RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUELa racine nerveuse responsable de la sympto-matologie peut-être comprimée à différentsendroits dans le plan axial :

a) Dans le canal rachidien en raison de :• Une pathologie discale focale : bombement

discal, protrusion, extrusion ou fragmentexclu. À ce sujet, il n’est pas inutile de rap-peler que le bombement discal est asymp-tomatique dans 50% des cas, la protrusiondans 30% alors que l’extrusion est presquetoujours symptomatique.

• Une pathologie discale chronique pardébord disco-ostéophytique.

• Une pathologie d’origine articulaire, lekyste arthro-synovial endocanalaire.

• Une sténose canalaire acquise, souventd’origine combinée.

• Une fibrose postopératoire engainantl’émergence radiculaire.

• Une pathologie tumorale ou infectieuse,plus rare.

b) Dans le trou de conjugaison en raison de :• Une origine osseuse (la plus fréquente).

Deux grands types de pathologies sont àretenir : la sténose dégénérative, souventmultifactorielle (discale, interapophysaireet ligamentaire) et le spondylolysthésis surlyse isthmique lombaire.

• Une origine discale focale : protrusion,extrusion ou fragment exclu.

• Une origine fibrotique cicatricielle, post-opératoire.

INTRODUCTIONLes lombosciatalgies et cervicobrachialgiesrépondent dans la grande majorité des cas aurepos et aux anti-inflammatoires non stéroï-diens. En cas de résistance aux traitementsconservateurs bien conduits pendant troissemaines, une imagerie de type tomodensito-métrie ou résonance magnétique peut-être réa-lisée afin de déterminer la cause de la sympto-matologie. Une infiltration de corticoïdespourra alors être discutée sur base du résultatde l’imagerie et d’une concordance radio-cli-nique et, accessoirement, électromyographique.

Pendant des décennies, toute cervicobrachiala-gie et lombosciatalgie était justiciable d’uneinfiltration péridurale. Cependant, les causes deradiculalgies ne sont pas l’exclusivité d’unepathologie strictement endocanalaire, auquelcas une infiltration péridurale se justifie plei-nement. Dans de nombreux cas, une pathologieforaminale voire extraforaminale est à incrimi-ner et, dans ce cas, une infiltration péri-radicu-laire devra être privilégiée.Dans le passé, ces procédures intervention-nelles ont souvent été limitées par l’absenced’images en « temps réel ». La scopie tomo-densitométrique (ou fluoroscanner) est venuepallier à cet handicap en permettant de suivrela progression de l’aiguille jusqu’à sa cible,augmentant ainsi d’une part la précision et lasécurité des actes et réduisant d’autre partconsidérablement le temps des procédures.Ces éléments ont contribué à l’améliorationdu confort du patient.

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Infiltrations périradiculaires et périduralespar les Drs Tarik Bouziane* et Pierre Vincke**

Lombosciatalgies ou cervicobrachialgies répondent le plus souvent au simple traite-ment antalgique. Nous sommes néanmoins parfois confrontés à des situations quirequièrent un traitement plus invasif. C’est le cas des techniques d’infiltrations qui

à l’heure actuelle peuvent bénéficier de l’association des techniques d’imagerie, comme ledémontre cet article.

PRÉTESTVrai Faux

1. Toute cervicobrachialgie ou lombosciatalgie peut bénéficier d’une infiltration péridurale. ❑ ❑

2. Une tomodensitométrie ou une résonance magnétique est indispensable avant toute infiltration. ❑ ❑

3. Le patient peut toujours reprendre la conduite automobile sans risque après avoir reçu une infiltration périradiculaire. ❑ ❑

Réponses en page 37.

RÉSUMÉInfiltrations périradiculairesou péridurales : quelles sontles indications pour nospatients souffrant de lombo-sciatalgies. Quand et quoiprescrire à bon escient ?Quelles sont les modalitéstechniques? Telles sont lesquestions auxquelles cetarticle veut répondre.

Mots clefs : infiltrationpériradiculaire, infiltra-tion péridurale, herniediscale, conflit radiculaire.

ABSTRACT This article will answer tothe following questionsabout periradicular and per-idural infiltrations : whichare the indications for ourpatients suffering from lowback and/or sciatic pain,when and what to prescribeadvisedly, which are thetechnical methods.

Keywords : periradicularinfiltration, periduralinfiltration, discus hernia,radicular conflict.

* Radiologue Clinique Notre Dame,7500 Tournai

** Assistant radiologieClinique Notre Dame,7500 Tournai

d’envisager tout acte thérapeutique de type infil-tration. Ces éléments nous amènent naturelle-ment à évoquer l’importance d’une prise encharge multidisciplinaire des lombalgiesincluant les traitements classiques (dans l’ordre :anti-inflammatoires, infiltrations, nucléolysespercutanées par laser ou par radiofréquence, chi-rurgie) mais aussi physiothérapie, kinésithérapiesans oublier l’approche psychosociale.

LES INFILTRATIONS FORAMINALES OU PÉRI-RADICULAIRES

INDICATIONS

Les infiltrations périradiculaires peuvent êtreréalisées à l’étage cervical ou lombaire.Les indications principales sont les hernies dis-cales foraminales ou latérales ainsi que les sté-noses foraminales d’origine disco-ostéophy-tique (fig. 1 et 2).

c) Après le trou de conjugaison, en extra-foraminal en raison de :• Un débord disco-ostéophytique exubérant.• Une hernie discale latérale, plus rare.

Toutes ces causes mécaniques de compressionradiculaire et ganglionnaire vont engendrer desphénomènes complexes et intriqués à l’originede la symptomatologie générique appelée« radiculalgie ». Ces réactions locales sont deplusieurs ordres :• D’abord d’ordre moléculaire par libération

de produits de dégradation discale, irritantspour la racine nerveuse et le ganglion radi-culaire : prostaglandines, phospholipase A2,métalloprotéines, …

• Ensuite d’ordre œdémateux par accroisse-ment de la perméabilité des vaisseaux intra-neuronaux.

• D’ordre vasculaire également par congestionveineuse aboutissant à des réactions de typeischémique et démyélinisant.

• Enfin d’ordre inflammatoire, auto-immuni-taire envers le matériel discal.

PSEUDO-RADICULALGIES

Des causes fréquentes et multiples de pseudo-radiculalgies existent sans que l’on puisse obser-ver de conflit avec la racine nerveuse sympto-matique. Citons par exemple les douleursarticulaires interapophysaires, les lésions tumo-rales, les ostéomyélites, … Dans ces cas, l’in-filtration n’est évidemment pas indiquée. Ellepourrait même être néfaste en masquant lasymptomatologie, retardant ainsi le diagnostic.C’est pour cette raison qu’un examen cliniquedétaillé, éventuellement une électromyographieet une imagerie par tomodensitométrie ou réso-nance magnétique sont indispensables avant

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Figure 1 : Tomodensitométrie, coupe axiale.Protrusion discale foraminale gauche (flèche)

Figure 2 : Tomodensitométrie, coupe axiale. Protrusion foraminaledroite (flèche)

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CONTRE-INDICATIONS

L’allergie aux corticoïdes est évidemment unecontre-indication. On ne pratiquera pas nonplus cette infiltration chez une femmeenceinte. Une attention particulière doit êtreapportée aux patients diabétiques en raison desrisques de déséquilibre glycémique entraînéspar les corticoïdes. Les coagulopathies consti-tuent une contre-indication à ce type d’infil-tration. La prise d’anticoagulants est égale-ment une contre-indication sauf pour lespatients sous Aspirine Junior®.

TECHNIQUE

La rapidité du geste et son indolence rendentinutile l’anesthésie locale préalable.

Pour l’étage cervical, le patient est placé endécubitus. Après repérage du bon niveau,l’aiguille (PL23G ou 25G) est positionnéesur la face latérale du cou, derrière le muscle

sterno-cléido-mastoïdien. La ponction estréalisée en se dirigeant vers la face posté-rieure du foramen (fig. 3). Le foramen doitêtre légèrement pénétré en restant contre lacorticale de l’articulaire postérieure. Ilconvient préalablement de repérer la caro-tide, la jugulaire et l’artère vertébrale. Pourla même raison, on choisira un plan de coupeoù l’artère vertébrale est complètement pro-tégée dans sa gouttière osseuse. Une injec-tion de produit de contraste peut être réali-sée afin de vérifier la position extravasculairede l’aiguille (fig. 4 et 5). 1 à 2 ml de corti-coïdes retard sont alors injectés. Après leretrait de l’aiguille, le patient est positionnéquelques minutes en décubitus controlatéralafin de permettre une bonne diffusion du cor-ticoïde dans le trou de conjugaison.

Pour l’étage lombaire, le patient est posi-tionné en décubitus ventral. On procède éga-lement à un repérage. Le point de ponction

Figure 3 : L’extrémité de l’aiguille est positionnée contre la corti-cale de l’articulation postérieure.

Figure 8: Tomodensitométrie, reconstruction sagittale. Protrusion dis-cale postérieure (flèche) L4-L5: indication d’infiltration péridurale.

Figure 7 : Tomodensitométrie, coupe axiale. Protrusion discalepostérieure (flèche) : indication d’infiltration péridurale.

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est paramédian. Ensuite, sous contrôle CT-fluroscopique, on amène l’extrémité de l’ai-guille (22G) dans la région foraminale àproximité du ganglion radiculaire de la racineà infiltrer (fig. 6) avec injection directe de 1à 2 ml de corticoïdes retard. L’injection deproduit de contraste est inutile. On vérifierapar simple aspiration la position extravascu-laire de l’aiguille.Dans les cas hyperalgiques, on associera 2 à3 ml d’anesthésique aux corticoïdes (1, 7). Uncocktail de corticoïdes, d’anesthésique et dedérivés morphiniques peut également être uti-lisé. Dans ce cas, on évitera que le patient nereprenne la conduite automobile.

EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS

Les effets secondaires les plus fréquents, tou-tefois rares, sont l’apparition de nausées oud’un malaise vagal pendant la procédure. Dufait de l’injection de corticoïdes, on pourraitdéstabiliser un diabète. Pour cette raison, lespatients diabétiques seront suivis attentivementpendant 3 semaines. Le risque d’infection peutfacilement être diminué en respectant de bonnesconditions d’asepsie. La ponction de plexus vei-neux, serait, malgré les précautions prises, assezfréquente mais ne pose en général pas de pro-blèmes majeurs. Notons aussi qu’il peut se pro-duire une augmentation de la douleur dans lespremières 48 heures (prévoir éventuellement untraitement de courte duré par antalgiques).

RÉSULTATS

On note une diminution des douleurs de manièredurable dans environ 80% des cas (1, 4, 6). Lesrésultats sont encore plus spectaculaires àl’étage cervical. Si une deuxième injection estnécessaire, selon notre expérience, le respectd’un délai d’au moins 3 semaines entre deuxinfiltrations est de règle.

INFILTRATIONS PÉRIDURALES

INDICATIONS

La hernie discale postérieure (fig. 7, 8 et 9)constitue l’indication principale pour une infil-

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Figure 4 : Infiltration périradiculaire cervicale droite. L’artèrevertébrale gauche est bien visible dans son canal osseux alorsque l’artère vertébrale droite n’est pas visualisée.

Figure 5 : L’injection de produit de contraste à proximité du fora-men permet de visualiser l’artère vertébrale droite (flèche).

Figure 6 : Infiltration périradiculaire lombaire gauche. Aiguille àproximité du ganglion radiculaire (flèche blanche) présentant unaspect œdémateux par rapport au ganglion radiculaire droit(flèche noire).

RÉSULTATS

Les résultats sont généralement très bons. Il fautprévenir le patient que l’effet maximal n’est pasimmédiat mais se produit le plus souvent aprèsquelques jours. En cas de soulagement partielde la douleur ou d’une amélioration incomplètede la symptomatologie, la procédure peut êtrerépétée après trois semaines.

CONCLUSIONDans le cadre des radiculalgies, il importe, avantl’acte thérapeutique, d’identifier la cause de lasymptomatologie et sa localisation. En cas deconflit foraminal ou extraforaminal, une infiltra-tion foraminale périradiculaire pourra être réali-sée. Alors qu’en cas de compression endocana-laire, il faudra réaliser une infiltration péridurale.Dans la grande majorité des cas, l’infiltrationapportera une disparition de la symptomatologie.En cas de résolution incomplète, une secondeinfiltration peut être réalisée en observant unintervalle de 3 semaines.Dans certains cas, ce traitement symptomatiquepeut malheureusement s’avérer insuffisant d’unpoint de vue antalgique. Un traitement de lamaladie causale sera alors indiqué : nucléoto-mie percutanée par laser ou par radiofréquenceavant d’envisager une sanction chirurgicale. ❚

tration péridurale. Elle peut être réalisée souscontrôle CT-fluoroscopique, ce qui permet deréduire la durée de la procédure avec des tempsde ponction très courts. Rappelons que toutehernie n’est pas forcément symptomatique.Dans ce cas, l’infiltration n’apportera que debien maigres résultats. Une autre indicationclassique de l’infiltration péridurale est le canallombaire étroit apportant de bons résultats, aumoins temporairement.

TECHNIQUE

Le patient est positionné en décubitus ventral.Des coupes de repérage sont réalisées. Quandla voie d’abord et le chemin ont été définis, laponction est réalisée en quelques secondes souscontrôle CT-fluoroscopique. Avec l’habitude ondéveloppe une sensibilité tactile suffisante quepour ressentir le franchissement du ligamentjaune (fig. 10). Lorsque l’aiguille semble enbonne position, un peu d’air filtré et stérile estinjecté afin de vérifier et de prouver la bonneposition péridurale de l’aiguille (fig. 11). Lecorticoïde est alors injecté avec la certitude deson injection dans l’espace péridural.L’ensemble de la procédure peut être réalisé enune quinzaine de minutes. Le patient peutensuite rentrer directement chez lui. Unevariante consiste à cibler une racine précisedans son trajet intracanalaire. Il s’agit alorsd’une infiltration périradiculaire intracanalaire.Comme dans les infiltrations périradiculaires,dans les cas hyperalgiques, on aura parfoisrecours à un cocktail de corticoïdes, d’anesthé-sique et de dérivés morphiniques.

CONTRE-INDICATIONS

Les coagulopathies et les patients traités paranticoagulants (sauf aspirine), la grossesse,l’allergie aux corticoïdes, l’infection cutanéecontre-indiquent ce traitement.

COMPLICATIONS

Il n’existe pas de risque particulier si ce n’estun déséquilibre diabétique, comme pour touteinfiltration aux corticoïdes.

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Figure 9 : RMN, reconstruction sagittale pondérée T2. Extrusiondiscale (flèche) en L5-S1 : indication d’infiltration péridurale

Figure 11 : L’injection d’air purifié (flèche) permet de s’assurerdu bon positionnement de l’aiguille avant injection du corticoïde.

Figure 10 : Positionnement de l’aiguille dans le canal rachi-dien après passage du ligament jaune, à distance du sac dural (flèche).

…

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RRÉPONSES AU PRÉTEST1. Faux – 2. Vrai – 3. Faux

DANS LA PRATIQUE, NOUS RETIENDRONS1. Face à une radiculalgie, il est important d’identifier la cause de la symptomatologie

et sa localisation. Une électromyographie, une tomodensitométrie et/ou une résonancemagnétique sont indispensables avant d’envisager une infiltration. Celle-ci sera dis-cutée sur base du résultat de l’imagerie et de la concordance radio-clinique et acces-soirement électromyographique.

2. L’infiltration n’est pas indiquée en l’absence d’un conflit radiculaire symptomatique.Elle pourrait même dans ce cas être néfaste car en masquant la symptomatologie, elleretarde le diagnostic.

3. Les infiltrations périradiculaires (foraminales) sont indiquées dans le cas de herniesdiscales foraminales ou latérales ainsi que pour les sténoses foraminales d’originedisco-osteophytique, tant à l’étage cervical que lombaire.

4. Les infiltrations péridurales sont indiquées principalement dans le cas des hernies dis-cales postérieures mais aussi pour le canal lombaire étroit.

5. Les complications sont rares (nausées, malaises lipothymiques, céphalées). Les contre-indications sont les coagulopathies (de même que les traitements par Sintrom®, Plavix®

et Ticlid®), la grossesse, l’allergie aux corticoïdes et les infections cutanées. Un trai-tement par aspirine n’est pas une contreindication si le temps de saignement est nor-mal. Les patients diabétiques seront suivis pendant trois semaines après l’infiltrationvu le risque de déstabiliser le diabète lié à l’injection de corticoïdes. On surveilleraégalement la pression artérielle chez les patients hypertendus. Enfin il faut soulignerque la technique est relativement coûteuse et irradiante.

6. Dans la toute grande majorité des cas, pour une indication bien posée, la sympto-matologie sera supprimée par l’infiltration. En cas de soulagement incomplet, un délaide trois semaines sera respecté avant d’envisager une seconde infiltration.

La Rédaction

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