Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancréas FP...– Voie de dérivation porto-porte et...

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Radio-anatomie hépatique Frédéric Pigneur

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Radio-anatomie hépatique

Frédéric Pigneur

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!

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C’est pas si compliqué….

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Repères à connaître

• Repères « internes »

– VH

– Système porte

• Repères « externes »

– Sillon d’Arantius

– Sillon ombilicale

– Vésicule biliaire

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Repères « internes »

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Repères « internes »

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Repères « internes »

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Repères à connaître

• Repères « internes »

– VH

– Système porte

• Repères « externes »

– Sillon d’Arantius

– Sillon ombilicale

– Vésicule biliaire

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Repères « externes »

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Sillon ombilical

Repères « externes »

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Repères « externes »

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Repères à connaître

• Repères « internes »

– VH

– Système porte

• Repères « externes »

– Sillon d’Arantius

– Sillon ombilicale

– Vésicule biliaire

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Foie droit / Foie gauche

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Sillon ombilical

Lobe droit / Lobe gauche

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Sillon ombilical

Lobe droit / Lobe gauche

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Lobe droit / Lobe gauche

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Secteurs hépatiques

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Secteurs hépatiques

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Segments hépatiques

Vue postérieure Vue inférieure

12

345

6

7

2

34

6

7 8

5

2

31

45 6

78

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Segments 11

2

345

6

7

2

31

45 6

78

1

2

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Secteur latéral gauche:

un seul segment le 2

2

1

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Secteur paramédian gauche:

Segments 3 et 4

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Secteur paramédian gauche:

Segments 3 et 4

12

345

6

7

34

1

2

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Secteur paramédian droit:

Segments 5 et 8

8

5

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Secteur paramédian droit:

Segment 5

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Secteur paramédian droit:

Segment 5

5

43

2

34

6

7 8

5

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Secteur paramédian droit:

Segment 8

8

4 3

2

1

2

34

6

7 8

5

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Secteur latéral droit:

Segments 6 et 7

6

7

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Secteur latéral droit:

Segment 7

7

8

1

24 3

2

34

6

7 8

5

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Secteur latéral droit:

Segment 6

6

5

43 2

34

6

7 8

5

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• Foie droit : 5, 6, 7 et 8

• Foie gauche : 2, 3 et 4

• Lobe droit : 4, 5, 6, 7 et 8

• Lobe gauche : 2 et 3

2

34

56

7 8

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QUIZ

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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12

345

67

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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2

34

6

7 8

5

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VH moyenne, lit vésiculaire

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VH

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Sillon arantius

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Sillon ombilical

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Système porte

2

34

6

7 8

5

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de l’imagerie dans la planification du geste opératoire

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître l’ anatomie cellulaire!

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Anatomie vasculaire artérielle modale?

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Anatomie vasculaire artérielle modale

= Artère Hépatique moyenne isolée (75%)

Tronc coeliaque

Artère hépatique

commune

Artère hépatique propre

Branche Gauche de l’artère hépatique

Branche Droite de l’artère hépatique

Artère Gastroduodénale

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Artère Mésentérique Sup

Artère Hépatique Droite

Artère Gastrique Gauche

Artère Hépatique Gauche

Tronc CoeliaqueArtère Hépatique

Moyenne

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Gastrique Gauche

Artère Hépatique Gauche

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Mésentérique Sup

Artère Hépatique Droite

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Mésentérique Sup

Artère Hépatique Droite

Artère Gastrique Gauche

Artère Hépatique Gauche

Tronc CoeliaqueArtère Hépatique

Moyenne

10%

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Mésentérique Sup

Artère Hépatique Droite

Artère Gastrique Gauche

Artère Hépatique Gauche

Tronc CoeliaqueArtère Hépatique

Moyenne

10%

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Mésentérique Sup

Artère Hépatique Droite

Artère Gastrique Gauche

Artère Hépatique Gauche

Tronc CoeliaqueArtère Hépatique

Moyenne 3%

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Gastrique Gauche

Artère Hépatique Gauche

<1%

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Artère Mésentérique Sup

Artère Hépatique Droite 3%

Anatomie vasculaire artérielle non modale

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Quel impact en pratique clinique?

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Attention aux pièges?

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Anatomie vasculaire Portale modale ?

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Anatomie vasculaire Portale modale (80%)

Tronc porte

Branche portale droite

Sectorielle ant

Sectorielle post

Branche portale gauche

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Anatomie vasculaire Portale modale?

Tronc porte

Branche portale gauche

Sectorielle antérieure

Sectorielle postérieure

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Anatomie vasculaire Portale non modale

Trifurcation (10%)

Tronc porte

Branche portale gauche

Sectorielle antérieure

Sectorielle postérieure

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Sectorielle post

Tronc porte

Branche portale droite

Sectorielle ant

Branche portale gauche

Anatomie vasculaire Portale non modale

(5%)

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Tronc porte

Branche portale droite

Sectorielle ant

Branche portale gauche

Sectorielle post

Anatomie vasculaire Portale non modale

(2%)

Variante anatomique à risque

en cas d’Hépatectomie droite

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Anatomie vasculaire Veineuse modale?

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Anatomie vasculaire Veineuse modale

Variante: Pas de Tronc commun entre les VM et VG dans 15% des cas

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Anatomie vasculaire Veineuse non modale

Veine accessoire du 6 (20%)

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Anatomie vasculaire Veineuse non modale

Veine accessoire du 8

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître l’ anatomie cellulaire!

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Savoir reconnaître un foie cirrhotique

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Gamme cirrhose et nodule

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Gamme cirrhose et nodule

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• Nodule de régénération

• Nodule dysplasique

• Carcinome hépatocellulaire

• Pseudo lésion: trouble de perfusion

• Fibrose confluente

Gamme cirrhose et nodule

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Gamme cirrhose et nodule

• Nodule de régénération

• Nodule dysplasique

• Carcinome hépatocellulaire

• Pseudo lésion: trouble de perfusion

• Fibrose confluente

Continuum anatomique

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L’objectif :

Différencier le CHC des autres nodules

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Continuum anatomique

- Taille

- Hyper-intensité T2

- Artérialisation du nodule

- Perte de l’apport portal

Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation:

- de la taille

- de la cellularité

- de la néoangiogenèse de ces différents nodules

Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978

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Continuum anatomique

- Taille

- Hyper-intensité T2

- Artérialisation du nodule

- Perte de l’apport portal

= Wash-in

= Wash-out

Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978

Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation:

- de la taille

- de la cellularité

- de la néoangiogenèse de ces différents nodules

Profil vasculaire

typique

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+Wash-in Wash-out

Continuum anatomique

- Taille

- Hyper-intensité T2

- Artérialisation du nodule

- Perte de l’apport portal

= Wash-in

= Wash-out

Profil vasculaire

typique

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Un algorithme décisionnel existe

uniquement sur foie de cirrhose

CHC – Caractérisation

Echographie

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AASLD 2010

Bruix – Sherman AASLD 2010

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Dysmorphie hépatique (cirrhose)

• Modifications morphologiques :

– Contours bosselés

– Hypotrophie du segment 4

– Hypertrophie du segment 1

– Hypertrophie du lobe gauche

– Hypotrophie du lobe droit

• Rechercher des signes d’hypertension portale:

– Ascite

– Splénomégalie

– Voie de dérivation porto-porte et porto-cave

– Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler

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Cutoff <30 mm = Se 74,2%, Sp 100%

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Dysmorphie hépatique (cirrhose)

• Modifications morphologiques :

– Contours bosselés

– Hypotrophie du segment 4

– Hypertrophie du segment 1

– Hypertrophie du lobe gauche

– Hypotrophie du lobe droit

• Rechercher des signes d’hypertension portale:

– Ascite

– Splénomégalie

– Voie de dérivation porto-porte et porto-cave

– Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler

Dépistage du CHC

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître l’ anatomie cellulaire!

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Monsieur G…

• Agée de 57 ans

• Hospitalisé pour sigmoïdite diverticulaire

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Balance artério-porte

Flux artérielFlux porte

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Balance artério-porte

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Comment expliquer le profil vasculaire?

Wash-in Wash-out

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+Washin Washout

Remerciement au Pr Aubé

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Densité

Temps

Le foie a un double apport vasculaire:

• Artériel 25%

• Portal 75%

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Densité

Temps

Le foie a un double apport vasculaire:

• Artériel 25%

• Portal 75%

Roi artériel

Roi portal

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Densité

Temps

Le foie a un double apport vasculaire:

• Artériel 25%

• Portal 75%

Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel

avec perte de l’apport portal

Ce qui explique leurs caratères

- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in

- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage

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Densité

Temps

Ce qui explique leurs caratères

- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in

- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage

Le foie a un double apport vasculaire:

• Artériel 25%

• Portal 75%

Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel

avec perte de l’apport portal

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Densité

Temps

Exemple de lésion hypervasculaire (CHC)

Réhaussement du foie non tumoral

« Wash-out »

Réhaussement d’une lésion hypervasculaire avec phénomène de « wash-out » sur les temps tardifs

Ce qui explique leurs caratères

- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in

- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage

« Wash-in »

Le foie a un double apport vasculaire:

• Artériel 25%

• Portal 75%

Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel

avec perte de l’apport portal

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Densité

Temps

Réhaussement du foie non tumoral

« Wash-out »

Réhaussement du CHC

« Wash-in »

Perte de l’apport portal

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CHC

Imagerie de perfusion

CHC multifocal

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« Wash-in » « Wash-out »

CHC

« Foie non tumoral »

Imagerie de perfusion

CHC multifocal

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître et explorer l’« anatomie » fonctionnelle!

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Pole biliaire Pole vasculaire

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Cellulaire

Interstitiel

Vasculaire

Distribution des PDC hépatospécifiques ?

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Distribution des PDC hépatospécifiques ?

Cellulaire

Interstitiel

Vasculaire

Phase interstitielle

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Cellulaire

Interstitiel

Vasculaire

Distribution des PDC hépatospécifiques ?

Phase hépatocytaire

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Gd-BOPTA et Gd-EOB-DTPA : comparaison (1)

Gd-BOPTA Gd-EOB-DTPA

Noms

Gadobenate

dimeglumine

Multihance®

Bracco Imaging

Acide gadoxetique

Primovist®/Eovist®

Bayer HealthCare

AMM en France Oui Non

Captation Transporteurs OATP1 Transporteurs OATP1

Excrétion3-5% biliaire

95-97% rénale

50% biliaire

50% rénale

Dose0,05 mmol/kg

0,1 ml/kg

0,025 mmol/kg

0,1 ml/kg

Délai phase

hépatobiliaire60 -120 minutes 15 - 20 minutes

Rohrer et al. Invest Radiol 2005

Frydrychowicz et al. J Magn Reson Imaging 2012

Thomsen et al. Eur Radiol 2013

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Planchamps et al. Mol Pharmacol 2007

Pastor et al. Radiology 2010

OATP1 = Organic Anion Transporting Polypeptide 1

MRP2 = Multridrug Resistance associated Protein 2

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– HNF: Rehaussement tardif

• 124/128 (97%): hyper ou isosignal tardif

– Adénome: Pas de rehaussement tardif

• 100%: hypointense

Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-177

HNF et Gd-BOPTA (Multihance®)

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Gd-BOPTA (Multihance ®)

Adénome

HNF

Phase

vasculaire

Sans injection

Phase

hépatocytaire

Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-177

HNF

Adénome

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28 mm

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34 mm

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AdénomeInflammatoire

HNF

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Objectifs

• Connaître la segmentation hépatique

• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale

• Savoir reconnaître un foie cirrhotique

• Connaître les implications du double apport

vasculaire du foie

• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!