Infections nosocomiales et associés aux soins

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Infections nosocomiales et associés aux soins A. A. Guilloteau B. AHU - SEHH 1

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Page 1: Infections nosocomiales et associés aux soins

Infections nosocomiales et associés aux soins

A. A. Guilloteau

B. AHU - SEHH

1

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Introduction / plan Historique de l’hygiène hospitalière

Notion de Colonisation / infection

Concepts d’Infections Nosocomiales(IN) & Associées aux

Soins (IAS)

Chaîne épidémiologique

Epidémiologie des IN - surveillance

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Page 3: Infections nosocomiales et associés aux soins

Historique de l’hygiène hospitalière

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Historique de l’HH Contexte général au début du XIXe siècle :

o Théories diverses sur la diffusion des germes

• Micro-organismes et maladies (lien établi fin du XIXe siècle)

• « théorie des miasmes » (mauvais air/air des marais)

• Maladie => punition à cause d’un péché/mode de vie malsain

o Infirmiers = celui qui s’occupe des infirmes

• Sœurs +++ (importance de la prière) / pas de professionnalisation (3

mois de formation pour travailler à l’hopital)

• Réconfort/alimentation/hygiène

• Globalement peu respectées

o Hôpitaux = pour les pauvres (les riches sont soignés à domicile)

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Historique de l’HH Ignaz Semmelweis et la fièvre puerpérale

Les débuts de l’HDM

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024681012141618

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1846

Maternal

Mortality

First

Second

Pourquoi ?

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Historique de l’HH Jakob Kolletschka

Professeur d’anatomie

Lors d’une autopsie d’une femme

décédée de fièvre puerpérale ->

blessure par un scalpel

Rapidement symptômes identiques

décès (13 mars 1847)

Pourquoi ?

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Historique de l’HH 18/09/2019 7

02

46

810

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18

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ate

rnal

Mo

rtali

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First

Second

Intervention May 15, 1847

5 minutes de lavage de main

avec une solution de chlorure

de chaux

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Historique de l’HH Chlorure de Chaux plus efficace que le SHA et que le savon

antiseptique (environ 100 à 1000 fois meilleur)

Pourquoi abandon de l’utilisation ?

Solution très abrasive pour la peau Tolérance mauvaise

+++ Observance mauvaise

Idée initialement rejeté par ses collègues ("A Gentleman's

Hands are Always Clean.”)

Finalement accepté ~50 ans après grâce à Lister

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Historique de l’HH Florence

Nightingale :

o La prévention des

infections

nosocomiales

o L’amélioration des

conditions de vie

des malades

o La surveillance

épidémiologique

o La formation des

infirmières

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Historique de l’HH Florence Nightingale

o Issue de la haute société bourgeoise

o Bonne éducation

Vocation d’infirmière + volonté d’assurer une meilleure qualité

des soins

o A mis en place un corps expéditionnaire d’infirmières pour traiter les

soldats lors de la guerre de Crimée

• Mortalités de plus de 40% dans l’hopital militaire

• Simple mesure d’hygiene diminution à 2% de mortalité en 6 mois

o Réalisation que les conditions d’hygiène ont plus d’importance que le

surménage/l’alimentation

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Historique de l’HH Réflexion sur l’architecture

des centres de soins

Séparation organisée des

toilettes (« sale »), des bains

(« propre »)

Organisation en pavillon

aérées (théorie des

miasmes)

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Page 12: Infections nosocomiales et associés aux soins

Historique des IAS

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The very first

requirement in a

hospital is that it

should do the

sick no harm

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Historique de l’HH Au XXe siècle, amélioration des connaissances mais augmentation des

pratiques invasives :

o Cathétérisations urinaires et vasculaires

o Interventions chirurgicales de plus en plus complexes

o Support au fonction pulmonaire/rénale => dispositifs invasifs

(respirateur/dialyse)

+ Arrivée de l’antibiothérapie -> sélection de souches résistantes

Augmentation du risque +++ / augmentation de la difficulté à traiter

o Importance de la prévention !

o Nécessite la mise en place de protocole strict pour la prévention des IN

o Procédure de plus en plus complexes spécialisation du champs

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Historique de l’HH : synthèse Hygiène hospitalière /prévention des infections nosocomiales

o Discipline centrée sur la prévention => action en amont de la

survenue de l’infection

o Développement initial basé sur des principes simples (toujours

d’actualités)

o Mais complexifiée avec :

• L’augmentation des techniques invasives

• L’apparition de nouveaux risques

o Lien fort avec l’épidémiologie

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Notions de colonisation / infection

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Page 16: Infections nosocomiales et associés aux soins

Colonisation :

Multiplication localisée de micro-organismes au sein d’un tissu

(peau- muqueuse)

peut dériver d’une contamination ou d’une inoculation

sans réaction tissulaire

deviennent des éléments de la flore du sujet

Définitions 18/09/2019 16

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Colonisation Germe commensal => germe qui colonise un organisme sans

provoquer de maladie

Flore commensale :

M.O adhèrent à la peau et les muqueuses, s’y reproduisent et s’y implantent

peut être bénéfique à l’hôte (ex: flore digestive)

varie en fonction des conditions physiologiques (âge, alimentation, grossesse, apparition des dents)

ou pathologiques (diabète, alcoolisme, antibiotiques).

rôle protecteur contre les agents pathogènes : effet barrière.

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Colonisation Flore transitoire :

Constituée de M.O se trouvant momentanément sur la peau et les muqueuses

mais ils n’y adhèrent pas, ne s’y implantent pas

proviennent de l’environnement, ou du contact avec d’autres sujets

Elle s’élimine plus facilement (ex : lavage simple des mains)

Certain MO de la flore transitoire vont pouvoir s’intégrer à la flore résidente

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Colonisation

Les flores commensales et transitoires peuvent contenir des

germes susceptibles d’être la source d’infection pour soi

(infections d’origine endogène) ou pour les autres

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Infection Conséquence de la pénétration dans l’organisme d’un Agent infectieux

(AI) (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s’y multiplier en

agressant le tissu.

une réaction tissulaire avec rupture d’équilibre entre l’AI et les réactions de

défense

débordement des moyens de défense de l’hôte par l’AI

Elle s’accompagne habituellement de manifestations cliniques en

particulier par une réaction inflammatoire (rougeur douleur chaleur

tuméfaction fièvre)

état pathologique

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Pathogénécité Tous les AI n’ont pas la même « aptitude » à donner des infections, on distingue :

AI pathogène obligatoire :

o AI ne faisant pas partie de notre flore normale et qui provoque tjs une infection =>

présence toujours pathologique

o Ex : le virus VIH, la bactérie du choléra

AI pathogène occasionnel :

o peut faire partie de notre flore normale sans entraîner de manifestation clinique mais qui

peut dans certaines circonstances être responsable d’infection

o Ex : Staphylococcus epidermidis de la peau peut infecter une blessure

AI opportuniste :

o habituellement peu agressif pouvant le devenir et provoquer des infections graves chez des

patients présentant une altération des défenses immunitaires

o Ex : Aspergillus fumigatus => pneumopathies chez les patients immunodéprimés

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Page 22: Infections nosocomiales et associés aux soins

Concepts d’Infections Nosocomiales (IN) &

d’Infections Associées aux Soins (IAS)

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IN & IAS Les infections nosocomiales (IN)

Les IN sont les infections acquises dans un établissement de

santé (ES)

= ni présente ni en période d’incubation au moment de

l'admission du patient dans l’ES

≠ infections communautaires

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IN & IAS Infection associée aux soins (IAS) :

Une infection est une IAS si

o survient au cours ou au décours d’une prise en charge

(diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative)

d’un patient

o et si ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge

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IN & IAS IAS : tout événement infectieux en rapport plus ou moins

proche avec un processus, une structure, une démarche de

soins, dans un sens très large :

o Elle comprend l’IN « acquise dans un ES »

o Et couvre les soins délivrés en dehors des ES.

Les IAS , comme les IN, concernent les patients, les

professionnels de santé et les « visiteurs »

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IN & IAS Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas

connu précisément :

On affirme le caractère IAS ou IN si :

o délai (début de la prise en charge -> survenue de l’infection) ≥ 48 h

OU

o délai > à la période d’incubation lorsqu’elle est connue (ex : coqueluche = 3

semaines d’incubation)

Toutefois, il est nécessaire d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de

l’association :

o Parfois dans les délais mais IN improbable (ex : pas de porteur dans le service)

o Parfois hors délais mais possible (ex: maladie rare en communauté – BMR)

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IN & IAS Des situations multiples

Ces infections peuvent être

o directement liées aux soins dispensés au patient (ex : infection sur cathéter)

o ou survenir lors de l'hospitalisation, indépendamment de tout acte de soin (ex :

une épidémie de grippe)

Différentes source de contamination :

o Les IAS d'origine "endogène" : le malade s'infecte avec ses propres MO à la

faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité

o Les IAS d'origine "exogène" : les MO ont pour origine les autres malades

(transmission directe ou croisée), les personnels ou l'environnement hospitalier

(eau, air, surface,DM)

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Page 28: Infections nosocomiales et associés aux soins

IN & IAS Les professionnels de santé doivent être en mesure d’assurer

la prévention de la transmission

o des infections associées à l’environnement de soins

o et des infections associées aux actes de soins

Aussi bien dans les ES qu’en dehors (ex : cabinet,

hospitalisation à domicile …)

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Contexte médicale Ne pas nuire

« Primum non nocere » :avoir, dans les maladies, deux choses en

vue : être utile ou du moins ne pas nuire

Hippocrate, 410 avt JC (Epidémie)

Article 40 du code déontologie (article r.4127-40 Du CSP) :

« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et

interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il

prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »

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Contexte infirmier 18/09/2019 30

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Chaine épidémiologique des agents infectieux

Page 32: Infections nosocomiales et associés aux soins

Chaîne épidémiologique des agents infectieux

Chaîne de transmission :

Ensemble des causes, circonstances et conditions permettant

ou favorisant la transmission d’un agent pathogène d ’un

réservoir initial à un hôte (ici : l’homme)

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Chaine épidémiologique

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Réservoir Patient Vecteur

Porte de sortie Porte d’entrée

Agent

infectieux

Différentes

caractéristiques

Facteur de

fragilité

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Chaine épidémiologique L’agent infectieux se caractérise par :

o Sa nature (bactérie, virus, parasite, champignon, ATNC)

o Sa contagiosité : aptitude à se propager d’un individu à l’autre

(taux d’attaque, R0)

o Pouvoir pathogène : aptitude à provoquer une maladie

o Virulence : capacité de l’AP à provoquer des symptômes

Connaitre l’agent en cause permet d’évaluer les différentes

voies de transmission, son ampleur et les conséquences

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Page 35: Infections nosocomiales et associés aux soins

Chaine épidémiologique Le réservoir (la source de l’agent infectieux)

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Animés

Homme, animal

A transmission directe ou

indirecte

Environnement

• Terre (ex : tétanos)

• Eau (ex : légionelle)

• Air (ex : aspergillus)

Conditions de survie du MO

Page 36: Infections nosocomiales et associés aux soins

Chaine épidémiologique Principaux réservoirs Germes en causes

Humain Flore digestive : Escherichia coli et

autres entérobactéries

Flore de la peau : Staphylocoque aureus

et autres CG+

Flore ORL : Streptocoque A, virus

grippaux et apparentés

Eau Contamination en amont : Légionnelle /

Pseudomonas et apparentés

Air Aspergillus (travaux) et apparentés

Matériel (rare avant manipulation) /

aliments

Tout types de germes

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Réservoir humain

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T. Digestif :1014

Cellules du corps : 1013

Peau :1012

Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10

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Persistance sur les surfaces 38

So

urc

e :

A K

ram

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et

al

BM

C I

nf

Dis

200

6

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Chaine épidémiologique Modes de transmission

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Direct

Aéroportée (salive,

gouttelettes)

Manuportée (péril fécal,

mains sales)

Contact direct

(manuportage,

accouchement)

Indirect

Par l’intermédiaire d’un

vecteur :

aiguille (ex : hépatite B)

insecte (ex : paludisme)

environnement (ex :

choléra)

Particularités des IN/IAS : importance du contact direct +++

Page 40: Infections nosocomiales et associés aux soins

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Eau + mucus + virus/bactéries

Aérosolisation par le patient infecté/ par

des douches

Portée limitée/sédimentation rapide

« Droplet nuclei » (noyau)

Uniquement virus ou bactéries

Pas de réelle sédimentation

Page 41: Infections nosocomiales et associés aux soins

Chaine épidémiologique Porte d’entrée :

Unique ou multiple :

o Digestive

o Respiratoire

o Muqueuses superficielles, plusieurs facteurs favorisant :

• Lésion, matériel contaminé, piqûre par arthropode (ex : maladie de Lyme)

Particularité des IN/IAS : voies d’entrées non naturelles avec mise

en place de corps étranges (cathéter urinaire, vasculaire…)

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Page 42: Infections nosocomiales et associés aux soins

Chaine épidémiologique Hôte

Plus le patient est fragilisé (système immunitaire +++) plus la

survenue d’une infection est probable

o Dépend de :

• Ses défenses physiques (lésions/cathéters), chimiques (altération du

pH gastrique)

• Ses défenses immunitaires : spécifique ou aspécifique

• Son exposition à des germes à risque

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Page 43: Infections nosocomiales et associés aux soins

Hôte à risque

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Page 44: Infections nosocomiales et associés aux soins

Chaine épidémiologique Permet de comprendre l’ensemble du schéma de transmission

d’un agent infectieux pour identifier des cibles d’actions :

o Elimination du réservoir (ex: traitement des patients

atteints/vaccination)

o Fermer la porte de sortie (ex: fermeture de la cuvette des toilettes)

o Eliminer le vecteur (ex: lutte contre le moustique tigre)

o Protéger la porte d’entrée (ex: applications d’antiseptiques lors

d’actes invasifs)

o Améliorer l’état du patient (ex : ré-équilibrage des diabétiques en

pré-op)

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Page 45: Infections nosocomiales et associés aux soins

Grippe nosocomiale

Quelles mesures mettre en place pour limiter le risque de grippe

nosocomiale ?

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Patient

grippés

Individu

non atteint Vecteurs

Porte de sortie:

Toux, mains Porte d’entrée

Mains du soignant

Environnement commun

Contact direct (voisin)

Agés

Non vaccinés

Page 46: Infections nosocomiales et associés aux soins

Prévention des grippes nosocomiales Réservoir : difficile à limiter

o Possible regroupement de patients dans des unités dédiées (non fait à Dijon)

o Report du visite pour les visiteurs malades

Porte de sortie du patient : éducation du patient à l’HDM + masque

chirurgical à chaque sortie de chambre

Vecteurs : observance des professionnels à l’HDM/ prise en charge de

l’environnement / chambre seule pour les patients atteints / limitation

des activités si épidémie en cours

Porte d’entrée : masque chirurgical pour les professionnels prenant en

charge le patient

Hôte : vaccination +++ (patients et professionnels) campagne

vaccinale

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Page 47: Infections nosocomiales et associés aux soins

La vaccination du personnel : grippe Grippe : agent infectieux très contagieux

Premier agent infectieux responsable de décès en France

o Particulièrement chez les personnes fragiles

o Personnes fragiles diminution du système immunitaire

diminution de l’efficacité des vaccins

o Vaccination autour de l’entourage stratégie importante pour

prévenir la survenue de grippe (élimination d’un réservoir/d’un

vecteur)

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Page 48: Infections nosocomiales et associés aux soins

Infection d’abord vasculaire

Quelles mesures mettre en place pour limiter le risque

d’infection sur cathéters ?

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Patient :

peau/flore

digestive

Professionnel :

peau

Patient Vecteurs

Porte de sortie Porte d’entrée

Cathéters +++

Brèche cutanée

Fragilité

Durée du

cathéterisme

Manipulation du

point de ponction

=

Page 49: Infections nosocomiales et associés aux soins

Prévention des infections sur cathéters Réservoir :

o Antisepsie à la pose (flore transitoire et flore commensale)

o HDM des soignants (voir gants stériles)

o Formation des soignants à la réfection des pansements

Vecteur : réévaluer l’opportunité du cathéter régulièrement +

surveillance

Hôte : éducation du patient

Si BMR : politique d’antibiothérapie/précautions

complémentaires pour éviter la diffusion

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Page 50: Infections nosocomiales et associés aux soins

Moyens de lutte contre les IAS & IN Les principes :

Surveillance épidémiologique / signalement des IN

Formation => initiale et continue

Prévention => procédures de soins, mesures

environnementales… = Rompre la chaîne épidémiologique

Evaluation des pratiques

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Page 51: Infections nosocomiales et associés aux soins

Prévention des IAS Mesures générales :

Précautions standard

Précautions complémentaires

Désinfection cutanéo-muqueuse

Traitement des dispositifs médicaux

Maitrise de l’environnement

o Air, eau, surfaces

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Page 52: Infections nosocomiales et associés aux soins

Epidémiologie et surveillance des IN

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Page 53: Infections nosocomiales et associés aux soins

Surveillance épidémiologique Définition :

« Processus continu et systématique de collecte, de

compilation, et d’analyse de données ainsi que leur diffusion à

à tous ceux qui ont besoin d’être informés (…) pour permettre

le déclenchement d’actions adaptées »

La surveillance est le fondement d’un programme de

prévention

« surveiller pour agir »

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Page 54: Infections nosocomiales et associés aux soins

Surveillance des IN : objectifs Déterminer les taux d’infections

Déterminer des variations de fréquence ou de distribution

Mettre en place des investigations pour expliquer ces variations

o Identifier les facteurs de risque d’infection

o Détecter les situations ou les secteurs dans lesquels des déviances

existent

Instaurer des mesures de contrôle et déterminer leur efficacité

o Evaluer les changements de pratiques

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Page 55: Infections nosocomiales et associés aux soins

Surveillance Ex de surveillances ciblées organisées au niveau national:

o BMR (bactéries multi-résistantes aux antibiotiques)

o ISO (infections du site opératoire)

o Réa (infections sur cathéters, infections respiratoires et urinaires)

o ENP (Enquête nationale de prévalence = toute IN)

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Page 56: Infections nosocomiales et associés aux soins

Enquête nationale de prevalence ENP = enquête nationale transversale réalisée tous les 5 ans

o Sur ~400 ES répartis sur le territoire national

o Objectif : évaluer la prévalence et les FdR des IAS en France

Prévalence globale des IAS :

o 7,5 % en 2001 – 5,4% en 2006 – 5,1% en 2012 – 5,0% en 2017

Les 4 localisations les plus fréquentes en 2017

o Urinaire ( 28%)

o ISO (16%) - dont 5,2% d’ISO profondes

o Pneumopathies (16%)

o Bactériémie/septicémie (11%) dont 50% liée à un cathéter

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Page 57: Infections nosocomiales et associés aux soins

Evolution de la prévalence des IN

57 18/09/2019

Page 58: Infections nosocomiales et associés aux soins

Prévalence des patients infectés, par type de séjour

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Page 59: Infections nosocomiales et associés aux soins

ENP 2012 : Prévalence des patients infectés, selon les caractéristiques des patients

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Page 60: Infections nosocomiales et associés aux soins

ENP 2012 : Prévalence des patients infectés, selon les caractéristiques des patients

60 18/09/2019

Page 61: Infections nosocomiales et associés aux soins

ENP 2017 : Infections nosocomiales, par site (N~ 81 000)

KT

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Page 62: Infections nosocomiales et associés aux soins

ENP 2017 : Principaux micro-organismes isolés d’IN (N=4 232)

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Page 63: Infections nosocomiales et associés aux soins

Facteurs de risque des IAS (IN)

Gestes et techniques invasives

• Cathéters(vasculaires ; urinaires)

• Ventilation artificielle

• Endoscopie

• …

Etat général du patient

• Age

• Affection grave (polytraumatisme, brûlés,…)

• Etat grabataire (pathologies de décubitus)

• Immunodéprimés (cancers, chimiothérapie SIDA,…)

• Infection préexistante Autres facteurs

• Antibiothérapie à large spectre

• Présence de patients colonisés ou

infectés par un germe nosocomial

• Formation inadéquate du personnel

aux règles d’hygiène

• …

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Page 64: Infections nosocomiales et associés aux soins

Merci de votre attention !

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