Imagerie du rachis lombaire dégénératif

Imagerie du rachis Imagerie du rachis lombaire dégénératif lombaire dégénératif

Dr Arifa Achour NadiaDr Arifa Achour NadiaUniversité Virtuelle de Tunis Université Virtuelle de Tunis

20092009Service de radiologie de l’hôpital Service de radiologie de l’hôpital

Sahloul Sousse TunisieSahloul Sousse Tunisie

Définition / Définition / Introduction Introduction

Arthrose du rachis: modifications Arthrose du rachis: modifications dégénératives (disque / arc postérieur)dégénératives (disque / arc postérieur)

Ensemble des anomalies Ensemble des anomalies dégénératives dégénératives

++ Facteurs dynamiques (contraintes Facteurs dynamiques (contraintes

mécaniques )mécaniques ) Diminution des mensurations du Diminution des mensurations du

canal / diminution de la surface utile canal / diminution de la surface utile occupée par le sac duraloccupée par le sac dural

Définition / Définition / Introduction Introduction

L’exploration radiologique: en cas de L’exploration radiologique: en cas de complications (signes cliniques)complications (signes cliniques)

Compression radiculaire, Compression radiculaire, claudication radiculaire, claudication radiculaire, lombalgies,… lombalgies,…

± ± aggravés en position aggravés en position dynamique dynamique Concept du rachis dégénératif est ainsi Concept du rachis dégénératif est ainsi

doubledouble Anatomique Anatomique cliniqueclinique

Particularités Particularités anatomiques de anatomiques de l’arthrose du rachis l’arthrose du rachis lombaire lombaire Zones charnières: plus touchées Zones charnières: plus touchées

(variations de courbures) (variations de courbures) D12-L1, L1-L2, D12-L1, L1-L2, L4-L5L4-L5, L5-S1, L5-S1

Puis généralisation aux autres étages Puis généralisation aux autres étages

Atteinte discale : précoceAtteinte discale : précoce Atteinte de l’arc postérieur: plus Atteinte de l’arc postérieur: plus

tardivetardive

Particularités Particularités anatomiques de anatomiques de l’arthrose du rachis l’arthrose du rachis lombaire lombaire

Complications plus rares et propres au Complications plus rares et propres au rachis lombairerachis lombaire

Syndrome de Crock : conflit de la racine Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse au niveau du foramen par un bec nerveuse au niveau du foramen par un bec ostéophytique articulaireostéophytique articulaire

Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse

Mécanismes Mécanismes Plusieurs facteursPlusieurs facteurs

Atteinte discale (pincement, protrusion, Atteinte discale (pincement, protrusion, saillie, saillie disco-ostéophytique)saillie, saillie disco-ostéophytique)

Épaississent / calcifications: ligaments Épaississent / calcifications: ligaments jaunesjaunes

Arthrose des articulaires postérieurs Arthrose des articulaires postérieurs (arthrose interapophysaire postérieure (arthrose interapophysaire postérieure ou arthrose zygoapophysaire) : ou arthrose zygoapophysaire) : ostéophytoses, hyperostoses (lames), ostéophytoses, hyperostoses (lames), kyste articulaire postérieure (synovial)kyste articulaire postérieure (synovial)

Graisse épidurale postérieure Graisse épidurale postérieure Sténose Sténose

Glissements vertébraux (par faillite Glissements vertébraux (par faillite des moyens de fixité du rachis):des moyens de fixité du rachis):

– Spondylolistésis/ Dislocation/ ScolioseSpondylolistésis/ Dislocation/ Scoliose

Mécanismes Mécanismes Sténose et / ou déplacements Sténose et / ou déplacements

vertébrauxvertébraux

Instabilité Instabilité (mobilité (mobilité anormale d’un étage anormale d’un étage rachidien) qui aggrave rachidien) qui aggrave la sténose notamment la sténose notamment en position dynamique en position dynamique

++

Imagerie Imagerie Objectifs Objectifs

Facteurs dégénératifs (conflit nerveux)Facteurs dégénératifs (conflit nerveux) Sténose Sténose

Étendue: centrale/latérale, en hauteur Étendue: centrale/latérale, en hauteur (étages)(étages)

Instabilité (dynamique)Instabilité (dynamique)

Déplacements vertébraux Déplacements vertébraux

Imagerie Imagerie Techniques Techniques d’exploration d’exploration

Radiographies standardRadiographies standard Tomdensitométrie (TDM)Tomdensitométrie (TDM) IRMIRM Saccoradiculographie / Saccoradiculographie /

myéloscanner myéloscanner

Sténose Sténose Indications et apports des différentes Indications et apports des différentes

techniques d’explorationtechniques d’exploration

Spondylolistésis Spondylolistésis Scoliose Scoliose

dégénérativedégénérative

Sténose + Instabilité Sténose + Instabilité

Instabilité Instabilité Mobilité anormale d’un étage vertébralMobilité anormale d’un étage vertébral Indications et apports des différentes Indications et apports des différentes

techniques d’explorationtechniques d’exploration

Sténose Sténose (rétrécissement (rétrécissement canalaire)canalaire)

Mensurations du sac dural Mensurations du sac dural Non pas du canal osseux (absence de Non pas du canal osseux (absence de

corrélation : taille du canal osseux / taille corrélation : taille du canal osseux / taille du sac dural).du sac dural).

Taille du sac dural : corrélée à la clinique.Taille du sac dural : corrélée à la clinique. En regard du disque En regard du disque Normal : 11 – 18 mmNormal : 11 – 18 mm Canal rétréci < 10 mmCanal rétréci < 10 mm Surface ( Surface ( 130 mm). 130 mm).

Sténose Sténose (rétrécissement (rétrécissement canalaire)canalaire)

Radiographies Radiographies standard standard

Examens de base Examens de base Réalisées en première intentionRéalisées en première intention Première approchePremière approche

Radiographies Radiographies standard standard Technique: Technique:

Cliché de face en Cliché de face en charge dorso-charge dorso-lombo-pelvi-lombo-pelvi-fémoral (cliché de fémoral (cliché de de Sèze)de Sèze)

Cliché de profil en Cliché de profil en charge charge

Clichés centrés Clichés centrés (surtout sur les (surtout sur les deux derniers deux derniers disques mobiles)disques mobiles)


Clichés dynamiques: Clichés dynamiques: – Ne sont pas systématiquesNe sont pas systématiques– Indiquées si suspicion d’instabilitéIndiquées si suspicion d’instabilité


Atteinte discale Atteinte discale Atteinte articulaire postérieureAtteinte articulaire postérieure Canal lombaire étroit Canal lombaire étroit

constitutionnel constitutionnel Anomalie transitionnelleAnomalie transitionnelle SpondylolisthésisSpondylolisthésis Troubles de la statiqueTroubles de la statique


Atteinte discale (discopathie dégénérative)Atteinte discale (discopathie dégénérative) Pincement discal Pincement discal

(dégénérescence du nucléus)(dégénérescence du nucléus) Sclérose sous-chondrale des Sclérose sous-chondrale des

plateaux vertébraux de part et plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral d’autre du disque intervertébral (souvent antérieure)(souvent antérieure)

Ostéophytose marginale Ostéophytose marginale (souvent antérieure et/ou (souvent antérieure et/ou latérale)latérale)

Géodes Géodes Vide discal Vide discal SpondylolisthésisSpondylolisthésis Calcifications Calcifications Éventuelles séquelles de Éventuelles séquelles de

dystrophie de croissancedystrophie de croissance


Atteinte articulaire postérieureAtteinte articulaire postérieure Clichés de profilClichés de profil Difficile à apprécier avec précision Difficile à apprécier avec précision Pincement de l’interligne articulairePincement de l’interligne articulaire Ostéophytose péri-articulaireOstéophytose péri-articulaire Ostéosclérose sous-chondraleOstéosclérose sous-chondrale


Canal lombaire étroit constitutionnel Canal lombaire étroit constitutionnel

EMC


Canal lombaire étroit constitutionnel Canal lombaire étroit constitutionnel


Troubles de la statiqueTroubles de la statique spondylolisthésisspondylolisthésis Anomalie transitionnelleAnomalie transitionnelle

Signes d’instabilité :clichés dynamiquesSignes d’instabilité :clichés dynamiques

Tomodensitométrie Tomodensitométrie (TDM)(TDM) Symptomatologie clinique à type Symptomatologie clinique à type

de douleurs radiculaires de douleurs radiculaires persistantes malgré un traitement persistantes malgré un traitement médical bien conduitmédical bien conduit

Symptomatologie de sténose Symptomatologie de sténose canalaire (concurrencée par canalaire (concurrencée par l’IRM) l’IRM)

Tomodensitométrie Tomodensitométrie (TDM)(TDM) En mode multi-coupes: En mode multi-coupes:

Acquisition volumique du rachis lombaire Acquisition volumique du rachis lombaire suivie par des reconstructions fines suivie par des reconstructions fines (parallèles aux disques) aux niveaux des (parallèles aux disques) aux niveaux des étages pathologiques étages pathologiques

Possibilité de reconstructions multi-Possibilité de reconstructions multi-planaires planaires

Pas d’injection IV de PCPas d’injection IV de PC Études en fenêtre osseuse et en fenêtre Études en fenêtre osseuse et en fenêtre

parties molles parties molles

Nature des lésions dégénératives Nature des lésions dégénératives Atteinte discaleAtteinte discale Atteinte de l’arc postérieurAtteinte de l’arc postérieur Atteinte ligamentaireAtteinte ligamentaire Graisse épidurale antérieure Graisse épidurale antérieure

Existence ou non d’un canal Existence ou non d’un canal lombaire étroitlombaire étroit

Spondylolisthésis / troubles de la Spondylolisthésis / troubles de la statique statique

Tomodensitométrie Tomodensitométrie (TDM)(TDM)

Discopathie dégénérative Discopathie dégénérative Disque normal Protrusion

discale

Saillie discale

Discopathie dégénérative Discopathie dégénérative Vide discal Calcifications discales

Discopathie dégénérative Discopathie dégénérative

Arthrose interapophysaire postérieure Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose zygoapophysaire)(arthrose zygoapophysaire)

Bien explorée sur les coupes axiales Bien explorée sur les coupes axiales

Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire supérieure: à proximité des racines)supérieure: à proximité des racines)

Peut s’incurver sous le ligament jaune: ostéophyte Peut s’incurver sous le ligament jaune: ostéophyte de traction de traction

Pincement de l’interligne articulaire Pincement de l’interligne articulaire < 2mm < 2mm (valeure normale 2à4mm)(valeure normale 2à4mm)

Hypertrophie articulaire globale (secondaire Hypertrophie articulaire globale (secondaire aux contraintes mécaniques): aux contraintes mécaniques):

– Sagittalisation: favorisant les subluxations, Sagittalisation: favorisant les subluxations, l’instabilité et les glissements l’instabilité et les glissements

– Ossification et hypertrophie des Ossification et hypertrophie des ligaments jaunes souvent associéesligaments jaunes souvent associées

HyperostoseHyperostose sous chondrale (aspect épaissie sous chondrale (aspect épaissie des corticales)des corticales)

Érosion des surfaces articulaires, géodes sous Érosion des surfaces articulaires, géodes sous chondrales chondrales

Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire

Un vide articulaire isolé peut se voir d’une façon Un vide articulaire isolé peut se voir d’une façon physiologique (articulation normale en traction)physiologique (articulation normale en traction)

Si bilatérale, et associé à un vide discal Si bilatérale, et associé à un vide discal pathologique (instabilité)pathologique (instabilité)

Subluxation articulaire antérieure, Subluxation articulaire antérieure, postérieure ou rotatoire postérieure ou rotatoire spondylolisthésis spondylolisthésis

Kyste articulaire postérieure: kyste synovialKyste articulaire postérieure: kyste synovial Hernie de la synoviale articulaire dans le canal rachidienHernie de la synoviale articulaire dans le canal rachidien Compression postérieureCompression postérieure Surtout L4-L5 Surtout L4-L5 Centré par l’interligne articulaire Centré par l’interligne articulaire

Kyste articulaire postérieure: kyste synovialKyste articulaire postérieure: kyste synovial Siége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale Siége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale Densité variableDensité variable Proche du sac dural Proche du sac dural Calcifié Calcifié AériqueAérique

Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

Existence ou non d’un canal Existence ou non d’un canal lombaire étroit lombaire étroit – Aspect tréfloideAspect tréfloide– Raréfaction de la graisse Raréfaction de la graisse – Mensurations (Mensurations (< 12mm)< 12mm)

Protrusion discale Protrusion discale Ostéophytose Ostéophytose Sténose antéro-postérieure

ou centrale

Sténose transversale et latérale

Hypertrophie des facettes articulaires Hypertrophie des facettes articulaires Hypertrophie desligaments jaunesHypertrophie desligaments jaunes

L’ensemble L’ensemble sténose acquise sténose acquise

Sténose centrale (mensurations Sténose centrale (mensurations du sac dural) du sac dural)

StStéénose latnose latééralerale Souvent associée à une sténose Souvent associée à une sténose

centralecentrale Recessus latéral (mesure à partir de Recessus latéral (mesure à partir de

L4)L4)– Diamétre antéro-postérieure Diamétre antéro-postérieure

4mm4mm– Hernie discale,ostéophytose, Hernie discale,ostéophytose,

spondylolisthésis,.spondylolisthésis,. ForaminaleForaminale

– Ganglion radiculaireGanglion radiculaire– Ostéophytose, hypertrophie Ostéophytose, hypertrophie

massifs,..massifs,.. discoarticulairediscoarticulaire

EMC

SpondylolisthésisSpondylolisthésis Troubles de la statique (scoliose) Troubles de la statique (scoliose)

IRMIRM Indications Indications

Symptomatologie radiculaire Symptomatologie radiculaire persistante et résistante au traitement persistante et résistante au traitement médicalmédical

Symptomatologie de sténose canalaireSymptomatologie de sténose canalaire Sciatique paralysanteSciatique paralysante Syndrome de la queue de chevalSyndrome de la queue de cheval

IRMIRM TechniqueTechnique

Séquence sagittale en spin écho T1:même Séquence sagittale en spin écho T1:même apport que le scanner mais plus d’informations apport que le scanner mais plus d’informations sur la moelle et sur le fourreau dural sur la moelle et sur le fourreau dural

Séquence sagittale en spin écho T2: Séquence sagittale en spin écho T2: effet myélographiqueeffet myélographique l’ état d’hydratation discalel’ état d’hydratation discale

Séquences axiales (extension transversale de la Séquences axiales (extension transversale de la sténose ou d’une hernie)sténose ou d’une hernie)

En pondération T2 (évaluer avec En pondération T2 (évaluer avec précision les mensurations canalaires)précision les mensurations canalaires)

En écho de gradientEn écho de gradient

L’injection de Gadolinium: prise de contraste des L’injection de Gadolinium: prise de contraste des racines nerveuses souffrantes racines nerveuses souffrantes

T2

T2*

Séquence STIRSéquence STIR– Mieux visualiser les anomalies de signal (disque et plateaux vertébraux)Mieux visualiser les anomalies de signal (disque et plateaux vertébraux)– Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural meilleure analyse de la sténose meilleure analyse de la sténose

Myélo-IRM Myélo-IRM – Très pondérée T2 avec saturation du signal de la graisse Très pondérée T2 avec saturation du signal de la graisse – Équivalent d’une image de myélographie Équivalent d’une image de myélographie – Étude volumique (reconstruction multi-planaire en coupes fines)Étude volumique (reconstruction multi-planaire en coupes fines)– Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural meilleure analyse de la sténose meilleure analyse de la sténose

IRMIRM les facteurs dégénératifs: les facteurs dégénératifs:

Atteinte discaleAtteinte discale Atteinte articulaire postérieure Atteinte articulaire postérieure Graisse épidurale postérieure Graisse épidurale postérieure Canal lombaire étroitCanal lombaire étroit Mensurations du sac dural Mensurations du sac dural Spondylolisthésis / troubles de la statiqueSpondylolisthésis / troubles de la statique

++

État d’hydratation discaleÉtat d’hydratation discale Anomalies des plateaux vertébraux: de Anomalies des plateaux vertébraux: de

type Modictype Modic Étude des racines et de la graisse Étude des racines et de la graisse

environnante environnante


Déshydratation discale

Le vide et les calcifications sont moins bien explorés

Anomalies des plateaux Anomalies des plateaux vertébraux: de type vertébraux: de type ModicModic

Modic 1: Modic 1: fissurations focales fissurations focales + présence de tissu + présence de tissu fibreux vascularisé fibreux vascularisé

Modic 2 involution Modic 2 involution graisseusegraisseuse

Modic 3: Modic 3: ostéocondensation ostéocondensation des plateaux des plateaux vertébrauxvertébraux

T1 T2T1 T2

Hyposignal Hyposignal hypersignalhypersignal

Hypersignal Hypersignal hypersignalhypersignal

Hyposignal Hyposignal hyposignal hyposignal

T1 T2

Modic 1

T1 T2

Modic 2

Arthrose interapophysaire postérieure Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose zygoapophysaire)(arthrose zygoapophysaire)

Bien explorée sur les coupes axiales et Bien explorée sur les coupes axiales et les reconstructions sagittales les reconstructions sagittales

Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire supérieure: à proximité des racines)supérieure: à proximité des racines)

Pincement de l’interligne articulaire Pincement de l’interligne articulaire < 2mm < 2mm (valeure normale 2 à 4mm)(valeure normale 2 à 4mm)

Érosion des surfaces articulaires, Érosion des surfaces articulaires, géodes sous chondrales géodes sous chondrales

Disparition del’hypersignal Disparition del’hypersignal du cartilage articulaire du cartilage articulaire (surtout en T2(surtout en T2*)*)

Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire

Hypertrophie articulaire globale (secondaire aux Hypertrophie articulaire globale (secondaire aux contraintes mécaniques): contraintes mécaniques):

– Sagittalisation: favorisant les subluxations, l’instabilité Sagittalisation: favorisant les subluxations, l’instabilité et les glissementset les glissements

– Hypertrophie des ligaments jaunes Hypertrophie des ligaments jaunes souvent associéesouvent associée

Subluxation articulaire antérieure, Subluxation articulaire antérieure, postérieure ou rotatoire postérieure ou rotatoire spondylolisthésis spondylolisthésis

Kyste articulaire postérieure: kyste synovialKyste articulaire postérieure: kyste synovial Siége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latéraleSiége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale Compression postérieure Compression postérieure Densité variableDensité variable Proche du sac dural Proche du sac dural Calcifié Calcifié Aérique Aérique

Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

Canal lombaire étroitCanal lombaire étroit

Protrusion discale Protrusion discale Ostéophytose Ostéophytose

Sténose antéro-postérieureOu centrale

Hypertrophie des facettes articulaires Hypertrophie des facettes articulaires Hypertrophie des ligaments jaunesHypertrophie des ligaments jaunes

L’ensemble L’ensemble sténose acquise sténose acquise

Sténose transversale et latérale

Sténose centrale (mensurations Sténose centrale (mensurations du sac dural)du sac dural)

Spondylolisthésis / scoliose Spondylolisthésis / scoliose

Syndrome de Crock : conflit de la racine Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse au niveau du foramen par un bec nerveuse au niveau du foramen par un bec ostéophytique articulaireostéophytique articulaire

Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse

TDM / IRMTDM / IRM

Facteurs Facteurs osseuxosseux– Ostéopohytes Ostéopohytes

CalcificationsCalcifications Air Air

Signal +++Signal +++ DisquesDisques Plateaux Plateaux

vertébrauxvertébraux LigamentsLigaments Anomalies Anomalies

articulaires articulaires Cartilage Cartilage ÉpanchemenÉpanchemen

t liquidient liquidien

TDM / TDM / IRMIRM IRM IRM > TDM> TDM

– Étude plus précise Étude plus précise – Étude plus complète Étude plus complète – Décision opératoire Décision opératoire

Inconvénients majeures des 2 techniques Inconvénients majeures des 2 techniques Étude dynamiqueÉtude dynamique

Actuellement certaines équipes : IRM Actuellement certaines équipes : IRM dynamiquedynamique

(flexion / extension des (flexion / extension des membres)membres)

Mais insuffisante car pas de Mais insuffisante car pas de position de charge position de charge

Peuvent se compléter Peuvent se compléter

Saccoradiculographie Saccoradiculographie (SRG)(SRG) PL suivie d’injection de PC non ionique en PL suivie d’injection de PC non ionique en

intrathécale intrathécale SRG SRG Opacification du fourreau dural Opacification du fourreau dural Opacification des gaines radiculairesOpacification des gaines radiculaires Étude du conflit nerveuxÉtude du conflit nerveux

Conditions d’asepsie rigoureuseConditions d’asepsie rigoureuse Technique agressive Technique agressive HospitalisationHospitalisation Montre bien le conflit nerveux (Montre bien le conflit nerveux (sauf au sauf au

niveau foraminal)niveau foraminal) Étude moins bonne de la nature des facteurs Étude moins bonne de la nature des facteurs

dégénératifsdégénératifs

Saccoradiculographie Saccoradiculographie (SRG)(SRG)

Avantages de la SRGAvantages de la SRG Position de charge Position de charge Étude dynamique : en extension / en flexionÉtude dynamique : en extension / en flexion

Démasquer une sténose ou une Démasquer une sténose ou une compression non vue en position compression non vue en position statique (rare)statique (rare)

Majorer une sténose en position de Majorer une sténose en position de chargecharge Évaluer la mobilité des étages surtout si Évaluer la mobilité des étages surtout si sténose étagée sténose étagée rechercher l’instabilité

Indications Indications

Saccoradiculographie Saccoradiculographie (SRG)(SRG)

– Si discordance RX- clinique : recherche de sténose Si discordance RX- clinique : recherche de sténose en position de chargeen position de charge

– Si instabilité: Si instabilité: SRG/: bilan préopératoireSRG/: bilan préopératoire

– Si sténoses multiplesSi sténoses multiples

Saccoradiculographie Saccoradiculographie (SRG) / Myéloscanner(SRG) / Myéloscanner

SRG complétée par un examen SRG complétée par un examen TDM TDM Myéloscanner Myéloscanner

Opacification du fourreau dural Opacification du fourreau dural Coupes TDMCoupes TDM Association des avantages de la SRG et Association des avantages de la SRG et

celles de la TDMcelles de la TDM Optimiser l’apport de la TDMOptimiser l’apport de la TDM

Technique agressive / IRM qui est non Technique agressive / IRM qui est non agressive et plus performante (étude agressive et plus performante (étude du signal)du signal)

Couché Debout

Flexion

Extension

Sténose : que choisir ?Sténose : que choisir ?

TDM / IRMTDM / IRMSRG-MYELOSCANNERSRG-MYELOSCANNER

Suspicion de sténose acquise (centrale et latérale)Suspicion de sténose acquise (centrale et latérale)– IRM / TDM : évaluation de la sténose IRM / TDM : évaluation de la sténose

– Si absence d’instabilité:Si absence d’instabilité: Canaux rétréci à un stade avancé où la Canaux rétréci à un stade avancé où la

composante dynamique est faible (canal rétréci composante dynamique est faible (canal rétréci fixé): IRM suffisantefixé): IRM suffisante

– Si instabilité: Si instabilité: SRG/Myéloscanner: bilan préopératoireSRG/Myéloscanner: bilan préopératoire IRM: état d’hydratation des disques, anomalies IRM: état d’hydratation des disques, anomalies

dégénératives des plateaux vertébrauxdégénératives des plateaux vertébraux Certains auteurs Certains auteurs IRM + RX standard dynamiques IRM + RX standard dynamiques

– Si discordance RX- clinique : recherche de sténose Si discordance RX- clinique : recherche de sténose en position de charge : SRGen position de charge : SRG

Instabilité Instabilité Lésions des moyens de fixité Lésions des moyens de fixité

intervertébrauxintervertébraux augmentation de la mobilité augmentation de la mobilité

articulaire articulaire Apparition des subluxations Apparition des subluxations

vertébralesvertébrales Spondylolisthésis / rétrolisthésisSpondylolisthésis / rétrolisthésis Scoliose Scoliose Dislocation Dislocation

Instabilité Instabilité Mécanismes:Mécanismes:

Lésions dégénérativesLésions dégénératives Autre: chirurgie lombaire , lyse isthmique Autre: chirurgie lombaire , lyse isthmique

Elle peut s’associer Elle peut s’associer Spondylolisthésis / rétrolisthésisSpondylolisthésis / rétrolisthésis Scoliose Scoliose DislocationDislocation Sténose canalaire Sténose canalaire Spondylolisthésis par lyse isthmique Spondylolisthésis par lyse isthmique Post-opératoirePost-opératoire

Nécessite un geste de fixation Nécessite un geste de fixation chirurgicalechirurgicale

Instabilité Instabilité

Pas de signes cliniques Pas de signes cliniques spécifiques spécifiques

Concept dynamique (laxité Concept dynamique (laxité articulaire)articulaire)

Diagnostic radiologiqueDiagnostic radiologique Clichés radiologiques en position neutre Clichés radiologiques en position neutre

+ imagerie en coupes + imagerie en coupes Signes indirectesSignes indirectes

Clichés dynamiques Clichés dynamiques Signes directes Signes directes

Instabilité Instabilité Clichés Clichés

radiologiques en radiologiques en position neutre position neutre

Signes indirectesSignes indirectes peu de spécificité peu de spécificité En l’absence de En l’absence de

signes de signes de déplacement déplacement vertébrauxvertébraux

Vide discal central Vide discal central Ostéophytose vertébraleOstéophytose vertébrale Vide articulaire Vide articulaire

postérieure postérieure Arrondissement de Arrondissement de

l’angle vertébral antéro-l’angle vertébral antéro-supérieursupérieur

Tous ces signes peuvent Tous ces signes peuvent

se voir en TDM ou bien en se voir en TDM ou bien en IRMIRM

+ sagittalisation des + sagittalisation des facettes articulaires facettes articulaires

Instabilité Instabilité Clichés radiologiques en position Clichés radiologiques en position

dynamiques dynamiques Profil en Flexion / ExtensionProfil en Flexion / Extension

Flexion maximale en position debout Flexion maximale en position debout Extension maximale (genou en Extension maximale (genou en

extension)extension) Flexion ;décubitus latéral , hanches et Flexion ;décubitus latéral , hanches et

genoux maintenues en flexion maximale genoux maintenues en flexion maximale contre le tronc (bloquer les hanches et contre le tronc (bloquer les hanches et avoir une mobilité maximale du rachis)avoir une mobilité maximale du rachis)

Face Face

Instabilité Instabilité Clichés radiologiques en Clichés radiologiques en

position dynamiques position dynamiques Signes directes: Signes directes: Recherche de Recherche de

signes de déplacement signes de déplacement vertébral : vertébral :

Apparition ou exagérationApparition ou exagération d’un d’un glissement vertébral (supérieur à 3 glissement vertébral (supérieur à 3 mm): anté/ rétrolisthésis; dislocation mm): anté/ rétrolisthésis; dislocation rotatoire rotatoire

Hauteur discaleHauteur discale :pincement de la :pincement de la partie antérieure du disque ou d’un partie antérieure du disque ou d’un bâillement postérieure par rapport bâillement postérieure par rapport aux autres étagesaux autres étages

Flexion Extension La présence d’un déplacement La présence d’un déplacement

préalable ne signifie pas toujours une préalable ne signifie pas toujours une instabilitéinstabilité

En effet un étage préalablement En effet un étage préalablement instable peut évoluer spontanément instable peut évoluer spontanément vers la stabilité (disque devient très vers la stabilité (disque devient très pincé )pincé )

Une hauteur conservée du disque à l’étage du Une hauteur conservée du disque à l’étage du rétrécissement suggère l’instabilitérétrécissement suggère l’instabilité

Un disque pincé: la mobilité tend à diminuer Un disque pincé: la mobilité tend à diminuer (phase de stabilisation)(phase de stabilisation)


Les autres techniques d’exploration en coupes Les autres techniques d’exploration en coupes permettent d’étudier les facteurs dégénératifs permettent d’étudier les facteurs dégénératifs et d’évaluer le degré de la sténoseet d’évaluer le degré de la sténose

La SRG permet dévaluer le degré de sténose La SRG permet dévaluer le degré de sténose dans les différentes positions dynamiques dans les différentes positions dynamiques


IRM IRM + Rx dynamiques + Rx dynamiques

Si suspicion d’instabilité Si suspicion d’instabilité Rx standard Rx standard SRG SRG IRM IRM

Spondylolisthésis Spondylolisthésis dégénératif (pseudo-dégénératif (pseudo-spondylolisthésis)spondylolisthésis)

Glissement d’une Glissement d’une vertèbre sur la vertèbre sur la vertèbre sous vertèbre sous jacente par jacente par atteinte atteinte dégénérative de dégénérative de l’arc antérieur et l’arc antérieur et de l’arc postérieurde l’arc postérieur avec avec en particulier en particulier faillite des faillite des éléments de éléments de stabilisation des stabilisation des arcs postérieursarcs postérieurs

Absence de lyse Absence de lyse isthmique isthmique

Souvent : Souvent : déplacement déplacement modéré (quelques modéré (quelques mm à 1cm)mm à 1cm)

Spondylolisthésis Spondylolisthésis dégénératif dégénératif Origine multifactorielle Origine multifactorielle

Sténose centraleSténose centrale par subluxation par subluxation interapophysaire postérieure bilatérale interapophysaire postérieure bilatérale (cisaillement de l’étui méningé entre l’arc (cisaillement de l’étui méningé entre l’arc postérieur subluxé de la vertèbre sus-jacente et postérieur subluxé de la vertèbre sus-jacente et le point fixe formé par le corps vertébral sous-le point fixe formé par le corps vertébral sous-jacent)jacent)

Sténose latéraleSténose latérale par dislocation rotatoire de par dislocation rotatoire de l’articulaire inférieure entraînant une l’articulaire inférieure entraînant une compression radiculairecompression radiculaire

Sagittalisation des facettes articulaires Sagittalisation des facettes articulaires Anomalie transitionnelle souvent préexistante Anomalie transitionnelle souvent préexistante

(sacralisation deL5)(sacralisation deL5)++

Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire

Spondylolisthésis Spondylolisthésis dégénératif dégénératif

Subluxation des Subluxation des interlignes articulaires interlignes articulaires est bilatéral et est bilatéral et symétrique symétrique

Glissement Glissement purement purement antéropostérieurantéropostérieur

Subluxation des interlignes Subluxation des interlignes articulaires est articulaires est asymétrique asymétrique (prédominante d’un côté)(prédominante d’un côté)

Glissement Glissement antéropostérieurantéropostérieur

++ Rotation Rotation

intervertébraleintervertébrale

RétrolisthésisRétrolisthésis Atteinte dégénérative Atteinte dégénérative

des arcs antérieurs et des arcs antérieurs et postérieurspostérieurs

Le sens de déplacement Le sens de déplacement est l’inverse : vers est l’inverse : vers l’arrière l’arrière

L2-L3, L3-L4, L4-L5L2-L3, L3-L4, L4-L5 Favorisé par une Favorisé par une

hyperlordosehyperlordose Sténose centrale / Sténose centrale /

foraminale foraminale

Spondylolisthésis Spondylolisthésis dégénératif dégénératif Rx standardRx standard

Déplacement Déplacement Signes dégénératifs: discopathie et Signes dégénératifs: discopathie et

surtout arthrose postérieure importantesurtout arthrose postérieure importante

Clichés dynamiquesClichés dynamiques Signes d’instabilitéSignes d’instabilité (quand elle est suspectée)(quand elle est suspectée)


IRMIRM Facteurs dégénératifs Facteurs dégénératifs État d’hydratation des disques et État d’hydratation des disques et

l’état des plateaux vertébrauxl’état des plateaux vertébraux : : pour la décision opératoire (arthrodèse)pour la décision opératoire (arthrodèse)

Spondylolisthésis Spondylolisthésis dégénératif dégénératif SRG / myéloscannerSRG / myéloscanner

SRG: niveau de sténose + étude dynamique SRG: niveau de sténose + étude dynamique Myéloscanner :Myéloscanner :

Détailler les différents facteurs dégénératifs Détailler les différents facteurs dégénératifs En particulier l’étude des foramens qui sont En particulier l’étude des foramens qui sont

mal explorés en SRGmal explorés en SRG


Rx standardRx standard IRM IRM

Si suspicion d’instabilité Si suspicion d’instabilité SRGSRG

Scoliose de l’adulte Scoliose de l’adulte Déformation lombaire dans le Déformation lombaire dans le

plan frontal apparu à l’âge plan frontal apparu à l’âge l’adulte l’adulte

Prédominance fémininePrédominance féminine Risque de dislocation Risque de dislocation

ScolioseScoliose Dislocation:Dislocation:

Unique (en L3-L4 et L4-L5) ou double Unique (en L3-L4 et L4-L5) ou double siégeant de part et d’autre du sommet siégeant de part et d’autre du sommet de la scoliose et isolant souvent un bloc de la scoliose et isolant souvent un bloc de deux vertèbres (L3 et L4 ou L2 et L3)de deux vertèbres (L3 et L4 ou L2 et L3)

DislocationDislocation ouverte ouverte: bâillement discal : bâillement discal du côté de la convexité du côté de la convexité

Dislocation Dislocation ferméefermée : pincement discal : pincement discal du côté de la convexitédu côté de la convexité

Rotatoire Rotatoire : plus importante dans les : plus importante dans les dislocations fermées dislocations fermées

ScolioseScoliose La symptomatologie résulte de:La symptomatologie résulte de:

Hypertrophie arthrosique des massifs Hypertrophie arthrosique des massifs articulaires et de déplacement des articulaires et de déplacement des articulaires (sténose des recessus articulaires (sténose des recessus latéraux et foraminale) latéraux et foraminale)

Étirement des racines dans la convexité Étirement des racines dans la convexité des scolioses des scolioses

ScolioseScoliose Rx standard Rx standard

Scoliose dégénérativeScoliose dégénérative IRMIRM

Scoliose dégénérativeScoliose dégénérative SRG / myéloscanner SRG / myéloscanner

Conclusion Conclusion Concept de Concept de sténosesténose Concept d’Concept d’instabilité instabilité

Conclusion Conclusion Sténose :Sténose :

Facteurs dégénératifs Facteurs dégénératifs ± associés à des facteurs de prédisposition ± associés à des facteurs de prédisposition En hauteurEn hauteur En largeur (centrale et latérale)En largeur (centrale et latérale)

Rx standardRx standard

IRM: meilleure pour:IRM: meilleure pour: Les composantes discales et Les composantes discales et

ligamentairesligamentaires L’état d’hydratation des disquesL’état d’hydratation des disques Les anomalies de signal des Les anomalies de signal des

plateaux vertébraux plateaux vertébraux TDM meilleure pour:TDM meilleure pour:

Les calcifications / l’air Les calcifications / l’air

Conclusion Conclusion Instabilité Instabilité

Sténose Sténose Spondylolisthésis Spondylolisthésis Scoliose Scoliose Suspectés sur des clichés standard ou Suspectés sur des clichés standard ou

bien sur l’imagerie en coupes bien sur l’imagerie en coupes Diagnostiqués sur les Diagnostiqués sur les clichés clichés

dynamiquesdynamiques

Conclusion Conclusion Si symptomatologie clinique de Si symptomatologie clinique de

sténose sténose Rx standardRx standard

Si pas de spondylolisthésis ni de scoliose Si pas de spondylolisthésis ni de scoliose IRM IRM

± TDM si suspicion de calcifications qui ± TDM si suspicion de calcifications qui conditionnent le geste chirurgical conditionnent le geste chirurgical

Conclusion Conclusion Si symptomatologie clinique de Si symptomatologie clinique de

sténose sténose Rx standardRx standard Si spondylolisthésis ou scoliose ou Si spondylolisthésis ou scoliose ou

suspicion d’instabilité suspicion d’instabilité IRM + Rx standard dynamiquesIRM + Rx standard dynamiques Ou SRGOu SRG

Si insuffisants (sténoses multiples, Si insuffisants (sténoses multiples, discordance radio-clinique): SRG / discordance radio-clinique): SRG / myéloscanner myéloscanner

Radiographies standardRadiographies standard IndicationsIndications ApportsApports

Tomdensitométrie (TDM)Tomdensitométrie (TDM) IndicationsIndications ApportsApports

IRMIRM IndicationsIndications ApportsApports

Saccoradiculographie /Saccoradiculographie / myéloscannermyéloscanner

IndicationsIndications Apports Apports

Spondylolistésis Spondylolistésis Scoliose Scoliose

dégénérativedégénérative

Sténose canalaire Sténose canalaire (rétrécissement (rétrécissement acquis)acquis)

Sténose + Instabilité Sténose + Instabilité

TDM / IRM TDM / IRM SRG - MYELOSCANNERSRG - MYELOSCANNER

Sténose acquiseSténose acquise Willen : mise en extension des membres inférieurs Willen : mise en extension des membres inférieurs

sensibilise la détection de sténose canalaire chez un sensibilise la détection de sténose canalaire chez un patient en décubitus dorsal.patient en décubitus dorsal.

Drappé : 22 cas (sténoses étagées) : IRM / SRG (IRM Drappé : 22 cas (sténoses étagées) : IRM / SRG (IRM réalisée en extension)réalisée en extension)– IRM : SP (94 %), Sb (71 %) : conflits disco-IRM : SP (94 %), Sb (71 %) : conflits disco-

radiculairesradiculaires– Concordances bonnes si conflit net; insuffisances Concordances bonnes si conflit net; insuffisances

en cas de retentissement discret (sur la gaine en cas de retentissement discret (sur la gaine radiculaire).radiculaire).

IRM : Sb 84 % Sp très bonne : IRM : Sb 84 % Sp très bonne : détection de sténose canalairedétection de sténose canalaire

IRM : montre les sténoses sous IRM : montre les sténoses sous jacentes à un arrêt à de la SRGjacentes à un arrêt à de la SRG

Pou pallier aux insuffisances de l’IRM Pou pallier aux insuffisances de l’IRM (augmenter la sensibilité de l’IRM):(augmenter la sensibilité de l’IRM):– Myélo-IRMMyélo-IRM– Décubitus dorsal avec extension des Décubitus dorsal avec extension des

membresmembres– Associer des clichés standard Associer des clichés standard

dynamiquesdynamiques

IRM séquences dynamiques: possibleIRM séquences dynamiques: possible

Spondylolisthésis Spondylolisthésis dégénératif dégénératif CliniqueClinique

LombalgiesLombalgies Symptomatologie de sténose canalaireSymptomatologie de sténose canalaire

Instabilité Instabilité Clichés radiologiques dynamiques Clichés radiologiques dynamiques

Signes directes: Signes directes: Recherche de signes Recherche de signes de déplacement vertébral : de déplacement vertébral :

antéropostérieur / latéral des 2 corps antéropostérieur / latéral des 2 corps vertébraux vertébraux

Les angles formés par les tangentes des Les angles formés par les tangentes des corps vertébrauxcorps vertébraux

Extension Flexion

Instabilité Instabilité Clichés radiologiques en position Clichés radiologiques en position

dynamiques dynamiques Signes directes: Signes directes: Recherche de signes Recherche de signes

de déplacement vertébral : de déplacement vertébral : Une différence de déplacement de plus Une différence de déplacement de plus

de 3mm entre les 2 clichés de 3mm entre les 2 clichés Différence d’angulation de plus de 17Différence d’angulation de plus de 17°°

Diffiicile à mettre en évidence Diffiicile à mettre en évidence Hauteur discale :pincement / bâillement Hauteur discale :pincement / bâillement

Imagerie du rachis lombaire dégénératif

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