Clinique

IMPLANTOLOGIE

Dr C. Salimon présenté par les Drs D. Chappard et B. Guillaume

en cas d’agénésie Possibilités et limites du traitem

L’agénésie dentaire est défi-

nie comme une anomalie de

nombre correspondant à l’ab-

sence d’une unité dentaire, en relation

avec l’absence du germe correspondant.

C’est la plus fréquente des anomalies

rencontrées dans notre pratique quoti-

dienne. Elle peut concerner les dentures

définitives ou lactéales. Fréquemment

responsable d’un déficit esthétique et

fonctionnel, elle est isolée lorsqu’elle se

limite à un ou deux organes dentaires.

Au-delà, on la qualifie de multiple, uni-

latérale ou bilatérale, il peut s’agir d’hy-

podontie, d’oligodontie ou d’anodontie

(De Coster et coll., 2009).

Ces édentements sont d’autant plus

préjudiciables qu’ils concernent une po-

pulation jeune, en période de croissance

avec un hypo-développement des maxil-

laires, source d’un déficit esthétique à

l’origine de troubles psychologiques.

Le traitement vise à compenser le dé-

ficit esthétique et à restaurer la fonc-

tion en rétablissant le coefficient masti-

catoire. Le traitement revêt un caractère

pluridisciplinaire avec la prévalence de

l’orthopédie dentofaciale. Longtemps

le traitement de choix des agénésies

multiples s’est limité à la confection de

prothèses amovibles. Le traitement de

choix de l’agénésie isolée consistait en la

fermeture des espaces par des

moyens orthodontiques, l’alternative

étant la prothèse fixée convention-

nelle. L’avènement et la démocratisa-

tion de la thérapeutique implantaire

tendent à modifier cette orientation.

Il s’agit d’étudier les différentes caté-

gories d’agénésies dentaires en définis-

sant leurs principales caractéristiques

sur le plan clinique afin de décider si

le traitement implantaire peut effective-

ment être présenté comme le traitement

de choix de ces édentements.

Les agénésies sont généralement unilatéralesLes agénésies dentaires constituent les

anomalies de développement les plus

fréquemment rencontrées dans l’es-

pèce humaine (Nieminen 2009). Elles

peuvent intéresser la denture temporaire

avec une fréquence de 0,1 à 0,9 %, ou

la denture définitive (fréquence de 5,5 %

en Europe, 3,9 % aux USA si l’on ex-

cepte les 3es mandibulaires) (Thierry et

coll., 2007). Elles sont unilatérales dans

75 % des cas, ou bilatérales. Toutes les

dents peuvent être concernées, même

si les statistiques indiquent qu’elles

intéressent plus particulièrement les

dents dites de « fin de série » : dents

de sagesse (25 à 35 % d’agénésies),

secondes prémolaires (2,5 à 4,5 %),

incisive latérale (1 à 2 %). Cette anoma-

lie se rencontre plus souvent chez les

sujets de sexe féminin, appartenant à

l’ethnie asiatique ou africaine, et beau-

coup plus chez les typologies de face

courte. L’oligodontie concerne 0,2 % de

la population (Lauwers et coll., 2009).

Les agénésies dentaires sont souvent

associées à des anomalies de forme,

de taille, ou de position des autres

organes dentaires. On distingue tout

d’abord les hypodonties non syndro-

miques qui concernent un organe den-

taire dans 80 % des cas, un nombre

réduit de dents dans moins de 10 %

des cas, un nombre élevé de dents

dans moins de 1 % des cas. Les hypo-

donties syndromiques sont quant à elles

associées à une affection systémique

comme la dysplasie ectodermique ou

la trisomie 21.

CAUSES DES AGÉNÉSIESDifférentes hypothèses étiologiques

ont été avancées comme une anoma-

lie génétique (mutation survenue sur

L’anomalie dentaire qu’est l’agénésie est souvent la cause d’un déficit esthétique et fonctionnel.

le traitement de choix de ces édentements et s’associer à l’orthopédie dentofaciale.

© F

otol

ia

10 - Dentoscope n°149

dentaireent implantaire

Le traitement implantaire peut s’avérer comme

Dr Christophe SALIMON

• Dr en chirurgie dentaire (Paris 7e - 1988).• CES de Technologie des matériaux

utilisés en art dentaire (Paris 7e) (1989).• DU Tissus calcifiés, biomatériaux et

implantologie de l’université d’Angers (2014).

Dr Daniel CHAPPARD

• Doctorats d’état en médecine (1979) et es sciences en génie biologique et médical (1992).

• Professeur des universités et praticien hospitalier (CHU et faculté de médecine d’Angers).

• Directeur de l’unité Inserm u922 (2003-2012) et de l’unité Gerom, groupe d’études sur le remo-delage osseux et les biomatériaux (depuis 2012).

• Co-organisateur du Diplôme d’université « Tissu calcifiés et implantologie dentaire ».

• Expert auprès des Ministères de la re-cherche autrichien, belge et roumain.

• 456 publications (264 indexées sur PubMed et

404 sur ISI Web of Knowledge h-index = 45).• Ouvrages : « L’ostéoporose, mieux la connaître

pour mieux la traiter » (Wolters Kluwer, 2009), « Tissu osseux et biomatériaux en chirurgie dentaire » (Quintessence, 2014).

Dr Bernard GUILLAUME

• Doctorat d’état en médecine (CHU Saint-Antoine à Paris en 1981).

• CES en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale (1983).

• Assistant hospitalier en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.

• Qualifié en chirurgie maxillo-faciale (1985).• DU : Biomatériaux tissus calcifiés et

implantologie dentaire, faculté de médecine d’Angers (1998).

• Membre de l’Unité de recherche remodelage osseux et biomatériaux, faculté de médecine (Angers - 2000).

• Président fondateur du Collège français d’implantologie.

• Co-organisateur du DU : Tissu calcifiés et implantologie dentaire.

• Expert près la Cour d’appel de Paris, de la Cour administrative d’appel de Paris et Versailles.

• Médecin stomatologue agréé à l’Unesco. • Expert à l’Agence française de lutte contre

le dopage et auprès de l’AFFSSAS.• Auteur de 50 publications et de 2 ouvrages :

« Les implants dentaires » (Ellebore, 2011)

et « Tissu osseux et biomatériaux en chirurgie dentaire » (Quintessence, 2014).

les gènes MSX1 ou PAX9) (Nieminen

2009), un accident du développement

embryologique lié à un trouble endocri-

nien, une infection ou une carence et

enfin des causes environnementales.

L’hypothèse de la diminution du nombre

de dents en liaison avec un mécanisme

évolutif n’est pas retenue. En effet des

documents protohistoriques attestent de

la présence d’agénésies et d’hyperge-

nésies depuis fort longtemps (Granat et

coll., 1988). Dans le cadre des agéné-

sies syndromiques, on retient une ano-

malie génétique qui va associer cette

anomalie de nombre au trouble du dé-

veloppement d’un organe issu de l’ec-

toderme. 220 formes ont été étudiées,

avec une symptomatologie variable.

La plus répandue est la maladie de

Christ-Siemens-Touraine (dysplasie

ectodermique anhydrotique) qui associe

à une agénésie multiple une dysmorphie

faciale caractéristique, une intolérance

à la chaleur, une absence ou diminu-

tion d’émission de sueur, des cheveux

fins, secs et clairsemés, des atteintes

oculaires, digestives et pulmonaires

(Mokhtari et coll., 2012).

CV FLASH

Clinique

Le diagnostic avec examen radiologiqueLe diagnostic repose sur plusieurs élé-

ments, le premier étant l’anamnèse avec

recherche d’une prédisposition fami-

liale. L’examen clinique révèle l’absence

de la dent (définitive ou lactéale) la per-

sistance de la dent lactéale, la présence

d’anomalies de forme et de dimen-

sion associée. En radiologie on utilise

l’orthopantomogramme (ou radiogra-

phie panoramique), le bilan rétro-alvéo-

laire long-cone, l’examen tomodensito-

métrique (scanner ou Cone Beam) qui

confirment la présomption d’agénésie et

mettent en évidence d’autres anomalies,

des dents incluses, le degré de rhizalyse

de la dent lactéale, l’état radiculaire des

dents voisines, le volume osseux résiduel

et les obstacles anatomiques en prévi-

sion du traitement implantaire. Le dia-

gnostic différentiel sera posé avec une

inclusion dentaire, un retard d’éruption

ou une exfoliation.

LE TRAITEMENT DE L’AGÉNÉSIE DENTAIREL’agénésie dentaire est fréquemment

diagnostiquée pendant l’enfance. La

compensation de l’édentement devra

permettre de restaurer le coefficient

masticatoire, d’assurer l’apprentissage

de la phonation, de contribuer à l’inté-

gration sociale par le rétablissement

de l’esthétique, de favoriser une crois-

sance harmonieuse du maxillaire et en-

fin d’assurer des rapports inter et in-

tra-arcades fonctionnels.

Le handicap est parfois associé à des

troubles du développement d’autres

organes. Le traitement d’interception

assurera la fonction pendant la phase

de la croissance grâce à une prothèse

amovible dont la rétention sera éven-

tuellement améliorée par la pose de

deux ou quatre implants pris en charge

par l’Assurance maladie chez l’enfant

après 6 ans dans le cadre du traitement

d’une maladie rare, jusqu’à la fin de sa

croissance. La difficulté réside dans la

nécessité de réévaluer l’adaptation de

la prothèse tout au long de la croissance,

tous les trois mois en moyenne, afin

de permettre un développement harmo-

nieux des maxillaires (Lauwers, Wojcik,

Delbarre, Movaghar and Ferri 2009).

Le traitement définitif intervient à la

fin de la croissance avec de préfé-

rence le recours à la prothèse implan-

to-portée souvent associé à des greffes

autologues.

Les agénésies dentaires isolées (1 ou 2 organes).Toutes les autres dents peuvent être

concernées avec prévalence pour les

secondes prémolaires mandibulaires

et les incisives latérales maxillaires.

Les deux alternatives sont la fermeture

ou l’ouverture de l’espace édenté avec

remplacement prothétique de la dent.

En présence d’une dysharmonie den-

to-maxillaire, on a recours à l’extrac-

tion de la dent lactéale et au traitement

orthodontique afin de fermer l’espace.

Les inconvénients sont la diminution

de la taille du maxillaire, du nombre

de dents, un schéma occlusal anormal

et enfin un déficit esthétique pour les

dents antérieures.

Maintien ou ouverture de l’espaceEn absence d’encombrement dentaire,

on envisagera le remplacement prothé-

tique de la dent. Un traitement orthodon-

tique d’interception devra donc créer

l’espace qui accueillera la prothèse.

Une fois le résultat obtenu, il sera main-

tenu par des artifices prothétiques.

Cela peut être une prothèse amovible :

peu coûteuse et facile à réaliser, elle

manque toutefois de confort et favorise

la survenue de pathologies parodontales

et carieuses sur les dents support. Une

autre option est le bridge collé, procédé

esthétique et fonctionnel. Sa tenue à long

terme est aléatoire et sa mise en place

peut nécessiter la préparation des dents

support. Le traitement définitif intervien-

dra à la fin de la croissance, vers 20 ans.

Il peut s’agir d’une prothèse implan-

to-portée, solution que nous détaillerons

ou d’un bridge scellé conventionnel qui

impose la préparation des dents sup-

port et leur fait supporter des contraintes

occlusales excessives.

Selon Lindquist, 35 % des bridges ré-

alisés ne sont plus en place après 20

ans (Lindquist et coll., 1997). Un

bridge collé peut être la solution de

choix en cas de restauration de l’éden-

tement à un âge plus avancé du patient

(Samama et coll., 2005).

Fig.1

Fig.1 : Cas n°1 d’une agénésie d’une incisive latérale mandibulaire. (A) : Etat initial avant la disjonction. (B) : Tracé opératoire de la disjonction. (C) : Écartement et comblement. (D) : Résultat à 6 mois. (E) : Pose d’un implant Euroteknika.

Il s’agit d’étudier les différentes catégories d’agénésies dentaires

de décider si le traitement implantaire peut effectivement être présenté comme le traitement de choix de ces édentements.

IMPLANTOLOGIE

Dr C. Salimon présenté par les Drs D. Chappard et B. Guillaume

12 - Dentoscope n°149

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Chatelleraut .................. J L DENTAL

Clermont Ferrand ......... G D D

Draveil .......................... DENTALFIX

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Horbourg-Wihr ............. B D S DENTAL DEPÔT

Idron ............................. PÝRÈNÈES-DENTAIRE

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Marseille ....................... L M D

Merignac ....................... OMNIUM DENTAIRE

Metz .............................. B D S DENTAL DEPÔT

Meythet ........................ SIGMA

Montfavet-Avignon ....... L M D

Nice .............................. AZUR DENTELEC ROMEO

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Clinique

LE PROTOCOLE IMPLANTAIRE APPLIQUÉ AUX PRINCIPAUX CAS Un ensemble d’éléments sont à recueil-

lir lors du diagnostic pré-implantaire.

Nous nous intéresserons ensuite à

la particularité du traitement implan-

taire chez le jeune patient puis au trai-

tement implantaire des cas d’agéné-

sies les plus fréquemment rencontrés

(Muller et coll., 1970).

Le traitement de l’agénésie s’adressant

plutôt à un patient jeune, la prise de dé-

cision sera assurée de façon conjointe

avec les parents. Il faut s’assurer du pro-

fil psychologique du patient : ses sou-

haits, sa demande esthétique et sa mo-

tivation (respect des rendez-vous).

Le bilan médical général permet d’éva-

luer l’état global du patient et de préci-

ser l’existence d’une contre-indication

ou d’un risque médical. Il doit se présen-

ter sous forme d’un questionnaire rempli

par le patient, accompagné d’examens

complémentaires. On recherchera une

maladie systémique de risque locaux

(tabac, alcool, bruxisme, foyers endo-

dontiques et parodontaux). Le bénéfice

du traitement étant supérieur au risque,

la pose d’implants est indiquée chez de

jeunes patients après 6 ans pour le trai-

tement d’une hypodontie associée à une

maladie rare.

L’examen clinique comprendra un exa-

men exo-buccal, endo-buccal, un bilan

parodontal, une analyse occlusale avec

une évaluation esthétique et une étude

prothétique.

L’examen radiographiqueLa radiographie met en évidence le vo-

lume osseux disponible et peut apporter

des informations sur la qualité osseuse

des sites à implanter. La radiographie

panoramique (orthopantomogramme)

permet de visualiser les maxillaires, les

arcades dentaires, les ATM, les sinus

maxillaires, le nerf alvéolaire inférieur.

Elle met en évidence les diverses pa-

thologies dentaires et osseuses, la hau-

teur disponible, les rapports entre le site

édenté et les obstacles anatomiques.

Chez l’édenté partiel, le bilan long-cone

précise le diagnostic parodontal, endo-

dontique, prothétique.

L’examen tomodensitométrique (scan-

ner) permet d’obtenir des renseigne-

ments sur les rapports tridimensionnels

entretenus entre les différents éléments

d’une région donnée, de visualiser ces

rapports sous forme de coupes ou de

reconstructions tridimensionnelles et

de simuler la mise en place d’implants

grâce au couplage informatique avec

des logiciels de planification implantaire.

Le Cone Beam, tomographie volumique

à faisceau conique, permet d’obtenir une

imagerie 3D du volume à implanter. Il est

d’une qualité supérieure à celle du scan-

ner pour l’examen des tissus durs, ou en

présence d’éléments métalliques, tout en

délivrant une irradiation moindre que ce-

lui-ci. L’utilisation d’un guide radiologique

facilite l’interprétation du scanner. Il est

confectionné en résine acrylique ou en

plaque thermoformée. Ce guide va per-

mettre de localiser aisément l’emplace-

ment du forage à la lecture du scanner.

Le traitement implantaire chez le jeune patient L’implant se comporte comme une dent

lactéale ankylosée. Les remaniements

osseux dus à la croissance entraînent

un enfouissement progressif des im-

plants. De plus cette croissance n’étant

pas constante en tous points des maxil-

laires (l’angle mandibulaire et le sec-

teur incisif maxillaire ont une croissance

plus importante), l’axe des implants po-

sés précocement ne présentera plus la

même orientation à la fin de celle-ci, ce

qui perturbera la reconstitution finale.

Les prothèses implanto-portées initiale-

ment posées se retrouvent en infraclu-

sion. On peut observer une altération du

germe de la dent voisine de l’implant ou

une déviation de son orientation. Lors

de son éruption des défauts infra-os-

seux péri-implantaires appararaîtront.

On prendra donc garde à ne pas utili-

ser des prothèses implanto-portées re-

liant les deux hémi-maxillaires pendant

la phase de croissance, ce qui va pertur-

ber le développement transversal de l’os.

La seule indication de pose implantaire

chez le jeune patient concerne les im-

plants symphysaires mandibulaires. En

l’absence de suture mandibulaire, la

croissance de l’os n’est pas perturbée.

Il ne s’agit toutefois que d’une solution

provisoire car le remodelage osseux va

modifier la position et l’axe implantaires.

Les restaurations prothétiques devront

être modifiées au fur et à mesure de la

croissance. La pose des implants ne de-

vrait intervenir qu’une fois la croissance

terminée, pas avant 20 ans, parfois

plus tardivement. On vérifiera la fusion

de l’épiphyse et de la diaphyse sur une

radio du poignet. Plus sûrement, on at-

tendra la superposition parfaite de deux

tracés céphalométriques réalisés à par-

tir de téléradiographies de profil réali-

sées à six mois d’intervalle.

LE TRAITEMENT DES AGÉNÉSIES MULTIPLES Le diagnostic est souvent précoce, le

handicap lourd et généralement associé

au trouble du développement d’autres

organes. Le traitement est donc long

pendant toute la période de croissance

de l’organisme. Il vise à assurer les prin-

cipales fonctions de celui-ci afin de fa-

ciliter un développement harmonieux et

une intégration sociale. Il s’appuie fré-

quemment sur une prothèse adjointe,

de préférence stabilisée par la pose de

deux ou quatre implants, et qui sera ré-

évaluée régulièrement pour l’adapter à

la croissance des maxillaires. Il est im-

portant de corriger progressivement la

DVO afin d’obtenir une occlusion stable

servant de référence à la réhabilitation

future. Cette prothèse adjointe aura un

rôle de stimulation pour la croissance

osseuse, et de mises en condition mus-

culaire, articulaire et phonétique pro-

gressives (Lauwers, Wojcik, Delbarre,

Movaghar and Ferri 2009).

C’est à cette période que pourra être

entrepris un traitement d’orthopédie

dentofaciale préliminaire dont l’objec-

tif sera d’agencer favorablement les or-

ganes dentaires présents dans le but de

réaliser le traitement prothétique défi-

nitif dans les meilleures conditions. On

évitera de fermer les espaces afin de

conserver la longueur de l’arcade. On

imagine aisément l’importance de la col-

laboration entre les différents praticiens

(orthodontiste, chirurgien, prothésiste)

tout au long d’un traitement qui s’étend

sur de longues années ainsi que de la

coopération du jeune patient et de ses

parents (Illouz et coll., 2000).

Fig.2

Fig.2 : Cas n°1, agénésie d’une incisive latérale mandibulaire. (A) : Scanner initial. (B) : Coupes scanner : état de la crête avant la disjonction. (C) : Scanner effectué six mois après la disjonction. (D) : Coupes scanner, après la disjonction.

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Dr C. Salimon présenté par les Drs D. Chappard et B. Guillaume

14 - Dentoscope n°149

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Le traitement prothétique définitif n’in-

tervient qu’en fin de croissance et est

mené en fonction des caractéristiques

propres de l’édentement. Il faudra privi-

légier la réalisation de prothèses fixées

implanto-portées en prévoyant un im-

plant par dent remplacée et en bannis-

sant tout appui mixte dentaire et im-

plantaire. Ces édentements anciens

s’accompagnent constamment de

dysmorphoses qui vont provoquer un

trouble de la croissance verticale et vont

imposer d’avoir recours à des procédés

de chirurgie orthognathique, de greffes

d’apposition osseuse, de disjonction,

de déviation du nerf alvéolaire inférieur

(Guillaume 2014, Lauwers, Wojcik,

Delbarre, Movaghar and Ferri 2009,

Thalji et coll., 2010) ; (Fig.1 à 3).

Le traitement des agénésies isolées Les modalités du traitement dépen-

dront évidemment de la topographie

de l’édentement. L’agénésie d’une inci-

sive latérale maxillaire est responsable

d’un déficit esthétique majeur. La racine

de cette dent servant de guide lors de

l’éruption de la canine, il y a un risque

accru d’inclusion de cette dent. Diffé-

rentes situations cliniques vont se pré-

senter : soit la persistance de l’incisive

latérale lactéale, soit la canine définitive

est à la place de l’incisive latérale avec

persistance de la canine lactéale, soit il y

a absence d’incisive latérale avec migra-

tion de l’incisive centrale et de la canine

en son site et la présence de diastèmes.

Enfin il peut y avoir déviation de la ligne

médiane en cas d’agénésie unilatérale

(Martin 1992, Sabri et coll., 2008,

Tuverson 1970) ; (Fig.4 et 5).

Fermeture de l’espace avec canine en position d’incisive latéraleDeux possibilités thérapeutiques se pré-

sentent : soit la fermeture de l’espace

avec canine en position d’incisive laté-

rale, soit une ouverture de l’espace et

une restauration prothétique.

Les indications sont représentées par

une dysharmonie dentomaxillaire, une

protrusion dentoalvéolaire avec incom-

pétence labiale et prochéilie et un en-

combrement mandibulaire imposant

l’extraction de la 2e prémolaire mandi-

bulaire. Cette option nécessite la trans-

formation de la canine en incisive laté-

rale. Une égression orthodontique de

cette dent permettra d’aligner les col-

lets. On devra procéder à une corono-

plastie de la canine avec adjonction de

composite et meulage du bombé vesti-

bulaire. La teinte souvent plus sombre

de cette dent nuira à l’esthétique et peut

imposer d’avoir recours à une facette

céramique. Les avantages de cette op-

tion sont la durée du traitement et un

coût réduits, un résultat acquis dès la

fin du traitement en orthopédie dento-

faciale (ODF), l’absence de restauration

prothétique dont la durée de vie est né-

cessairement limitée. Les inconvénients

sont : la pose d’une contention collée,

un schéma occlusal aberrant (l’ab-

sence de fonction canine impose une

fonction de groupe sollicitant des pré-

molaires dont les racines sont parfois

courtes), la teinte et la dimension de la

canine peuvent rendre difficile le sub-

terfuge et enfin la présence d’une bosse

canine en position d’incisive latérale

(Nordquist et coll., 1975).

Ouverture de l’espace et restauration prothétique Les indications sont représentées par la

présence d’espace disponible au maxil-

laire avec absence de biproalvéolie, la

présence d’une occlusion inversée an-

térieure et le manque de support de la

lèvre supérieure. Le traitement ODF pré-

alable va permettre de maintenir ou de

rétablir une normocclusion postérieure,

de normaliser les surplombs vertical et

horizontal, de fermer les éventuels dias-

tèmes antérieurs et de placer en posi-

tion distale les canines. Ceci sera réalisé

dans le but d’obtenir un espace prothé-

tique adéquat, respectant différents cri-

tères esthétiques, orthodontiques et

prothétiques.

En matière d’esthétique, la largeur sta-

tistique d’une incisive latérale est de

6,88 mm chez l’homme, de 6,77 mm

chez la femme. Une autre valeur donnée

est de 77 % de la largeur de l’incisive

centrale. En fait, une certaine variabilité

dimensionnelle est acceptée, l’essentiel

étant d’assurer la symétrie par rapport au

côté controlatéral (Pini et coll., 2013).

Sur le plan orthodontique on cherche

à obtenir une occlusion de classe I ca-

nine, des surplombs horizontal et ver-

tical harmonieux (2 mm) et des lignes

médianes inter-incisives alignées.

Sur le plan prothétique, la largeur mini-

male de l’espace est de 7 mm, ce qui

permet de placer un implant de diamètre

réduit (3,2 mm) en respectant un espace

de 2 mm avec les dents voisines.

Le traitement ODF doit assurer dès le

début un parallélisme entre les racines

de l’incisive centrale et de la canine.

Le déplacement de ces dents peut pro-

voquer un mouvement de version au-

tour du centre de rotation (tiers api-

cal radiculaire), et rapprocher les apex,

ce qui empiète sur l’espace disponible

pour la fixture.

Chez le jeune enfant, il est recommandé

de favoriser l’éruption mésiale de la ca-

nine dans le site de l’incisive latérale

manquante par une extraction précoce

de l’incisive latérale temporaire. La ca-

nine prend place accompagnée d’un en-

vironnement osseux favorable et sera

distalée par des moyens orthodontiques

ultérieurement. Le maintien de l’espace

obtenu par le traitement orthodontique

préliminaire est assuré par une prothèse

adjointe, ou mieux un bridge collé. On

pourra créer orthodontiquement un sur-

plomb qui permettra de placer des ai-

lettes qui n’interféreront pas avec l’oc-

clusion, quitte à corriger ce surplomb

avant le traitement implantaire. Ce

Fig.3

Fig. 3 : Cas n°4 : orthopantomogramme d’un cas d’agénésie dentaire multiple.

Clinique

bridge collé est le plus à même de main-

tenir l’axe radiculaire des dents voisines.

Le scanner permet de mesurer le vo-

lume osseux dans le sens transversal.

On pourra constater que dans ce sec-

teur la crête osseuse a fréquemment

une forme effilée et présente une conca-

vité naturelle dans la région apicale qui

contraste avec le relief enserrant l’inci-

sive centrale et le volume de la bosse

canine (Uribe et coll., 2013). Le recours

à une greffe d’apposition osseuse, puis

à un greffon conjonctif enfoui vont per-

mettre de placer dans un second temps

un implant dans de meilleures condi-

tions, en position plus vestibulée, qui

pourra éventuellement supporter une

prothèse transvissée. La forme et le

contour gingival seront fortement im-

pliqués dans le résultat esthétique fi-

nal. Le point d’impact sera centré entre

les deux dents voisines. Comme on doit

respecter un espace de 2 mm par rap-

port à celles-ci, on aura fréquemment

recours à des implants de diamètre ré-

duit (3 mm : Euroteknika ; 2,8 mm : An-

thogyr ; 2,5 mm : TBR), afin de préser-

ver l’esthétique par la reconstitution

d’une papille gingivale. Le col de l’im-

plant sera placé de 2 à 4 mm sous la

jonction amélo-cémentaire des dents

voisines. Le respect d’une distance

maximale de 5 mm entre la crête os-

seuse et le point de contact de la dent

voisine assure une bonne prédictibilité

quant à la formation de cette papille

(Tarnow et coll., 1992). La reconstitu-

tion prothétique définitive sera conduite

au moyen d’une prothèse transvissée

de préférence. Les techniques de CFAO

permettent d’avoir recours à des ma-

tériaux esthétiques, par exemple une

armature zircone céramisée. Toute-

fois, si l’intégration esthétique est ex-

cellente, les défauts d’adaptation mar-

ginale seraient plus importants qu’avec

les prothèses céramo-métalliques

(Hosseini et coll., 2013).

La seconde prémolaire mandibulaireIl peut être indiqué là aussi de fermer

l’espace, en présence d’une DDM impor-

tante de l’arcade mandibulaire. On re-

cherchera le maintien ou l’ouverture de

l’espace en cas d’agénésie unilatérale.

Dans le cas d’une agénésie bilatérale, ce

choix se fera en présence d’une relation

de classe I molaire sans encombrement,

de classe II avec surplomb important, de

rotation mandibulaire postérieure et de

profil convexe (Kokich et coll., 2006).

On peut envisager le maintien sur l’ar-

cade de la dent lactéale le plus long-

temps possible afin d’assurer le main-

tien de l’espace mésio-distal entre la

première prémolaire et la première mo-

laire définitive. Il est toutefois indispen-

sable de contrôler radiographiquement

l’état de résorption radiculaire de cette

molaire lactéale. Si celle-ci s’ankylose,

il vaudra mieux procéder rapidement

à son extraction pour éviter une perte

conséquente lors d’une intervention en

fin de croissance. Dans ce cas, il peut

être judicieux de laisser la molaire ou

la prémolaire occuper l’espace libéré.

Cette migration dentaire créant les

conditions d’un environnement osseux

favorable à l’implantation, moyennant un

traitement orthodontique afin de dépla-

cer secondairement la dent migratrice

(Kokich et coll., 2006).

En tout état de cause, les dimensions

mésio-distales de la molaire lactéale

étant souvent supérieures à celles de la

prémolaire absente, une correction or-

thodontique s’imposera, sauf à procé-

der à des coronoplasties proximales de

la dent lactéale régulièrement et à lais-

ser la première prémolaire et la molaire

migrer dans l’espace libéré jusqu’à ob-

tention d’un espace adéquat. La chirur-

gie implantaire est menée de façon

classique, à la fin de la croissance du

patient. Si la dent lactéale est restée

en place, que l’environnement osseux

est favorable, et que les dimensions de

cette dent sont identiques à celles de

la dent prothétique, il peut être réalisé

une extraction avec implantation immé-

diate, voire une mise en esthétique im-

médiate (Noharet et coll., 2009). Un

contrôle radiographique permet de pré-

ciser les rapports de l’implant avec le

canal alvéolaire inférieur et son émer-

gence, le foramen mentonnier.

La longueur de l’implant est choisie en

respectant une marge de sécurité de

2 mm par rapport à cet obstacle ana-

tomique. Son diamètre est déterminé

sur la coupe coronale du scanner. Ce-

lui-ci sera généralement de 4 mm (RP).

Le protocole de forage est classique.

La chirurgie pourra se dérouler en un

temps opératoire. Un pilier de cicatri-

sation est alors mis en place et restera

jusqu’à la réalisation de la prothèse dé-

finitive, 3 mois plus tard.

LA PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE A MODIFIÉ LA PRISE EN CHARGE DE L’AGÉNÉSIELes agénésies dentaires sont des ano-

malies de développement rencontrées

fréquemment. Elles sont généralement

dépistées précocement mais, si elles

sont prises en charge dans la petite en-

fance, leur traitement définitif ne s’achè-

vera qu’à la fin de la croissance. Qu’il

s’agisse d’agénésie syndromique, as-

sociée à des manifestations plus géné-

rales, ou d’agénésie localisée, le trai-

tement devra faire appel à une équipe

pluridisciplinaire. La communication

entre les différents membres de cette

équipe est essentielle. Le spécialiste

en orthopédie dentofaciale va traiter les

dysmorphoses, permettre les différentes

fonctions de la sphère orofaciale, dépla-

cer les organes dentaires afin de placer

des années plus tard une prothèse es-

thétique et fonctionnelle. Le prothésiste

va réaliser des prothèses d’attente et

les remanier au cours de la croissance

avant de réaliser les prothèses défini-

tives en fin de celle-ci. Le chirurgien

Fig.4Fig.4 : Cas n°2 : agénésie des incisives latérales maxillaires. (A) : Orthopantomogramme initial. (B) : Orthopantomogramme après pose de deux implants. (C) : Aspect, 6 ans après la pose des implants.

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18 - Dentoscope n°149

Clinique

pourra être amené à réaliser des inter-

ventions de chirurgie orthognathique,

avant de placer les implants en fin de

croissance, si telle est l’option retenue.

Le traitement implantaire apparaît au-

jourd’hui comme le traitement de choix

en termes d’esthétique, d’économie

tissulaire, et de confort pour le patient.

Il n’en reste pas moins qu’il repré-

sente un investissement conséquent,

qu’il s’étend sur une durée importante

et qu’il s’accompagne fréquemment

comme nous l’avons vu d’interventions

chirurgicales qui peuvent être lourdes.

Il faudra faire apprécier ces éléments

aux parents du jeune patient lors de

l’élaboration du plan de traitement.

A contrario, la solution orthodontique

pure de fermeture des espaces peut

sembler une solution simple, relative-

ment rapide, pérenne et moins coû-

teuse. Il n’en reste pas moins qu’elle

aboutit à une situation esthétique, fonc-

tionnelle tant sur le plan local (rapports

interdentaires) que régional (sphère

orofaciale) qui n’est qu’un compromis.

L’avènement de la prothèse implan-

to-portée a considérablement modifié la

prise en charge de l’agénésie dentaire.

Pendant longtemps, les praticiens ont

privilégié la fermeture orthodontique des

espaces au détriment de l’équilibre de la

sphère orofaciale car les seules alterna-

tives à ce traitement étaient la réalisa-

tion de prothèses plurales dento-portées

mutilantes pour leurs piliers, des pro-

thèses adjointes inconfortables et des-

tructrices des tissus de soutien et des

bridges collés à tenue aléatoire.

Nous disposons aujourd’hui avec les im-

plants d’une solution économe en tissu

dentaire, esthétique et fiable dans le

temps. Il reste que la mise en œuvre de

cette technique, dans le cas qui nous in-

téresse, est complexe par le nombre des

intervenants et la durée du traitement, et

coûteuse. Les progrès de la dentisterie

adhésive pourraient nous offrir une op-

tion thérapeutique intéressante dans un

proche avenir. L’idéal thérapeutique pro-

posé au patient ne correspondra pas for-

cément à son désir ni à ses possibilités.

Le rôle du thérapeute est de présenter

les différentes alternatives au patient et

de l’orienter vers un compromis accep-

table. Il n’y a pas de règle absolue dans

le traitement des agénésies dentaires.

REMERCIEMENTSCe travail a été soutenu comme mé-

moire pour l’obtention du Diplôme d’uni-

versité « Tissus calcifiés et implantologie

dentaire » à l’Université d’Angers et a

obtenu l’une des meilleures notes lors de

l’année universitaire 2013-2014.

Il est publié en accord avec les coor-

donnateurs scientifiques de ce DU le

Dr Bernard Guillaume (Collège fran-

çais d’implantologie-CFI) et le Pr Daniel

Chappard – GEROM (Groupe d’études

sur le remodelage osseux et les biomaté-

riaux, Angers). L’iconographie clinique et

radiologique a été aimablement fournie

par le Dr Bernard Guillaume (CFI).

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références

Fig.5

Figure 5 : Cas n°3 : orthopantomogramme d’un cas d’agénésie des incisives latérales maxillaires.

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