Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant

Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005

Dr Th Lecompte

Pr Ch Rabaud

Pr Th May

RESEAU ANTIBIOLOR

Infections respiratoires

BronchitesPneumopathies

–Adultes–Enfant

Infections ORLSinusites OtitesAngines

Adultes

enfants

Bronchite aiguë de l’adulte sain

Intérêt de l’Abthérapie non démontré (B) => Abstention antibiotique

Fièvre > 7j doit faire reconsidérer le g (AP)

Antibiothérapie par voie Antibiothérapie par voie générale en pratique courantegénérale en pratique courante : :

Exacerbations de Bronchite Exacerbations de Bronchite chroniquechronique

Définition de la bronchite chronique

Stade 0 : BPCO simple

Stade I :BPCO peu sévère

Stade IIBPCO moyennement sévère

Stade IIIBPCO sévère

EFR VEMS/CV≥ 70%

VEMS/CV < 70%

VEMS ≥ 80% Entre 30 et 80% < 30% ou

< 50% en présence d’IRC

(PaO2 < 60mmHg)

En pratique

Pas de dyspnée

d’effort

Pas de dyspnée

d’effort

Dyspnée d’effort

Dyspnée au moindre effort

Indication de l’antibiothérapie d’emblée au cours d’une exacerbation

de BPCO selon le stade

Stade 0 :

BPCO simple

Stade I :

BPCO peu sévère

Stade II

BPCO moyennement

sévère

Stade III

BPCO sévère

VEMS/CV ≥ 70% VEMS/CV < 70%

Non

Pas d’AB d’emblée

Oui si franche purulence verdâtre des crachats

Antibiothérapie au cours d’une exacerbation de BPCO

Stade 0 : BC simple

Stade I :BPCO peu sévère

Stade IIBPCO moyennement

sévère

Stade IIIBPCO sévère

Non

Pas d’AB

d’emblée

Amoxicilline* 7- 10 j

Macrolide* 7-10 j

Pristinamycine* 4 j

Télithromycine* 5 j

* En l’absence de facteur de risque associé

Amoxicilline* 7- 10 j

Macrolide* 7- 10 j

Pristinamycine* 4 j

Télithromycine* 5 j

* En l’absence de facteur de risque associé

Amox-ac clavulanique** 7- 10 j

Céfuroxime** 5 j

Cefpodoxime** 5 j

Cefotiam** 5 j

Ceftriaxone** 5 j

Lévofloxacine** 5 j

Moxifloxacine** 5 j

** Stades I et II si facteurs de risque associés

Facteur de risque associés : exacerbations ≥ 4/an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie

Pneumopathies aiguës Pneumopathies aiguës communautaires communautaires

Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire

Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à unehospitalisation d'emblée ?

Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience)Atteinte des fonctions vitales

Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pouls > 120/mn Polypnée : fréquence respiratoire > 30/mn

Température < 35°C ou > 40°CPneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu oususpecté

OUI

Hospital.immédiateOu y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à

l'hospitalisation d'emblée ?Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation)Néoplasie évolutive associéeConditions socio-économiques défavorablesInobservance thérapeutique prévisibleIsolement, notamment chez les personnes âgées

NON

Analyse des facteurs de risque de mortalité ?

- Age > 65 ans

- Insuffisance cardiaque congestive

- Insuffisance respiratoire chronique

- Maladie cérébrovasculaire

- Insuffisance rénale

- Cirrhose hépatique …

- BPC avec trouble ventilatoire obstructif

- Diabète sucré non équilibré

- Immunodépression

- Drépanocytose

- ATCD de pneumonie bactérienne

- Hospitalisation dans l'année

- Vie en institution

Décision d'hospitalisation face à une PAC

selon le nombre de facteurs de risque et l'âge

0 1 2

Age < 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire traitement

ambulatoire

Age > 65 ans Traitement Généralement Hospital.ambulatoire hospitalisation

Radiographie Examens thoracique microbiologiques

Absence de facteursde risque et de signes NR NRde gravité

Facteurs de risque R NR

Echec de l'antibiothérapie R Rde première intention

Signes cliniques R NRthoraciques focaux

NR : non recommandé ; R : recommandé

Investigations au cours des infections respiratoires basses communautaires prises en charge à domicile

Pneumonie communautaire sans signe de gravité

Macrolides** PO

OU

Télithromycine ou Pristinamycine

Macrolides** PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone

antipneumococcique ***

Echec

EchecEchec

Hopital

Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie

Amoxicilline* PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone

antipneumococcique***

Echec

Echec

Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou

fluoroquinonolone antipneumococcique***

Echec

ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

Suspicion de pneumocoque

(début brutal)

Amoxicilline* 3g/j PO

Suspicion de bactérie atypique

(installation progressive, foyer

épidémiqueAmoxicilline* 3g/j PO

Doute entre pneumocoque et bactérie atypique

SUJET SAIN

*amoxicilline : 3g/j

** sauf azithromycine

*** Lévofloxacine ou moxifloxacine

Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe

30,47%

12,66%

8,09%

4,80%

4,57%

2,95%

2,21%

1,81%1,45%

0% 10% 20% 30% 40%

S. pneumoniae

Virus

M. pneumoniae

L. pneumophila

H. influenzae

BGN

C. pneumoniae

C. burnetti

S. aureusA propos de 21 études

en Europe 39,42 % des patients

non documentés

D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1987 1989 1991 1993 1995 1997

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à l’érythromycine de S.pneumoniae en France Péni : 41 195 souches testées

Ery : 28 497 souches testées

% souches Péni R

% souches Péni I

% souches Ery R

3,86,6

16,9

25,1

36,3

48,0

22,1

25,7 25,4

34,8

43,4

53,1

1,0 2,2

8,512,6

24,628,1

19,9

11,7

12,5

8,4

1987 1989 1991 1993 1995 1997

Infections Infections respiratoires respiratoires basses basses

de l’enfantde l’enfant

Fièvre + toux + difficultés respiratoires

Signes pulmonaires associés

Infections ORLAuscultation pulmonaire normaleRhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite

Infections respiratoiresAnomalie auscultation Augmentation de la fréquence respiratoireRefus de boire (<1an +++)Signes de lutte

Bronchiolite

Bronchite ou trachéobronchite

Pneumonie

Bronchiolite

- Période épidémique- <2ans- Sibilants

Pas d’AB (C) saufT°> 38,5°C persistante au delà de 3 joursOMA, pneumonie, atélectasie

Bronchite ou trachéobronchite

Ronchi + sous crépitants

Pas d’AB (AP)

sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 j

Pneumonie

TachypnéeSignes en foyer

AB d’emblée

<3 ans

Fièvre d’apparition brutale, AEGDouleur thoraciqueOpacité systématisée sur la RxP

Pneumocoque

Amoxicilline (B)

Non amélioration J2 Amélioration Guérison

Macrolide en monothérapie (AP)

Poursuite sans changement thérapeutique

Durée de traitement :10 jours

> 3 ans

Début progressifToux pénible durable ; État général moins altéréSignes extrapulmonaires (myalgies, éruption cutanée)

Bactérie atypique

Macrolide (AP) Non amélioration J2

Avis spécialisé

Durée de traitement :Au moins 14 jours

Pneumocoque

La légionellose Déclaration obligatoire depuis 1987

1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000)

3e cause de pneumopathie communautaire admise à l’hôpital

Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées

Pas de transmission interhumaine

Incubation= 2-10 jours

Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002

Étude: Patient et Méthode

Etude ouverte, rétrospective 45 cas de légionellose confirmés,

hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003

Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon

Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

Résultats (1)

0

2

4

6

8

10

NO

MB

RE

DE

PA

TIE

NT

S

janv mar mai juil sep nov

MOIS

Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

Résultats (3)

Pourcentage de patients par facteur de risque

0

10

20

30

40

50

60

facteurs de risque

% d

e p

atie

nts

Au moins 1 FDR chez 89% des patientsAu moins 1 FDR chez 89% des patients

69%

29%

2%

Ag u sérologie IF

• Ag soluble urinaire (Ag soluble urinaire (legionella pneumophila legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce1): Examen phare, précoce

la négativité du test n’exclut pas le diagnosticla négativité du test n’exclut pas le diagnostic• Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosagesSéroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages

nombreuses réactions croiséesnombreuses réactions croisées

Méthode Diagnostic

Lp1

Lp6

Lp8

L.B

ozem

anii

L.J

ordanis

indéte

rm

iné

0

5

10

15

20

25

30

35

40

no

mb

re d

e p

ati

en

ts

type d'espèce

Espèces de legionella

Signes cliniques

Signes généraux:• Hyperthermie (95%) 1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie• Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%)• Bradycardie relative (27%) Signes neurologiques:• Présents chez 35,5% des patients• Σ confusionnel (24%)• Agitation, somnolence Signes digestifs:• Présents chez 30% (‘diarrhée, vomissements,

douleurs)

Signes radio et Évolution

Radiographie pathologique chez tous les patients

• Signes unilatéraux (75,5%)

• Signes unilobaires (58%)

• Atteinte lobaire inférieure (53%)

• Pleurésie (25%)

Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients

Mortalité faible: 6,6%

 

Gravité/Terrain 

Choix antibiotique

 

Gravité légère à modérée

 

Macrolide : érythromycine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine OuFluoroquinolone : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine

 

Gravité élevée et/ou immunodépression

 

Association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes :  - érythromycine, spiramycine (iv)- fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine) rifampicine

Recommandations thérapeutiques selon l’AFSSAPS

RhinopharyngitRhinopharyngite aiguëe aiguë

Rhinopharyngite aiguëPas de justification de traitement

antibiotique (adulte et enfant) (B)

Traitement antibiotique si : – Otite et/ou sinusite associée (A)

Si ATCD otites (3/an) ou présence d’otite séreuse=> réévaluation à J3

SinusitesSinusites

Sinusites de l’adulteSinusites de l’adulte

Indications de l’antibiothérapie

Symptomatologie typique (B)Persistance de la fièvre au delà de 3 jours (AP)

Echec d’un traitement symptomatique initial ou complications (AP)

Association à une infection dentaire homolatérale supérieure (AP)

Sinusite frontale, ethmoidale, sphénoïdale

Dans la sinusite maxillaire aiguë

Antibiothérapie des sinusites

Localisation

Symptomatologie AB 1ère intention(AP)

Maxillaire Douleur infra orbitaire uni ou bilatérale, avec augm lorsque la tête est penchée en av ; parfois pulsatile et max en fin d’am et la nuit (AP)

Amox-ac clavulaniqueC2G, C3GPristina,Télithromycine

Frontale Céphalées sus-orbitaires Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine

Ethmoïdale

Comblement de l’angle int de l’œil, oed palpébral, céphalée rétro-orbitaire

Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine

Sphénoïdale

Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiiant au vertex, pouvant simuler une douleur d’HIC. Ecoulement purulent sur la paroi pharyngée post vis à l’abaisse-langue

Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine

Sinusites de Sinusites de l’enfantl’enfant

Forme aiguë sévère (C) :Forme aiguë sévère (C) :

Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente, + œdème péri-orbitaire : antibiothérapie d’emblée

Amox-acide clav (80mg/kg/j en 3 prises sans excéder 3g/j) ou cefpodoxime-proxetil (8mg/kg/j en 2 prises) (AP)

Forme subaiguëForme subaiguë :

Toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale > 10 jours

Antibiothérapie possible si persistance après 10 jours de traitement symptomatique

Antibiothérapie plus précoce si asthme, cardiopathie, drépanocytose

Sinusite de l’enfant (AP)

OtitesOtites

Indications de l’antibiothérapie

OMA purulente : < 2 ans : Antibiothérapie d’emblée (A) 8 à 10 jours > 2 ans et peu symptomatique : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures > 2 ans et bruyante : Antibiothérapie d’emblée (B) 5 joursOMA congestive : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures sous traitement symptomatique (AP)

OMA séromuqueuse : abstention

si évolution prolongée > 3 mois ; avis ORL (B)

Diagnostic de l’OMA purulente

Otalgie et équivalents : pleurs, irritabilité, insomnie..

Hypoacousie

Fièvre

Signes otoscopiques

inflammation + épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non (AP)

AntibiothérapieAntibiothérapie

Otite fébrile et douloureuse : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil

Pas d’orientation bactério : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil

Si conjonctivite purulente : Amox-acide clav ou cefixime ou cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil

Alternative ; érythro-sulfafurazole (B)

Ceftriaxone IM (50 mg/kg) : 1 injection si précarité ; 3 injections si échec (72H)

Angines : Angines : nouvelles nouvelles recommandatiorecommandationsnsJuillet 2002Juillet 2002

Ne traiter que les angines à SBHA (A)

Plus qu’un seul libellé d’AMM : « angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR. »

Si TDR positif, indication d’une antibiothérapie (A) : • la péni V est le traitement historique de référence (A)• une aminopénicilline ou une céphalosporine sont recommandées en privilégiant les traitements courts (A) : • amoxi : 6j; céfuroxime : 4j; cefpodoxime ou cefotiam : 5j• les macrolides en alternative (toujours en privilégiant les traitements courts), notamment en cas d ’allergie aux BL (A) . A réserver en 2ème intention (risque de résistance)

Si TDR négatif, aucune Abthérapie, (AP) sauf en présence de facteurs de risque (cf liste sur arbre décisionnel)

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR

Angine aiguë

TDR+

Antibiotique

-

* Facteurs de risque de RAA :- antécédent personnel de RAA

- 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)

** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique

Traitementsymptomatique**

*** d ’autant plus que la symptomatologieclinique est évocatrice d ’une étiologie nonstreptococcique ; une surveillance peut êtreutile au 3ème jour.

Facteur de risquede RAA*

Pas de facteur de risque de

RAA*

culture

Anti-biotique

Traitementsympto-

matique**

+ -***