Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès … · 2019-08-27 · Augmentation...

Incisive latérale maxillairesur implant : les clésdu succès esthétique

Première partie : étapes préprothétiques

■ P. Russe / P. Limbour ■

E n présence d’une incisive latérale manquante,le praticien se pose souvent une multitude de

questions et il est confronté à de nombreux choixthérapeutiques :– chez le patient jeune, face à une agénésie unilatérale oubilatérale, il doit faire le choix d'un éventuel traitement ortho-dontique d'ouverture ou, au contraire, de fermeture d'espa-ces. Cette décision,prise trèsprécocementdans le traitementglobal, engagera durablement patient et soignant (fig. 1) ;– chez le patient adulte, ce sont les conséquences de larésorption osseuse, physiologique, traumatique ou infec-tieuse, qui vont l’amener à indiquer ou non une reconstruc-tion osseuse ou une augmentation gingivale.

Dans tous les cas, le résultat est soumis à la sanctiondu regard du patient et de son entourage. L’incisivelatérale maxillaire faisant partie intégrante du sourire,les attentes esthétiques sont donc habituellement impor-tantes et la déception, face à un résultat approximatif,forte.

En suivant les différentes étapes d’un traitement, uncertain nombre de pièges et de difficultés seront détailléset des conseils ainsi que des protocoles cliniques serontexposés, visant à rendre le résultat de ce traitementimplanto-prothétique plus prévisible et aussi esthétiqueque possible. Ce premier article aborde les étapes prépro-thétiques en répondant à ces objectifs, le second traitera de

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Mathilde FAYOUX

© Initiatives Santé – Cahiers de prothèse des Éditions CdP

l’essentiel des étapes prothétiques ainsi que des résultatsesthétiques et de leur évolution à long terme.

Anamnèse

Les contre-indications habituelles à la chirurgie buccaleet implantaire éliminées, une attention particulière est àapporter aux réponses sur la consommation tabagiquedu patient. En effet, les méta-analyses décrivent précisé-ment les conséquences du tabagisme avec augmentation :– des péri-implantites [1,2] et des pertes osseuses [2] ;– du taux d'échecs [3].

Les conclusions de Snider et al. [4] peuvent constituerdes recommandations pour le praticien face au patientfumeur :– le mieux est de demander au patient d’arrêter defumer…;– si cette approche n’est pas acceptée, alors il faut avertir lepatient du risque accru d’échec et de complicationspostopératoires.

Ce dernier aspect est important, le tabagisme pouvantêtre assimilé à une « perte de chances » pour le traitementimplantaire.

Examen clinique

Ligne du sourire

Lors du remplacement d’une dent sur un secteur esthé-tique, l’appréciation de la position de la ligne du sourire estl’un des éléments déterminants de l’examen clinique. Deuxobservations sont à considérer : l’exposition de la zonepapillaire et celle du collet de l’incisive latérale, avec unedifficulté majeure : tout déficit esthétique ressenti par lepatient a tendance à lui faire modifier sa ligne du sourire,plus ou moins consciemment, ce qui peut être une sourced’erreur importante.

L’analyse de la composition gingivale est également unélément déterminant pour positionner le collet des incisiveslatérales dans une situation esthétiquement idéale. Le profilen ailes de mouette, où le collet des incisives latérales estlégèrement plus coronaire que celui des centrales et descanines, est considéré comme étant le plus harmonieuxselon Chiche [5] (fig. 2).

Esthétique dentaire

En matière d’esthétique dentaire, les proportions de lafuture dent implanto-portée peuvent répondre à deux casde figure différents :– l’absence de la dent est unilatérale, l’incisive controlaté-rale est de proportions normales et esthétiques. L’objectifsera de réaliser une incisive latérale implantaire avec unesymétrie en miroir ;– dans le même cas mais avec une incisive controlatérale depetite taille, situation fréquente dans les cas d’agénésieunilatérale dans lesquels l’incisive présente est riziforme,ou en cas d’agénésie des 2 incisives latérales, l’examenclinique doit collecter les éléments permettant de choisir ladimension et les axes coronaires des futures incisives laté-rales. L’analyse de l’occlusion et les dimensions des incisivescentrales sont des paramètres cliniques permettant de déter-miner les caractéristiques des futures dents prothétiques.

L’anatomie de l’incisive latérale a fait l’objet de publica-tions, notamment, par Papathanassiou [6] qui a défini desdimensions moyennes et une forme type (fig. 3a) et a misen évidence des variantes morphologiques très nombreu-ses portant sur ces dimensions mais également sur d’au-tres caractéristiques comme le rapport couronne/racine, lesaxes coronaire et radiculaire (fig. 3b).

Ces critères morphologiques, qui peuvent désormais seretrouver grâce à l’imagerie 3D, ont une influence nonnégligeable sur la situation des implants dans tous les

fig. 1 - Agénésie de la 22, ouverture d’espace orthodontique.

fig. 2 - Ligne du sourire intermédiaire. Le sourire dégage lespapilles et affleure le collet des incisives (12 et 22 sont implanto-portées).

Éviter les patients fumeurs est préférable.

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Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques

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plans de l’espace pour atteindre l’objectif d’une harmoniede forme et de dimensions.

D’autres publications comme celles de Levin [7] et Pres-ton [8] permettent d’estimer la largeur d’incisives latéralesabsentes à partir de celle des incisives centrales (fig. 4).

Site implantaire

Un déficit de volume cliniquement perceptible signe lanécessité d’une reconstruction des tissus durs mais,à l’inverse, un site édenté sans perte de volume doit fairel’objet d’une étude radiographique tridimensionnelle, destissus mous épais pouvant masquer un déficit de tissusdurs (fig. 5).

Un morphotype gingival fin ou une insuffisance de gen-cive attachée peuvent faire indiquer une chirurgie

10 mm 10 mm25

mm

25 m

m3b3a

fig. 3a–Forme, type et dimensions moyennes de l’incisive latérale selon Papathanassiou [6]. Hauteur totale : 21mm, hauteur coronaire :9mm, hauteur radiculaire : 12mm, diamètre mésio-distal cervical : 5mm, diamètre mésio-distal coronaire : 6,5mm, diamètre vestibulo-lingual cervical : 5mm, diamètre vestibulo-lingual coronaire : 6,5mm. Respecter les cotes à l’impression (cadres de 20�50mm).b - Photographies en vue proximale des 10 variantes anatomiques d’incisives latérales maxillaires décrites par l’auteur [6].

fig. 4 - Selon Levin, suivant le nombre d’or, la largeur de l’incisivelatérale y = 0,62x et, pour Preston, elle est égale à 0,66x(iconographie d’après Papathanassiou [6]).

fig. 5 - Mise en évidence d’un déficit osseux au niveau de 22 (casde la fig. 1).

Déterminer la largeur idéale et l’orientation de la futurecouronne prothétique.


P. Russe, P. Limbour

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d’augmentation gingivale, surtout si une greffe osseuse doitêtre réalisée.

Occlusion

En cas de traitement orthodontique, l’organisation duguidage antérieur doit être analysée avec soin. La tentationest grande d’augmenter le périmètre de l’arcade maxillairepour obtenir, a minima, des couloirs implantaires suffisantsau niveau de 12 ou de 22. Cependant, un surplombconstituera un facteur de risque majeur de voir rapidementles dents naturelles se déplacer par rapport à la prothèsesur implants avec des conséquences très négatives sur lapérennité du résultat esthétique.

Documentation

La prise de photographies avant le début du traitementpermet de garder une trace de l’état initial, ce qui esttoujours intéressant en cas de problème médico-légal àla fin du traitement.

De plus, les clichés permettent souvent de mettre enévidence des problèmes de largeur, d’axe ou d’asymétriequi passent quelquefois inaperçus lors de l’examenclinique.

Examens complémentaires

Imagerie 2D

La radiographie panoramique ou la radiographierétroalvéolaire permet de vérifier la hauteur osseuseimplantable par rapport au plancher des fosses nasales,le niveau osseux par rapport à celui des dents adjacen-tes et le parallélisme de l’incisive centrale et de lacanine.

Imagerie 3D

L’imagerie 3D est nécessaire pour vérifier la dimensionvestibulo-palatine de la crête osseuse.

Trois cas de figure peuvent se présenter :– La crête est suffisamment large pour permettre la mise enplace d’un implant, sans augmentation du volume osseux ;– la crête est étroite, elle doit faire l'objet d'une augmenta-tion osseuse pré-implantaire (fig. 6) ;– les situations intermédiaires où la mise en placede l'implant sera accompagnée soit d'une section de lacrête (bone splitting) soit d'une régénération osseuseguidée.

Préparation orthodontique

Lorsque les dents adjacentes présentent une conver-gence apicale, la préparation orthodontique devra recréerune dimension mésio-distale au niveau apical permettant lepassage de l’implant avec une marge d’au moins 1 mmd’os (fig. 7 et 8 ).

Dans le cas d’une incisive controlatérale de taille normale,la règle pour l’orthodontiste sera d’en mesurer précisémentla largeur et de recréer une édentation de largeur stricte-ment identique au niveau de la future couronne sur implant.

Dans le cas d’une incisive controlatérale riziforme, l’or-thodontiste doit anticiper sur la future facette, visant àobtenir deux latérales de taille identique. Des diastèmes,ménagés autour d’une dent en grain de riz, permettentd’obtenir, au final, un sourire quasiment symétrique(fig. 9).

L’incisive riziforme n’est pas forcément centrée dansl’espace mais positionnée de telle sorte que la forme despapilles et que le futur zénith de la dent soient optimisés. Lezénith est situé 0,4 mm en distal du milieu de la dent pourune incisive latérale, selon Chu et al. [9] (fig. 10a et b).

Quelquefois, un zénith situé à plus de 1 mm de la lignerejoignant les collets de l’incisive centrale et de la caninedoit être repositionné chirurgicalement par la réalisationd’un allongement coronaire, une incisive latérale tropcourte pouvant aussi être inesthétique.

fig. 6 - Simulation de pose d’un implant de 3mm sur une couperadiale (cas de la fig. 1).

Vérifier le guidage antérieur et l’absence de surplomb.

Anticiper par l’orthodontie la future morphologie pro-thétique de l’incisive riziforme.



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8

fig. 9 - Diastèmes créés autour de la dent en grain de riz pour obtenir un espace de 6mm.

7

10b10a

fig. 10 - Position centrée du zénith de la 22 (a) (flèche) à prendre en compte pour la réalisation de la couronne 12 (b).

fig. 7 - Mise en évidence d’uneconvergence radiculaire.fig. 8 - Aménagement orthodontiquedu couloir implantaire.



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Augmentation des tissus durs

Lorsqu’une reconstruction osseuse est indiquée, elledoit prendre en compte l’une des clés du résultatesthétique final : la restauration d’un soutien papillairepermettant d’éviter la présence de triangles noirs disgra-cieux entre l’incisive latérale et les dents adjacentesainsi que celle d’une zone concave au-dessus de lacouronne implantaire, entraînant la présence d’une ombreinesthétique.

Le greffon cortical, prélevé au niveau du menton ou de laligne oblique externe, doit être sculpté pour assurer unsoutien des futures papilles gingivales (fig. 11).

Les hiatus sous la greffe et en périphérie sont comblésavec des copeaux d’os cortical, broyés à partir du pré-lèvement mentonnier ou latéro-mandibulaire à l’aide d’unmoulin à os.

La fixation doit être fiable. Elle se fait par l’intermédiaire de2 vis d’ostéosynthèse de 1,6 mm de diamètre (fig. 12).

Le temps de cicatrisation de l’autogreffe est d’environ 5mois. Idéalement, la pose de l’implant intervient entre 4,5 et5,5 mois après la greffe (fig. 13).

Pose d’implant

Choix de l’implant

La dimension mésio-distale de l’édentement conditionnele choix de l’implant. Lorsqu’elle est proche de ouinférieure à la dimension moyenne de 6,5 mm, le volumeosseux et papillaire autour d’implants de taille standard estlimité.

Pour Hasan et al. [10] et Bourauel et al. [11], l’inconvénientdes implants depetitdiamètre estde transmettre à l’oscrestaldes contraintesplus élevées que les implants standard. Dansl’indication du remplacement d’une incisive latérale maxil-laire, il estpossible d’organiserà la fois leguidageantérieuretles diductions pour qu’elles s’exercent essentiellement surles dents naturelles, en l’absence de malpositions importan-tes, diminuant ainsi les contraintes appliquées auximplants.

Dans ces conditions, les implants de petit diamètre pré-sentent l’avantage d’augmenter le volume osseux résiduelles entourant ainsi que l’espace disponible pour la cica-trisation des papilles.

Dans une étude à paraître sur 120 implants Nobel Activede 3 mm de diamètre, l’une des conclusions vient confirmerl’intérêt de ces implants de petit diamètre liés à unehauteur des papilles augmentée, permettant une

11 12 13

fig. 11 - Greffon cortical en place, sculpté pour soutenir les futures papilles (cas de la fig. 1).fig. 12 - Résultat radiologique, à comparer avec la fig. 6.fig. 13 - Résultat clinique 5 mois après la greffe.

Reconstruire ad integrum le soutien papillaire.



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amélioration du pink esthetic score de F€urhauser [12](fig. 14 et 15a et b ).

Positionnement 3D

Dans le cas particulier du remplacement de l’incisivelatérale maxillaire, la tolérance pour la mise en place del’implant est très faible en raison de l’étroitesse du couloirimplantaire. Deux méta-analyses récentes [13,14] sur la

précision des guides chirurgicaux issus de l’imagerie3D, si elles ne s’appliquent pas spécifiquement au casdu remplacement d’une incisive latérale, concluent cepen-dant à une déviation de l’ordre du millimètre au pointd’émergence de l’implant et de 4 à 5o pour l’axe de forage.Pour Van Assche et al. [14], l’imprécision moyenne à l’apexde l’implant atteint 1,24 mm.

Ces mesures étant incompatibles avec les dimensions ducouloir implantaire d’une 12 ou d’une 22, il importe d’ef-fectuer un contrôle peropératoire du ou des premiersforages, que la chirurgie soit guidée ou réalisée à mainlevée.

Au cas où la salle de chirurgie implantaire ne serait paséquipée d’une radiographie rétroalvéolaire, il existe sur lemarché des générateurs portables comme l’Anyray 2®(Vatech) qui permettent de réaliser des clichés peropéra-toires (fig. 16).

Dans cette optique, le foret Precision Drill des troussesNobel Biocare est particulièrement intéressant. Sa pointeacérée donne beaucoup de précision potentielle au pointd’impact et ses faibles dimensions autorisent des correc-tions d’axe en cas de déviation du premier forage parrapport à l’axe idéal (fig.17a et b).

Dans le sens vestibulo-palatin, il est impératif qu’un plande traitement prothétique ait été élaboré avant la mise enplace de l’implant car les exigences de positionnementdiffèrent :– dans le cas d’une prothèse transvissée, l’axe de l’implantest très précisément dicté par l’émergence cingulaire impé-rative de la vis ;– pour la prothèse scellée, la tolérance est légèrement

plus élevée, la correction de l'axe par un pilier angulé àfig. 14 - Implant Nobel Active de 3mm de diamètre.

15a 15b

fig. 15 - Aspect papillaire (b) et radiologique (a) 2 ans après lapose de l’implant.

fig. 16 - Générateur radiologique mobile Anyray 2® (Vatech).

Privilégier les implants de petit diamètre.



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15o ou par un pilier individualisé du type Procera étantpossible (fig. 18).

Gestion des tissus mous

Que la gestion des tissus mous soit réalisée lors de lamise en place de l’implant ou lors de son exposition, lechoix de la technique chirurgicale est fondé sur l’examende la situation initiale :

– déficit horizontal d’épaisseur des tissus mous pouvantfavoriser un problème de visibilité par transparence dutitane sous-jacent ;– déficit vertical des secteurs papillaires pouvant être àl’origine de « triangles noirs » disgracieux.

Différentes techniques chirurgicales sont utilisées, enfonction de la présence de ces déficits, adaptées à partirde trois publications : le lambeau roulé d’Abrams [15], lelambeau enveloppe de Peter Raetzke [16] et le split-fingerde Carl Misch [17] :– en cas de déficit horizontal uniquement, un lambeauroulé modifié [18] peut être réalisé, sans décollementdes papilles et sans incisions vestibulaires, le lambeaupalatin étant replié dans un lambeau enveloppe(fig. 19 à 25). L'intérêt de cette technique réside pour lepatient dans l'absence de second site opératoire pour

17a 17b

fig. 17 - Radiographie peropératoire, Precision Drill enincrustation (a) et in situ (b).

fig. 18 - Radiographie postopératoire, implant Nobel Active 3/0 etpilier 15o en place.

fig. 19 - Situation initiale.

fig. 20 - Désépithélialisation d’un lambeau palatin à la fraisediamantée.

Positionner l’implant sous contrôle radiographique.



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réaliser un prélèvement. Elle permet par ailleurs de recréerun aspect de bombé radiculaire, considéré il y a déjà 20 anspar Silverstein et Lefkove [18] comme un élément importantde la qualité du résultat esthétique (fig. 26 et 27a à c ) ;– en cas de déficit vertical, une incision crestale en Wdécrite par Carl Misch [17] est une bonne indication. Ellepermet de recréer une architecture gingivale anatomiqueen créant, dans un premier temps, deux néopapilles

vestibulaires (fig. 28). Après le décollement des lambeaux,le V tissulaire palatin (finger) est séparé en deux pourréaliser deux demi-papilles palatines, assemblées une àune avec leurs homologues vestibulaires (fig. 29) ;– si le déficit est combiné, les mêmes incisions sont asso-ciées à la mise en place d'un greffon conjonctif enfouivestibulaire. Le greffon, sauf en cas d'insuffisance devolume, est prélevé au niveau de la tubérosité maxillaire,

fig. 21 - Décollement du lambeau palatin, charnièrevestibulaire.

fig. 22 - Création du lambeauenveloppe, lame Swann-MortonSM 63, inscrusté par transpa-rence.

fig. 23 - Passage du fil de sutureà travers l’enveloppe.

fig. 24 - Le lambeau palatin est replié dans l’enveloppevestibulaire avec l’aide du fil de suture.

fig. 25 - Intégration tissulaire de la couronne céramique.



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cette zone présentant l'avantage de fournir des greffonsplus denses, plus opaques et moins adipeux que le palaisavec, de plus, de moindres douleurs postopératoires(fig. 30). Si l'on donne au greffon une forme en V ou enY, il peut soutenir les papilles néoformées. Le tracé d'inci-sion palatin peut être modifié en Y pour faciliter la rotationdes demi-papilles palatines (fig. 31).

Lorsque l’épaisseur des tissus gingivaux vestibulaires n’apas été augmentée, ou dans le cas d’utilisation de substitutscollagéniques qui ne présentent pas les caractéristiquesd’opacité du conjonctif tubérositaire, le résultat esthétiquepeut être compromis. En cas de récession de la tableexterne, de table fine ou de pilier en titane sous un conjonc-tif fin, la transmission de la couleur grise du titane à travers

fig. 26 - Bombé vestibulaire obtenu grâce au lambeau repliémodifié.

27b27a 27c

fig. 27 - a, b et c - Aspect clinique et radiologique, vitrocéramiques en place.

fig. 28 - Incision initiale créant des demi-papilles vestibulaires. fig. 29 - Suture des demi-papilles (cas de la fig. 1).



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la gencive se traduit par un halo gris au-dessus du colletde la couronne, ce qui est préjudiciable à l’esthétique(fig. 32 et 33 ).

Conclusion

Dans les étapes chirurgicales préprothétiques se trouventles fondements esthétiques du traitement implantaire.

Toute approximation dans le positionnement de l’implantdans un couloir implantaire aussi réduit, toute insuffisancede soutien des papilles ou toute déficience d’épaisseur destissus durs ou mous se traduira par une sanction esthétique.

Les phases prothétiques permettront d’optimiser le résul-tat au niveau du berceau gingival mais toute erreur au stadechirurgical sera souvent impossible à corriger lors desphases prothétiques, d’où l’importance de la rigueur etde la précision à apporter lors de cette première partie dutraitement implantaire de l’incisive latérale.■

fig. 30 - Greffon tubérositaire désépithélialisé.

fig. 31 - Insertion du greffon conjonctif enfoui sous les papilles.

fig. 32 - Résultat clinique dans un cas de sourire gingival.

fig. 33 - L’insuffisance d’épaisseur des tissus mous altère lerésultat chromatique.

Augmenter systématiquement l’épaisseur deconjonctif vestibulaire.



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Philippe Russe - Ancien assistant hospitalo-universitaire ReimsExcercice privé9 rue Saint Symphorien51100 Reims

Patrick Limbour -MCU-PH, chef de service, service de chirurgie buccaleCHU PontchaillouRennes

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RÉSUMÉ Le remplacement implantaire d’une incisive latérale maxillaire pose des problèmes esthétiques liés à la forte visibilitéde la dent dans le sourire et des problèmes techniques liés aux dimensions réduites du site implantaire. Par ordre chronologiquede traitement, les spécificités de ce remplacement sont analysées et des procédures cliniques sont proposées pour tenter derendre plus esthétique et plus prévisible le résultat du traitement, dans un premier temps lors des étapes préprothétiques.

Mots-clés implant, incisive latérale maxillaire, greffe osseuse, greffe gingivale, esthétique, papille.

SUMMARY Lateral incisor: keys to esthetic success in implantology.The replacement by an implant of a maxillary lateral incisor raises esthetic problems connected to the strong visibility of the toothin the smile and surgical problems connected to the reduced dimensions of the implant site. Step by step, the specificities of thisreplacement are analyzed and clinical procedures are proposed to try and create a more esthetic and more predictable result tothe treatment, during the pre-prothetic stages for this first part.

Keywords dental implant, maxillary lateral incisor, bone graft, gingiva graft, esthetics, papilla.

Russe P, Limbour P. Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques. Cah Prothèse 2014;167:33-44.



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