INDICATEURS DE QUALITE EN ENDOSCOPIE … · À la fin de cette présentation, le participant sera...
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INDICATEURS DE QUALITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
Alan Barkun, MD,CM, FRCP(C), FACP, FACG, FAGA, MSc (épidémiologie
clinique) Division de gastro-entérologie,
centre universitaire de santé McGill, Université McGill
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Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare que je n’ai aucun conflit d’intérêt potentiel avec une société commerciale.
Alan Barkun
Divulgation de conflits d’intérêts potentiels
(Principe de divulgation - «disclosure»)
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Engagement moral
• lui signaler toute indication non approuvée; • utiliser les noms génériques; • utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu’ils
sont disponibles; • indiquer les améliorations en valeur absolue
(et non uniquement en valeur relative).
Je m’engage auprès de l’auditoire à :
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Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de
mieux : • identifier les différents indicateurs de qualité et de sécurité en
endoscopie digestive selon les derniers guides de pratique; • reconnaître et utiliser les outils d’évaluation de la qualité en
coloscopie; • participer avec son rôle infirmier à l‘évaluation et l‘amélioration
de la qualité des soins endoscopiques dans son milieu.
INDICATEURS DE QUALITE
• La qualité des soins médicaux peut être mesurée en comparant la performance d’un individu ou groupe d’individus avec un idéal ou “talon” (=benchmark)
• Le paramètre utilisé pour établir la comparaison est appelé « l’indicateur de qualité »
• L’indicateur de qualité est souvent rapporté comme un rapport entre l’incidence de performance appropriée relativement à l’opportunité de compléter celle-ci ou comme la proportion d’interventions donnant lieu à un but prédéfini
Rizk et al, AJG, 2014
INDICATEURS DE QUALITE – Les indicateurs de qualité peuvent être regroupés en trois catégories: – (1) mesures structurelles — celles-ci évaluent les caractéristiques de
l’ensemble du contexte de la prise en charge (par ex: disponibilité et entretien des équipement endoscopiques à l’hôpital
– (2) mesures de processus — celles-ci évaluent la performance lors d ’une prise en charge (par ex: proportion de patients chez qui on fait une biopsie quand il y a suspicion d ’un œsophage de Barrett)
– (3) mesures des outcomes — celles-ci évaluent les résultats cliniques d’une prise en charge (par ex: proportion de patients diagnostiqués avec un cancer du colon dans les trois ans qui suivent une coloscopie de dépistage)
Rizk et al, AJG, 2014
INDICATEURS DE QUALITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
• Même si une liste compréhensive d’indicateurs de qualité est proposée, l’ASGE et l’ACG reconnaissent que dans les faits seulement un petit sous-groupe de ceux-ci viendra à être utilisé pour des fins d’amélioration continue de la qualité, de benchmarking, d’audit
• La quantification de la qualité au niveau d‘une unité d’endoscopie n’est pas considérée ici*
INDICATEURS DE QUALITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
• Même si les indicateurs d’outcomes sont préférés, il est raisonnable d’utiliser à leur place des indicateurs de processus
• Les cibles de performance, lorsque spécifiées, ne reflètent pas nécessairement un standard de prise en charge, mais plutôt servent à diriger les initiatives d’amélioration continue de la qualité
• Commencer par mesurer sa performance en évaluant des indicateurs/mesures de la qualité de haute priorité
1. INDICATION APPROPRIÉE • ASGE Standards of Practice Committee. Early
DS, Ben-Menachem T, Decker GA et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012 ; 75 : 1127 – 31 .
• OK pour la coloscopie si le formulaire de référence en coloscopie est utilisé
- Prise-en-charge optimale - Standards nationaux - Optimisation du parcours-patient et des ressources - Outil éducatif - Facilite les audits et benchmarking - Permet de suivre patients dans le PQDCCR et hors-programme
2. CONSENTEMENT ECLAIRE • Le consentement éclairé devrait comprendre une
discussion du plan pour la sédation-analgésie et de ses risques, de l’indication du geste et de sa description, des bénéfices probables, des effets adverses les plus fréquents, des alternatives à l’endoscopie et du pronostic si le traitement est refusé
• L’ASGE et l’ACPM recommandent à l’endoscopiste d’obtenir le consentement personnellement
3. HISTOIRE ET EXAMEN PHYSIQUE • Celle du médecin complète l’évaluation du personnel
infirmier (si “open-access”). • L’anamnèse devrait comprendre un questionnement sur
l’heure et la nature de la dernière prise orale par le patient • Conformément aux lignes directrices de l’ASA, les patients
ne doivent pas prendre de liquide claire moins de 2 heures avant l’endoscopie, 6 heures pour du lait ou un repas léger, ou 8 heures pour un repas avec fritures ou gras (aucun problème pour les préparations fractionnées)
4. SCORE ASA • Score ASA (infirmier et médecin) • Score de Mallampati score (surtout pour les
sédation-analgésies profondes)
5. ANTIBIOPROPHYLAXIE
• (1) Patients pour CPRE chez qui un drainage incomplet biliaire est anticipé (par ex: cholangite sclérosante)
• (2) Patients pour CPRE avec collection pancréatique stérile communiquant avec le canal pancréatique principal (par ex: pseudokyste, nécrose)
• (3) Patients pour CPRE post-transplantation de foie avec sténose biliaire • (4) Ponction par écho-endoscopie chez les patients avec lésions kystiques
tout le long du tractus intestinal • (5) Toute endoscopie chez un patient avec une cirrhose et un saignement
intestinal aigu • (6) Placement en percutanée de tube à gastrostomie
8. PAUSE DE L’ÉQUIPE (“TIME-OUT”)
• Avant administration de la sédation ou l’insertion de l’endoscope, l’ équipe en endoscopie prend un moment pour confirmer l’identité du patient et la nature de l’intervention
• Ceci devrait être documenté
10. PHOTODOCUMENTATION • Son usage reflète la meilleure pratique
courante et devrait être encouragé* • Photodocumentation de l’atteinte du cæcum
fait partie intégrale de l’indicateur de qualité qu’est le taux d’intubation cæcale (coloscopie)
• Localisation pour chirurgie possible
11. SURVEILLANCE DURANT LA SÉDATION-ANALGÉSIE
• Les paramètres suivants doivent être suivis et documentés: taux de saturation d’oxygène, pouls et tension artérielle
• Tension et pouls doivent être documentés au moins aux 5 minutes
• Même si la surveillance avec capnographe (CO2) résulte en une diminution d’hypoxémie chez les patients sous sédation profonde avec propofol, il n’existe aucune donnée pour recommander son usage pour les patients sous sédation modérée (telle la sédation-analgésie)
13. UTILISATION D’ANTAGONISTES • Pour refléter la prise en charge des voies
respiratoires, certains groupes recommandent de rapporter l’usage d’antagonistes comme événement clinique significatif
15. CONGÉ DU PATIENT • Chaque unité d’endoscopie doit se munir
d’une politique écrite en ce qui concerne les critères qu’un patient doit remplir pour recevoir son congé de la salle de réveil
• Une documentation confirmant que la patient remplit ces critères doit apparaître au dossier
16. INSTRUCTIONS FOURNIES AU PATIENT 1
• Des instructions claires et écrites doivent être fournies au patient avant son congé
• Ces instructions doivent comprendre des recommandations concernant: le régime alimentaire, la reprise ou modification dans la prise de médicaments y compris les antithrombotiques, toute nouvelle prescription, le retour aux activités quotidiennes telle la conduite et toute information guidant le patient dans l’éventualité d’un évènement indésirable pour répondre à toute question ou s’il y a une urgence
16. INSTRUCTIONS FOURNIES AU PATIENT 2
• Toute information à propos de signes ou de symptômes pouvant signifier un évènement indésirable retardé dû à l’endoscopie et qui devrait motiver un appel au médecin
• On devrait indiquer aux patients comment ils apprendront les résultats de leurs biopsies, le cas échéant
• Ainsi que toute information concernant un rendez-vous de suivi ou s’il n’est pas nécessaire
17. PLAN POUR LE SUIVI SUR LA PATHOLOGIE
• Quand des prélèvements histologiques ont été faits, la prise en charge pour le patient y compris la méthode par laquelle il/elle sera avisé(e) des résultats doivent être documentés
• La fréquence avec laquelle patient et médecin référant reçoivent les résultats de pathologie et leur intégration dans le plan de prise en charge est un indicateur de qualité plus significatif qu’une simple documentation du plan de notification
18. LE RAPPORT ENDOSCOPIQUE • Le rapport endoscopique doit être détaillé mais
succinct • L’inclusion de détails superflus (par ex: quantité
de sang lors de la coloscopie) distrait des résultats cliniquement pertinents
• Une standardisation du vocabulaire et de la syntaxe du rapport endoscopique peut améliorer la communication entre médecins et les activités d‘amélioration de la performance
LIGNES DIRECTRICES DE L’ACG TABLE 1 – Required endoscopy report elements Report field
1. Type of procedure 2. Date and time of procedure 3. Name of endoscopist 4. Name(s) of assistant(s) 5. Age and sex of patient 6. Indications(s) for procedure 7. Comorbidities 8. Type of bowel preparation 9. Documentation of consent 10. Type and dose of sedation used 11. Other medication and related information 12. Extent and completeness of examination 13. Quality of bowel preparation 14. Relevant findings 15. Pertinent negatives 16. Adverse events and resulting interventions 17. Patient comfort 18. Diagnoses 19. Endoscopic interventions performed 20. Details of pathology specimens 21. Details of follow-up arrangements 22. Appended pathology report(s), when available 23. Management recommendations 24. Information provided to patient and/or family
Beaulieu et al, CJG, 2013
19/20/21. DOCUMENTATION DES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES
• Un évènement indésirable ou cliniquement significatif en est un qui empêche de compléter l’endoscopie prévue ou qui résulte en une visite à un médecin non prévue avec comme impact une hospitalisation ou un délai dans celle-ci et/ou qui nécessite un autre geste (avec sédation ou anesthésie) ou consultation médicale ultérieure
• Ces évènements peuvent être catégorisés comme survenant pré-, intra, ou post-procédure (jusqu’à 14 jours suivant l’endoscopie) ou retardés (après 14 jours)
• Le niveau de certitude d’attribution de l’évènement, sa sévérité, et son timing doivent être documentés dans le rapport endoscopique
23. COMMUNICATION AVEC LE MÉDECIN RÉFÉRANT
• Ceci peut être réalisé par lettre, fax, téléphone, courriel confidentiel ou communication électronique au sein d’un dossier médical électronique
• En particulier, pour les patients pour lesquels il existe une suspicion ou confirmation de cancer, une documentation adéquate du plan de suivi, y compris « staging » et traitement doit être documentés
La qualité et le Programme
Québecois de Dépistage du Cancer ColoRectal (PQDCCR)
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UNITÉ D’ENDOSCOPIE A. Global Rating Scale
B. Aménagement et Retraitement
Une formation spécifique sera aussi développée pour les médecins de famille
VOLET INFIRMIER • Implantation de la feuille de reconnaissance/accusé-réception
de l’information sur la coloscopie aux patients • Implantation de la feuille d’ évaluation pré/intra-coloscopie • Revue de la feuille de congé en salle de réveil • Enseignement sur les outils infirmiers • Diffusion des résultats des questionnaires de satisfaction aux
patients • Inclusion des infirmiers/ères dans les activités d’éducation
médicale continue complétées au sein de l’unité
STANDARDS INDICATORS SPECIFIC TARGETS
Annual volume No. of colonoscopies : ̵completed ̵completed with polypectomy ̵completed without polypectomy
>150 colonoscopies completed
Ø Ø
Pre-colonoscopy evaluation
No. of colonoscopies with evaluation Ø
Priority level No. of colonoscopies where level is respected ≥ 95% of all requests
Bowel preparation No. of colonoscopies where preparation is documented Ø
Quality of bowel preparation
No. of colonoscopies where quality is documented 90% with excellent/good quality
No. of colonoscopies repeated over 60 days because of an initial inadequate intervention
100% of all initially inadequate colonoscopies
Sedation No. of colonoscopies: ˗with sedation ˗without sedation
Ø Ø
100% conforming to provincial standards
Cæcal intubation No. of colonoscopies where the cæcum is : ̵visualized ̵visualized + documented, ̵visualized + documented with 2 of 3 landmarks
≥ 95% (asymptomatic), 90%(symptomatic)
100% of completed colonoscopy 100% of completed colonoscopy
Withdrawal times
No. of colonoscopies where withdrawal times is documented 100% of all completed colonoscopy without intervention
Quality Indicators
STANDARDS INDICATORS SPECIFIC TARGETS
Removal of the polyps
Average number of polyps: ˗ removed ˗ removed + collected for histopathological analysis
Ø
≥ 95% of polyps collected
Colonoscopy report No. of colonoscopies where a report as been approved and signed by a colonoscopist
Ø
Management of patient with risks
Colonoscopists should provide appropriate follow-up to their patients without overuse of resources
Ø
Antithrombotic Therapy
Assess the risk related to the colonoscopy for patients on antithrombotic therapy Ø
Adverse events No. of adverse events over 30 day after colonoscopy Perforation: <1/1000 (all colonoscopies) <1/2000 (asymptomatic) <1/500 (symptomatic) Bleeding: <1/100 after a polypectomy <1/100 minor AEs <1/1000 major AEs 0 deaths
Antibiotic prophylaxis Antibiotic should be given on admission for patients with cirrhosis and colorectal bleeding Ø
Histopathology All tissue must be sent to pathology (< 48 hrs), analyze (≤ 5 days) received (≤ 10 days) 100% of samples
Quality Indicators
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Messages clés • Indicateurs de qualité font partie d’une approche globale d’amélioration de la qualité
• Plusieurs indicateurs de qualité ont été proposés en endoscopie digestive, y compris dans le contexte du PQDCCR (coloscopie)
• Nous avons tous un rôle à jouer pour en faciliter leur intégration dans la prise en charge endoscopique quotidienne
CONCLUSION • Indicateurs de qualité ne sont qu’une facette d’un programme d’amélioration
de la qualité en endoscopie • Succès de l’implantation du programme de dépistage du cancer colorectal en
dépend et motive les changements • C’est un long processus qui est non-linéaire • Besoin de “champions de la cause” dans chaque discipline • Approche inclusive, volontaire (différentes vitesses d’adoption), non-
menaçante – changement de culture • Besoin de répétition, feedback et encouragement continus • Garder livrables en vue, tout en faisant preuve de flexibilité, de patience, de
transparence, d’équité et de confiance envers le groupe • En transition vers une évolution de “pression par les pairs”