également.

Les patients du groupe traité ont été vu à deux reprises en consultation : en effet

avant la première consultation, ils ont remplis au préalable le questionnaire et ont bénéficié de la première séance, ceci correspond à T0.

Dans un intervalle de deux semaines, ils ont de nouveau rempli ce questionnaire et ont bénéficié de la deuxième séance de soin, qui est la même, ceci correspond à T1.

Et pour finir, ils ont de nouveau rempli le questionnaire deux semaines après la deuxième séance, ce qui correspond à T2.

En revanche, les patients témoins, ont été contactés par mail pour remplir le même questionnaire. Comme le groupe traité, ce groupe à rempli le questionnaire trois fois avec le même intervalle. La grande majorité des patients de ce groupe avaient déjà

bénéficié d’une consultation d’ostéopathie à l’hôpital Jean Verdier.

Schéma 7: Chronologique de l’étude

!27

2.2.2 Technologie pratique

Pour choisir la prise en charge ostéopathique la plus adaptée à cette étude, nous nous

sommes appuyé sur nos connaissances en anatomie et en physiologie acquises lors de

notre formation tout en l’enrichissant de notions trouvées lors de la lecture de

plusieurs ouvrages. En effet, pour nous aider à la compréhension des troubles

fonctionnels intestinaux et du stress nous avons aussi accomplie de nombreuses

recherches aussi bien sur les étiologies que sur les diverses manifestations. Et pour

finir, nous nous sommes basé sur les études ostéopathiques déjà effectuées à ce sujet.

L’approche mise en place pour cette étude à pour intérêt d’intervenir sur toutes les

structures pouvant être touchées par ces troubles, dont le but principal est de faire

décroître la sensation de stress perçu par les patients.

Techniques ostéopathiques:

Lors de réalisation de ces techniques, il est important de noter que le patient aura les

jambes fléchies ainsi qu’un coussin sous la tête pour permettre un relâchement idéal de la paroi abdominale. De plus il est véritablement nécessaire de jouer avec la respiration abdominale pour amorcer le mouvement viscéral. En effet, sur chaque

technique nous demandons au patient de grandes inspiration/expiration.

L’intérêt principal des techniques réalisées est d’améliorer la mobilité et la motilité

viscérale tout en ayant aussi pour intérêt d’agir sur les troubles de la motricité

digestive et l’hyper-sensibilité.

Il me paraît important de rappeler que la mobilité viscérale, est le mouvement d’un

organe par rapport à un autre ou d’un organe par rapport à une paroi, tout cela sous

l’influence de la motricité de l’appareil locomoteur, des mouvements respiratoires

diaphragmatiques, du cycle cardiaque ou encore du péristaltisme des organes creux

du tube digestifs. Quant à la motilité qui serait plutôt la définition des mouvements

!28

intrinsèques des organes, avec une fréquence lente et de faible amplitudes.(HEBGEN

E. 2016, p2 )

Les techniques de viscérales tissulaires, basées sur la motilité ne seront pas mise en

place dans ce protocole car elles sont enseignées en dernière année à l’Institut

Dauphine d’Ostéopathie, ce qui nous ne laisse pas de recul sur la totale maîtrise de

ces techniques. Nous avons donc préféré élaborer le protocole selon des techniques

qui ont été effectuées plusieurs fois auparavant. En revanche, cet enseignement nous

a ouvert de nouveaux horizons sur l’anatomie et l’approche viscérale, qui pour nous

est non négligeable sur les perspectives d’amélioration du protocole.

D’autre part, il me paraissait essentiel de travailler sur l’aspect circulatoire, artériels,

veineux, lymphatique et aussi végétatif pour le lien viscéro-somatique, toujours dans

le but de diminuer l’hyper-sensibilité viscérale. (LANGER W., HEGBEN E., 2016,

p42)

De plus, il nous semblait essentiel d’intégrer des techniques à visée viscéro-

mécanique dans la mesure où la motricité du tronc ou des autres structures

permettant la mobilité de l’axe rachidien peuvent induire des troubles de la mobilité

viscérale.

Justification du protocole

Pour mettre en place un protocole de traitement correspondant à la majorité des

patients de l’étude, nous nous sommes servis des réponses collectées aux

questionnaires . En effet, tous les patients, groupe traité et témoin confondu souffrent

de constipation, de ballonnements et de gaz. Ces informations ont été recoupées avec

l’observation statique et dynamique de nos patients, qui tendent de manière générale

vers un profil ptosé. (annexe n°6)

La chronologie du protocole est la suivante:

!29

- Grande manoeuvre abdominale (GMA) :

Cette technique permettra en premier lieu une détente globale de la cavité

abdominale. Elle a pour intérêt de créer un mouvement de balancier, c’est dire

d’améliorer la capacité à se mouvoir de chaque organe les uns par rapport aux autres

tout en créant un phénomène de pompe hémo-dynamique ayant un impact sur la

vascularisation viscérale et le drainage artério-veineux et lymphatique de l’abdomen.

Pour une qu’il y ai une réelle action de cette technique nous la réaliserons deux fois.

- Technique sur le diaphragme en inspiration:

Le choix de cette technique suit de manière instinctive la précédente, mais ici

l’intérêt est d’augmenter la capacité d’expansion et de rétraction du diaphragme,

toujours dans le but d’améliorer la mobilité intestinale. De plus, nous savons que le

péritoine pariétal est intiment lié au diaphragme via des faisceaux aponévrotiques,

sans compter l’action vasculaire, nerveuse et lymphatique lors de cette approche du

fait du passage de nombreux éléments vasculo-nerveux entre le thorax et la cavité

abdominale.(PAOLETTI, 2011)

- Technique d’élévation de l’estomac:

D’un point de vue viscéro-mécanique, il nous semblait intéressant de venir travailler

l’estomac. En effet, de part ses rapports ligamentaires et rapports directs avec le

diaphragme via le ligament gastro-phrénique, le foie via le petit omentum, et même

avec l’appareil digestif sous mésocolique, tel que le colon transverse via le ligament

gastro-colique. De plus, il nous paraissait important de venir libérer cet organe sus-

mésocolique pour avoir une efficacité sur les organes lui faisant suite.

- Décongestion hépatique globale:

Premièrement, il est important de voir cette technique d’un point de vue hémo-

dynamique. En effet, la veine porte amenant au foie tout le sang issu de l’intestin

grêle, du colon, de la partie supérieure du rectum (mais aussi de la rate, de la partie

distale de l’oesophage, de l’estomac, du pancréas et de la vésicule biliare), elle nous

semblait importante dans le but d’améliorer le drainage de tout le tractus gastro-

!30

intestinal. Ensuite, de part le rapport direct du foie avec le diaphragme, donc de la

mobilité de la cavité abdominale globale, avec l’angle colique droit et le duodénum

de venir traiter cet organe. De surcroit, nous envisageons cette technique d’un point

de vue métabolique de part l’une de ses fonctions principales qui est la formation de

la bile nécessaire à la digestion.

- Normalisation du cadre duodénal:

Cette technique à pour but principal de venir accroitre les effets de la décongestion

hépatique. Dans la mesure où de manière anatomique le foie et le duodénum sont en

rapport direct, il nous paraissait important de venir traiter cet organe. De plus, il est

important de rappeler le rôle du duodénum dans la digestion. En effet, il est l’endroit

principal où a lieu le mélange du chyme et des sécrétions biliaires et pancréatiques,

lieu où les macro-molécules vont être dégradées pour pouvoir ensuite être assimilées

par l’intestin grêle. En effet, cet organe à aussi un rôle dans la neutralisation de

l’acidité du chyme venant de l’estomac. D’un point de vue métabolique, il nous

semblait évident d’aller travailler sur cet organe.

- Normalisation de la racine du mésentère :

Toujours dans un soucis de continuité entre les aponévroses, nous savons que la

racine du mésentère est en continuité avec le péritoine viscérale de l’intestin grêle.

Elle permettra de redonner une meilleure mobilité du grêle. De plus, la normalisation

aura un effet sur la circulation mésentérique supérieure du fait de son passage dans le

mésentère.

- Normalisation du Fascia de Told droit:

Cette technique à pour intérêt de redonner de la mobilité au colon ascendant et par

rapport aux parois de l’abdomen ainsi que par rapport aux organes voisins.

- Normalisation de l’angle colique droit et gauche:

En intégrant ces techniques au traitement, cela nous permet tout d’abord de venir

relâcher les ligaments phrénico-coliques. De plus, les angles coliques sont les lieux

!31

préférentiels de stagnation des selles de par leur conformation anatomique coudées, il

est donc important de redonner de la mobilité dans ces zones souvent sujettes aux

spasmes pour favoriser le passage des selles.

- Normalisation du Fascia de Told gauche:

Cette technique à le même intérêt que la normalisation du fascia de Told droit, nous

avons simplement choisi de le placer à ce temps là du traitement pour suivre les

différents temps de la digestion.

- Normalisation de la boucle sigmoïdienne:

Cette technique nous permet d’achever le traitement du cadre colique. En effet,

comme toutes les autres techniques elle aura pour intérêt de favoriser la mobilité de

ce dernier, et s’inscrit dans la prise en charge globale du tractus digestif.

- Technique d’inhibition du Psoas (Trigger Point):

Nous avons décider d’apporter de l’intérêt au psosas en raison de l’aponévrose qui le

recouvre, le fascia illiaca. En effet, il est en rapport avec de nombreuses structures

telles que le colon ascendant et descendant, mais est aussi en continuité avec le fascia

rénal qui lui même se prolonge par le fascia inférieur recouvrant le diaphragme.

D’autre part, ce dédoublement de l’aponévrose abdominale occupe transversalement

toute la largeur de la fosse iliaque interne. Et pour terminer, ces attaches au niveau

lombaire, permettent de par un lien viscéro-mécanique de redonner de la mobilité à

la cavité abdominale.

- Correction articulaire de T12/L1 (HvBa):

L’intérêt de la correction de T12/L1, est d’agir en premier lieu via le lien

neurologique viscéro-somatique sur l’hypersensibilité viscérale. A cet étage en effet,

nous retrouvons la zone d’où arrive l’innervation des intestins. Sans compter que

cette articulation est une zone charnière entre les thoraciques et les lombaires, cela

sous entend qu’elle est donc soumise à des contraintes supérieures et inférieures.

Cela prend alors tout son sens quant à l’intérêt d’aller la normaliser pour potentialiser

!32

la mobilité viscérale. De plus, la libération de cette zone à un but viscéro-mécanique

de part sa proximité avec les viscères et c’est aussi le lieu d’attache des piliers

diaphragmatiques, muscle permettant la mobilité de tous le sac viscéral.

D’autre part, à cet étage non retrouvons le passage de l’aorte abdominale à travers le

hiatus aortique du diaphragme, mais aussi le tronc coeliaque qui alimente tous les

organes sus mésocoliques (foie, vésicule biliaire, estomac, rate, pancréas et partie

initiale du duodénum). Donc cela aura aussi un intérêt circulatoire.

- Grande manoeuvre abdominale (GMA) :

Il nous semblait important de terminer le traitement par une deuxième grande

manoeuvre abdominale, pour relancer cet effet de pompe hémodynamique. De plus

cela permet une ré-harmonisation globale de tous les organes les uns par rapports aux

autres.

!33

3. RESULTATS ET ANALYSES

3.1 Population des deux groupes

Tableau n°1: Population des groupes traités et témoins

3.2 Résultats

Nous avons utilisé le logiciel Excel pour collecter les données des deux groupes et pour réaliser les tests statistiques.

Nous avons réaliser un test de Student apparié pour les données intragroupe. Nous avons vérifier que chaque groupe comportait assez de patients pour que les résultats avant-après la prise en charge puissent être significatifs. Pour que les résultats soient statistiquement représentatifs, la valeur de p doit être ≤ 0,05.

Ensuite, un test de Student non apparié pour les données intergroupe (groupe traité vs groupe témoin) a également été mis en oeuvre au même temps de mesure. Cela a pour intérêt de comparer les réponses des deux groupes, l’un par rapport à l’autre, avant traitement (T0), après la première séance (T1) et à la fin de l’étude (T2). Le test de Student avant traitement à pour intérêt de montrer que la randomisation des deux groupes est bonne, et celui après traitement à pour but de montrer si l’étude à été significative.

Groupe traité Groupe témoin

Nombre de patients 12 12

Nombre de femmes 10 10

Nombre d’hommes 2 2

Ratio femme/homme 5 5

Age médian (moyenne d’âge) 44 45

Score de Freudenberger moyen avant traitement 40,9 40,6

!34

3.2.1 Comparaison intra groupe

3.2.1.1 Groupe traité

Graphique n°1: Score de Freudenberger du groupe traité à T0-T1-T2

D’après le graphique n’°1, nous pouvons constater qu’entre T0 et T1, en moyenne, le

groupe traité a vu son score au test de Freudenberger diminuer.En effet le score

initial était de 40,9 et après le premier traitement le score est 36,5, ce qui signifie une

baisse de 10,7%. Cette valeur est significative car la valeur de p est égale à 0,002.

Par conséquent, le premier traitement à eu un réel effet sur le stress perçu par les

patients.

Ensuite, entre T1 et T2, en moyenne le groupe traité a vu son score au test de

Freudenberger diminuer en passant d’un score de 36,5 à 35,5 après le deuxième

traitement. Cela signifie une baisse de 2%. Cette valeur n’est pas significative car la

valeur de p est égale à 0,11, ce qui nous fait dire que le deuxième traitement ne fait

pas varier de manière assez importante le stress perçu par les patients.

!35

En revanche, la comparaison entre T0 et T2 est plus parlante. En moyenne le groupe

traité a vu son score au test de Freudenberger diminuer, en passant d’un score initial

à 40,9 à un score de 35,5 après les deux traitements. Cela signifie une baisse de 13%.

Cette valeur est significative car la valeur de p est égale à 8,34E-05. De manière

globale, les deux séances dispensées montre une nette amélioration du stress perçu

chez nos patients.

3.2.1.2 Groupe témoin

Graphique n°2: Score de Freudenberger du groupe témoin à T0, T1 et T2

D’après le graphique n°2, entre T0 et T1, en moyenne, le groupe témoin a vue son

score au test de Freudenberger augmenter. En effet, le score initial était de 40,6 et le

score en T1 est de 42,1. Cela représente une hausse de 3,7%. Cette valeur est

significative car la valeur de p est égale à 0,025.

Ensuite, entre T1 et T2, en moyenne le groupe témoin a vue son score au test de

Freudenberger augmenter aussi mais de manière moins représentative. En effet le

score est passé de 42,1 à 42,4, ce qui signifie une hausse de 0,7%. Cette valeur n’est

pas significative car la valeur de p est de 0,10.

!36

Par conséquent, de manière globale, entre T0 et T2, en moyenne chez le groupe

témoin nous pouvons constater une augmentation du score au test de Freudenberger.

En effet le score initial était de 40,6 et se retrouve de 42,4. Cela représente une

hausse de 4,4%, et cette valeur est significative car la valeur de p est égale à 0,013.

D’après ces résultats, nous pouvons conclure que les patients qui n’ont pas eut la

prise en charge voient le stress augmenter alors que normalement ce score aurait du

rester relativement stable.

3.2.2 Comparaison inter groupe

Graphique n°3: Evolution moyenne du score de Freudenberger du groupe traité et témoin

3.2.2.1. Avant traitement

D’après les données statistiques la randomisation entre le groupe traité et le groupe

témoin est bonne. En effet, les scores au test de Freudenberger ne sont pas différents

!37

d’un point de vue statistique avec une valeur de p de 0,8. En moyenne, le groupe

traité présente un score au test de 40,92 et le groupe témoin un score de 40,67.

Graphique n°4: représentation individuelle du score de Freudenberger à T0 groupe traité et groupe témoin

3.2.2.2. Après traitement

Les scores au test de Freudenberger sont statistiquement représentatifs entre le

groupe traité et le groupe témoin car la valeur de p est égale à 5,874E-06. Nous

pouvons donc confirmer qu’en prenant en charge les TFI nous obtenons une

diminution du stress perçu chez les patients. Ces résultats tendent à confirmer

l’hypothèse évoquée initialement..

!38

Graphique n°5: représentation individuelle du score de Freudenberger à T2 groupe traité et groupe témoin

!39

4. DISCUSSION

4.1 Discussion technique

Pour mettre en place cette étude, la prise en charge à toujours été effectuée par la

même praticienne et au sein du même bureau de consultation à l’hôpital Jean Verdier.

Cependant de nombreux biais sont à mettre en évidence.

Nous avons fait face dans un premier temps à des soucis de logistique: n’ayant pas

accès de l’extérieur à la boite mail sécurisée du site, il était compliqué de gérer les

rendez-vous et les imprévus

De plus, nous avons pu constater que la population féminine était sur-représentée

dans cette étude (83%). Cela à en effet pu ajouter un biais à notre étude, même si de

nombreuses recherches ont montré que les femmes était possiblement plus sujettes au

stress que les hommes via un facteur hormonal. (GREENWOOD, 2017)

Les facteurs de vulnérabilité individuelle au stress peuvent être un biais dans cette

étude. En effet, chaque personne réagit différemment aux agents stressant selon des

facteurs génétiques, des facteurs dit d’entrainement, l’histoire de la vie de chacun.

L’hôpital étant en pleine restructuration, il existe une réelle inquiétude vis a vis des

changements de postes, suppressions de postes et postes non remplacés, surcharge de

travail, absentéisme engendrant un facteur stress supplémentaire.

Un nombre plus conséquent de patients participants à l’étude aurait pu garantir une

plus grande précision de l’étude et nous aurait permis de déterminer si certaines

populations réagissent de manière plus favorable au traitement que d’autre. En effet,

une sous-étude en fonction du score initial au test de Freudenberger aurait pu être

intéressante.

De plus il aurait été intriguant de s’intéresser de plus près à la corrélation entre le

ressenti de stress et la fréquence des symptômes associés aux troubles fonctionnels

intestinaux.

!40

Certaines études ont montré l’impact du vieillissement sur un déséquilibre de la

balance sympathique-para-sympathique. En effet, il semblerait que le système

sympathique se renforce au détriment du système parasympathique.(POMMEROL,

2013). L’âge médian des nos deux populations se trouvant aux alentours de 45 ans, il

aurait été intéressant d’effectuer des sous études en fonction de cette variable.

4.2 Discussion ostéopathique

En premier temps il nous semble important d’aborder les repères viscéraux et leur

exactitude. En effet, la palpation viscérale peut être inexacte au vue de la grande

variabilité anatomique de chaque individus. Au delà des nombreux enchevêtrements

de l’intestin grêle dans la cavité abdominale, le praticien opérant doit savoir

différencier de nombreuses structures, le tout soumit aux mouvements respiratoires.

De plus, malgré les nombreux ouvrages nous proposant des repères anatomiques, une

étude menée par Yohann Lozach en 2016, nous confirme que seule une association

de divers repères nous permettrait de délimiter une zone précise d’un organe.

Les différences de ressenti des praticiens, propre à chacun, agrémentée de son

expérience et de sa formation peut induire une grande variabilité quand à la prise en

charge effectuée pour cette étude.

De plus, nous avons décidé dans ce protocole de n’inclure que des techniques viscérales dites mécaniques, comme dit précédemment une amélioration du protocole

avec un apport tissulaire pourrait être non négligeable.

Il a été décider de ne pas considérer de groupe placébo car d’un point de vue éthique

cela était compliqué à mettre en place dans le cadre d’un projet promu par le service

de prévention et amélioration des conditions de travail (PACT) du GH, sur le

personnel soignant en réelle demande.

Il nous semble important de noter qu’un nombre de séance plus conséquent aurait

peut être été plus adapté, en effet pour une prise en charge plus complète il aurait été

mieux de pouvoir offrir plus de séance pour vérifier l’effet sur le long terme.(chose

!41

qui aurait été possible du fait que les séances d’ostéopathie à JV sont gratuites pour

le personnel)

De manière volontaire, des conseils hygiéno-diététiques n’ont pas été apportés, pour

ne pas rajouter de variable à l’étude or nous savons que l’alimentation est un facteur

prédisposant aux TFI.

!42

5. CONCLUSION

A terme, cette étude témoigne que notre prise en charge à eu un effet bénéfique sur le

stress. En effet, le groupe traité, a vue son score de Freudenberger diminuer de

manière assez significative, tandis que le groupe témoin a vue le sien augmenter. En

revanche, il ne faut pas oublier que le stress peut certes être créer par des douleurs

viscérales chroniques, mais les facteurs de variabilité du stress restent très nombreux.

Les TFI suscitants encore beaucoup d’interrogation quand à leurs étiologies et leurs

répercussions, il nous semble prétentieux d’en déduire beaucoup de chose.

Il est évident que la mise en place d’un protocole de traitement à de réelles difficultés

à coller avec les principes fondamentaux de l’ostéopathie, telle que la globalité. Nous

sommes bien conscient que malgré les résultats favorables, cette étude est

insuffisante pour dire que nous pouvons traiter le stress chronique.

Cependant, le fait qu’elle soit intégrer dans un projet au sein d’un hôpital, peut

inviter les autres personnes s’impliquant dans le domaine de la prévention santé, tel

que les médecin du travail, les psychologues, à initier la mise en place de formation

pour le personnel soignant, des prises en charge individuelles et intégrer de manière

essentielle l’ostéopathie dans ce circuit de prise en charge pluridisciplinaire..

Ce qui nous a paru important à tirer de cette étude est l’échange que nous avons pu

avoir avec nos patients. En effet, un certain nombre n’était pas réellement conscient

que leurs stress et leurs douleurs abdominales pouvaient être liées, ce qui nous amène

à dire que nous avons sûrement un rôle à jouer sur plusieurs plans: la prise en charge

naturellement, mais aussi sur la prise de conscience du fait que toutes ces

manifestations ne sont que le reflet de leur état intérieur, et sur le fait que cela

représente pour eux des signaux d’alarme . Nous n’oublions pas qu’en ostéopathie la

santé représente la parfaite adaptation de l’organisme à son environnement et que

l’expression de troubles fonctionnels accompagne cet état instable en recherche

d’équilibre. Il nous semblait important de souligner le fait que l’ostéopathie est un

!43

« outil » pour l’organisme en souffrance, et qu’elle sert de point d’appui pour aider le

corps à s’auto-réguler.

Il aurait été intéressant de voir si la diminution du stress est corrélée à la diminution

de la fréquence des troubles fonctionnels intestinaux. N’étant pas l’objet de notre

étude, nous avons tout de même recueillies les données concernant l’évolution de ces

troubles évalués lors de nos questionnaires. Il serait intéressant de poursuivre ce

travail en y incluant cette variable tout en rajoutant plus de séance lors de la prise en

charge pour voir sur le long terme si nous pouvons avoir un réel effet.

Pour conclure, les troubles liés au stress chronique, tels que les TFI sont de réels

signaux d’alarme. Il nous semble évident que pour pouvoir traiter de manière

efficaces ces manifestations les praticiens ne doivent pas oublier d’aller chercher la

causes de ces derniers. Nous pensons que l’ostéopathie à réellement sa place dans la

prévention et la prise en charge du stress.

!44

BILBIOGRAPHIE

Ouvrages

BOURDU Emilie, PERTIE Marie-Madeleine et RICHER Martin, La qualité de vie au travail: un levier de compétitivité. Refonder les organisation du travail, 2016 Paris, Presse des Mines

CAPOROSSI Roger, Le système neuro-végétatif et ses troubles fonctionnels, 2016, Vannes: Sully

CHILA Anthony, Traité d’ostéopathie, traduction de la 3ème édition américaine dirigée par R.Bain, G.Brard, F.Pariaud, 2017, Louvain-la-Neuve: De Boeck

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!48

ANNEXES

Annexes n°1: Glossaire

X : 10ème paire crânienne, ou nerf vague, anciennement nerf pneumogastrique

ACh : Acetylcholine

ACTH : Adenocorticotrophic Hormone

APHP: Assistance publique - Hôpitaux de Paris

ATP : Adenosine Triphosphate

CRF: Corticotropin Releasin Factor

CRH : Corticotropin Releasing Hormon

GH: Groupe hospitalier

GUHPSSD: Groupe Universitaire Hôpitaux de Paris Seine Saint Denis

HHS: Hypothalamo-Hypophyso-Surrénalien

IDO : Institut Dauphine d’Ostéopathie

JV: Jean Verdier

INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité

PACT: Prévention et Amélioration des Conditions de Travail

RGO : Reflux Gastro-Oesophagien

RPS : Risques Psycho-Sociaux

SII: Syndrome de l’intestin irritable

SNA : Système Nerveux Autonome

SNE: Système Nerveux Entérique

SNC : Système Nerveux Central

TFI: Troubles Fonctionnels Intestinaux

TMS : Troubles Musculo-Squelettiques

!49

Annexe n°2: Questionnaire

Freudenberger

!50

Annexe n°3: Questionnaire sur les troubles fonctionnels intestinaux

!51

Annexe n°4: Consentement de l’hôpital

!52

Annexe n°5: Formulaire de consentement

Troubles fonctionnels intestinaux à T0

0

3

6

9

12

Constipation Brûlures d'estomac Digestion difficile Ballonnements, gaz Diarrhée

Groupe traité Groupe témoin

!53

Annexe n°6: Données questionnaires TFI

Annexe n°7: Données de l’expérimentation

!54

Table des illustrations

Schéma 1: Effets du stress aigüe sur le cerveau 13 .......................................................

Schéma 2: Activation et rétrocontrôle de l’axe HHS lors d’un événement stressant

(MAHEU, LUPIEN, 2003) 14 .......................................................................................

Schéma 3 : interactions cerveau-intestins lors des pathologies intestinales 15 ..............

Bonaz BL, Bernstein CN, 2013 15 .................................................................................

Schéma 4: structure du système sympathique et parasympathique du SNA

(TORTORA, DERRIKSON, principes d’anatomie et de physiologie, 2007, p561) 18 .

Schéma 5: Microbiome gut-brain axis structure (CARABOTTI, et alii., 2015) 19 .......

Schéma 6: Degrés de stress selon le questionnaire de Freudenberger 25 .....................

Schéma 7: Chronologique de l’étude 26 .......................................................................

Tableau n°1: Population des groupes traités et témoins 33 ............................................

Graphique n°1: Score de Freudenberger du groupe traité à T0-T1-T2 34 ....................

Graphique n°2: Score de Freudenberger du groupe témoin à T0, T1 et T2 35 ..............

Graphique n°3: Evolution moyenne du score de Freudenberger du groupe traité et

témoin 36 ........................................................................................................................

Graphique n°4: représentation individuelle du score de Freudenberger à T0 groupe

traité et groupe témoin 37 ...............................................................................................

Graphique n°5: représentation individuelle du score de Freudenberger à T2 groupe

traité et groupe témoin 38...............................................................................................

!55

Table des matières

1. INTRODUCTION 7 .............................................................................................................

1.1 Rappels sur les troubles fonctionnels intestinaux 9 ............................................

1.2 Rappels sur le stress chronique 11 .......................................................................

1.4 Physiopathologie du stress 12 ...............................................................................

1.5 Stress et viscères (axe cerveau-intestin) 14 ...........................................................1.5.1. Le système nerveux entérique 15 ..................................................................................1.5.2. Système nerveux autonome (SNA) 16 ..........................................................................1.5.3. Influence sur les viscères 18 .........................................................................................

1.6 Revue de littérature expérimentale 20 ...................................................................1.6.1 Stress 20 .......................................................................................................................1.6.2 Troubles fonctionnels intestinaux 21 ............................................................................

1.7 Problématique 22 ..................................................................................................2. MATERIELS & METHODES 23 ...........................................................................................

2.1 Matériels 23 ..........................................................................................................2.1.1 Population 23 ................................................................................................................2.1.1.1. Lieux et Conditions de réalisation de l’étude 23 ......................................................2.1.1.2 Critères d’inclusion 23 ...............................................................................................2.1.1.3 Critères d’exclusion 23 ..............................................................................................2.1.2 Promoteur - Directeur 24 ..............................................................................................2.1.3 Intervenants 25 ..............................................................................................................

2.2 Méthodes 26 .........................................................................................................2.2.1 Description de l’étude 26 ..............................................................................................2.2.2 Technologie pratique 27 ................................................................................................

3. RESULTATS ET ANALYSES 33 ...........................................................................................

3.1 Population des deux groupes 33 ............................................................................

3.2 Résultats 33 ..........................................................................................................3.2.1 Comparaison intra groupe 34 ........................................................................................3.2.1.1 Groupe traité 34 .........................................................................................................3.2.1.2 Groupe témoin 35 ......................................................................................................3.2.2 Comparaison inter groupe 36 ........................................................................................3.2.2.1. Avant traitement 36 ....................................................................................................3.2.2.2. Après traitement 37 ...................................................................................................

4. DISCUSSION 39 ...................................................................................................................

4.1 Discussion technique 39 .......................................................................................

!56

4.2 Discussion ostéopathique 40 ................................................................................5. CONCLUSION 42 .................................................................................................................BILBIOGRAPHIE 44 .................................................................................................................

Ouvrages 44 ............................................................................................................................Articles 45 ..............................................................................................................................Mémoires/Thèses 46 ...............................................................................................................Sites internet 47 .....................................................................................................................

ANNEXES 48 ............................................................................................................................Annexes n°1: Glossaire 48 .....................................................................................................Annexe n°2: Questionnaire Freudenberger 49 ........................................................................Annexe n°3: Questionnaire sur les troubles fonctionnels intestinaux 50 ...............................Annexe n°4: Consentement de l’hôpital 51 ...........................................................................Annexe n°5: Formulaire de consentement 52 .........................................................................Annexe n°6: Données questionnaires TFI 53 .........................................................................Annexe n°7: Données de l’expérimentation 53 .....................................................................

Table des illustrations 54 .............................................................................................................Table des matières 55 .................................................................................................................Résumé 57 ..................................................................................................................................Abstract 57.................................................................................................................................

!57

Résumé Mots clés: stress chronique, troubles fonctionnels intestinaux, ostéopathie, santé au

travail

Les patients souffrants de troubles fonctionnels intestinaux sont de plus en plus

nombreux et font face à un errance médicale d’une grande ampleur. Faute de lésions organiques, la médecine traditionnelle est complètement dépourvue de moyen face à ces patients en réelle demande. De nombreuses étiologies sont suspectées, et une

corrélation entre TFI et troubles psychosociaux est souvent évoquée. Par ailleurs les personnes les plus a risque de développer un stress chronique ou un syndrome d’épuisement professionnel se trouvent être dans les secteurs de la santé et des

actions sociales. D’après de nombreuses études menées sur l’affinité entre ces deux troubles via l’ axe cerveau intestin, nous avons décidé avec cette étude d’évaluer

l’impact d’une prise en charge ostéopathique des TFI sur le stress ressenti par les patients. D’après un protocole de traitement établi sur l’ensemble du tractus digestif et des zones clés de la digestion, nous avons pu mettre en évidence son impact vis à

vis du stress perçu par les patients. Cette étude essaye d’amener sa contribution aux études déjà menées sur ce sujet, et tente d’amener quelque soit le praticien concerné vers une approche globale de ses patients.

Abstract Key words: chronic stress, intestinal functional disorders, osteopathy, occupational

health

More and more patients are suffering from intestinal functional disorders and are facing large-scale medical wandering. In the absence of organic lesions, traditional

medicine is completely deprived of means to deal with these patients in real demand. Many etiologies are suspected, and a correlation between TFI and psychosocial disorders is often mentioned. In addition, the people most at risk of developing

chronic stress or burnout syndrome happen to be in the health and social action sectors. Based on numerous studies conducted on the affinity between these two disorders via the gut brain axis, we decided with this study to evaluate the impact of

osteopathic management of TFI on the stress experienced by patients. According to a treatment protocol established on the entire digestive tract and key areas of digestion, we were able to highlight its impact on patients' perceived stress. This study tries to

contribute to the studies already carried out on this subject, and tries to bring whatever the practitioner concerned towards a global approach of his patients.

Influence d’un traitement ostéopathique sur les …©moire...A Laura, pour son soutien...

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