Infection urinaire

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  • CHAPITRE 21

    Item 157

    INFECTIONS URINAIRES DELADULTEETDE LENFANT

    Ce chapitre sappuie sur :Les recommandations 2008 de lAFSSAPS (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) : diagnostic et antibiothrapie des infections bactriennes communautaires de ladulte :

    cystite aigu simple ; cystite aigu complique ; cystite rcidivante ; pylonphrite aigu simple ; pylonphrite aigu complique ; prostatite aigu ; infections urinaires de la femme enceinte.

    Les recommandations 2002 de la SPILF (Socit de pathologie infectieuse de langue franaise) Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) : infections urinaires nosocomiales de ladulte.

    UE6. Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail

    N 157. Infections urinaires de lenfant et de ladulte.

    OBJECTIFS

    Interprter les rsultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactriologiques des urines

    Diagnostiquer et traiter une cystite aigu. Connatre la conduite tenir face une cystite rcidivante. Diagnostiquer et traiter une pylonphrite aigu, identifi er les situations ncessitant

    une hospitalisation.

    Diagnostiquer et traiter une prostatite aigu, identifi er les situations ncessitant une hospitalisation.

    Expliquer la place de lantibiothrapie chez un patient porteur dune sonde urinaire.

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    I. DFINITION

    Pour dcrire les infections urinaires, les quali catifs : basse ou haute, primitive ou secondaire sont viter ; car ils sont source de confusion.Il faut simplement utiliser les quali catifs : simple ou complique. Par exemple, cystite aigu complique, pylonphrite aigu simple

    Infection urinaire simpleSeules peuvent tre quali es de simples les infections urinaires de la femme nayant aucun terrain particulier, aucune maladie associe et aucune anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire.

    Infection urinaire compliqueIl sagit dune infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe.

    Facteur de risque :

    grossesse, sujet g ( 65 ans) avec maladie associe ; anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (rsidu vsical, re ux, lithiase,

    tumeur, acte vsical invasif rcent) ;

    pathologie : diabte, immunodpression, insuf sance rnaleRemarque n 1 : par d nition, les hommes ne peuvent pas avoir dinfection urinaire simple ; car, chez lhomme, linfection urinaire saccompagne toujours dune anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire.

    Remarque n 2 : quelle soit simple ou complique, une infection urinaire peut saccom-pagner dun sepsis grave.

    Cystite rcidivanteUne cystite est quali e de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes en 12 mois.

    Colonisation urinaire/bactriurie asymptomatiqueElle correspond la prsence dun micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associe. Labstention thrapeutique est la rgle sauf en cas de contexte clinique risque : grossesse, neutropnie, immunodpression, manuvres urologiques.

    II. PIDMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

    Les infections des voies urinaires sont une pathologie trs frquente, notamment chez la femme, puisque lon estime que prs de 50 % des femmes auront au moins une infection urinaire dans leur vie.

    Les facteurs favorisant les cystites et les pylonphrites sont identiques. Lpidmio-logie des infections urinaires est rsume dans le tableau 1.

    A. Les agents pathognes De nombreux micro-organismes peuvent tre responsables dinfections urinaires,

    mais les bacilles gram ngatif sont de loin les plus courants. Le rservoir bactrien des infections urinaires est le tube digestif. Le tableau2

    numre les agents infectieux les plus souvent responsables dinfections urinaires.

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    Tableau 1 : pidmiologie

    Sexe fminin

    Tout ge, en particulier : en priode dactivit sexuelle pendant la grossesse partir de la mnopause

    Sexe masculin ge < 10 ans. ge > 50 ans

    Terrains risque

    Diabte Mictions rares, retenues, incompltes, +/ boissons insuf santes Malformation des voies urinaires Transplantation rnale

    Tableau 2 : Agents pathognes

    Micro-organismes pidmiologie Particularits

    Escherichia coli 75 90 % des cas en ville 50 % des cas hospitaliers

    40 % de rsistances aux amino-pnicillines

    20 % de rsistance au Cotrimoxazole 10 % de rsistance

    aux uoroquinolones

    Proteus mirabilis 10 % des cas en ville Germes Urase +, favorise les lithiases

    Staphylocoque coagulase ngative

    3 7 % en ville Femme jeune aprs rapport sexuel

    Entrocoques Rsistance naturelle aux C3G

    Klebsielles pseudomonas serratia

    Infections hospitalires Germes souvent rsistantsSonde demeure

    Staphylocoque dor Infections hospitalires Septicmie

    Tuberculose Population migrante Leucocyturie sans germe

    Candida albicans, Candida tropicalis

    Infections hospitalires Sonde demeure Sujets diabtiques Aprs antibiothrapie large spectre

    B. Les voies de dissmination La voie ascendante est la plus frquente (97 % des cas). Linfection se fait donc le plus

    souvent par lurtre. La prolifration des bactries dans la vessie est favorise par : la stase ; un corps tranger : calcul ou sonde vsicale ; la prsence de glucose dans les urines

    Les urines infectes gagnent le haut appareil loccasion dun re ux vsico-urtral transitoire, secondaire lin ammation du trigone vsical. Les souches dentrobactries (notamment les E. coli), les plus uropathognes, sont celles qui sont dotes de pili (capacit dadhsion lurothlium).

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    La voie hmatogne (localisation rnale dune septicmie) est donc trs rare (au maximum 3 % des cas). Les principaux micro-organismes impliqus sont :

    les staphylocoques blancs et dors ; les salmonelles ; les Pseudomonas ; et en n les Candida Albicans.

    III. DIAGNOSTIC DE LINFECTION URINAIRE

    A. Diagnostic de linfection urinaire par les bandelettes ractivesLexamen cytobactriologique des urines (ECBU) a pour objectif de recueillir lurine vsicale, normalement strile, en vitant sa contamination, lors de la miction par la ore commensale qui colonise lurtre et la rgion prinale.

    La bandelette urinaire permet dviter un grand nombre dECBU avec un niveau de scurit important.

    Les bandelettes ractives dtectent : la leucocyte estrase produite par les polynuclaires neutrophiles. Le seuil de

    sensibilit est de 104 leucocytes par ml ; les nitrites qui tmoignent de la prsence de bactries, essentiellement les entro-

    bactries, ayant une nitrate rductase capable de transformer les nitrates en nitrites. Le prlvement durine doit tre ralis, partir du deuxime jet urinaire sans toilette

    prinale pralable. La bandelette doit tre trempe dans les urines frachement mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile.

    Interprtation des rsultats :Une bandelette est considre comme ngative si on ne dtecte ni leucocyturie ni nitrites. Correctement ralise, elle permet dexclure une infection urinaire avec une excellente probabilit ; car les bandelettes ractives ont une sensibilit de 90 % et une spci cit de 70 %. Il existe un risque trs faible ( 3 %) de faux ngatifs pour le test des nitrites en cas de :

    bactriurie faible ; rgime restreint en nitrates ; pH urinaire acide ; traitement diurtique ; bactries non productives de nitrites : streptocoques, entrocoques, Acinetobacter

    spp, Staphylocoque saprophyticus.Une bandelette est considre comme positive si on dtecte une leucocyturie et/ou des nitrites.

    Indication 1.Suspicion de cystite simple : seule la bandelette est indique.

    Si la bandelette est ngative, un autre diagnostic (vaginite, cystalgie urines claires) doit tre envisag.Si la bandelette est positive, un traitement probabiliste sera dbut.

    2.Autres infections urinaires : la bandelette ne peut pas tre considre comme une mthode pertinente de diagnostic. Un ECBU est ncessaire pour lidenti ca-tion et la connaissance de la sensibilit aux antibiotiques de la bactrie en cause.

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    B. Diagnostic de linfection urinaire par lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)

    LECBU doit tre pratiqu avant de dmarrer tout traitement antibiotique.

    1. Conditions du prlvement

    Les conditions suivantes doivent tre remplies : toilette prinale soigneuse et schage ; urine du milieu du jet (a n dviter les souillures de la ore cutane ou urtrale) ; chantillon prlev si possible le matin au rveil, sur les premires urines qui sont

    concentres (si lchantillon est prlev dans la journe, il faut demander au sujet dessayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures prcdant le prlvement) ;

    analyse dans les 2 heures suivant le prlvement. Si cela nest pas possible, lchan-tillon doit tre conserv au rfrigrateur +4 C pendant au maximum 24 heures.

    2. Rsultats de lECBU

    Cet examen comprend : la cytologie : compte des leucocytes et des hmaties par ml ou mm3 ; la bactriologie : identi cation et compte des germes, exprim en units formant

    colonies (UFC) par millilitre (ml). Cette identi cation est couple un