Service d’imagerie médicale Sahloul -Sousse -Tunisie

IMAGERIE DU CARREFOUR

ILÉO-COECAL

INTRODUCTIONLa pathologie de la région iléo-coecale est riche et variée, comportant des

affections aiguës, chroniques et tumorales. Cette richesse pathologique s’explique par le fait que de point de vue anatomique, la région iléo-coecale représente un segment frontière entre l’intestin grêle et le colon et un carrefour entre le pelvis, le mésentère et l’étage sus-mésocolique par l’intermédiaire de la gouttière para-colique.

De point de vue radiologique et à l’instar de l’exploration endoscopique, l’exploration de la région iléo-coecale est difficile car il s’agit de la limite distale de l’opacification qu’elle soit par voie haute ou par voie basse. Actuellement, cette région a largement bénéficié des méthodes d’imagerie en coupe : Echographie, Tomodensitométrie et Imagerie par résonance magnétique. Ces méthodes remplacent de plus en plus les opacifications digestives et permettent grâce à leur bonne résolution spatiale une analyse précise du carrefour iléo-coecal. A côté de la pathologie appendiculaire propre, la tuberculose et la maladie de Crohn dominent les étiologies inflammatoires alors que le lymphome et l’adénocarcinome coecal se partage le chapitre de tumeurs.

Ce travail passe en revue l’essentiel de la pathologie du carrefour iléo-coecal et constitue un outil pédagogique ayant pour but l’étude des différentes techniques d’imagerie conventionnelle ou en coupe dans la pathologie de la région iléo-coecale en l’illustrant de nombreux cas radiocliniques.

RAPPEL ANATOMIQUESur le plan anatomique, cinq éléments méritent d’être étudiés : le coecum, la

valvule iléo-colique, l’appendice, iléon terminal et enfin le péritoine.Le coecum est le segment colique le plus large (7 à 9 cm de diamètre). Il est

placé en dérivation au dessous du plan tangent à l’abouchement de l’iléon dans le colon. Sa longueur est comprise entre 6 et 8 cm de la racine de l’appendice naissent trois bandelettes musculaires qui divisent le coecum en trois parties et sont à l’origine des bosselures externes.

Dans sa position habituelle dans la fosse iliaque droite, le coecum est au contact de la paroi abdominale antérieure et est en avant du plan musculo-aponévrotique du psoas et des vaisseaux iliaques.En fonction du développement et de l’accolement du colon ascendant, la position du coecum dans la cavité abdominale peut présenter des variantes : sous hépatique (1-2 %), pré-rénale (6 %), pelvienne au dessus du détroit supérieur (15 % chez l’homme et 30 % chez la femme) et enfin plus exceptionnellement, ombilicale, iliaque gauche, pelvienne basse (dans le cul de sac de douglas).Contrairement au colon ascendant, le coecum n’est pas accolé mais sa mobilité est limitée par l’accolement colique droit.

L’appendice : vermiforme ou vermiculaire, c’est un segment cylindrique, plus ou moins flexueux, à lumière centrale étroite, voir virtuelle.Ses dimensions varient de 2 à 20 cm. Son orifice d’abouchement est situé sur le bord interne du coecum, 2 cm au dessous de la valvule iléo-coecale. Sa projection sur la paroi abdominale est au milieu de la ligne ombilico-iliaque antéro-supérieure (point de MAC BURNEY). Des variations de position de l’appendice par rapport au coecum sont notées : essentiellement rétro-coecale (65 %) et en fonction de la localisation coecale : pelvienne (31 %), mésocolique (2 %) et sous hépatique (1 %).La valvule iléo-colique : ou valvule de Bauhin est formée de deux valves, l’une supérieure et horizontale, l’autre inférieure et verticale. Elles se réunissent à leurs extrémités pour former des commissures qui se continuent sur la paroi colique, par des plis saillants : les freins. La lèvre supérieure est plus épaisse (0,5-3 cm).La valvule est constituée par l’invagination de l’iléon terminal dans la lumière colique. Seules la muqueuse, la sous-muqueuse et les fibres musculaires circulaires prennent part à la constitution des valves. La séreuse et la couche musculaie longitudinale passent directement de l’iléon au côlon.L’orifice de la valvule iléo-colique est à la partie supérieure de la fosse iliaque droite. Il répond en arrière à la fosse lombaire et à l’extrémité inférieure du rein droit dont il est séparé par le fascia de Toldt.

L’iléon terminal : succède aux anses iléales qui, généralement, ont une topographie pelvienne, il a une direction ascendante, à droite et en arrière partant du pelvis et se dirigeant vers la fosse iliaque droite.

La Péritoine : il entoure complètement la dernière anse iléale. Le coecum n’est pas accolé mais sa mobilité sur son méso et souvent réduite de par l’existence de deux ligaments pariéto-coecaux, externe et interne, qui aménagent un cul de sac péritonéal : la fossette rétro-coecale.

De plus, l’artère coecale antérieure constitue souvent un repli mésentrico-coecal avec formation d’une fossette antérieure iléo-coecale.

Enfin, le méso appendiculaire aménage, également, au dessous de l’abouchement de l’iléon terminal une fossette iléo-appendiculaire.

La vascularisation : est assurée par l’artère iléo-coeco-colique, terminale de l’artère mésentérique supérieure qui donne la récurrente iléale, l’artère colique inférieure droite, les artères coecales antérieures et postérieures ainsi que l’artère appendiculaire. Le drainage veineux rejoint la veine mésentérique supérieure puis le tronc porte.

RAPPEL CLINIQUELes signes révélateurs d’une pathologie iléo-coecale sont très variés et non spécifiques. Le syndrome sub-occlusif représente le signe le plus fréquent et le plus spécifique d’une anomalie du carrefour iléo-coecal. Il est le plus souvent associé à d’autres signes cliniques :DES SIGNES FONCTIONNELS

Douleurs abdominales : très fréquentes, vagues, parfois localisées à la fosse iliaque droite, posant le problème de diagnostic différentiel avec l’appendicite.Diarrhée : ou parfois alternance diarrhée-constipation, assez fréquente.Autres : Altération de l’état général, Rectorragie, Fièvre

DES SIGNES PHYSIQUESDans la majorité des cas, l’examen physique est normal. Cependant, l’examen

de l’abdomen peut, parfois, trouver un ballonnement abdominal diffus, une douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite, un empâtement ou encore une masse de la fosse iliaque droite et l’examen général peut trouver des adénopathies périphériques, des signes d’anémie et/ou des signes d’imprégnation tuberculeuse.

TECHNIQUES D’EXPLORATIONLes moyens d’explorations ont longtemps été limités aux techniques classiques :

abdomen sans préparation, transit et lavement barytés. Actuellement, l’étude radiologique de la région iléo-coecale a largement bénéficié des méthodes d’imagerie nouvelle dite en « coupe » : échographie et tomodensitométrie. L’examen endoscopique joue aussi un rôle très important dans l’exploration de tout le tube digestif, puisque l’association radiologie-endoscopie permet, grâce àl’histologie, d’approcher 100 % des diagnostics.

L’ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP)Cet examen est de faible rendement diagnostique. Il comprend au minimum

deux radiographies d’ensemble l’une en décubitus dorsal et l’autre debout. Des incidences complémentaires sont effectuées à la demande.

La granité coecal doit toujours être repéré : il permet d’une part, de localiser avec certitude le coecum et d’autre part, d’apprécier son degré de distension. A l’état normal, l’iléon et l’appendice ne sont pas visibles.

On recherchera 3 types d’anomalies :des niveaux hydroaériquesdes clartés anormales (pneumopéritoine, aérobilie, aéroportie)des opacités anormales (stercolithe appendiculaire, calcifications ganglionnaires ou tumorales).

II- LES OPACIFICATIONS BARYTEESLE TRANSIT DU GRÊLE (TG)

Cet examen reste encore un examen clé dans bon nombre des pathologies, notamment pour établir une cartographie des lésions digestives. Cet examen peut être réalisé selon 2 méthodes :soit par ingestion d’une quantité suffisante de baryte (800 – 1000 ml)soit par perfusion réalisant une entéroclyse après mise en place d’une sonde naso-jéjunale au delà de l’angle de Treitz.

Le taux de succès diagnostique est fonction de la qualité technique de l’examen et du soin que le radiologue aura apporté dans sa réalisation.

Le transit du grêle permet un bilan d’extension précis des pathologies inflammatoires ou tumorales, une analyse des lésions muqueuses superficielles (ulcérations) et de visualiser d’éventuelles fistules. Il donne également des signes indirects d’atteinte trans-murale ou de l’atmosphère péri-digestif. Actuellement, son principale intérêt réside dans une cartographie pré-opératoire des sténoses digestives et des fistules complexes.

LE LAVEMENT BARYTE (L. B.)Cet examen est supplanté aujourd’hui par la colonoscopie qui

permet une vision directe des lésions coliques et iléales terminales et leur biopsie. De ce fait, les indications du lavement baryté deviennent de plus en plus limitées. La technique la plus fiable et la plus efficace est la double contraste. Il montre avec précision les lésions superficielles des fistules et évalue les sténoses.

L’ECHOGRAPHIE (ECHO)L’étude échographique du tube digestif apparaît, à priori, difficile du

fait de la quantité d’air qu’il contient. En fait, lorsqu’il devient pathologique, l’épaississement pariétal entraîne une réduction de la distension gazeuse et donc facilite l’analyse ultrasonore.

L’examen commence par une étude globale de la cavité abdomino-pelvienne par une sonde de basse fréquence (3,5 Mhz) puis est complété par une étude détaillée avec une sonde de haute fréquence (7,5 Mhz) des segments intestinaux pathologiques.

L’imagerie harmonique améliore la qualité de l’image en augmentant le contraste entre les différentes couches de la paroi intestinale.

Il est indispensable de réaliser différents plans de coupe et en même temps déprimer régulièrement la paroi abdominale en utilisant la sonde comme un palpateur externe.

L’étude échographique du tube digestif permet d’évaluer l’épaisseur de la paroi et la différenciation des différentes couches pariétales. La paroi intestinale présente 5 couches échographiques alternativement hyper et hypoéchogène (histosonographie). Cette épaisseur varie de 2 à 5 mm selon le segment examiné. Trois syndromes échographiques sont individualisés :Le syndrome de stase.Le syndrome tumoral ou de masse.Le syndrome inflammatoire.Le Doppler est utilisé pour étudier le degré de vascularisation intestinale et rechercher des anomalies du flux mésentérique tronculaire. Enfin, l’échographie recherche des anomalies de la graisse péri-digestive, des structures péritonéales de voisinage et des adénopathies. Ces anomalies étant observées dans de nombreuses affections inflammatoires ou tumorales.

V- LA TOMODENSITOMETRIE (T.D.M)Comme en échographie, la tomodensitométrie de la région iléo-coecale

s’intègre dans un examen plus général abdomino-pelvien. Actuellement, l’utilisation de la technique spiralée ou mieux encore les scanners multidetecteurs permettent de suivre en mode « ciné display » de proche en proche les boucles intestinales et de réaliser des reconstructions multiplanaires visualisant ainsi les sténoses et les épaississements pariétaux localisés.

Le balisage de la lumière digestive par un produit de contraste n’est pas toujours nécessaire et dépend de la pathologie recherchée et de l’état clinique du patient. Par contre, des coupes fines avec injection IV de produit de contraste permettent une identification parfaite de l’intestin grêle.

L’analyse sériée et méthodique des coupes permet de reconnaître grâce à leur topographie centrale ou périphérique et du calibre des anses celles d’origine grêliques de celles qui sont coliques. L’entéro-scanner est un examen de pratique difficile et contraignante dont le principe est celui de l’entéroclyse.

L’échographie est supérieure à la TDM quant à l’analyse des différentes couches pariétales.

La TDM permet surtout une analyse de l’environnement de la région iléo-coecale. La graisse péricolique, le tissu conjonctif, les replis péritonéaux et les mésos apparaissent comme des structures homogènes, de densité graisseuse, et qui contiennent de petites structures vasculaires.

L’IRM :Les avancées technologiques réalisées dans le sens du développement

des séquences rapides avec des temps d’acquisition permettant des séquences en apnée ou avec synchronisation respiratoire permettent actuellement une analyse de la paroi digestive et de son environnement.

Les acquisitions coronales en séquences T2 favorisent une cartographie digestive superposable au transit du grêle.

L’inflammation pariétale nécessite la réalisation de séquences en Echo de gradient T1 avec suppression de graisse et injection de Gadolinium.

L’analyse de l’intestin grêle nécessite l’administration d’un produit de contraste oral dont il existe 2 types : les agents dits positifs (baryte, Gadolinium) et ceux dits négatifs (ferrite). L’eau constitue également un produit de contraste qu’on utilise en IRM.

LES ATTEINTES INFLAMMATOIRES

LA MALADIE DE CROHN

La maladie de Crohn est une entérocolite inflammatoire, cryptogénétique, granulomatose et transmurale dont l’évolution est chronique. Elle peut toucher l’ensemble du tube digestif, de la cavitébuccale à la marge anale. Elle touche l’intestin grêle dans 30 % des cas, le colon dans 20 % des cas et les 2 segments dans 50 % des cas. C’est une maladie de l’adulte jeune entre 20-40 ans. Elle touche l’enfant dans 10 % des cas.

Les signes cliniques sont variables dans leur aspect comme dans leur intensité. Très souvent, la maladie de Crohn débute de façon insidieuse par quelques épisodes de douleurs abdominales et/ou de diarrhées. Lorsque l’atteinte du grêle est isolée, le délai moyen entre le début de la maladie et le diagnostic varie entre 2 et 4 ans.

Ultérieurement, le tableau clinique se complète par l’association des manifestations digestives et des signes généraux : amaigrissement, fièvre. L’examen clinique révèle parfois une masse ou un empâtement de la fosse iliaque droite.

Des complications peuvent être révélatrices à type de fistule, d’abcès, d’occlusion, de perforation intestinale ou d’hémorragies graves.

L’exploration radiologique contrastée est souvent la première exploration qui permet d’évoquer le diagnostic, grâce à sa richesse sémiologique, mais le diagnostic de certitude est basé sur les critères anatomopathologiques.

L’endoscopie peut apporter par les biopsies cette certitude histologique.

L’ECHOGRAPHIE L’examen échographique minutieux de l’iléon distal permet d’orienter,

devant un tableau clinique de colite, vers la maladie de Crohn.L’inflammation transpariétale se caractérise à l’échographie par un

épaississement concentrique des trois couches de la paroi intestinale, qui sont bien distinctes au début du processus pathologique. Cet épaississement pariétal modéré ne dépassant 10-15 mm est variable d’un sujet à l’autre. Et l’opposé de iléites infectieuses, l’épaississement prédomine sur la musculeuse. Le Doppler couleur montre un aspect hyperhémie des parois avec un hyperdébit et diminution de l’index de résistance de l’AMS et augmentation des vitesses portales.

La fibrose murale et la prolifération graisseuse périséreuse donnent une anse digestive fixe, ferme et rigide, sans péristaltisme significatif. La lumière est fortement rétrécie et d’aspect linéaire, sans repli muqueux visible. Dans la majorité des cas, cette prolifération graisseuse périséreuse entraîne un certain isolement des anses malades par rapport aux anses normales, ce qui facilite énormément leur dépistage échographique et la fibrose secondaire entraîne des anomalies d’angulation, de fixation et de traction de ce grêle malade. Il faudra également rechercher des adénopathies, des abcès ou des tractus hypoéchogènes (fistules).

Les ulcères amincissent l’hyperéchogénicité de la sous-muqueuse dans une paroi épaissie. En progressant, les ulcères parviennent à la séreuse, donnant ainsi les ulcères fissurants de la paroi. Les différents couches de la paroi adjacentes à l’ulcère perdent alors leur caractère distinctif et sont remplacées localement par une infiltration hypoéchogène mal définie de la paroi. Cet aspect est relativement caractéristique de la maladie de Crohn.Les ulcères fissurants entraînent deux phénomènes, en général insidieux, mais simultanés. La progression des fissures transséreuses produit une fuite d’œdème et de cellules inflammatoires dans la graisse mésentérique ou épiploïque adjacente. Ce sont ces mêmes infiltrations graisseuses linéaires qu’on voit à la tomodensitométrie : elles correspondent à des zones de liponécrose inflammatoire qui, s’entourant graduellement de fibrose et quelquefois de granulomes à corps étrangers (selles, cellulose), deviendront des sinus et des fistules. Du même coup, la sérosité entraîne l’adhérence d’autres anses intestinales adjacentes, ce qui facilite le contact d’un sinus avec une autre paroi intestinale et la formation d’une fistule. Si le sinus s’interrompt dans la graisse, l’accumulation de l’exsudant inflammatoire avec débris et contenu intestinal, créera un abcès. Ces phénomènes expliquent bien la fréquence élevée des abcès (15-20 %) et des fistules (10-20 %).

En échographie, toute ligne hypoéchogène ayant plus de 5 mm d’épaisseur et réunissant une anse anormale à une autre formation anatomique (peau, anse, vessie, collection liquidienne) doit être considérée comme une fistule.En général, la formation des fistules et sinus est insidieuse. Toutefois, il arrive qu’une fissure profonde apparaisse rapidement sous un ulcère aphteux et crée une rupture pariétale avec une extravasation du contenu intestinal. Le résultat en est soit, abcès et péritonite, soit une rupture sèche (sans abcès ni phlegmon). Ces deux phénomènes expliquent, que certains patients, non connus porteurs d’une maladie de Crohn, qui présentent une crise aiguë à la fosse iliaque droite, puissent être facilement considérés comme atteints d’appendicite. Chez les malades plus âgés, un empâtement abdominal fera souvent penser à une tumeur. L’examen à haute résolution de l’intestin et la recherche de signes précédemment décrits permettront, en général, de faire le diagnostic de la maladie de Crohn.

LA TDM :En raison du polymorphisme et de l’extension abdominale de la

maladie de Crohn, la scanographie aussi apparaît comme une méthode d’imagerie intéressante à la fois pour le diagnostic et pour la surveillance de cette affection.

Le principal signe de la maladie de Crohn est un épaississement segmentaire de la paroi intestinale qui est, rarement supérieure à 15 mm.

Pendant les épisodes aigus, les contours externes de la paroi intestinale sont souvent difficiles à séparer de la graisse mésentérique, qui devient plus dense à cause de l’infiltration inflammatoire. Les atteintes muqueuses pures et les ulcérations ne peuvent pas être vues.

Pendant la période inflammatoire chronique, la paroi intestinale est mieux délimitée et des images fines de fibrose peuvent apparaître au sein de la graisse. On note alors une augmentation de la densité de la graisse péri-digestive. Le bord des anses est flou et prend un aspect peigné.

Après injection de produit de contraste, il est possible de mettre en évidence une image en « double anneau » évocatrice, mais non spécifique.

Il est également possible d’observer des lésions sténosantes avec dilatation des anses d’amont.

Les trajets fistuleux réalisent des images aériques punctiformes entourées d’un cercle hyperdense. Après injection de contraste oral, l’opacification du cercle central par le produit de contraste endoluminal affirme la communication avec la lumière intestinale.

Les modifications du mésentère (sclérolipomatose mésentérique), visibles comme une hypertrophie locale de la graisse mésentérique, sont dues àl’augmentation de sa densité et de son importance. Ces modifications sont représentées par des stries linéaires, hyperdenses et une densité hétérogène et irrégulière (mésentère « sale »). Parfois, le mésentère constitue de volumineuses masses graisseuses au voisinage des lésions digestives.Il existe souvent de petites adénopathies de 10 à 20 mm de diamètre qu’il est difficile de différencier des structures vasculaires.

La meilleure indication de l’exploration dans la recherche d’abcès, est la TDM, devant un effet de masse constaté sur les opacifications et/ou en échographie, en sachant que les zones inter-anses, le mésentère et le pelvis profond constituent des zones peu accessibles à l’échographie.La TDM permet de préciser le siège et l’extension intra-abdominale de l’abcès. Ce dernier réalise, souvent, une zone homogène de faible densité, qui exerce un effet de masse, et qui présente une bande nette bien circonscrite périphérique après injection intra veineuse de produit de contraste.Il est possible de le drainer par voie percutanée sous contrôle scanographique.

LES OPACIFICTIONS DIGESTIVESCes examens permettent de nous donner, d’une par, une vue d’ensemble de tout le tube digestif pour dresser un bilan topographique initial, d’autre part, ils vont servir comme éléments de référence lors de l’évolution de la maladie.Au stade de début : on retrouve deux types de lésions :Les lésions muqueuses non ulcéreuses : la congestion, l’hypersécrétion et l’œdème muqueux entraînent une mauvaise adhérence du produit de contraste avec épaississement du liseré marginal et aspect hétérogène de la plage inter-marginale, qui est parsemée de points radio-transparents de 0,5 à 1 cm de diamètre : c’est l’aspect granité. L’œdème sous muqueux se traduit par l’épaississement des plis.L’hyperplasie lymphoïde sous muqueuse réalise un aspect mamelonné sur le colon, un aspect pavimenteux sur l’iléon terminal de part sa richesse en tissu lymphoïde et un aspect micro-nodulaire sur le reste de l’iléon et le jéjunum.

Les lésions muqueuses ulcéreuses :

Ces lésions sont représentées, essentiellement, par les ulcérations aphtoïdes qui correspondent à l’érosion muqueuse en regard d’un îlot lymphoïde hypertrophié. Il s’agit d’une opacité ronde de moins de 10 mm de diamètre, entouré d’un halo radio transparent circulaire. Elle n’est visualisée que sur la plage inter-marginale. Ces ulcérations prédominent près des plaques de Peyer sur la dernière anse iléale.A un stade plus avancé : les lésions touchent d’une façon plus importante la sous-muqueuse, mais l’atteinte n’est pas encore trans-murale.

Sur le plan radiologique, ce stade regroupe :Les ulcérations longitudinales ou « raghades » très évocatrices de la maladie de Crohn, réalisant une ligne opaque marginale continue de plusieurs centimètres de long et de quelques millimètres d’épaisseur, parallèle au bord intestinal. Elle siège sur le bord mésentérique. La convergence des plis muqueux vers l’ulcération permet de la différencier du bord intestinal normal.Les ulcérations larges et serpigineuses : peu profondes, réalisant des opacités en plage de plusieurs centimètres de diamètre dont les contours sont irréguliers et délimités par des plis épaissis et nodulaires. Elles sont mieux vues sur l’espace inter-marginal.

La présence d’ulcérations profondes, longitudinales et transversales, isolées des nodules muqueux oedematiés, traduisant un aspect ulcéro-nodulaire ou « en pavés » très caractéristique de la maladie de Crohn et qu’on retrouve au niveau du grêle et du colon.A un stade plus évolué : ce sont, surtout, les lésions pariétales qui prédominent. L’évolution chronique du processus inflammatoire va entraîner des lésions sclérosantes et fibrosantes trans-murales irréversibles. Les ulcérations peuvent régresser mais la lumière intestinale ne trouve jamais sa morphologie normale.Les modifications du calibre de la lumière intestinale :

Elles sont représentées par des sténoses et des rétrécissements ; les sténoses sont courtes, souvent multiples, centrées ou asymétriques avec fixité sur le bord mésentérique ou mésocolique. Au centre de la sténose, il existe fréquemment des ulcérations.Les modifications de l’expansion pariétale :

Elles sont soit segmentaires, soit localisées. Les modifications segmentaires correspondent à des rétrécissements sur le segment intestinal d’amont.Les modifications localisées sont plus marquées. Elles signent l’extension irrégulière et asymétrique de la fibrose.

Les zones indemnes ou peu touchées se distendent d’une manière excessive, donnant naissance à des sacculations ou à un aspect pseudo-diverticulaire qui est plus fréquent sur le bord anté-mésentérique et anti-mésocolique.Les fistules :

Elles mettent en communication une structure digestive avec un autre segment digestif ou un organe extra digestif : vessie, vagin, peau. C’est la propagation extra-digestive des ulcérations transmurales (fissures) qui est à l’origine de ces fistules. Leur trajet est parfois rectiligne, mais souvent tortueux, ramifié et parfois entrecoupé d’abcès.Les atteintes extrinsèques

La fixité, le refoulement et l’angulation des structures digestives visibles surtout au niveau du grêle sont dus à l’hypertrophie de la graisse mésentérique (sclérolipomatose mésentérique), classique dans la maladie de Crohn.

Sur le plan radiologique, ce stade regroupe ainsi :Les sténoses et les rétrécissements circonférentiels ou asymétriques de la dernière anse iléale.La diminution du calibre de la lumière intestinale.La rétraction segmentaire coecale.Les sacculations et les pseudo diverticules caractéristiques de la dernière anse iléale.

Les fistules borgnes ou communicantes qui siègent préférentiellement au niveau de la dernière anse iléale.

Dans la forme complète, on observe la triade de BODART associant :Un segment terminal, le plus atteint, rétréci en ficelle.Un segment intermédiaire asymétrique qui présente un relief ulcéro-nodulaire, une rétraction avec parfois une raghade du bord mésentérique et une sacculation du bord opposé.Un segment proximal dilaté, comportant des lésions débutantes (nodules et ulcérations aphtoïdes).

LA FISTULOGRAPHIEElle reste encore d’utilisation courante compte tenu de la fréquence des

fistules au cours de l’évolution de la maladie de Crohn. Le simple cathétérisme et opacification d’un trajet cutané, permet, d’identifier le ou les organes en communication. Les fistules internes sont recherchés par les opacifications digestives et, surtout, par cystographie pour les fistules entéro-vésicales.

L’IRM :Les critères d’analyse de la paroi et de l’atmosphère péri-digestive sont

analogues à ceux utilisés en TDM. Cette technique individualise facilement les collections en hypersignal T2, et les séquences dynamiques après injection différencient les lésions inflammatoires en hypersignal des lésions cicatricielles ou des collections en hyposignal.

Dans les atteintes ano-périnéales, l’IRM donne une cartographie tri dimensionnelle des lésions et évalue leur extension : les fistules sont vues en hypersignal T2 au sein de la graisse.

Femme de 63 ans hospitalisée pour l’exploration d’unediarrhée chronique associée a une masse hypogastrique

Échographie : masse digestive de la FID,épanchementPéritonéal et nodule hypoéchogene splénique.Transit du grêle :épaississement nodulaire de la dernière anse et du coecumévoquant un lymphome

Histologie : Maladie de Crohn.

Patient âgé de 33ans ,aux antécédents d’appendicectomie et d’abcès du rein droit.Douleurs abdominales,vomissements,arrêt des matières et des gaz.TDM:Épaississement de la dernière anse iléale, aspect peigné sur le versant mésentérique ,abcès fistulisé au psoas et étendu à la paroi abdominale antérieure.

Patient âgé de 63 ans aux antécédents d’occlusionintestinale sur adhérence fibreuse,présentantune diarrhée chronique,une douleur et unemasse de la FID.TDM:épaississement pseudo tumoral de la dernière anse et du coecum.Infiltration et densification mésentérique(sclérolipomatose)Histologie:Maladie de Crohn.

Patient de 25 ans:poussée d’une maladie de Crohn avec fièvre et hyperleucocytose .Échographie:épaississement hypoéchogene De la dernière anse .TDM :Épaississement de la dernière anse iléale et de la paroi antérieure du coecum ,Adénopathies mésentériques. Micro abcès fistulisés à la paroi avec atteinte du muscle grand droit.

Patient âgé de 35 ans ,diarrhée chronique ,syndrome de Kœnigempâtement de la FID.TDM: épaississement pariétal circonférentiel modéré de la dernière anse ,infiltration mésentérique et trajets fistuleux.Transit du grêle :Sténose de la dernière anse et plusieurs trajets fistuleux .

Patient agé de 20 ans hospitalisé pour suspicion d’appendicite aigueL’interrogatoire retrouve des signes urinaires et des notions de diarrhéeChroniques.Echo:Epaississement pariétal hypoéchogene etendu de la derniere anse iléale,épaississement pariétal vesical,appendice non vu.

TDM:Épaississement pariétal de la dernière anse,appendice normal, épaississement pariétal vésical.Chirurgie:trajet fistuleux entéro-vésicales compliquant un maladie de Crohn.

AUTRES ATTEINTES

INFLAMMATOIRES

ILEITE DE REFLUXL’iléite de reflux de la dernière anse iléale s’observe dans les ¾ des cas de

pancolite ulcéreuse et dans la maladie des laxatifs. Elle est beaucoup plus rare si la rectolite hémorragique est limitée au colon gauche.

Anatomiquement, le point commun de ces iléites est l’infiltration de la valvule iléo-coecale responsable de son incontinence.

Le transit de grêle et le reflux iléal au cours d’un lavement barytéobjectivent une béance valvulaire et une dilatation de l’iléon terminal, ce dernier présente un aspect lisse ou finement réticulé de nodulations planes ou un aspect granité avec microspiculations marginales.

La béance valvulaire, l’absence de rétrécissement, de fistule et de lésions asymétriques, la faible étendue des lésions permettent le diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn.

Cette iléite légère est échographiquement facile à différencier de l’iléite granulomateuse. Il faut penser à une iléite de reflux quand on voit une anse iléale terminale dilatée avec péristaltisme conservé et une sous muqueuse hyperéchogène, et ce, de façon prédominante, par rapport aux autres couches.

A l’inverse de la maladie de Crohn, la graisse échogène péri-intestinale est, habituellement, préservée et homogène, sans aucun signe de fistule, de sinus ou d’abcès.

LA MALADIE DE BEHCETLa maladie de Behcet est une maladie systématique d’origine

inconnue, caractérisée par une aphtose buccale et génitale en rapport avec une vascularite non spécifique. Des lésions oculaires, cutanées, rénale et intestinales sont possibles et le diagnostic est purement clinique.

L’atteinte de l’intestin grêle, prédomine sur l’iléon et en particulier sur l’iléon terminal et la région iléo-coecale. Elle prend la forme de larges ulcérations aphtoïdes siégeant sur le bord mésentérique avec une convergence des plis. Les plaques de PEYER sont hypertrophiées, mais il n’ y a ni sténose, ni épaississement pariétal (en dehors des cas compliqués d’abcès ou de fistules) Une surveillance stricte des patients s’impose, compte tenu du risque élevé, de perforation qui atteint les 40 % des cas.

Le diagnostic est basé sur l’association des signes cliniques. Il n’y a pas de critères histologiques, biologiques ou radiologiques spécifiques de la maladie.

LES ATTEINTES INFECTIEUSES

LA TUBERCULOSE ILEO-COECALE:Les localisations digestives de la tuberculose sont peu fréquentes,

même en pays d’endémie tuberculeuse. Le carrefour iléo-coecal constitue le siège de prédilection : 80 à 90 % des atteintes digestives.

L’absence de spécificité des signes cliniques justifie le recours aux examens complémentaires, en particulier radiologiques, pour orienter le diagnostic et faire un bilan lésionnel initial avant tout traitement anti-bacillaire.

Bien qu’une preuve histologique soit nécessaire, souvent le diagnostic est retenu sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques, endoscopiques évolutifs et sur la notion d’une atteinte tuberculeuse extra-intestinale (pleuro-pulmonaire, ganglionnaire, hépatique, péritonéale, articulaire, etc…).

DONNEES DE L’IMAGERIE :

L’ASP met en évidence des niveaux hydro-aériques chez les patients en sub-occlusion et des calcifications ganglionnaires mésentériques, correspondant à des séquelles de primo-infection intestinale.

La radiographie du thorax, recherche un foyer tuberculeux pleuro-pulmonaire présent dans moins de 50 % des tuberculoses iléo-coecales.

Les opacifications digestives

Le lavement baryté constituait autrefois l’examen de première intention permettant une bonne étude de la région iléo-coecale. L’absence d’opacification de la dernière anse impose la réalisation d’un transit du grêle.

Au stade initial de la tuberculose iléo-coecale, l’hypertrophie des follicules de l’iléon terminal détermine des images lacunaires ovoïdes ou arrondies, à contours irréguliers, de la taille d’une lentille. Elles sont souvent très nombreuses, donnant à la région un aspect clouté ou polypoïde, réalisant l’iléite folliculaire. Cette lésion initiale n’est pas spécifique de la tuberculose, elle se voit dans la maladie de Crohn, l’hyperplasie lymphoïde, la yersiniose etc...

L’existence d’un nodule plus volumineux sur le bord libre de l’iléon àquelques centimètres de la valvule de Bauhin (nodule d’alarme de Marina Fiol) a plus de valeur, mais peut, également, accompagner toutes les iléites folliculaires, quelle qu’en soit l’étiologie, c’est à son niveau que se produira l’ulcération tuberculeuse.A ce stade, l’irritation de la muqueuse va se traduire par des altérations du plissement longitudinal qui devient épais et transversalisé.Dans un second temps, les lésions s’étendent au coecum, le bas fond prend un aspect clouté, ses bords sont déformés par de petites images lacunaires. La valvule de Bauhin, presque toujours atteinte, présente un épaississement des lèvres et des feins entraînant respectivement un rétrécissement serré et régulier du dernier centimètre de l’iléon terminal et l’apparition d’une encoche du bord droit du coecum en regard.Les ulcérations sont aussi fréquentes au niveau de l’iléon terminal, qu’au niveau du coecum. A ce stade, les anomalies fonctionnelles sont à leur maximum. L’hypertonie et l’hyperkinésie ont pour conséquence une accélération du transit qui peut gêner la réplétion du l’iléon terminal et du coecum.

A un stade plus tardif, la valvule est rigide et béante, ou au contraire, créant obstacle par son hypertrophie.La réaction scléro-inflammatoire responsable parfois d’un aspect pseudo-tumoral entraîne une rétraction progressive du coecum dans toutes ses dimensions réalisant différentes formes : triangulaire, en entonnoir, petit sac diverticulaire appendu à la valvule et àl’extrême, le coecum disparaît complètement avec tout le relief valvulaire.

En conclusion, l’association d’un rétrécissement iléal, d’une rétraction coecale et d’une hypertrophie avec béance valvulaire est hautement évocatrice de la tuberculose iléo-coecale.

L’échographie

Les aspects échographiques de la tuberculose iléo-coecale ne sont pas spécifiques. Ils ressemblent à la maladie de Crohn avec une fréquence plus importante des adénopathies mésentériques et de la FID. Ces adénopathies sont très hypoéchogènes voire pseudo-liquidienne. L’aspect le plus fréquemment rencontré est l’épaississement pariétal intestinal associésouvent à une agglutination des anses intestinales.

Cet épaississement est modérée (moins de 5 mm), le plus souvent diffus et concentrique. Dans les formes évoluées, il s’agit de masse complexe de la fosse iliaque droite faite d’anses agglutinées, à paroi épaissie, de ganglions, d’ascite et d’épaississement épiploïde. Tous ces aspects ne sont pas spécifiques. Le siège, à la fosse iliaque droite, doit faire évoquer le diagnostic de tuberculose et recourir facilement au lavement baryté ou à la TDM au moindre doute.

La tomodensitométrie

L’aspect tomodensitométrique des lésions débutantes est peu spécifique et le diagnostic différentiel se pose avec le lymphome et la maladie de Crohn. Dans les formes évoluées, l’étiologie tuberculose est plus facile à évoquer devant l’épaississement prédominant sur la valvule iléo-coecale, le bord médial du coecum et l’extension extra luminale englobant la dernière anse, d’autant qu’elle s’associe à des adénopathies mésentériques volumineuses. Ces adénopathies mésentériques prennent parfois, après injection de produit de contraste, un aspect caractéristique en cocarde, comportant un centre hypodense en rapport avec une nécrose caséeuse et un anneau périphérique hyperdense. Cet aspect ganglionnaire n’est pas pathognomonique et peut se rencontrer en cas de métastases ou de lymphome, en particulier sous chimiothérapie ; l’hypodensité serait en rapport avec la nécrose tumorale. Il doit, cependant, faire évoquer l’étiologie tuberculeuse en premier.

Ainsi, aussi bien en opacification barytée qu’en TDM, l’atteinte valvulaire constitue le meilleur indicateur de l’origine tuberculeuse. Bien que les examens bactériologiques et/ou l’histologiques des biopsies per-colonoscopiques sont les seuls arguments définis, le couple LB/TDM peut amener à des meilleures performances diagnostiques, évitant les laparotomies inutiles et les traitements inappropriés.

Patiente âgée de 24 ans hospitalisée pour exploration d’unAbcès pariétal basi thoracique droit,notion de diarrhées chroniques.TG:épaississement nodulaire coecal et rétraction valvulaire.TDM:Adénopathies necrosées du pédicule hépatique enrapport avec une tuberculose confirmée histologiquement.

TG + LB: importante sténose filiforme de la dernière anse et rétraction coecale:Tbc iléocoecale confirmée.

aspect en museau de tanche

TG: aspect d’épaississement nodulaire de la paroi de Plusieurs anses iléales ,rétrécissement de la lumière de la dernière anse iléale et du coecum :Tbciléo-coecale.

TG: Important rétrécissement de la dernière anse

iléale,avec rétraction du coecum :Tbc confirmée.

LES AUTRES ATTEINTES INFECTIEUSES

LA YERSINIOSEC’est l’une des infections intestinales lymphophiles les plus fréquentes,

mais elle reste rare dans notre pays. Elle est due à « yersinia enterocolitica ».La maladie, atteint surtout les jeunes enfants, est souvent confondue avec

une adénite mésentérique, une appendicite ou une maladie de Crohn. Des signes extra digestifs peuvent être notés : érythème noueux, arthralgies.

Les lésions se localisent essentiellement au niveau de l’iléon terminal et s’accompagnent d’adénomégalie du mésentère adjacent.

Sur le plan biologique, La coproculture est occasionnellement positive.La sérologie, faite sur un prélèvement sanguin, présente des faux positifs,

car il existe une réaction croisée possible avec les salmonelles et les brucelles.Sur le plan imagerie, le transit de grêle est l’examen de base, il permet

d’orienter le diagnostic en montrant une iléite terminale pavimenteuse, avec hypertrophie des plaques de Peyer. Les ulcérations sont fréquentes, aphtoïdes, parfois longitudinales. Les plis sont épaissis de façon irrégulière. Les lésions sont, soit limitées à l’iléon terminal, soit étendues plus largement sur l’iléon ou le colon. Le diagnostic différentiel se pose avec une maladie de Crohn débutante (au stade d’hypertrophie lymphoïde).

L’échographie met en évidence un épaississement pariétal de 5-10 mm prédominant sur le complexe muqueuse - sous muqueuse qui devient échogène. La musculeuse est préservée, et l’anse touchée conserve son péristaltisme et il n’a y a pas de fistule ou d’abcès. Des petits adénopathies satellites peuvent être identifiées.

Patient âgé de 19ans hospitalisé pour occlusion intestinale aigueavec défense abdominale généralisée.Chirurgie :Le diagnostic peropératoire:maladie de Crohn d’où résection iléocoecalea été décidée.Opacification de la pièce opératoire: une paroi très épaissie de toute la pièce opératoire.Un rétrécissement de la lumière intestinale en regard de la lésion pseudotumorale.Une irrégularité des bords avec présence de multiples ulcérations polymorphes,aphtoïdes,fissuraires,en spicules,réalisant un aspect pavimenteux des derniers centimètres de la dernière anse iléale.Aspect nodulaire de la portion proximale.ce qui était en faveur de la maladie de Crohn.Histologie:YERSINIOSE

L’amibiaseL’infection est due à un parasite « Entamoeba histolytica », observée,

surtout, dans les régions tropicales. La symptomatologie clinique est variable : syndrome dysentérique dans la forme aiguë, diarrhée alternant avec constipation dans la forme chronique. L’échographie montre une dilation des anses à contenu liquidien lorsque la paroi est épaisse, elle prédomine sur la muqueuse et sous muqueuse. L’atteinte est surtout colique et l’examen endoscopique met en évidence des lésions ulcéreuses de dimensions variables, à bords décollés, entourées de muqueuse saine et prédominant sur le colon droit. Certaines lésions sont accompagnées d’une réaction inflammatoire pseudo-tumorale, c’est « l’amoebome » siégeant surtout au niveau du coecum suggérant une tumeur maligne en imagerie.

Le diagnostic positif est basé sur l’examen microscopique des selles.L’histoplasmoseLe tableau clinique habituel est un épisode broncho-pulmonaire

d’allure banale. La dissémination intestinale, par voie hématogène, est observée chez les immuno-déprimés et se manifeste par une forme pseudo-tumorale coecale.

L’actinomycoseLa forme abdominale est rarement observée, elle se manifeste par des douleurs de la fosse iliaque droite, des vomissements, une diarrhée et/ou une constipation et parfois une fistulisation à la peau. La radiologie montre un aspect pseudo-tumoral de la région iléo-coecale. Le diagnostic est confirmépar la mise en évidence du germe dans le matériel de biopsie.Les déficits en gammaglobulines, Les déficits en gammaglobulines et notamment en IgA, réalisant un aspect d’hyperplasie lymphoïde régulière au niveau de la dernière anse iléale.Cette hyperplasie peut s’étendre sur tout le grêle et même sur le colon.Une infection parasitaire est souvent associée : ascaris et lambliase.Atteinte infectieuse au cours du SIDATous les segments du tube digestif peuvent être touchés et se caractérisent par une atteinte multifocale relevant de plusieurs germes (CMV, herpès, candidose, histoplasmose, pneumocystose, tuberculose…). En fonction du germe, il peut s’agir d’une atteinte duodénale, jéjunale ou iléale prédominante.

Actinomycose digestive et de la paroi abdominale antérieureTDM:épaississement de la paroi du sigmoïde,densification de la graisse

mésentérique et un gros muscle droit gauche(SPC).rehaussement hétérogène de la

pseudo masse délimitant des zones hypodenses(APC)

LB:Rétrécissement concentrique de la lumière sigmoidienne.

Actinomycose de la région iléo-coecal Échographie:Importante masse hétérogène avec de larges plages hypoéchogenes et transsonores.

TDM:masse hétérogène contenant des plages hypodenses et des bulles d’air,étendue aux muscles

de la paroi latérale de l’abdomen et aux muscles psoas lombaire et iliaque(SPC).rehaussement

hétérogène avec des zones hyperdenses nodulaires en périphérie(APC).

PATHOLOGIE TUMORALE

TUMEURS BENIGNES

Elles sont très souvent de petite taille et leur mode de révélation est soit une complication (hémorragie ou invagination), soit une découverte systématique, endoscopique ou radiologique.

Les tumeurs bénignes, en dehors des adénomes, sont relativement rares.

LES ADENOMESLe polype adénomateux est une formation nodulaire de

quelques millimètres, à plusieurs centimètres de diamètre. Ses localisations habituelles sont recto-coliques. L’atteinte de l’intestin grêle est exceptionnelle. Ces tumeurs peuvent être uniques ou multiples et réaliser au maximum une polypose recto-colique.

En double contraste, l’image est celle d’une opacité cerclée, décrite selon l’aspect qu’elle prend en : « halo », « flaque » ou « croissant de lune ».

Les signes radiologiques qui peuvent faire redouter la malignité sans l’affirmer sont : l’indentation ou l’ombilication de la base d’implantation, l’irrégularité des contours avec une surface bosselée et la taille supérieure à 25 mm (75 % des tumeurs sont alors malignes).

LES LIPOMESLeur localisation préférentielle est le coeco-ascendant et l’iléon terminal. Ils sont habituellement sous-muqueux, peuvent se développer dans la paroi et saillir dans la lumière intestinale où ils peuvent se pédiculiser, voir s’invaginer et ainsi s’exprimer cliniquement.Radiologiquement, le lipome se présente comme une formation nodulaire de plusieurs centimètres de diamètre, se déformant lors de la palpation.Lorsque le volume est important, la TDM révèle facilement sa composition lipidique. L’invagination peut être importante et visible en échographie ou en TDM : à partir d’un lipome iléal peut se constituer une invagination iléo-colique, pouvant arriver jusqu’au colon transverse.

LES TUMEURS STROMALES (FIBROMES – LEIOMYOMES) :Ils se présentent comme des tumeurs souvent volumineuses de type sous-muqueux, avec un important développement exoluminal. En raison de leur taille, ces lésions tumorales peuvent être visualisées par l’échographie et la TDM. Celle-ci peut mettre en évidence leur raccordement pariétal, leur densité tissulaire qui se rehausse très fortement en cas de léiomyome et peu en cas de fibrome.En échographie, toutes ces tumeurs ne deviennent possibles à visualiser que si elles ont plus de 2 cm de diamètre. Léiomyomes, fibromes, neuro-fibromes et hamartomes (syndrome de Peutz-Jeghers) apparaissent plutôt hypoéchogènes, alors que les lipomes sont échogènes comme précédemment noté ; ces tumeurs peuvent se révéler par une invagination, celle-ci se manifeste, alors, par une image en double « cible » = deux halos hypoéchogènes séparés par un cercle échogène. La tumeur est àrechercher à l’extrémité distale de l’invagination.

TUMEURS MALIGNES

Elles sont représentées par les adénocarcinomes primitifs, les LMNH, les tumeurs carcinoïdes, les leïomyosarcomes, les métastase et, exceptionnellement, par les localisations des hémopathies.

LES ADENOCARCINOMES PRIMITIFS

Ils touchent essentiellement le coecum avec extension à l’iléon terminal. Les adénocarcinomes de l’intestin grêle représente 25 % des tumeurs malignes de l’intestin grêle dont 20 % seulement siégent sur l’iléon atteignant surtout la dernière anse. Les cancers du coecum représentent 8 % des cancers coliques. Ce sont habituellement des adénocarcinomes Lieberkukniens, de forme végétante qui se développent à bas bruit et ont, souvent, des dimensions importantes au momentdu diagnostic. Les signes révélateurs sont l’altération de l’état général, les hémorragies basses, la masse palpable ou l’occlusion du grêle.

L’ECHOGRAPHIEEtant donné sa fréquence, le cancer colique doit être présent à l’esprit, lors de

toute exploration échographique, bien que seules les tumeurs d’une volume suffisant, supérieur à 2 cm, peuvent être détectées échographiquement. La tumeur est visualisée sous forme d’un épaississement pariétal circonférentiel localisé sur quelques centimètres sans différenciation des couches pariétales. Des zones pseudo-liquidiennes nécrotiques peuvent exister et la lumière est diminuée. Les limites externes sont parfois nettes, silhouettées par la séreuse et la graisse péricolique et dénotant de l’absence d’extension extra-colique. Irrégulières, elles témoignent de l’extension extra-colique, cette extension peut concerner le grêle qui prend alors l’aspect de petites images en « cibles » au contact de la tumeur.

LA TOMODENSITOMETRIEL’examen TDM révèle la lésion sous forme d’un épaississement irrégulier, localisé ou étendu, de la paroi coecale avec prise de contraste périphérique. Elle réalise aussi un bilan d’extension péritonéale, ganglionnaire et hépatique.LE LAVEMENT BARYTE :La lésion tumorale peut prendre l’aspect d’un gros nodule endo-luminal ou marginal, parfois ulcéré, d’une sténose irrégulière, asymétrique et anfractueuse et enfin, d’une amputation partielle du coecum.L’extension à l’iléon terminal donne l’image soit d’une sténose irrégulière, soit d’une formation nodulaire.

LES LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS

Ils atteignent souvent la région iléo-coecale, seconde localisation en fréquence après l’estomac. Il existe quatre formes :

LA FORME INFILTRANTELes lésions sont maximales dans la région iléo-coecale et cette forme est

difficile à reconnaître. Elle se traduit par un épaississement plus au moins étendu de l’iléon avec rigidité des plis et présence des nodules hypoéchogènes en échographie, lacunaires sur un transit du grêle. Elle s’associe à des adénopathies hypoéchogènes intra et/ou rétropéritonéales.

L’association à un épanchement péritonéal est fréquente et il faut rechercher les localisations hépatiques, rénales et spléniques.

Enfin, il faut se rappeler que l’atteinte ovarienne est fréquente (30 % des localisations abdominales) avec la particularité d’être volontiers bilatérale et symétrique et d’être plus échogène que les autres localisations lymphomateuses.

LA FORME ECTASIQUESur l’ASP, elle se traduit par une cavité aérique sur la dernière anse iléale ou le

coecum. Les opacifications barytées visualisent facilement la cavité qui est anfractueuse, souvent grossièrement triangulaire sans plissement reconnaissable. Elle présente souvent une paroi très épaissie qui refoule les structures digestives avoisinantes . A l’échographie, la tumeur se traduit par un centre échogène et un anneau périphérique irrégulier et épais, hypoéchogène ou transsonore. Son contenu peut en imposer pour un abcès appendiculaire

. Au scanner, l’élargissement de la lumière se présente comme une cavitéanfractueuse irrégulière cernée par le bourrelet tumoral.

LA FORME TUMORALESur le plan radiologique, il s’agit d’un large nodule endoluminal, irrégulier, parfois ulcéré, localisé le plus souvent au coecum. Les formes tumorales sont les plus faciles à déceler par échographie, souvent c’est une grosse masse très hypoéchogène, voire transsonore, constituée d’une épaisse paroi et d’un centre anfractueux. Les contours sont nets et polylobées.L’examen TDM est indispensable à la classification de l’affection comme dans toute forme de lymphome.

LA FORME EXTRINSEQUEElle représente l’extension au tube digestif, d’une pathologie primitive des ganglions mésentériques. Les opacifications barytées ne visualisent qu’un refoulement des structures digestives avec des images mésentériques de type tumoral : nodule, angulation, fixité des anses sur leur bord mésentérique.Des signes pariétaux, à type de plis épaissis, nodulaires et infiltrées, peuvent se voir.L’échographie et la TDM sont des éléments essentiels au diagnostic, elles confirment l’atteinte ganglionnaire primitive et permettant un bilan abdominal global.

LES AUTRES TUMEURS

LES TUMEURS CARCINOIDESLa localisation iléales est au 2ème rang des tumeurs carcinoïdes après

l’appendice et avant le rectum. La caractéristique morphologique de ces tumeurs est la présence des adénopathies mésentériques au sein d’une mésentérite rétractile.

Sur le plan imagerie, elle constitue une masse mésentérique à contours spiculés, associée à des adénopathies volumineuses hypoéchogènes et hypervasculaires au Doppler. La tumeur primitive souvent de petite taille est difficilement identifiable en échographie sous forme d’une nodule hypoéchogène de 10-15 mm de diamètre. Le scanner est plus performant dans ce sens et repère ce nodule par son hyperdensité franche après injection de contraste. L’échographie et le scanner permettent de rechercher des métastases hépatiques hypervasculaires ou nécrotiques.

L’existence de petites calcifications visibles dans les parties molles, au voisinage du nodule, suggère l’existence de métastases ganglionnaires calcifiées.

Lorsque le nodule dépasse 2 cm de diamètre, il existe très souvent des métastases avec apparition d’un syndrome carcinoïde clinico-biologique.

LE LEIOMYOSARCOMESCe sont des tumeurs conjonctives malignes, rares sur l’iléon terminal et

exceptionnelles sur le coecum. Il s’agit de volumineuses tumeurs sous-muqueuses, richement vascularisées, encapsulées ; souvent nécrosées au centre avec parfois une cavité aérique, liée à l’effraction muqueuse et leur communication avec le tube digestif.

L’échographie objective une masse hypoéchogène pseudo-liquidienne, polylobée, cernée par une couronne plus échogène d’épaisseur variable au milieu des anses intestinales.L’échographie et la scanographie permettent aussi de définir le volume, l’extension et les rapports de la tumeur et ainsi que les métastases éventuelles surtout hépatiques.

LES METASTASESElles sont fréquentes sur l’iléon terminal et exceptionnelles sur le coecum. On distingue deux types de localisations métastatiques :Une forme tumorale sous forme de nodule endo-luminal parfois ulcéré réalisant un aspect pseudo-anévrismale.Une forme infiltrante, volontiers sténosante correspond à une carcinose péritonéale avec envahissement du grêle par contiguïté. On y retrouve des nodules péritonéaux qui se rehaussent après contraste en TDM. Tous les cancers de la cavité abdominale peuvent donner des métastases et notamment les localisations coliques, ovariennes, oesophagiennes, pulmonaires et les mélanomes malins.L’existence de plusieurs formations tumorales sur l’intestin grêle est évocatrice des lésions métastatiques étant donné la rareté des épithéliomas primitifs sur ce segment.

LES LOCALISATIONS ILEO-COECALES DES HEMOPATHIESElles sont très rares, il s’agit d’un aspect radiologique évoquant un L.M.N.H. Les affections en cause sont la leucose myéloïde chronique et la malade de Hodgkin. C’est le contexte clinique et biologique, ou les antécédents, qui orientent le diagnostic.

PATHOLOGIE PROPRE A LA VALVULE DE BAUHINElle est représentée essentiellement par les causes inflammatoires : bauhinite et tumorale : les adénocarcinomes.

Patient de 63 ans ,douleur de la FID altération de l’état général,alternance Diarrhée constipationTDM:épaississement circonférentiel irrégulier de la paroi coecale.Histologie:adénocarcinome peu différencié du coecum.

Patient âgé de 74 ans, hospitalisé pour altération de l’état général,épisodes subocclusifs etmasse douleureuse ferme et fixe de la FID.Echographie:masse d’origine digestive de la FID irrégulière ,infiltrante avec ascite.TDM :épaississement pariétal coecal irrégulier infiltrant le mésentère ,le muscle psoas .Histologie: Adénocarcinome coecal moyennement différencié invasif.

Patient de 55ans opéré pour tumeur carcinoïde du grêle ,Syndromes subocclusifs répetitifs survenant après 6 ans d’évolution .TG:sténose iléale circonférentielle et importante dilatation grelique en amont,Sd parietal extrinseque(mésentérite retractile)..IRM:nodule métastatique du segment IV du foie en hyposignal T1

Patient âgé de 87ans :douleurs de l’hypochondre droit et de la FID.TDM:Processus tumoral du colon ascendant avec extension importante péri colique pariétale et mésentérique.Histologie : pseudo tumeur inflammatoire péri colique sans signes de malignité.

Patient de 56 ans moelena ,constipation et altérationde l’état général.Coloscopie: tumeur ulcéro-bourgeonnate circonférentielle du colon descendant.LB:rétrécissement circonférentiel irrégulier du coecum Histologie: adénocarcinome moyennement différencié.

Patient âgé de 30 ans présentant des diarrhéesDouleurs de la FID et une altération de l’état général TG :aspect nodulaire de la dernière anse Histologie: lymphome Méditerranéen

Patient âgé de 60 ans .Tableau douleureux aigu du flanc droit avec signes d’occlusion.Echo: Masse échogène avec signes d’invagination iléo-coecale.TDM : Enroulement des anses sur une masse hypodense.Chirurgie: Invagination sur lipome

PATHOLOGIE VASCULAIRE

LES LESIONS ISCHEMIQUESLes atteintes ischémiques intestinales comprennent l’ischémie

mésentériques aiguë et chronique et la colite ischémique. L’ischémie intestinale peut survenir dans de multiples conditions qui provoquent une diminution de l’apport sanguin à l’intestin. Ces conditions comprennent les maladies thrombo-emboliques, les bas débits, les vascularites, les dissections artérielles, les occlusions intestinales, les tumeurs et les inflammations digestives, les traumatismes et la radiothérapie.

L’ischémie mésentérique aiguë :Son pronostic est mauvais avec une survie entre 0 et 40 %. Ce pronostic

est amélioré par un diagnostic précoce et un traitement adéquat. L’examen de première intention est l’échographie qui permet de mettre en évidence un important épaississement pariétal digestif dans les ischémies veineuses et un amincissement des anses dans les ischémies artérielles.

La tomodensitométrie est l’examen le plus contributif qui permet d’objectiver outre les anomalies digestives et péri-digestives, l’existence de thrombi ou embole dans les vaisseaux mésentériques sous forme de caillot hypodense cerclé par une paroi rehaussée après bolus.

L’absence de rehaussement pariétal est un signe spécifique d’ischémie intestinale. La pneumatose pariétale ou portale est un signe de mauvais pronostic.

L’ischémie mésentérique chronique :Ce diagnostic est basé sur un tableau clinique, l’existence de sténose des artères splanchniques et d’exclusion d’autres pathologies digestives. Il est communement admis que au moins 2 des 3 artères splanchniques doivent être significativement sténosées. Le diagnostic est donc fait en Echo Doppler et en TDM notamment les scanners multi-coupes qui fournissent des images précises de sténose artérielle.La colite ischémique :L’échographie et la tomodensitometrie mettent en évidence un épaississement hétérogène de la paroi colique. La pneumatose pariétale s’observe dans les cas graves de même que l’absence de flux pariétal au Doppler couleur.Le diagnostic de colite ischémique repose souvent sur l’endoscopie.L’ANGIODYSPLASIE Les dysplasies vasculaires coliques ou angiodysplasies constituent avec les diverticules, des sources non négligeables d’hémorragie digestive basse àrépétition chez les patients du troisième âge.Ce terme regroupe les dilatations veineuses ou capillaires de la muqueuse et de la sous muqueuse. Leur siège habituel est coecal ou colique droit. La colonoscopie permet le diagnostic dans 80 % des cas, en montrant des surélévations peu importantes rouges, à bords arrondis ou irréguliers.

L’angiographie est examen le plus fiable. L’exploration angiographique doit comporter l’opacification sélective des artères mésentériques supérieure et inférieure et du tronc coeliaque à la recherche d’autres localisations et afin d’éliminer une autre étiologie.A côté de ces formes dont le diagnostic est relativement aisé, il existe des formes mineures dont le diagnostic est beaucoup plus difficile.Le traitement est chirurgical consistant en une hémicolectomie droite. Cependant et au cours de l’angiographie, il est possible de tarir le saignement par injection intra-mésentérique inférieure de vasopressive, ce qui peut parfois éviter la chirurgie.Quand le traitement chirurgical est envisagé, une angiographie de la pièce opératoire est recommandée pour permettre un examen histologique dirigé .

Patient âgé de 71 ans, douleurs FID et diarrhées glairo sanglantes .TDM:épaississement pariétal régulier et symétrique:Colite ischémique

TDM:Épaississement digestif important réduisant la lumière avec rehaussement en cible.Thrombus hypodense de la veine mesentérique(.Diagnostic: Ischémie d’origine veineuse

Patient âgé de 45ans douleur abdominale d’installation progressive avec altération de l’état général

PATHOLOGIE APPENDICULAIRE

L’APPENDICITE AIGUEL’appendicite aiguë demeure l’urgence chirurgicale la plus fréquente

chez les patients présentant un abdomen aigu. Dans la majorité des cas, le diagnostic est clinique aidé essentiellement

par les données biologiques.Dans 30 % des cas, la présentation clinique est atypique rendant

nécessaire une exploration complémentaire par Echo et/ou TDM. Une exploration radiologique est alors nécessaire pour établir un diagnostic positif d’appendicite aiguë ou proposer un autre diagnostic.

IMAGERIEASP :

Peu contributif au diagnostic positif peut montrer un appendicolithe dans 15 % des cas ou quelques niveaux hydroaériques.

L’échographie :

La sensibilité de cet examen en cas d’appendicite non compliquée est de 75 à 90 %, sa spécificité de 86 à 100 %. Dans les formes compliquées, la sensibilité chute à 28 %.

Le diagnostic est basé sur la mise en évidence d’une structure digestive borgne non compressible, de diamètre maximal d’au moins égal à 6 mm. Une hyperhémie pariétale est visible au Doppler, l’absence de flux est un signe de nécrose. Un appendicolithe peut être repéré au sein de la lumière. Une infiltration hyperéchogène de la graisse de voisinage, un épanchement liquidien modéré, des adénopathies mésentériques ou des collections peuvent être observés. Le mode harmonique délimite mieux l’atmosphère péri-appendiculaire et facilite la recherche des signes de perforation.

TDM :

Plusieurs travaux ont démontré la supériorité du scanner par rapport àl’échographie. Le diagnostic se base sur la visualisation d’un épaississement pariétal appendiculaire supérieur à 6 mm avec ou sans rehaussement pariétal associé à une infiltration de la graisse péri-coecale. On peut également noter un épaississement localisé de la paroi coecale ou un appendicolithe.Dans les formes compliquées, la TDM est très performante dans la détection d’air extra digestif, visible au niveau du carrefour iléo-coecal ou d’un pneumopéritoine.

LES TUMEURS APPENDICULAIRES

Les tumeurs appendiculaires sont rares, leur fréquence par rapport aux appendicectomies n’excède pas 0,5 %. On distingue trois principaux types de tumeurs appendiculaires : les mucocèles, les carcinoïdes et les adénocarcinomes. Ces tumeurs posent un double problème diagnostique et thérapeutique. Sur le plan clinique, ces tumeurs se manifestent couramment par un syndrome appendiculaire et le diagnostic est fait le plus souvent en post-opératoire sur l’examen histologique systématique de la pièce d’appendicectomie

. LES TUMEURS CARCINOIDES

Les tumeurs carcinoïdes constituent 1,5 % de toutes les néoplasies digestive.

C’est le néoplasme le plus fréquent de l’appendice. Son incidence est de 0,054 % des autopsies de sujets non sélectionnés. Elle touche surtout les adultes entre 20 et 40 ans, avec une prédominance féminine. Comme elles ont pour point de départ les cellules neuroendocrines sous-épithéliales de la lamina propria, les carcinoïdes sont plus fréquentes à l’extrémité distale de l’appendice.

La majorité d’entre-elles ont un diamètre inférieur à 2 cm et elles sont par conséquence presque toujours asymptomatique. Parfois, il existe un tableau d’appendicite aiguë et très, occasionnellement, si la tumeur est assez grosse, un syndrome carcinoïde ou un syndrome de Cushing. Contrairement à celles de l’iléon terminal, les tumeurs carcinoïdes de l’appendice sont bénignes. Néanmoins, leur découverte est associée dans 20 % des cas à une néoplasie colique. L’échographie et le scanner montrent des signes très suggestifs devant une masse tissulaire mésentérique, des calcifications dystrophiques, des stries radiaires et un épaississement digestif de contiguïté.

LES MUCOCELES :La mucocèle appendiculaire est définie par la dilatation de l’appendice et l’accumulation anormale de mucus dans sa lumière. C’est une pathologie rare, de découverte histologique postopératoire dans près de 70 % des cas. Etant secondaires à une tumeur mucosécrétante, les mucocèles appendiculaires posent le double problème de leur malignité éventuelle et du risque de maladie gélatineuse du péritoine en cas de perforation.Leur diagnostic peut être évoqué en imagerie mais se base essentiellement sur l’histologie. Ces mucocèles représentent 0,2 à 0,6 % des pièces d’appendicectomie. Cliniquement, on individualise une forme douloureuse pseudo-appendiculaire (48 %) et une forme pseudo-tumorale (32 %). D’autres formes compliquées de volvulus ou d’infection peuvent se voir. En échographie, le diagnostic est évocateur lorsqu’on trouve une formation liquidienne, de taille variable, à contenu plus au moins échogène au niveau du siège présumé de l’appendice. Des formations polypoïdes internes peuvent être visibles. La TDM constitue un examen capital et contribue au diagnostic en confirmant son origine appendiculaire et en précisant le contenu de la mucocèle qui est hypodense (10 à 45 UH) avec présence ou non de calcifications pariétales.

LES ADENOCARCINOMESBeaucoup plus rare que les mucocèles appendiculaires, l’adénocarcinome appendiculaire est semblable à l’adénocarcinome du colon, et quand il est volumineux, il est difficile de le différencier radiologiquement.Ces tumeurs sont la conséquence de la dégénérescence de certaines lésions considérées comme précancéreuses tels :Les polypes intra-appendiculaires.Les tumeurs villeuses appendiculaires.L’hyperplasie muqueuse appendiculaire.IMAGERIE

Le lavement baryté :A partir d’un certain volume tumoral, cet examen peut montrer une lacune dubas fond coecal. Les adénocarcinomes de l’appendice évolués prennent l’aspect d’un cancer du coecum.

La colonoscopie :Son intérêt est d’innocenter le coecum devant les résultats du L.B., de biopsier les lésions vues au L.B. mais on connaît les difficultés pour atteindre le bas fond coecal.

L’échographie :Les adénocarcinomes appendiculaires peuvent être de petites tailles et donnent un aspect échographique semblable à celui de la tumeur carcinoïde ; quand ils sont plus volumineux, il est difficile de les différencier des adénocarcinomes du coecum.

La tomodensitométrie :La TDM permet, aussi, de montrer une masse de la fosse iliaque droite, de préciser ses rapports avec l’appendice, d’objectiver le raccordement entre la tumeur et le coecum et donc de suspecter l’origine appendiculaire du processus tumoral. L’échographie et la TDM permettant de détecter des métastases hépatiques et/ou ganglionnaires.

Patient âgé de 20 ans.tableau douleureux aigu et fébrile de la FID Echographie :Épaississement hypoéchogene non compressiblepariétal de l’appendice >6mm . Diagnostic:Appendicite aigue.

Patiente âgée de 60 ans obèse hospitalisée pour douleur de la FID.Echographie :Exploration difficile et non concluante.TDM : épaississement pariétal de l’appendice,stercolithe appendiculaireDensification de la graisse péridigestive.

Echo Doppler couleur:appendicite aigue:Appendice hypoéchogene non compressible ,hypervascularisation(hyperhémie) au Doppler.

Patient âgé de 42 ans consulte pourDouleurs paroxystiques de la FID évoluant depuis 1 an.Echographie: forte suspicion d’une tumeur de l’appendice.LB:défaut d’expansion coecale avec image d’empreinte sur le bas-fond.TDM : formation hypodense liquidienne àparoi fine et régulière se rehaussant modérément après contraste de topographie appendiculaire.graisse péri digestive conservée.Chirurgie : mucocèle appendiculaire sans signes de malignité.

CONCLUSION

La région iléo-coecale est un segment frontière entre l’intestin grêle et le colon, riche en pathologies très variées intrinsèques et extrinsèques, dominées par trois principales causes : l’appendicite aiguë, la maladie de Crohn et le cancer du coecum.

La démarche diagnostique est fonction de la présentation clinique. En urgence, c’est l’abdomen sans préparation et l’échographie qui seront les deux examens essentiels, complétés au besoin, par la tomodensitométrie. En dehors de l’urgence, les deux examens fondamentaux restent le lavement baryté et le transit du grêle.

Les difficultés et les insuffisances de l’endoscopie dans l’exploration de cette région du tube digestif fait que la contribution de l’imagerie reste importante actuellement dominée par l’échographie et la tomodensitométrie. Les avancées technologiques dans ces deux domaines contribuent largement et souvent en première intention au diagnostic positif en explorant de façon plus fine la paroi intestinale et l’environnement mésentérique et pelvien.

L’angiographie ne sera réalisée qu’en cas d’hémorragie digestive basse ou d’atteinte ischémique plus dans un but thérapeutique que dans un but diagnostique.

Enfin, il faut toujours se rappeler que malgré les progrès réalisés par l’imagerie, des problèmes de diagnostic différentiel persistant parfois il est fréquent que ces mêmes problèmes se posent macroscopiquement en per-opératoire démontrant ainsi la nécessité d’un diagnostic histologique.

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