Audrey MOGILANY di IORIO Luc COURT Denis MONTAGNON

Journées françaises de Radiologie Paris, 18-22 Octobre 2013

Infiltration de tendinopathies

chroniques par PRP

Résultats à 6 mois

• Augmentation de l’incidence des tendinopathies

chroniques dans les pays développés, notamment du fait

de la pratique sportive [1] et de facteurs de risques

professionnels [2] (microtraumatismes répétés).

• Conséquences sur la vie quotidienne, professionnelle et la

pratique sportive.

• Pathologie fréquente et invalidante.

Introduction

• Physiopathologie de la

tendinopathie :

- Fibres de collagènes alignées

+ eau + ténocytes sont les

éléments constitutifs du

tendon.

- La tendinopathie chronique

résulte de la désorganisation

de ces fibres de collagène, du

fait d’une cicatrisation

inadaptée.

- Il s’y associe l’apparition de

néo vaisseaux et de fibres

nerveuses[3]. Kirkendall DT, Garret WE. Function and

biomechanics of tendons. Scand J Med Sci

Sports 1997: 7: 62–66.

Introduction

• Epaississement du tendon

• Aspect hétérogène

• Plages focales hypoéchogènes

• Perte de la structure fibrillaire

• Calcifications intra tendineuses

• Fissures éventuelles

• Hyperhémie en doppler couleur

Introduction : échographie

• Le traitement initial conservateur des tendinopathies

chroniques comprend la mise au repos de la structure

atteinte, voire son immobilisation, les traitements anti

inflammatoires per os et par infiltrations péri tendineuses, et

différentes méthodes de kinésithérapie (excentrique, ondes

de choc).

• Le recours à un traitement chirurgical de type peignage

peut généralement être évité.

• Néanmoins, dans un certain nombre de cas, la

tendinopathie est rebelle à tout type de traitement

conservateur.

Introduction : traitements

• Le rôle des traitements anti inflammatoires et notamment

des infiltrations est actuellement discuté :

• Du fait de l’absence de protéines de l’inflammation au

sein des zones de tendinopathie chronique.

• De part l’action délétère que pourraient avoir ces

injections sur la structure du tendon.

Introduction : mode d’action du

PRP

• Le rôle du PRP (Platelet Rich Plasma) est actuellement

en cours d’évaluation :

• Son mode d’action est différent : recrutement de

facteurs de croissance et de cicatrisation favorisant une

restitution ad integrum du tendon.

• Son site d’injection est différent : injection directement

au sein de la fissure ou de la zone de tendinose, et non

dans le péri tendon.

Introduction : mode d’action du

PRP

- L’injection de PRP n’est pas un traitement antalgique

d’action rapide au même titre que les traitements anti

inflammatoires et les injections de corticostéroïdes.

- Elle agit à long terme (3 à 6 mois), son but est la

cicatrisation avec régénération de la structure fibrillaire

du tendon.

- Elle est actuellement en cours d’évaluation dans le

cadre des tendinopathies réfractaires.

PRP : pour quoi?

● Evaluation prospective des effets cliniques de l’injection

échoguidée de PRP autologue dans les tendinopathies

chroniques réfractaires.

Objectifs de l’étude

● Etude prospective monocentrique.

● Critères d’inclusion : patient porteur d’une tendinopathie

chronique réfractaire à un traitement médical bien

conduit, confirmée par l’échographie. Indication posée

en accord avec un médecin spécialisé.

● Critères d’exclusion : infiltration corticoïde < 3 mois,

contre indications classiques des infiltrations

(coagulation, infection).

● Patient informé de l’étude, consentement éclairé.

Matériel et méthodes

● 50 injections réalisées. Inclusion de 47 patients. 3

perdus de vue.

● 35 tendinopathies fissuraires, 12 non fissuraires.

● Sites de tendinopathies :

- épicondylien : 12

- tendon d’Achille: 13

- aponévrose plantaire: 7

- tendon rotulien : 8

- autres : 7

Matériel et méthodes :

population

● Utilisation de l’échelle

numérique pour évaluer

l’intensité de la douleur :

0 signifie que la douleur

est absente, 10

représente la pire

douleur imaginable.

● Une réduction de

douleur > 50% était

considérée comme un

résultat satisfaisant.

• L’évaluation de la

douleur était réalisée lors

de l’inclusion du patient,

à 3 mois, puis 6 mois

après l’injection de PRP.

• Contrôle échographique

3 mois de l’injection

Matériel et méthodes :

critères de jugement

● Recueil de 15 cc de sang veineux du patient en

conditions d’asepsie stricte au sein d’un système clos

(ARTHREX®) dans la salle d’échographie.

● Centrifugation 5 minutes à 1700 tours/min.

Matériel et méthodes :

préparation du PRP

● Le système permet de séparer le sang en deux couches

distinctes :

● les globules rouges.

● 3 à 4 cc de concentré plaquettaire riche en facteurs de

cicatrisation, correspondant à la couche superficielle.

Matériel et méthodes :

critères de jugement

Matériel et méthodes : injection de

PRP

● Pas d’anesthésie sous

cutanée (risque d’inhibition

du PRP).

● Injection en condition

d’asepsie stricte après

antisepsie en 3 temps à

l’aide d’une aiguille

adaptée de 21 à 25 G.

- en intra fissuraire.

- ou dans la zone de tendinose

si absence de fissure, avec

injection “en étoile”.

Matériel et méthodes : injection

Injection intra tendineuse de PRP au sein de la fissure.

Matériel et méthodes : injection

Matériel et méthodes : post

injection

● Application de glace pendant 15 minutes

immédiatement après l’injection afin de réduire les

phénomènes douloureux.

● Repos strict 48h et repos sportif 15 jours.

● Contre indication aux AINS 15 jours, afin de ne pas

inhiber la cascade de la cicatrisation et l’action du PRP.

Matériel et méthodes :

post injection

● Quel que soit le type de tendinopathie :

70%

30%

Amélioration

Statut quo

Résultats :

évaluation clinique à 6 mois

Résultats : par type de

tendinopathie

● Résultats significativement meilleurs sur les

tendinopathies fissuraires :

(X² > 3.841 p < 0.05)

80%

20%

Fissuraire

Amélioration

Statut quo

42%

58%

Non fissuraire

Résultats :par type de tendinopathie

Résultats :par site de tendinopathie

61%

75%

86%

83%

39%

25%

14%

17%

TENDON ACHILEEN

TENDON ROTULIEN

APONEVROSE PLANTAIRE

EPICONDYLIENS

AMELIORATION STATUT QUO

Résultats: par site

• Amélioration de l’image constatée à 3 mois pour les

tendinopathies fissuraires : comblement de la fissure.

Tendon achiléen Contrôle à 3 mois

Résultats échographiques

• Autre exemple : tendons fibulaires

Contrôle à 3 mois

Résultats échographiques

• Immédiates et à court terme :

• Exacerbation de la douleur dans les suites immédiates,

soulagée par la prise d’antalgiques de palier 1

(paracétamol) et l’application de glace.

• Une complication de type fonctionnel : augmentation

significative de la douleur dans les 24 heures ayant suivi

l’injection, non spontanément résolutive. Nécessité d’une

injection péri tendineuse de corticoïdes afin de soulager la

douleur.

Résultats : complications

•A long terme :

• Aucune complication de type infectieux.

•Aucune rupture tendineuse.

Résultats : complications

• Efficacité des injections de PRP prouvée par modèle

expérimental in vitro.

• Efficacité in vivo plus difficile à démontrer , du fait d’un

manque d’essai cliniques randomisés de grande

ampleur [4] [5].

• Néanmoins, l’ensemble des études (séries de cas ,

essais randomisés) est en faveur d’une efficacité des

injections intra tendineuses de PRP.

Discussion : Action du PRP

• Pas de consensus concernant la méthode de préparation

du PRP [5].

• Notre étude : centrifugation simple.

• Certaines équipes : double centrifugation.

• Méthode de centrifugation : influence la concentration en

globules blancs et en facteurs de croissance et de

cicatrisation.

Discussion: mode d’action

• Aucune étude randomisée démontrant une meilleure

méthode de préparation [6].

• Néanmoins, in vitro, effets optimaux obtenus par une

concentration plaquettaire = 2.5 fois (soit la moitié du

concentré maximal pouvant être obtenu) [9].

Discussion: mode d’action

• Actuellement, plusieurs méthodes de traitements de la

tendinopathie chronique sont en cours d’évaluation :

PRP, agents sclérosants.

• Pas de consensus sur leur utilisation néanmoins :

Discussion : alternatives

- Utilisation recommandée en deuxième ligne après

échec du traitement médical classique associant AINS et

kinésithérapie excentrique, voire infiltration par

corticostéroïdes.

- PRP : efficacité à plus long terme, traitement améliorant

potentiellement la structure du tendon pas seulement

symptomatique.

- Alternative à un traitement chirurgical d’emblée?[7].

Discussion : alternatives

• Notre étude : amélioration plus importante dans le groupe

tendinopathie fissuraire que dans le groupe tendinopathie

non fissuraire.

• Données de la littérature : pas d’étude randomisée.

• La distribution anatomique du produit injecté en intra

tendineux est retrouvée à distance du site d’injection dans

plus de 50% des cas ( tissus mous adjacents ) et dans plus

de 80% des cas pour le péri tendon [8].

• Influence de la présence d’une fissure dans la répartition du

PRP ? (pas de données sur le sujet).

Discussion : efficacité

• Résultats relativement concordants avec la littérature

récente :

- Tendon épicondylien : Mishra et al [10] décrit un taux de

réussite pour les patients atteints à 24 semaines de suivi de

83,9 % dans le groupe PRP contre 68,3 % dans le groupe

contrôle (essai randomisé contre placebo portant sur 230

patients).

- Aponévrose plantaire : Ragab et al [11] rapportent une

efficacité moyenne de 88% à 10 mois (échelle visuelle

analogique d e la douleur) dans une étude prospective

portant sur 25 patients.

Discussion : efficacité

- Tendon rotulien : Filardo et al [12] retrouvent une

efficacité clinique de 80 % à 6 mois (étude prospective

menée sur 43 patients); Vetrano et al [13] retrouvent

une efficacité significativement supérieure aux ondes de

choc extra-corporelles chez le sportif (essai randomisé,

46 athlètes).

- Tendon achiléen : pas de d’amélioration statistiquement

significative dans les études randomisées [14].

Discussion : efficacité

• Etude non Randomisée.

• Faible nombre de patients inclus.

• Pas de sujet témoin.

Discussion :

limites de l’étude

CONCLUSION

• Injection intra tendineuse.

• Sous contrôle échographique.

• Pas de complications majeures par rapport aux

traitements conventionnels.

Conclusion

CONCLUSION

• Efficacité significative cliniquement à 6 mois ,

notamment en ce qui concerne l’épicondylite et

l’aponévrosite plantaire chronique.

• Traitement alternatif des tendinopathies

réfractaires.

• Effet retardé : efficacité maximale entre 3 et 6

mois, pas d’effet immédiat.

Conclusion

1 :Ackermann PW, Renström P. Tendinopathy in sport. Sports Health. 2012 May;4(3):193-201.

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