Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement...

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Incidence des échecs virologiques secondaires niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm 3 : risques plus faibles d'échec virologique et de résistance (1) Patients de la cohorte HOPS Présents dans la cohorte au 3 ème trimestre 2006 n = 8 224 Ayant débuté leur 1 er traitement ARV après 1999 n = 1 732 Avec au moins 2 visites renseignées n = 1 648 Ayant reçu le traitement ARV plus de 90 jours n = 1 600 Avec une histoire thérapeutique parfaitement décrite n = 1 093 Entrés dans la cohorte avant tout changement d'ARV n = 760 Ayant eu une CV < 1 000 c/ml sous traitement ARV n = 683 Ayant eu un rebond de CV > 1 000 c/ml sous traitement n = 243 Ayant bénéficié d'un test de résistance génotypique n = 78 Uy JP, IAS 2007, Abs. WEPEB017 17,8 19,3 15,7 8 4 20 0 0-199/mm 3 16 12 Incidence pour 100 années-patient p = 0,452* 200-349/mm 3 > 350/mm 3 * Test de comparaison des 3 strates de CD4 Mois jusqu'à l'échec virologique Nombre médian de mois jusqu'à l'échec virologi par niveaux de CD4 à l'instauration du traitemen 10,5 7,7 20,8 20 10 50 0 0-199/mm 3 40 30 p = 0,026* 200-349/mm 3 > 350/mm 3 10

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Incidence des échecs virologiques secondairespar niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV

Incidence des échecs virologiques secondairespar niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV

Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm3 : risques plus faibles

d'échec virologique et de résistance (1)

Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm3 : risques plus faibles

d'échec virologique et de résistance (1)

• Patients de la cohorte HOPS– Présents dans la cohorte au 3ème trimestre 2006 n = 8 224– Ayant débuté leur 1er traitement ARV après 1999 n = 1 732– Avec au moins 2 visites renseignées n = 1 648– Ayant reçu le traitement ARV plus de 90 jours n = 1 600– Avec une histoire thérapeutique parfaitement décrite n = 1 093– Entrés dans la cohorte avant tout changement d'ARV n = 760– Ayant eu une CV < 1 000 c/ml sous traitement ARV n = 683– Ayant eu un rebond de CV > 1 000 c/ml sous traitement n = 243– Ayant bénéficié d'un test de résistance génotypique n = 78

Uy JP, IAS 2007, Abs. WEPEB017

17,819,3

15,7

8

4

20

00-199/mm3

16

12

Inci

denc

e po

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00 a

nnée

s-pa

tient

p = 0,452*

200-349/mm3 > 350/mm3

* Test de comparaison des 3 strates de CD4

Moi

s ju

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à l'é

chec

viro

logi

que

Nombre médian de mois jusqu'à l'échec virologiquepar niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARVNombre médian de mois jusqu'à l'échec virologique

par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV

10,57,7

20,820

10

50

00-199/mm3

40

30

p = 0,026*

200-349/mm3 > 350/mm3

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Prévalence des mutations de résistance au moment du rebond virologique après un premier succès virologique,

par niveau de CD4 à l'instauration du traitement ARV (n = 78)

Prévalence des mutations de résistance au moment du rebond virologique après un premier succès virologique,

par niveau de CD4 à l'instauration du traitement ARV (n = 78)

60

50

40

30

20

10

0Toutes mutations

(n = 78)

50 % 50 %

22 %

49 %

11 %

50 %

10 %

28 %

0 %

31 %

43 %

13 %

Mutations INTIchez patients

sous INTI(n = 77)

Mutations INNTIchez patientssous INNTI

(n = 37)

Mutations IPchez patients

sous IP(n = 48)

CD4 = 0-199/mm3 CD4 = 200-349/mm3 CD4 > 350/mm3

p = 0,076 p = 0,007 p = 0,051 p = 0,03%

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Uy JP, IAS 2007, Abs. WEPEB017

Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm3 : risques plus faibles

d'échec virologique et de résistance (2)

Début du traitement ARV lorsque CD4 > 350/mm3 : risques plus faibles

d'échec virologique et de résistance (2)

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Le risque d'événements cliniques majeurs n'est pas négligeable chez les patients non-traités,

même si CD4 > 250/mm3 : SMART encore ! (1)

Le risque d'événements cliniques majeurs n'est pas négligeable chez les patients non-traités,

même si CD4 > 250/mm3 : SMART encore ! (1)

• Sélection des patients– Patients inclus dans l’essai SMART (traitement continu vs intermittent)– Naïfs d'ARV ou sans traitement ARV à la randomisation– CV > 10 000 c/ml avant randomisation

• Critères de jugement1. Maladie opportuniste ou décès (critère principal SMART)2. Maladie opportuniste (fatale ou non)3. Événement non-SIDA grave4. Critère composite : 2 ou 3

Emery S, IAS 2007, Abs. WEPEB018

Maladie opportuniste ou décèsMaladie opportuniste ou décès25

20

15

10

5

0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

Pro

bab

ilité

cum

ulée

Mois

Hazard Ratio = 4,38 (IC 95 % ; 1,45-13,2) p = 0,009

ARV différé

ARV immédiat

ART différé

ART immédiat

21

35

20

44

27

54

56

89

73

164

96

124

139

144

162

173

192

238

228

245

N

%

12

• ARV immédiat : début des ARV après inclusion dans l’essai

• ARV différé : début des ARV uniquement lorsque CD4 < 250

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Emery S, IAS 2007, Abs. WEPEB018

Dernière valeur de CD4 (/mm3)

ARV différé ARV immédiat

Années-pt (%) a Evénements b Taux c Années-pt

(%) a Evénements b Taux c

< 250 19 (6,4) 3 (2) 16,0 10 (2,6) 1 10,4

250-349 65 (21,7) 6 (3) 9,2 30 (7,9) 2 6,7

350-499 118 (39,5) 9 (7) 7,6 109 (28,8) 2 1,8

> 500 97 (32,4) 3 (2) 3,1 230 (60,7) 0 0

Événements cliniques (critère composite) selon le bras de traitement et la dernière valeur de CD4

Événements cliniques (critère composite) selon le bras de traitement et la dernière valeur de CD4

a Temps passé dans la catégorie de CD4, censuré à la survenue de l'événement b 1er événement seulement ; le chiffre entre parenthèses est le nombre d'événements survenus avant la reprise du traitementC Pour 100 années-patient

13Le risque d'événements cliniques majeurs

n'est pas négligeable chez les patients non-traités, même si CD4 > 250/mm3 : SMART encore ! (2)

Le risque d'événements cliniques majeurs n'est pas négligeable chez les patients non-traités,

même si CD4 > 250/mm3 : SMART encore ! (2)

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Un essai évaluant l'intérêt d'un traitement antirétroviral précoce, maintenant ! (1)

Un essai évaluant l'intérêt d'un traitement antirétroviral précoce, maintenant ! (1)

Gordin F, IAS 2007, Abs. MOSY205

Patients infectés par le VIH, lymphocytes CD4 > 500 /mm3

Bras "précoce"Début ARV immédiat

n = 600 pour la première phasen 1 500 pour l'essai entier

Bras différéDébut ARV quand CD4

< 350/mm3 ou si symptômes

n = 600 pour la première phasen 1 500 pour l'essai entier

Proposition d'essai du groupe INSIGHT : essai STARTStrategic Timing of Antiretroviral Treatment

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L’espérance de vie des patients VIH après séroconversion continue à s’améliorer

L’espérance de vie des patients VIH après séroconversion continue à s’améliorer

• CASCADE (23 cohortes européennes)– 15 768 patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006– Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36)

Année de séroconversion

Versus période pré-HAART

1996 0,79 (0,70-0,90)

1998-1999 0,21 (0,18-0,24)

2000-2001 0,16 (0,13-0,18)

2002-2003 0,14 (0,11-0,16)

2004 0,09 (0,05-0,14)

2005-2006 0,14 (0,08-0,24)

15-24 ans

25-34 ans

35-44 ans

> 45 ans

Survie à 10 ans 94,4 % 97,7 % 96 % 87,9 %

Survie à 15 ans 91,4 % 91,4 % 89,7 % 73,2 %

RR (IC 95 %) de décès après séroconversion VIH

RR (IC 95 %) de décès après séroconversion VIH

Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH selon l’âge au moment de la séroconversion

(exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004)

Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH selon l’âge au moment de la séroconversion

(exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004)

• Chez les patients âgés de moins de 45 ans, l’espérance de vie 10 ans après la séroconversion est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001]

Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093

16

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Patients naïfs Patients naïfs

Traitements antirétroviraux

Traitements antirétroviraux

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Essai DART (ZDV/3TC/NVP versus ZDV/3TC/ABC) : discordance entre la réponse immuno-virologique et l’évolution clinique à S48

Essai DART (ZDV/3TC/NVP versus ZDV/3TC/ABC) : discordance entre la réponse immuno-virologique et l’évolution clinique à S48

Munderi P, IAS 2007, Abs. WEAB1LB

Différence NVP-ABC-30 % -20 % -10 % 0 % 10 % 20 % 30 %

S24 : % CV < 50 c/ml

S48 : % CV < 50 c/ml

ABC%

NVP%

62 %

62 %

76 %

77 %

Différence p

+14 %

+15 %

< 0,001

< 0,001

Différence NVP-ABC

Réponse CD4 : Moyenne CD4/mm3 à S48

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40ABC

moyenneNVP

moyenneDifférence

+147 +173 +27

p

0,006

Efficacité virologique

0,25 0,5 0,67 1 2 3

HR (ABC versus NVP)

Décès

OMS grade 4/décès

OMS grade 4 sauf Candida/décès

OMS grade 3 ou 4/décès

Tuberculose

Infections bactériennes grade 3 OMS

Candidose (orale ou oesophagienne)

ABC n

NVP n

HR p

920

24

17

48

9

13

1632

32

28

68

14

18

0,550,60

0,73

0,59

0,65

0,63

0,70

0,150,07

0,24

0,08

0,02

0,28

0,33

16 26 0,60 0,10

OMS grade 4/décès/maladie sévère poumon/cerveau

en faveur ABC en faveur NVP

Evénements cliniques

en faveur ABC en faveur NVP

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Smith K, IAS 2007, Abs. WEPEB023

• 106 patients naïfs, ARN VIH ≥ 1 000 c/ml (médiane : 4,9 log10 c/ml), CD4 = 190/mm3 (moyenne)

• Etude randomisée, ouverte, 2 bras– TDF/FTC + fAPV/r 1 400/100 mg qd– TDF/FTC + ATV/r 300/100 mg qd

CV < 50 c/ml à S48 (ITT, MD = E)CV < 50 c/ml à S48 (ITT, MD = E)fAPV/rJ0/S48

ATV/rJ0/S48

Cholestérol total (mg/dl) 160/171 153/180

Triglycérides (mg/dl) 116/150 124/131

HDL-cholestérol (mg/dl) 38/43 37/48

LDL-cholestérol (mg/dl) 95/99 97/101

Hyperbilirubinémiegrade 2-4

0 13 %

Diarrhée grade 2-4 8 % 4 %

Clairance créatinine (MDRD) moyenne [ml/min/1,73 m²]

+ 4 - 3,50

25

50

100

75

75 %83 %

n = 53 n = 53

%

fAPV/r ATV/r

MD = E (données manquantes/arrêt = Echec)

Etude ALERT : TVD + (ATV/r versus fAPV/r) qd en traitement de 1ère ligne - Résultats à S48Etude ALERT : TVD + (ATV/r versus fAPV/r)

qd en traitement de 1ère ligne - Résultats à S48

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• Etude pilote, 39 patients naïfs d’ARV, sans mutation de résistance IP ni M184V, monothérapie par LPV/r 400/100 mg bid SGC puis comprimés

• CV médiane inclusion : 4,48 log10 c/ml ; CV > 5 log10 c/ml : 26 %• CD4 médiane inclusion : 258/mm3 ; CD4 < 200/mm3 : 34 %• Critère principal : % CV < 75 c/ml (bDNA) à S48

Gathe Jr JC, IAS 2007, Abs. WEPEB034

• Gain médian de CD4 à S24 : 178/mm3, à S48 : 234/mm3

• Aucun arrêt de traitement jusqu’à S48

0

20

40

60

80

100% 85 %79 %

< 400 c/ml < 75 c/ml

CV S48 (ITT, M = E)CV S48 (ITT, M = E)

OT, CV < 75 c/mlOT, CV 75-400 c/mlOT, CV > 400 c/ml

0

20

40

60

80

100

0 4 8 12 16 20 24 32 40 48

%

Semaines

Etude IMANI-2 : monothérapie par LPV/r chez des patients naïfs - Résultats à S48 (1)

Etude IMANI-2 : monothérapie par LPV/r chez des patients naïfs - Résultats à S48 (1)

48

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Etude IMANI-2 : monothérapie par LPV/r chez des patients naïfs - Résultats à S48 (2)

Etude IMANI-2 : monothérapie par LPV/r chez des patients naïfs - Résultats à S48 (2)

• 6 échecs virologiques – 5 avec observance imparfaite, 1 prétraité inclus à tort– 2 patients avec sur le génotype présence de nouvelles

mutations sur la protéase mais phénotype sensible

• Parmi les 5 patients en rebond modéré (CV entre 75 et 400 c/ml) avec observance imparfaite, 4/5 récupèrent une CV indétectable après counseling sur observance et intensification :– 3 LPV/r 600/150 mg bid, 2 ajouts de TDF/3TC

Gathe Jr JC, IAS 2007, Abs. WEPEB034

Médiane, mg/dl J0 S48 Variation (%)

Cholestérol total 163 210 +29

HDL-cholestérol 39 51 +24

Non HDL-cholestérol 124 159 +29

Triglycérides 116 215 +45

Modifications lipidiquesModifications lipidiques

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Page 12: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etude KALEAD-1 : LPV/r + 2 INTIs versusLPV/r + TDF en traitement de 1ère ligne

Etude KALEAD-1 : LPV/r + 2 INTIs versusLPV/r + TDF en traitement de 1ère ligne

• Etude randomisée, ouverte, 152 patients naïfs d’ARV• LPV/r SGC + TDF versus LPV/r SGC + 2 INTIs choisis par investigateur (ZDV/3TC = 64 %, ABC/3TC = 26 %, pas

d'association comportant TDF)

LPV/r + TDFn = 72

LPV/r + 2 INTIsn = 80

Moyenne CV J0 (log10 c/ml) 4,81 4,92

Médiane CD4 J0 (/mm3) 231 199(p = 0,02)

CV < 50 c/ml à S48 (ITT) 50 % 54 %

CV < 50 c/ml à S48 (OT) 92 % 93 %

Rebond virologique 5 (7 %) 3 (4 %)

EI tous grades 53 % 65 %

Dyslipidémie 14 % 25 %(p = 0,086)

Pinola M, IAS 2007, Abs. WEPEB035

• Réponse CD4 significativement plus importante dans le groupe TDF• Pas de différence dans l’incidence des EIs sauf pour la dyslipidémie

50

Page 13: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etude MK-0518/004 : raltegravir chez les patients naïfs - résultats à S48 (1)

Etude MK-0518/004 : raltegravir chez les patients naïfs - résultats à S48 (1)

• Essai international (hors Europe), phase IIb, randomisé• Patients naïfs d’ARV (CV ≥ 5 000 c/ml, CD4 > 100/mm3)• 5 groupes de traitement : TDF/3TC + [RGV 4 doses différentes vs EFV]

Markowitz M, IAS 2007, Abs. TUAB104

Semaines

0 2 4 8 12 16 24 32 40 480

20

40

60

80

100

RGV 100 mg bid (n = 39)

RGV 200 mg bid (n = 40)

RGV 400 mg bid (n = 41)

RGV 600 mg bid (n = 40)

EFV 600 mg qd (n = 38)

CV < 400 c/ml[ITT, NC = E]CV < 400 c/ml[ITT, NC = E]

CV < 50 c/ml[ITT, NC = E]CV < 50 c/ml[ITT, NC = E]

0 2 4 8 12 16 24 32 40 480

20

40

60

80

100

Semaines

51

Page 14: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Modifications des paramètres lipidiques (mg/dl)à S48 par rapport à J0

Modifications des paramètres lipidiques (mg/dl)à S48 par rapport à J0

Etude MK-0518/004 : raltegravir chez les patients naïfs - résultats à S48 (2)

Etude MK-0518/004 : raltegravir chez les patients naïfs - résultats à S48 (2)

52

Markowitz M, IAS 2007, Abs. TUAB104

Raltegravir* Efavirenz

RGV versus EFV

Moyenne à J0

Modif. moyenne

Moyenne à J0

Modif. moyenne

Cholestérol 165,9 -2,3 168,7 +20,7 p < 0,001

LDL-cholestérol 103,8 -7,5 108,9 +3,0 p = 0,016

Triglycérides 131,8 -1,0 127,3 +49,5 p = 0,068

Cholestérol total/HDL-cholestérol

4,59 -0,59 4,72 -0,47 p = 0,52

* Tous bras/doses de raltegravir confondus

Page 15: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (1)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (1)

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

• Critères inclusion :– patients naïfs d’ARV, âge > 16 ans– ARN VIH-1 > 2 000 c/ml, pas de résistance à ZDV, 3TC, EFV– tropisme R5 (Trofile® Monogram)

• Stratification sur :– ARN VIH-1 < ou > 100 000 c/ml au screening– zone géographique : Hémisphère Nord ou Hémisphère Sud

* En cas de toxicité liée à ZDV ou 3TC, substitution possible avec autres INTI** Le 3ème bras de l’étude (MVC 300 mg qd) a été arrêté prématurément (205 patients ayant atteint S16) pour efficacité insuffisante

Randomisation1:1 Combivir® (ZDV + 3TC)* + Maraviroc (MVC) 300 mg bid**

Combivir® (ZDV + 3TC)* + Efavirenz

J0 S48 S961er patient

novembre 2004 Analyse

principale

Screening

53

6 semaines

Page 16: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

Patients randomisés : n = 740Traités : n = 721

CBV + EFV n = 361

CBV + MVCn = 360

Hommes 72 % 71 %

Race, n (%)BlancheNoire

198 (54,8)133 (36,8)

204 (56,7)123 (34,2)

Médiane CD4 (extrêmes), /mm3 254 (8-1053) 241(5-1422)

ARN VIH-1 moyen (DS), log10 c/ml 4,88 (0,699) 4,86 (0,640)

Causes d’arrêt

N Total (%) 91 (25,2) 97 (26,9)

Effets indésirables 49 (13,6) 15 (4,2)

Défaut d’efficacité 15 (4,2) 43 (11,9)

Autres raisons 9 (2,5) 14 (3,9)

Retrait de consentement ou perdus de vue 18 (5,0) 25 (6,9)

Données à l’inclusion et causes d’arrêt au cours des 48 semainesDonnées à l’inclusion et causes d’arrêt au cours des 48 semaines

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (2)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (2)

54

Page 17: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

% de patients avec CV indétectable par visite% de patients avec CV indétectable par visite

CV < 400 c/mlCV < 400 c/ml CV < 50 c/mlCV < 50 c/ml

CBV + EFV (n = 361) CBV + MVC (n = 360)

Valeur manquante = échec/non réponse

Semaines

0

20

40

60

80

100

2 4 8 16 24 32 40 48

70,0 %

72,6 %

%

Semaines2 4 8 16 24 32 40 48

69,0 %

64,4 %

0

20

40

60

80

100%

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (3)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (3)

55

Page 18: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

% de patients avec CV indétectable à S48 (analyse en ITT)% de patients avec CV indétectable à S48 (analyse en ITT)

Analyse per protocole :– CV < 400 c/ml ; différence = -4,1 (-10,5#)– CV < 50 c/ml ; différence = -4,4 (-11,2#)

* Différence ajustée sur les strates de randomisation

CV < 400 c/ml CV < 400 c/ml CV < 50 c/ml CV < 50 c/ml

0

20

40

60

80

100

361 360 361 360

73,1 70,6 69,3 65,3

n =

CBV + MVC

CBV + EFV

-3,0* (-9,5#) -4,2* (-10,9#)

%

# Borne inférieure de l’IC 97,5 % Limite de non infériorité = -10 %

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (4)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (4)

56

Page 19: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

Évolution moyenne des CD4 (/mm3) à S48 (analyse LOCF)Évolution moyenne des CD4 (/mm3) à S48 (analyse LOCF)

* Différence ajustée sur les strates de randomisation

CBV + EFVn = 348

CBV + MVC n = 352

+144

+170

0

50

100

150

* Différence : +26(IC 95% : +7, +46)

200

EFV + CBVMVC + CBV

Evo

lutio

n de

s C

D4/

mm

3

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 2 4 8 12 16 20 24 32 40 48

Semaine

169

142

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (5)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (5)

57

Page 20: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

% des patients avec CV < 50 c/ml à S48*% des patients avec CV < 50 c/ml à S48*

CBV + MVCCBV + EFV* Valeur manquante = échec/non réponse** Hémisphère Nord : centres investigateurs Amérique du Nord et Europe# Hémisphère Sud : centres investigateurs Argentine, Afrique du Sud et Australie

En fonction de la zone géographique

20

40

60

80

100

199 194 162 166

67,8 68,0 71,062,1

Pat

ient

s (%

)

n =

Hémisphère Nord**

Hémisphère Sud#

00

20

40

60

80

100

211 204 150 156

71,6 69,6 66,659,6

Pat

ient

s (%

)

n =

< 100 000 c/ml ≥ 100 000 c/ml

En fonction de la CV au screening

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (6)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (6)

58

Page 21: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

Événements cliniques (données au 21 juin 2007)Événements cliniques (données au 21 juin 2007)Événements, n (%) CBV + EFV n = 361 CBV + MVC n = 360

Événements indésirables

Grade 3 66 (18,3) 51 (14,2)

Grade 4 24 (6,6) 22 (6,1)

EIG 46 (12,7) 41 (11,3)

Événements classant SIDA 12 (3,3) 6 (1,7)

Infections 8 (2,2) 5 (1,4)

Tuberculose 8 1

Herpes simplex 1 1

Pneumonie 0 2

Pneumocystose 0 1

Néoplasies SIDA 4 (1,1) 1 (0,3)

Maladie de Hodgkin 2 0

LMNH 1 1

Kaposi 1 0

Affections malignes (total) 16 (4,4) 10 (2,8)

Décès 1 1

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (7)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (7)

59

Page 22: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

Perturbations biologiques hépatiques (sans ajustement sur la durée d’exposition)Perturbations biologiques hépatiques (sans ajustement sur la durée d’exposition)

CBV + EFV CBV + MVC

AST : Grade 3 (5-10 N)

Grade 4 (>10 N)9/350 (2,6 %)2/350 (0,6 %)

7/353 (2,0 %)5/353 (1,4 %)

ALT : Grade 3 (5-10 N)

Grade 4 (> 10 N)9/350 (2,6 %)2/350 (0,6 %)

9/353 (2,5 %)2/353 (0,6 %)

Bilirubine totale : Grade 3 (2,5-5 N) Grade 4 (> 5)

0/3450/345

3/352 (0,9 %)*0/352

* Ces 3 patients ont eu une hyperbilirubinémie non associée à une élévation des transaminases, liée dans 2 cas à une maladie de Gilbert

Variations maximales (g/l) médianes des lipides à jeunVariations maximales (g/l)

médianes des lipides à jeun

Cholestéroltotal

HDL cholestérol

Triglycérides

0,01

0,27

0,04

0,09

-0,03

0,10

-0,04

0,10

-0,05

0

0,1

0,2

0,3

LDL cholestérol

CBV + MVC

CBV + EFV

60

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (8)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (8)

Page 23: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Saag M, IAS 2007, Abs. WESS104

• Le % d’arrêts est similaire (MVC : 26,9 % versus EFV : 25,2 %) mais :– le taux d’arrêt dû à un manque d’efficacité est plus élevé dans le bras MVC

(11,9 % versus 4,2 %)– le taux d’arrêt dû à des effets indésirables est moins élevé dans le bras

MVC (4,2 % versus 13,8 %)

• En se basant sur l’analyse statistique prévue (limite de non infériorité de l’IC 97,5 % de la différence à -10 %) le MVC a été– non inférieur à l’EFV au seuil de CV de 400 c/ml : 70,6 % versus 73,1 %– mais pas non inférieur au seuil de CV de 50 c/ml : 65,3 % versus 69,3 %

• L’augmentation des CD4 a été plus élevée dans le bras MVC (+170 versus +144/mm3)

• Peu d’événements indésirables de grade 3 et 4 dans les 2 bras

• Moins d’événements classant SIDA dans le bras MVC (n = 6 versus n = 12)

• Incidence des affections malignes moins élevée dans le bras MVC

Résumé

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (9)

Etude MERIT : maraviroc chez des patients naïfs Résultats à S48 (9)

61

Page 24: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Patients prétraités en succès

Patients prétraités en succès

Traitements antirétroviraux

Traitements antirétroviraux

Page 25: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etude BICOMBO : switch d’INTI chez des patients virologiquement contrôlés :

Kivexa® versus Truvada® (1)

Etude BICOMBO : switch d’INTI chez des patients virologiquement contrôlés :

Kivexa® versus Truvada® (1)• 335 patients sous HAART contenant 3TC avec CV < 200 c/ml ≥ 6 mois• Randomisation 1:1 stratifiée sur INNTI et IP dans le schéma en cours =

changement des INTIs pour KVX ou TVD• Evaluation à S48

– Critère principal = échec (rebond CV > 200 c/ml, arrêt de traitement, perdu de vue, événement SIDA, décès)

• KVX = 19 % vs TVD = 13 % (IC 95 % de la ≠ : -2,0 ; 14) non-infériorité non démontrée

– Critère secondaire = échec virologique (rebond CV > 200 c/ml)• KVX = 2,4 % vs TVD = 0 % (IC 95 % de la ≠ : 0,05 ; 6,0) non-infériorité

de KVX– Les 4 échecs virologiques sont tous survenus sous KVX (+ NVP ou EFV)

– Evolution médiane CD4 : KVX = +44/mm3 vs TVD = -3/mm3

– 9 HSR dans groupe KVX, et 2 cas de toxicité rénale dans groupe TVD– Modification TG, cholestérol total et LDL-cholestérol significativement en

faveur de TVD, modification HDL-cholestérol en faveur de KVX– Evolution médiane clairance créatinine :

• KVX = +1,3 ml/min/1,73m2 vs TVD = -0,5 ml/min/1,73m2

Martinez E, IAS 2007, Abs. WESS102

62

Page 26: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

KIVEXA® (n = 167)

TRUVADA® (n = 166)

Arrêt traitement 29 (17 %) 22 (13 %)

• pour EI 17 (10 %) 9 (5 %)

• pour décès 0 1 (hémorragie cérébrale)

• pour échec virologique 2 0

• pour perte de vue 5 8

• pour décision patient 4 2

• pour autre raison 1 2

• Importantes limites méthodologiques– 7 % des patients du groupe KVX étaient déjà sous ABC et 34 %

des patients du groupe TVD étaient déjà sous TDF au moment de l’entrée dans l’étude

– Test HLA B57 non réalisé avant la randomisation, la différence dans le taux d’échec (supérieur pour le groupe KVX) étant essentiellement expliquée par les HSR à l’ABC

Martinez E, IAS 2007, Abs. WESS102

Etude BICOMBO : switch d’INTI chez des patients virologiquement contrôlés :

Kivexa® versus Truvada® (2)

Etude BICOMBO : switch d’INTI chez des patients virologiquement contrôlés :

Kivexa® versus Truvada® (2)

63

Page 27: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Patients prétraités en échec

Patients prétraités en échec

Traitements antirétroviraux

Traitements antirétroviraux

Page 28: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

L’estimation de la différence entre les 2 bras prend en compte le traitement reçu et les facteurs de stratification (CV inclusion et INNTI dans TO)

CV < 400 c/ml à S48 (ITT, TLOVR)

CV < 400 c/ml à S48 (ITT, TLOVR)

25

50

100

75

77 %

67 %

n = 298

%

DRV/r LPV/r

n = 297

≠ réponse = 10 % (IC 95 % : 2, 17)

Non-infériorité démontrée

p = 0,008

CV < 50 c/ml à S48 (ITT, TLOVR)

CV < 50 c/ml à S48 (ITT, TLOVR)

25

50

100

7571 %

60 %

n = 298

%

DRV/r LPV/r

n = 297

≠ réponse = 11 % (IC 95 % : 3, 19)

p = 0,005

médian CD4 à S48 (ITT, NC=E)

médian CD4 à S48 (ITT, NC=E)

25

50

100

75

8881

n = 298

mm

3

DRV/r LPV/r

n = 297

p = 0,33

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (3)

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (3)

67

Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

Page 29: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Diarrhée

Nausée

Naso-pharyngite

Céphalées

InfectionORL

LPV/r (n = 297)DRV/r (n = 298)

Rash

20,9 %18,5 %

11,1 %12,4 %

41,8 %

31,9 %

7,4 %11,1 %

7,4 %10,1 %

6,7 %16,1 %

Incidence (%) DRV/r LPV/r

Randomisé – traité/non traité 298/302 297/302

Interruption traitement 62 (20,8 %) 86 (29,0 %)

• EI/événement VIH 20 (6,7 %) 21 (7,1 %)

• Perdu de vue 10 (3,4 %) 10 (3,4 %)

• Retrait consentement 9 (3,0 %) 10 (3,4 %)

• Echec virologique 4 (1,3 %) 34 (11,4 %)

• Non adhérence 11 (3,7 %) 4 (1,3 %)

• Autre 8 (2,7 %) 7 (2,4 %)

Disposition des patientsDisposition des patients

Fréquence des effets indésirables Fréquence des effets indésirables

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (4)

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (4)

68

Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

Page 30: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Anomalies biologiques de grade 2-4Anomalies biologiques de grade 2-4

DRV/r(n = 298)

LPV/r(n = 297)

ALAT 26 (8,7 %) 26 (8,8 %)

ASAT 20 (6,7 %) 26 (8,8 %)

Cholestérol total 94 (31,5 %) 86 (29 %)

LDL-cholestérol 56 (18,8 %) 50 (16,8 %)

Triglycérides 57 (19,1 %) 75 (25,3 %)

Hyperglycémie 26 (8,7 %) 28 (9,4 %)

Amylase pancréatique 33 (11,1 %) 26 (8,8 %)

Lipase 14 (4,7 %) 11 (3,7 %)

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (5)

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (5)

69

Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

Page 31: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

• Points à prendre en considération– Grande hétérogénéité des patients inclus :

• 23 % en interruption thérapeutique depuis plus de 1 mois• 31 % naïfs d’IP, 31 % ayant reçu ≥ 2 IPs (essentiellement des IPs non boostés)• 24 % naïfs d’INNTI

– Traitement optimisé déséquilibré : • % patients recevant ≥ 2 INTIs actifs DRV/r = 65 % versus LPV/r = 51 %• % patients recevant 0 INTI actif DRV/r = 10 % versus LPV/r = 15 %

– Les patients avec virus résistants au LPV/r n’étaient pas exclus• % avec résistance phénotypique ≥ 10 FC au LPV/r = 12 %

– Utilisation des capsules molles (et non des comprimés) de LPV/r

• Conclusions– La supériorité (statistique) du DRV/r est en grande partie expliquée par

l’inclusion de patients R au LPV/r et par le traitement optimisé moins fréquemment optimal dans le groupe LPV/r

– Chez les patients sensibles au LPV/r, les 2 IPs sont équivalents– Tolérance clinique et biologique globalement équivalente entre DRV/r et

LPV/r, mais :• Plus de diarrhée avec LPV/r, 2 fois plus de rash avec DRV/r

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (6)

Etude TITAN : DRV/r versus LPV/r chez des patients prétraités, naïfs de LPV/r

Résultats à S48 (6)

70

Valdez-Madruga J, IAS 2007, Abs. TUAB101

Page 32: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etudes DUET-1 et DUET-2 : etravirine (ETV) versus placebo chez des patients prétraités

Etudes DUET-1 et DUET-2 : etravirine (ETV) versus placebo chez des patients prétraités

Critères de sélection :– CV > 5 000 c/ml– Traitement ARV stable ≥ 8 semaines, non modifié jusqu’à J0– ≥ 3 mutations primaires IP à la visite de sélection– ≥ 1 mutation INNTI à la visite de sélection ou sur génotype antérieur

Critère de jugement principal = % CV < 50 c/ml lorsque tous les patients ontatteints S24 ou arrêté l’étude

48 semaines de traitement avec 48 semaines d’extension optionnelle

48 semaines de traitement avec 48 semaines d’extension optionnelle

ETV + TO (n = 300 par étude)

Placebo + TO (n = 300 par étude)

Analyse principale S24

600 patients dans chaque

étude

TO = DRV/r + INTIs optimisés ± ENF

Randomisation 1:1

Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

74

Page 33: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etudes DUET-1 et DUET-2 :caractéristiques des patients et données à l’inclusion

Etudes DUET-1 et DUET-2 :caractéristiques des patients et données à l’inclusion

DUET-1 DUET-2

ETV + TO(n = 304)

Placebo + TO(n = 308)

ETV + TO(n = 295)

Placebo + TO(n = 296)

Homme 87 % 86 % 94 % 92 %

Caucasien 65 % 65 % 77 % 76 %CV médiane (log10 c/ml) 4,8 (2,7-6,2) 4,9 (2,4-6,5) 4,8 (3,0-6,8) 4,8 (2,2-6,3)

CD4 médiane (/mm3) 99 (1-789) 109 (1-694) 100 (1-708) 108 (0-912)

ATCD 10–15 ARVs 67 % 65 % 62 % 67 %

Antécédent traitement par darunavir/r 5 % 5 % 3 % 5

≥ 2 mutations de R à INNTI 66 % 67 % 65 % 65 %

≥ 4 mutations primaires IP 60 % 59 % 65 % 66 %

Utilisation ENF (total) 40 % 41 % 52 % 53 %

Utilisation ENF de novo 24 % 26 % 27 % 27 %

Score de sensibilité phénotypique = 0 15 % 15 % 16 % 16 %

Score de sensibilité phénotypique = 1 35 % 31 % 35 % 42 %

75

Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

Page 34: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Critère de jugement principalCritère de jugement principal

Etudes DUET-1 et DUET-2 : CV < 50 c/ml à S 24 (ITT-TLOVR)Etudes DUET-1 et DUET-2 : CV < 50 c/ml à S 24 (ITT-TLOVR)

DUET-1DUET-1 DUET-2DUET-2

20

100

80

60

40

0 0 4 8 12 16 20 24

p = 0,005056 %

39 %

Rép

onde

urs

(%, I

C 9

5 %

)

Semaines

ETV + TO (n = 304)Placebo + TO (n = 308)

62 %

20

100

80

60

40

0

Semaines 0 4 8 12 16 20 24

p = 0,0003

Rép

onde

urs

(%, I

C 9

5 %

)

ETV + TO (n = 295)Placebo + TO (n = 296)

44 %

76

Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

Page 35: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Etudes DUET-1 et DUET-2 : réponse virologique (CV < 50 c/ml) à S24

selon le nombre de molécules actives du TO

Etudes DUET-1 et DUET-2 : réponse virologique (CV < 50 c/ml) à S24

selon le nombre de molécules actives du TO

SSP = Score de Sensibilité Phénotypique. Le darunavir et l’enfuvirtide étaient comptées comme des molécules actives si FC < 10 ou utilisé de novo, respectivement

DUET-1DUET-1 DUET-2DUET-2

Nom

bre

d’A

RV

act

ifs

du T

O (

SS

P)

CV < 50 c/ml à S24 (%)

65 %

61 %

9 %

24 %

66 %

68 %

59 %

47 %

0 20 40 60 80 100

0

1

2

3

ETV + TO (n = 304)Placebo + TO (n = 308)

0

0 20 40 60 80 100

7 %

35 %

70 %

73 %

44 %

82 %

62 %

80 %

1

2

3

CV < 50 c/ml à S24 (%)

Nom

bre

d’A

RV

act

ifsdu

TO

(S

SP

)

ETV + TO (n = 295)Placebo + TO (n = 296)

77

Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

Page 36: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

ETV (n = 599)

Placebo (n = 604)

EI grade 3/4 8 % 9 %

EIG 13,5 % 18,5 %

Arrêt pour EI 5,5 % 4,5 %

Décès 1,3 % 2,5 %

Rash 17 % 9 %

Nausées 14 % 11 %

Diarrhée 15 % 20 %

Céphalées 10 % 12 %

Troubles SNC 15 % 19 %

Troubles psychiatriques 13 % 16 %

EI hépatique 5 % 5,5 %

Faible incidence des anomalies lipidiques (3 à 7 %) et hépatiques biologiques (1 à 3 %) de grade 3-4, et non différente entre les 2 groupes

Etudes DUET-1 et DUET-2 : résultats de tolérance

Etudes DUET-1 et DUET-2 : résultats de tolérance

78

Mills A, IAS 2007, Abs. WESS204-1 ; Katlama C, IAS 2007, Abs. WESS204-2

Page 37: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Critères d’inclusion :• ARN VIH > 5 000 c/ml • Virus CCR5 et absence de mise en évidence de virus CXCR4• > 6 mois de traitement ET/OU résistance à au moins une molécule de 3 classes

d’ARV (≥ 2 pour les IP)– Randomisation 2:2:1, stratifiée sur CV et utilisation d’enfuvirtide– Etude de supériorité, puissance > 98 % de détecter différence CV de 0,5 log10 c/ml

TO* + maraviroc (150 mg qd**)

TO* + maraviroc (150 mg bid**)

TO* + placebo

* TO = 3 à 6 ARV (RTV booster non considéré comme ARV)** MVC 150 mg si association à IP/r (sauf TPV/r) ou delavirdine ; 300 mg dans les autres cas

MOTIVATE 1 (n = 601)

MOTIVATE 2 (n = 475)

S48S24Analyse intermédiaire planifiée

Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB

Etudes MOTIVATE 1 et 2 : maraviroc chez les patients prétraités avec VIH à tropisme R5 (1)Etudes MOTIVATE 1 et 2 : maraviroc chez les patients prétraités avec VIH à tropisme R5 (1)

82

Page 38: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Gulick R, IAS 2007, Abs. WEPEB116LB

CV < 50 c/ml selon les CD4 initiaux (moyenne screening et J0)CV < 50 c/ml selon les CD4 initiaux (moyenne screening et J0)

258537

20,0

10,6

2,7

935651 2611662

40

20

100

0

80

60

n =

CD4 initiaux(/mm3)

40,045,1

16,0

49,050,5

28,6

62,963,8

29,0

64,466,1

42,3

85 55 104 116 62 59

> 350201-350101-20050-100< 50

TO seulTO + maraviroc qdTO + maraviroc bid

%

Etudes MOTIVATE 1 et 2 (MVC chez prétraités) : résultats combinés à S24 (4)

Etudes MOTIVATE 1 et 2 (MVC chez prétraités) : résultats combinés à S24 (4)

88

Page 39: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (1)Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (1)

• Essai randomisé à 4 bras (VCV 5 mg arrêté pour inefficacité)– 118 adultes pré-traités par ARV– CV ≥ 5 000 c/ml sous ARV– Phénotype R5 au screening– Ritonavir ≥ 100 mg/j dans tous les schémas de traitement

• Critère de jugement = échec virologique défini par une baisse de CV < 1 log10 c/ml après 16 semaines de traitement

Gulick R, IAS 2007, Abs. TUAB102

PlaceboVCV 5 mg qd XXXXXXX

VCV 10 mg qd

VCV 15 mg qd

Screening :génotype

phénotypetropisme

Échec trt ARV Traitement ARV optimisé

J0 J14 S24 S48

Bras arrêté

89

Page 40: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Échec virologique• Placebo = 86 %• VCV 10 mg = 27 %• VCV 15 mg = 33 %

% CV < 50 c/ml% CV < 50 c/ml

Semaines0 8 16 24 32 40 480 16 24 32 40 480

20

40

60

80

100PlaceboVCV 10 mgVCV 15 mg

Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (2)Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (2)

90

Gulick R, IAS 2007, Abs. TUAB102

Page 41: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

• EI grade 3-4– Pas de différence entre

les 4 bras

• Cancers– 8 sujets des bras VCV

• 2 LMNH, 2 Hodgkin• 1 adénocarcinome gastrique• 2 cancers cutanés (1 EOAS,

1 EOAB)• 1 rechute de Kaposi

– 2 sujets du bras PCB• 2 EOAB (1 sujet ayant reçu

VCV pendant 3 mois)

Gulick R, IAS 2007, Abs. TUAB102

Échecs virologiques selon le tropisme à J0Échecs virologiques selon le tropisme à J0

Screening : tropisme R5 chez les 118 ptsJ0 : tropisme R5, n = 102 (86 %)

tropisme dual/mixte, n = 12 (10 %) données manquantes, n = 4 (4 %)

Effets indésirablesEffets indésirables

SemainesPro

ba

bili

té d

’ab

sen

ce d

’éch

ec

0 16 24 32 40 48

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

N

DM 10 5 4 3 3 0R5 80 60 51 46 41 28

p = 0,22DMR5

Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (3)Essai ACTG 5211 : phase II du vicriviroc chez des patients en échec virologique - Résultats à S48 (3)

91

Page 42: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

ComplicationsComplications

Page 43: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Groupe témoin

Groupe HLA-B*5701Screening pré-ABC

HSR cliniquementsuspectée

Inci

denc

e (%

)8

7

6

5

0

OR = 0,4p < 0,0001

OR = 0,03p < 0,0001

0 %(0/802)

4

3

2

1

9

HSR immunologiquementconfirmée

2,7 %(23/842)

3,4 %(27/803)

7,8 %(66/847)

Mallal S, IAS 2007, Abs. WESS101

Vigilance clinique vis à vis du risque d’HSR reste de mise pour toute mise sous ABC

Valeur prédictive négative du screening HLA-B*5701- pour HSR cliniquement suspectée = 96 %- pour HSR «immunologiquement» confirmée = 100 %

102Etude PREDICT-1 : évaluation de l’utilité clinique du test HLA-B*5701 pour réduire

l’incidence de l’HSR à l’abacavir (2)

Etude PREDICT-1 : évaluation de l’utilité clinique du test HLA-B*5701 pour réduire

l’incidence de l’HSR à l’abacavir (2)

Page 44: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Arrêt névirapine pour rash ou toxicité hépatique : cohorte ATHENA (2)

Arrêt névirapine pour rash ou toxicité hépatique : cohorte ATHENA (2)

RR ajusté sur sexe et origine géographiqueRR ajusté sur sexe et origine géographique

Conclusions• Les patients prétraités avec un nadir de CD4 bas et un taux actuel de CD4 élevé et une

CV indétectable ont un risque d’arrêt de NVP pour intolérance similaire à celui des patients naïfs à CD4 bas

• Chez les patients prétraités débutant NVP avec CV détectable, les femmes et particulièrement celles d’origine asiatique ont un risque accru d’intolérance à la NVP

HH = CD4 hauts au nadir, hauts à J0BH = CD4 bas au nadir, hauts à J0BB = CD4 bas au nadir, bas à J0

Nadir = introduction ARV J0 = introduction névirapine

Wit F, IAS 2007, Abs. MOPEB008

106

CV > 50 c/ml CV < 50 c/ml

NaïfsCD4 bas

HH BH BB0

1

2

3

4

5

NaïfsCD4 hauts Patients prétraités

Page 45: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

• Autres variables ne ressortant pas dans l’analyse multivariée : durée infection VIH, durée exposition INTI, INNTI, IP, diabète, HTA, hyperlipidémie

• Limites de l’étude : pas de suivi longitudinal, non prise en compte des séquences de traitement ARV ni des associations d’ARV, regroupement des IR légères (qui représentent 78 % des cas), modérées et sévères, définition de l’insuffisance rénale sur la seule formule de Cockroft-Gault (vs MDRD)

Morlat P, IAS 2007, Abs. MOPEB066

Variables RR (IC 95 %) p

Ref homme Femme 3,22 (2,52-4,12) < 10-4

Age (ref < 41 ans) 41-50> 50

2,47 (1,87-3,24)13,32 (9,8-18,1)

< 10-4

< 10-4

IMC (kg/m²) (ref > 22) < 22 3,84 (3,01-4,90) < 10-4

Stade infection VIH Sida 1,32 (1,02-1,70) 0,0334

Charge virale (c/ml) (ref > 10 000) < 5050-10 000

1,57 (1,17-2,10)1,21 (0,88-1,67)

0,0025NS

Exposition au TDF (années) < 1≥ 1

1,19 (0,84-1,68)1,62 (1,20-2,19)

NS0,0016

Analyse multivariée : facteurs associés à la présence d’une insuffisance rénaleAnalyse multivariée : facteurs associés à la présence d’une insuffisance rénale

Insuffisance rénale : prévalence et facteursde risque (cohorte Aquitaine-ANRS) (2)

Insuffisance rénale : prévalence et facteursde risque (cohorte Aquitaine-ANRS) (2)

108

Page 46: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

QuantiFERON-TB GOLD (QTB) pour le diagnostic de tuberculose active chez des patients infectés

par le VIH

QuantiFERON-TB GOLD (QTB) pour le diagnostic de tuberculose active chez des patients infectés

par le VIH

• Étude prospective longitudinale en Autriche (faible prévalence de la tuberculose)

• Bilan BK trimestriel chez 769 patients infectés par le VIH• Bilan diagnostique exhaustif si QTB +

Aichelburg MC, IAS 2007, Abs. MOPEB021

• Conclusion : la sensibilité du QTB est de 100 % pour le diagnostic de tuberculose active des patients VIH+ en zone de faible prévalence

n = 769(939 tests QTB)

QTB négatifn = 677 (88 %)

(809 tests)

QTB indéterminén = 46 (6 %)

(59 tests)

QTB positifn = 46 (6 %)

(71 tests)

TB active0/677 (0 %)

TB active 0/46 (0 %)

TB active 7/46 (15,2 %)

115

Page 47: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

• Enfants infectés par le VIH, en Afrique du Sud• Évaluation diagnostique de l’Elispot en cas de suspicion de tuberculose• Classification OMS (TB certaine, possible ou exclue)• Comparaison test intradermique versus test Elispot-TB

Test Elispot-IF- TB pour le diagnostic de tuberculose active chez des enfants infectés

par le VIH

Test Elispot-IF- TB pour le diagnostic de tuberculose active chez des enfants infectés

par le VIH

Davies MA, IAS 2007, Abs. MOPEB022

Sensibilité

Diagnostic de TBcertaine & probable

IDR + SensibilitéIDR (IC 95 %)

Elispot + SensibilitéElispot (IC 95 %)

p

10/32 31 % (14-48) 27/38 71 % (56-86) 0,0008

Spécificité

Diagnostic de TBexclue

IDR + SpécificitéIDR (IC 95 %)

Elispot + SpécificitéElispot (IC 95 %)

p

38/45 84 % (73-95) 55/77 71 % (61-82) 0,104

116

Page 48: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Étude SMART : maladies opportunistes et mortalité chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC (1)

Étude SMART : maladies opportunistes et mortalité chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC (1)

Tedaldi E, IAS 2007, Abs. TUAB203

• Dans l’étude SMART les patients dans le bras traitement discontinu avaient un risque majoré (hazard ratio 2,6) de maladie opportuniste (MO) ou de décès (toutes causes)

• Cette sous-étude s’intéresse aux 922 patients co-infectés qui constituent 16,8 % des patients inclus (VHB+ : 2 % ; VHC+ : 14,6 % ; VHB+/VHC+ : 0,2 %) mais qui représentent 47 % des décès non liés à une maladie opportuniste (MO)

Hazard ratio (co-infectés par rapport à non co-infectés) [IC 95 %]

121

Décès hors MO 2 bras bras discontinu bras continu

MO ensemble 2 bras bras discontinu bras continu

MO et décès ensemble 2 bras bras discontinu

bras continu

3,8

3,5

1,1

2,0

1,92,0

1,20,7

3,9

0,1 1 10En faveur co-infectés

En faveur non co-infectés

Page 49: Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux de CD4 à l'instauration du traitement ARV Incidence des échecs virologiques secondaires par niveaux.

Étude SMART : maladies opportunistes et mortalité chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC (2)

Étude SMART : maladies opportunistes et mortalité chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC (2)

Tedaldi E, IAS 2007, Abs. TUAB203

• Causes des 37 décès non liés à une maladie opportuniste, chez les patients co-infectés VHB et/ou VHC

0 2 4 6 8 10

Cause inconnue

Autres

Abus de drogues

Cancers non liés au VIH

Rénale

Hépatique Traitement discontinuTraitement continu

n

Nombre de décès

122