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INFECTIONS  OSTEO-­‐ARTICULAIRES  DE  L’ENFANT    Question  ENC  n°  92    

M  Bachy,  R  Vialle  (Hôpital  Armand  Trousseau  –  Paris)    

Objectifs de l’enseignement :

1. Diagnostiquer une infection osseuse et/ou articulaire 2. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient  

Plan

1. Introduction 2. L’ostéomyélite 2.1 Définition 2.2 Présentation clinique 2.3 Prise en charge en urgence 2.3.1 C’est une urgence ! 2.3.2 La recherche du germe en cause 2.3.3 Les autres examens complémentaires 2.4 Le traitement 2.5 L’évolution 2.6 Formes cliniques 2.6.1 Ostéomyélite du nouveau-né et du nourrisson 2.6.2 L’ostéomyélite sub-aiguë 2.6.3 L’ostéomyélite chronique 2.6.4 Topographie particulière : L’ostéomyélite de la grosse tubérosité du calcanéum. 2.6.5 Topographie particulière : La spondylodiscite (ou disco-spondylite) 2.7 Diagnostic différentiel des ostéomyélites 2.8 Suivi et surveillance 3. Les arthrites bactériennes 3.1 Introduction 3.2 Présentation clinique 3.3 Examens biologiques 3.4 Examens d’imagerie 3.5 La ponction articulaire et les prélèvements bactériologiques 3.6 Traitement 3.7 Evolution 3.8 Formes cliniques 3.8.1 Arthrite du nouveau-né et du nourrisson 3.8.2 Arthrite de l’articulation sterno-claviculaire 3.8.3 Arthrite de la sacro-iliaque 3.8.4 Germes habituels et germes rares 3.9 Diagnostics différentiels 3.9.1 Arthrites réactionnelles virales 3.9.2 Arthrite réactionnelle à corps étrangers 3.9.3 Arthrites réactionnelles (Lyme, méningocoques, gonocoques) 3.9.4 Arthrites rhumatismales 4. Conclusions  

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L’essentiel  en  9  points    

zones de croissance juxta –articulaires = richement vascularisées

Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont le plus souvent hématogènes.

Arthrite +

Ostéomyélite

= fréquentes chez l’enfant

Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile = infection ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire

La palpation des métaphyses +

la mobilisation des articulations d’un nourrisson fébrile!

= obligatoire +

doit être répétée quotidiennement!

Infections ostéo-articulaires de l’enfant en croissance = urgences médicochirurgicales

Après guérison, suivi = prolongé

Prélèvements bactériologiques

Double antibiothérapie parentérale nécessaire au début du traitement.

- Pronostic fonctionnel : constamment mis en jeu. - Pronostic vital : rarement.

urgents à réaliser +++ !

doivent précéder l’antibiothérapie

recherche : -  trouble de croissance -  séquelles articulaires

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1. Introduction Les infections ostéo-articulaires regroupent deux grands types de pathologies différentes.

• Les arthrites qui sont des infections de l’articulation, • les ostéomyélites qui sont des infections des métaphyses ou des

épiphyses au contact des cartilages de croissance. Ces deux pathologies infectieuses sont des atteintes de la chondro-épiphyse par une bactérie, elle-même inoculée par une porte d’entrée. La physiopathologie des infections ostéo-articulaires n’a jamais été établie avec certitude. Elle est spécifique de l’os en croissance. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique

2.  L’ostéomyélite    

  2.1  Définition     L’ostéomyélite est une infection par voie hématogène (c’est la conséquence d’une septicémie ou d’une bactériémie), de l’os en croissance (elle n’existe plus à maturité osseuse), atteignant de préférence la métaphyse des os longs. La plaque de croissance et l’épiphyse fertile peuvent donc être atteintes et donner des séquelles d’inégalité de longueur de membre ou de déviation d’axe des membres. L’ostéomyélite est généralement due au staphylocoque (ce qui permet de mettre en œuvre en urgence un traitement antibiotique le plus souvent adapté).

  2.2  Présentation  clinique    

• Il s’agit le plus souvent d’un jeune enfant sans antécédent particulier qui présente brutalement : - un tableau fébrile avec une température élevée souvent supérieure à 39°, - une douleur d’un segment de membre, - associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent marquée, voire totale. Le tableau est souvent impressionnant avec une altération importante et rapide de l’état général.

• L’interrogatoire retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement rhinopharyngé, non spécifique. La notion d’un traumatisme bénin, fréquent chez l’enfant, est souvent invoquée à tort et retarde parfois la première consultation.

• L’examen clinique est un temps important.

La règle devant un enfant fébrile est - de rechercher une otite - et de palper les épiphyses fertiles.

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Le grand enfant indique très clairement la zone douloureuse et impotente, et la palpation attentive et douce va montrer qu’il existe une douleur qui est située au niveau d’un cartilage de croissance. Il s’agit le plus souvent du cartilage inférieur du fémur ou supérieur du tibia. Cette douleur est caractéristique, vive et circulaire, en regard du cartilage de croissance.

• Le fait sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation adjacente à la zone douloureuse, est possible et peu douloureuse. Il s’agit donc d’une atteinte «osseuse» et non pas « articulaire » (arthrite). Cette constatation clinique permet de faire la différence entre l’arthrite septique et l’ostéomyélite.

• L’examen clinique doit être complet ; il faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires, ainsi que l’abdomen, cela sera très utile au moment du diagnostic différentiel.

• L’examen doit rechercher une porte d’entrée qui est le plus souvent cutanée. L’ongle incarné, une petite plaie ou des lésions de grattage sont des portes d’entrée classiques.

Au total : un enfant qui présente brutalement : - une douleur osseuse métaphysaire, circonférentielle,

- dans un contexte fébrile, - avec une impotence fonctionnelle,

est suspect de présenter une ostéomyélite aiguë.  

2.3  Prise  en  charge  en  urgence    

    2.3.1  C’est  une  urgence  !      

1er

stade de l’ostéomyélite : L’atteinte métaphysaire par voie hématogène. La palpation de la région métaphysaire est douloureuse.  

Il faut hospitaliser rapidement l’enfant et réaliser :

un bilan biologique un bilan radiographique.

 

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• Le bilan biologique confirme la présence d’un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et élévation de la C Reactive Protein (CRP). La CRP est le meilleur marqueur du syndrome inflammatoire et le meilleur outil de surveillance de l’efficacité du traitement.

• L’imagerie doit être faite mais doit rester simple dans un premier temps. Elle ne doit pas être responsable d’un retard dans la prise en charge. La radiographie standard doit être réalisée à la recherche d’une géode métaphysaire.

- La radiographie est souvent décevante car elle est normale au début de l’évolution de l’ostéomyélite. Cette radio pourra même rester rigoureusement normale si le traitement est efficace en urgence, et l’évolution favorable. La radiographie ne montre des signes importants (ostéolyse, appositions périostées) que dans les formes traitées ou diagnostiquées avec retard. - L’échographie est un examen simple, non invasif, reproductible, d’obtention aisée. Au tout début il est lui aussi négatif mais a le grand avantage de permettre l’étude de l’articulation adjacente au cartilage de croissance incriminé, à la recherche d’un épanchement articulaire. L’échographie permet également de découvrir précocement l’existence d’un abcès sous-périosté.

Aspect radiologique de géode métaphysaire fémorale droite  

La constitution de l’abcès sous-périosté. Le point de départ est métaphysaire.  

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2.3.2  La  recherche  du  germe  en  cause    

• L’ostéomyélite aiguë étant la conséquence d’une septicémie, les hémocultures sont indispensables en cas d’hyperthermie. Il est nécessaire de préciser sur la demande d’hémoculture la recherche de staphylocoque doré mais également de streptocoque, d’hémophilus influenzae, et de kinguella kingae. Malgré ces recherches, le germe n’est identifié que dans moins de 50% des cas. La multiplication des prélèvements est donc fondamentale.

• La ponction de la métaphyse peut être réalisée, sous anesthésie générale, afin de rechercher le germe en cause.

• L’évacuation chirurgicale d’un abcès sous-périosté peut être nécessaire. Une ponction métaphysaire est alors réalisée et les deux prélèvements bactériologiques adressés au laboratoire.

2.3.3  Les  autres  examens  complémentaires    

• La scintigraphie est un examen non spécifique de l’infection. Il peut être très utile pour découvrir des localisations quelquefois multiples, ou difficiles à diagnostiquer (rachis).

La scintigraphie est donc utile lorsque la clinique ou l’imagerie ne permet pas de conclure avec certitude ou parfois pour la surveillance du traitement.

• L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est certainement l’examen le plus performant pour étudier l’atteinte osseuse et son extension (abcès, atteinte diaphysaire, …) L’IRM est parfois difficile à obtenir en urgence et nécessite des conditions de sédation particulière chez le tout petit enfant.

Aspect échographique d’un abcès sous-périosté  

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L’IRM est très utile pour suivre l’évolution de l’ostéomyélite surtout si celle-ci évolue vers la chronicité ou la constitution d’abcès intra-osseux.

  2.4  Le  traitement    

• Le traitement de l’ostéomyélite est une urgence. Il est toutefois nécessaire de faire tous les prélèvements bactériologiques (ponction métaphysaire et prélèvements périphériques) avant de mettre en route le traitement antibiotique. Le traitement consiste en une antibiothérapie à large spectre anti-staphylococcique de principe, initialement intraveineuse. Cette antibiothérapie doit ensuite, si le diagnostic est confirmé, être poursuivie pendant plusieurs semaines si nécessaire, dans de bonnes conditions.

• Le membre doit être mis au repos, voire immobilisé dans un plâtre essentiellement à visée antalgique.

  2.5  L’évolution    

• Vue au début et traitée en urgence, une ostéomyélite aiguë a généralement une évolution favorable. L’hyperthermie régresse en quelques heures, la douleur disparaît en quelques jours et le bilan biologique fait au 3ème jour montre une chute significative de la CRP ainsi que de la polynucléose. Dans ce cas, l’évolution à terme est une guérison complète sans aucune séquelle, notamment sur la croissance ultérieure du membre.

• Si l’évolution est défavorable et que le germe n’est pas identifié, il faut alors modifier l’antibiothérapie en utilisant une antibiothérapie plus large par voie intraveineuse. En cas d’évolution défavorable la zone incriminée reste douloureuse, tandis que la radiographie montre des signes d’ostéolyse et d’appositions périostées. Ces ostéomyélites traitées avec retard peuvent entrainer des séquelles, notamment des troubles de croissance par destruction partielle ou complète de la zone de croissance (épiphysiodèse).

Examen IRM (T2) montrant l’existence d’un abcès sous-périosté à la face antérieure du fémur chez un enfant présentant une ostéomyélite d’évolution défavorable  

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  2.6  Formes  cliniques    

    2.6.1  Ostéomyélite  du  nouveau-­‐né  et  du  nourrisson    

• Elle est très particulière car très grave, avec un pronostic redoutable pour l’épiphyse concernée. 50% de ces ostéomyélites sont localisées au niveau de la hanche ; dans les 2/3 des cas l’infection survient dans les deux premiers mois de la vie, et il existe un pic de fréquence au 30ème jour.

• Chez le nouveau-né ou le nourrisson, l’ostéomyélite de l’extrémité supérieure du fémur, est toujours une ostéo-arthrite compte tenu de l’anatomie de la hanche à cet âge.

• La clinique est parfois extrêmement trompeuse. La fièvre n’est pas toujours présente.

Le tableau clinique classique est celui d’une limitation douloureuse d’une articulation, avec un aspect pseudo-paralytique d’un membre qui ne bouge plus ou qui bouge beaucoup moins bien que le membre controlatéral. On peut confondre facilement une ostéo-arthrite de l’épaule d’un nouveau-né avec une pseudo-paralysie obstétricale. Il existe également une forme septicémique très bruyante qui doit faire rechercher des localisations métaphysaires et articulaires chez le nouveau-né.

• La biologie confirme l’état infectieux et l’échographie est l’examen clé qui permet de visualiser l’épanchement articulaire, associé parfois à un abcès sous-périosté.

• La radiographie est toujours utile, pouvant donner des pseudo-aspects de luxation de hanche, secondaire à un épanchement articulaire souvent très important.

IRM de la hanche (séquence T2 Spin echo) chez un enfant âgé de 4 mois. Notez la grande proximité de la région métaphysaire avec l’articulation elle-même. Cette anatomie explique la fréquence de la diffusion articulaire en cas d’atteinte infectieuse métaphysaire initiale.  

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• Les autres articulations incriminées en dehors de la hanche, sont souvent le genou et l’épaule.

• Chez le tout petit nourrisson, il faut toujours penser aux formes pluri-focales et se méfier des atteintes rachidiennes qui passent très souvent inaperçues. La scintigraphie permet dans ce cas de diagnostiquer la totalité des lésions.

• Le traitement est une urgence absolue. Il est toujours réalisé en milieu chirurgical avec réalisation d’une ponction, évacuation d’un éventuel abcès et lavage articulaire, suivi d’une antibiothérapie et d’une immobilisation à but antalgique.

    2.6.2  L’ostéomyélite  sub-­‐aiguë    

• Son tableau est moins bruyant et par conséquent plus difficile à diagnostiquer que celui de l’ostéomyélite aiguë. Il s’agit souvent d’une boiterie, d’un refus de la marche ou d’une raideur rachidienne.

• L’évolution de l’infection osseuse est très peu bruyante, il n’y a pas de signes généraux mais des douleurs, avec parfois des signes locaux inflammatoires peu importants (Ostéomyélité sub-aiguë pseudo-tumorale).

• L’aspect radiologique classique est une géode finement cerclée, métaphysaire ou épiphysaire ; au niveau diaphysaire, c’est un épaississement cortical.

• Le bilan biologique est peu perturbé et les hémocultures sont négatives. • Le curetage biopsique de cette géode permet le diagnostic positif en sachant

que l’anatomopathologie est peu spécifique et que la bactériologie n’est positive que dans 50% des cas. Le traitement antibiotique est instauré et poursuivi selon les mêmes principes que pour le traitement de l’ostéomyélite aiguë.

    2.6.3  L’ostéomyélite  chronique    

• En France, où les ostéomyélites aiguës sont traitées en urgence, on rencontre peu d’ostéomyélites chroniques vraies, alors qu’il s’agit d’une situation fréquente

Ostéomyélite métaphysaire proximale du fémur droit. L’excentration de la tête fémorale (aspect de « pseudo-luxation) secondaire à l’épanchement articulaire est bien visible. Cette arthrite est secondaire à la diffusion des bactéries dans l’articulation à partir du foyer métaphysaire.  

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chez les enfants de pays moins favorisés. Le terme d’ostéomyélite chronique désigne une ostéite évoluant de façon chronique et souvent torpide. C’est dans ces formes d’ostéite chronique qu’il faut savoir rechercher les germes rares (le pneumocoque, l’haemophilus, la salmonelle, les levures et les micro-bactéries, ainsi que le BK).

• Le traitement comporte l’ablation éventuelle de tout matériel et corps étranger, l’ablation de tous les fragments d’os nécrotiques et dévascularisés (séquestres), le lavage et le débridement de tous les trajets fistuleux et une antibiothérapie prolongée.

    2.6.4  Topographie  particulière  :  L’ostéomyélite  de  la  grosse  tubérosité  du  calcanéum.     Il s’agit d’un enfant qui boite dans un contexte fébrile avec une douleur élective à la pression de la grosse tubérosité du calcanéum. Il existe deux pics de fréquence entre 2 et 3 ans et 10 et 12 ans. Il faut savoir y penser et ne pas attribuer la clinique lorsque l’enfant a 12 ans, à une possible maladie de Sever (ostéonécrose aseptique juvénile idiopathique de la grosse tubérosité du calcanéum). La radiographie standard et en particulier l’incidence rétro-tibiale permet souvent de voir une image lytique de la grosse tubérosité du calcanéum. La scintigraphie et le scanner peuvent aider au diagnostic. Le traitement repose sur l’antibiothérapie, après ponction de la lacune osseuse.

Image IRM évocatrice d’une ostéomyélite chronique touchant la diaphyse fémorale. Les remaniements au niveau du canal médullaire sont bien visibles.  

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    2.6.5  Topographie  particulière  :  La  spondylodiscite  (ou  disco-­‐spondylite)     La spondylodiscite est une ostéomyélite discale et vertébrale qui réalise des tableaux trompeurs.

• Le maître signe clinique est la raideur rachidienne. Cette raideur rachidienne peut être confondue avec une boiterie ce qui peut entrainer un retard diagnostic. Chez le petit enfant qui ne marche pas encore bien, le signe clinique évocateur est le refus de la position assise ou une gêne douloureuse au maintien de la position assise.

• Les signes biologiques inflammatoires et infectieux sont habituellement présents mais peuvent être modérés.

• L’examen clinique et le bilan biologique sont complétés par un bilan radiographique (radiographie du rachis de face et de profil) qui peut montrer un pincement discal associé ou non à une ostéolyse ou à une condensation des plateaux vertébraux.

• La scintigraphie osseuse est utile et montre une hyperfixation centrée sur un espace disco-vertébral.

• L’IRM est un examen également très utile qui montre l’atteinte du disque associée à un oedème osseux des corps vertébraux adjacents. En cas de doute diagnostique, une ponction du disque et des corps vertébraux suspects peut être réalisée sous anesthésie générale.

• Le traitement est médical. Il associe une antibiothérapie à l’immobilisation du rachis dans un corset pendant quelques semaines si les douleurs et la raideur sont importantes.

  2.7  Diagnostic  différentiel  des  ostéomyélites     Il faut toujours avoir présent à l’esprit, la possibilité de tumeur osseuse et articulaire, les localisations osseuses des hémopathies, et se souvenir que la tuberculose est actuellement en recrudescence.

  2.8  Suivi  et  surveillance     La prise en charge d’une ostéomyélite nécessite un suivi de l’enfant jusqu’à

Aspect IRM en T2 d’une spondylodiscite thoracique avec atteinte de deux disques et d’un corps vertébral. Image d’un abcès antérieur et d’une destruction progressive du corps vertébral responsable d’une cyphose locale.  

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la fin de sa croissance pour juger des éventuelles séquelles de cette infection métaphysaire sur la zone de croissance. Certaines ostéomyélites qui ont eu une évolution difficile, longue ou atypique, peuvent conduire quelquefois à des récidives. Le suivi jusqu’en fin de croissance est donc impératif.

3.  Les  arthrites  bactériennes    

  3.1  Introduction     L’arthrite est l’infection d’une articulation généralement due à la diffusion hématogène d’un germe et plus rarement due à une inoculation directe. L’arthrite se traduit par un épanchement purulent dans la cavité articulaire. C’est une urgence. Les grosses articulations sont plus fréquemment touchées. Le membre inférieur est touché dans 75% des cas (genou 33%, hanche 24%, cheville 16%, pied 3%). Le coude est touché dans 9% des cas et l’épaule dans 3% des arthrites septiques. L’arthrite est une affection fréquente dont le pronostic est lié au risque de destruction articulaire avec les séquelles majeures que cela entraîne. Ce risque de destruction articulaire est majeur chez le nouveau-né.

  3.2  Présentation  clinique     Le tableau typique est celui :

• d’une douleur articulaire d’apparition brutale entraînant une impotence fonctionnelle totale. Toute tentative de mobilisation même très douce est impossible et surtout très douloureuse pour l’enfant. La palpation de l’interligne articulaire est extrêmement douloureuse, la palpation métaphysaire est indolore, et la palpation douce de l’articulation immobile permet de retrouver l’épanchement intra-articulaire au niveau des articulations superficielles comme le genou (choc rotulien), la cheville, le coude ou le poignet.

• La fièvre est habituellement élevée à 39/40°, souvent oscillante, avec des frissons et une tachycardie. Il faut souligner d’emblée la forme trompeuse du nourrisson où la fièvre est parfois absente, où il existe même une hypothermie, mais où l’altération de l’état général est importante avec un refus alimentaire. L’impotence peut faire penser à tort chez le tout petit, que le membre est paralysé. Le tableau peut se dégrader très rapidement et évoluer vers un choc septique si le diagnostic n’est pas évoqué et si le traitement antibiotique n’est pas débuté.

• L’examen clinique doit être complet, en particulier les aires ganglionnaires et l’abdomen. On palpera toutes les épiphyses fertiles et toutes les articulations accessibles. NB : Certaines articulations sont plus profondes et plus difficiles à examiner, telles la hanche, l’épaule et l’articulation sacro-iliaque (sacro-iliite).

• Il faut chercher une porte d’entrée. Celle-ci est habituellement cutanée mais peut ne pas être retrouvée. Il faut penser à vérifier l’ombilic du nouveau-né. Il faut penser à examiner les tympans à la recherche d’une otite.

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  3.3  Examens  biologiques     Le bilan comporte une numération formule sanguine (hyperleucocytose) et une CRP (élevée). La vitesse de sédimentation peut être utile si on suspecte une arthrite inflammatoire et une pathologie rhumatismale plus qu’une arthrite bactérienne. L’infection articulaire étant souvent secondaire à la diffusion hématogène du germe responsable, le bilan initial doit comporter impérativement plusieurs hémocultures. Il est ainsi possible d’identifier dans près d’un cas sur deux le germe responsable.

  3.4  Examens  d’imagerie    

• La radiographie standard est peu contributive car il n’existe pas d’atteinte osseuse à la phase précoce de l’infection. Des signes radiologiques de bombement des parties molles et d’augmentation de l’interligne articulaire peuvent évoquer l’existence d’un épanchement intra articulaire.

• L’échographie est utile pour confirmer l’épanchement articulaire, notamment lorsque l’articulation est profonde et difficilement palpable (comme la hanche par exemple). L’échographie est un examen simple, fiable, reproductible et non-invasif.

• En urgence le scanner et l’IRM n’ont pas leur place.

  3.5  La  ponction  articulaire  et  les  prélèvements  bactériologiques    

L’arthrite aiguë bactérienne de l’enfant est une vraie urgence diagnostique et thérapeutique

La ponction articulaire est le geste à la fois diagnostique et thérapeutique qui précède la mise en route du traitement antibiotique. Elle doit être réalisée au plus vite, dès que le diagnostic d’arthrite aiguë bactérienne est suspecté. La ponction doit se faire dans des conditions d’asepsie chirurgicale, au bloc opératoire, sous anesthésie générale. L’aspect du liquide articulaire (trouble ou purulent) permet de suspecter fortement une arthrite septique. Les germes sont alors recherchés sur ce liquide. Le germe n’est retrouvé que dans environ 50% des cas. Toutefois, certaines arthrites inflammatoires, non bactériennes, peuvent entrainer un épanchement trouble, voire puriforme. Il faut toujours faire une étude cytologique et chimique du liquide articulaire ponctionné.

En conclusion : devant la constatation d’un enfant fébrile présentant une impotence

fonctionnelle et une altération de l’état général, associées à un épanchement articulaire,

il faut prévoir une hospitalisation et un bilan biologique et un bilan d’imagerie. Le diagnostic d’arthrite aiguë bactérienne est très fortement suspecté.

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  3.6  Traitement    

• Lorsque la ponction ramène un liquide suspect, trouble ou purulent, la ponction doit être suivie d’une ouverture de l’articulation (arthrotomie) et d’un lavage abondant de celle-ci de façon à évacuer toutes les fausses membranes et à retirer le maximum de liquide septique. Le traitement antibiotique est instauré dès que la ponction articulaire a été réalisée. Le traitement antibiotique est toujours, à la phase initiale, une bi-antibiothérapie par voie intraveineuse. Cette antibiothérapie est généralement dirigée contre le staphylocoque doré qui est le germe le plus fréquemment retrouvé (Par exemple Céphalosporine de 2ème génération à forte dose). Si le germe en cause est identifié, l’antibiothérapie est adaptée secondairement à l’antibiogramme. NB : L’antibiothérapie doit être prolongée 8 jours par voie IV en cas de forme septicémique (fièvre supérieure ou égale à 38,5°C avec hémoculture positive) L’articulation ponctionnée est immobilisée ou mise en traction pendant quelques jours, essentiellement dans un but antalgique.

  3.7  Evolution    

• Diagnostiquée et traitée en urgence, une arthrite septique chez l’enfant a habiuellement une évolution favorable. En quelques jours, la fièvre, la douleur et l’épanchement vont disparaître. Le jeune enfant va pouvoir rapidement amorcer quelques mouvements spontanés, volontaires et indolores de mobilisation de l’articulation.

• Le traitement par voie intraveineuse est relayé par voie orale après quelques jours (3 à 10 jours) si l’évolution clinique et biologique est favorable. La durée totale de l’antibiothérapie est de plusieurs semaines (au minimum 4 semaines). L’articulation est laissée au repos durant toute la période douloureuse. • L’évolution d’une arthrite mal traitée ou traitée avec retard peut être catastrophique. Les séquelles sont articulaires (destruction de l’articulation) mais peuvent aussi concerner le potentiel de croissance de l’articulation avec à terme un raccourcissement important du membre atteint.

3.8  Formes  cliniques    

    3.8.1  L’arthrite  du  nouveau-­‐né  et  du  nourrisson    Elle survient surtout aux alentours du 30ème jour et touche les grosses articulations : la hanche, le genou et l’épaule. Il s’agit souvent d’enfants hospitalisés en néonatologie ou en réanimation pour des problèmes déjà infectieux pulmonaires, digestifs ou urinaires. Chez ces enfants les portes d’entrée sont multiples en particulier les ponctions ombilicales ou calcanéennes. Le tableau est souvent frustre et peut entrainer un retard diagnostique. Il faut systématiquement évoquer le diagnostic en présence d’une fièvre inexpliquée chez un nourrisson, surtout s’il

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existe un tableau de pseudo-paralysie d’un membre. Le pronostic est souvent sévère car les atteintes sont parfois multi-focales.

    3.8.2  L’arthrite  de  l’articulation  sterno-­‐claviculaire    Elle est peu fréquente, survient chez l’enfant et l’adolescent et est souvent spectaculaire.

    3.8.3  L’arthrite  de  la  sacro-­‐iliaque    Elle est souvent trompeuse. Le tableau clinique est celui de troubles digestifs, de sciatalgies, voire de diminution de mobilité du membre inférieur. C’est la douleur à la pression et à la mobilisation des sacro-iliaques qui doit attirer l’attention. Lorsque le diagnostic est suspecté, la scintigraphie, le scanner puis la ponction permettent de confirmer le diagnostic.

    3.8.4  Germes  habituels  et  germes  rares…    • Chez le nouveau-né, les germes les plus fréquemment retrouvés sont le

streptocoque B, le staphylocoque doré (parfois résistant à la Méticilline), les entérobactéries (en particulier l’Escherichia Coli), le pseudomonas aeruginosa.

• Entre un mois et 2 ans, les germes les plus fréquemment retrouvés sont le pneumocoque, le staphylocoque doré, les streptocoques des groupes A et B, le Kingella Kingae. La généralisation de la vaccination contre l’Haemophilus a fait quasiment disparaître les infections ostéo-articulaires dues à ce germe.

• Après deux ans, le staphylocoque doré est le germe le plus souvent à l’origine d’une arthrite ou d’une ostéomyélite mais tous les autres germes peuvent être retrouvés et il faut y penser si le traitement n’est pas efficace ou si l’évolution n’est pas classique (salmonelle, klebsielle, bacilles Gram négatifs, streptocoque hémolytique, seratias….).

Dans un cas sur deux, le germe n’est pas identifié et le traitement antibiotique est par conséquent probabiliste. C’est souligner la difficulté actuelle de n’avoir des prélèvements positifs et donc des identifications certaines des germes en cause, que dans 50% des cas.

  3.9  Diagnostics  différentiels    

    3.9.1  Les  arthrites  réactionnelles  virales.    Elles sont souvent mono-articulaires et le liquide articulaire ponctionné est habituellement clair et présente très peu d’éléments figurés avec une formule lymphocytaire.

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    3.9.2  Les  arthrites  réactionnelles  à  corps  étrangers    

     

3.9.3  Les  arthrites  réactionnelles  de  la  maladie  de  Lyme  (Borrelia  Burgdorferi)  ou  des  infections  à  méningocoque  ou  gonocoque.    

 

    3.9.4  Les  arthrites  rhumatismales.     Elles peuvent survenir chez la fille à partir de 3 ou 4 ans ou chez le garçon un peu plus tardivement. L’épanchement est toujours stérile mais peut être puriforme. Le diagnostic est posé devant l’association de critères biologiques (anticorps anti-nucléaires, groupage tissulaire HLA B27) et cliniques (arthrites récidivantes). L’examen ophtalmologique permet parfois de découvrir une uvéite antérieure latente.

4  Conclusions      

Une infection ostéo-articulaire de l’enfant est une affection toujours potentiellement grave notamment concernant la croissance osseuse ultérieure et l’avenir articulaire de l’enfant. Les arthrites septiques mal traitées peuvent détruire ou endommager gravement pour toujours les articulations. Il faut retenir que :

toute arthrite aiguë doit être considérée comme septique jusqu’à preuve du contraire ».

Cette preuve est apportée par la ponction articulaire.

La prise en charge efficace d’une arthrite septique chez l’enfant est une urgence et représente la seule façon d’essayer d’éviter les séquelles irréversibles articulaires.