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magerie de la Femme (2009) 19, 84—88

ISE AU POINT

magerie des placentas accretas

lacenta accreta imaging

Anne-Élodie Millischer-Bellaïchea,∗, G. Grangéb,Catherine Adamsbauma

a Service de radiologie-pédiatrique, hôpital Cochin—Saint-Vincent-de-Paul,82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, Franceb Service d’obstétrique-gynécologie, hôpital Cochin—Saint-Vincent-de-Paul,82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France

Disponible sur Internet le 3 juin 2009

MOTS CLÉSPlacenta accreta ;Utérus cicatriciel ;

Résumé Le placenta accreta est une pathologie rare qui consiste en une infiltration anormaledu tissu placentaire à travers le myomètre. Cette anomalie d’insertion placentaire entraîne unrisque élevé d’hémorragie de la délivrance et doit être recherchée dans le cadre d’utérus

Échodoppler ;IRM placentaire

cicatriciel, surtout s’il est bas inséré. Le diagnostic prénatal est capital pour optimiser la priseen charge obstétricale. L’échographie couplée au doppler est l’examen qui permet le dépistage,en visualisant de nombreuses lacunes intraplacentaires. L’imagerie par résonance magnétique(IRM) est réalisée en seconde intention pour préciser les données de l’échographie, explorerles placentas accretas postérieurs et optimiser l’évaluation des formes percreta.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPlacenta accreta;Scared uterus;Ultrasonography;Placenta MRI

Summary Placenta accreta is a rare pathology which results in abnormally invasive placentalimplantation. This abnormal placental implantation can lead to a major hemorrage. Main riskfactors include placenta previa and previous caesarean section. Conventional sonography withDoppler is the first line examination. MRI improves diagnostic precision of percreta placentaand posterior placental implantation.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Le placenta accreta est une anomalie de l’implantation placentaire à l’origined’hémorragies de la délivrance, entraînant une mortalité et une morbidité maternellessignificatives.

Cette pathologie grave résulte d’une invasion des villosités trophoblastiques à travers lemyomètre. Ces adhérences anormales proviennent d’une absence plus ou moins localiséede la caduque basale qui s’interpose normalement entre le trophoblaste et le muscle utérin[1].

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : anne-elodie.millischer@svp.aphp.fr (A.-É. Millischer-Bellaïche).

776-9817/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.femme.2009.04.001

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équipe multidisciplinaire (obstétriciens, anesthésistes etradiologues).

Moyens diagnostiques

Actuellement, deux techniques d’imagerie se distinguent :l’échographie pelvienne couplée au doppler et l’imageriepar résonance magnétique (IRM) pelvienne.

Échographie pelvienne

Actuellement, l’échographie couplée au doppler est réaliséeen première intention devant toute suspicion de placentaaccreta [4,9,10]. Cette technique, dans cette indication, estbien répertoriée dans la littérature. L’échographie mode B,réalisée par voie transabdominale, puis endovaginale dansles années 1990, a d’abord fait l’objet de plusieurs études[4,11,12], puis d’autres équipes ont fait intervenir le dop-pler couleur et le doppler puissance [3,13,14].

Les principaux éléments sémiologiques (Fig. 2 et 3) rete-nus dans la littérature résident dans :

Imagerie des placentas accretas

Figure 1. Schéma illustrant les différents types histologiquesd’infiltration placentaire au sein du myomètre.

Le terme « placenta accreta », utilisé de facon générale,sous-entend trois groupes définis par le degré d’invasion tro-phoblastique au sein du myomètre (Fig. 1) :• le placenta accreta. Les villosités placentaires sont en

contiguïté avec le myomètre sans en envahir l’épaisseur.Ce type est le plus fréquent, puisqu’il se rencontre dans60 à 78 % des cas ;

• le placenta increta (17 à 20 % des cas). Les villositésplacentaires envahissent toute l’épaisseur du myomètre,sans aller au-delà de la séreuse ;

• le placenta percreta (5 à 20 % des cas). Tout le myomètreest envahi par le tissu placentaire, jusqu’à la séreuse,avec possibilité d’invasion des organes adjacents.

Toutefois, le terme « accreta » est utilisé de manièregénérique pour ces trois types.

Cette complication rare (1/500 à 1/2500) est retrouvéeen association avec un placenta praevia (ou placenta basinséré situé à 2 cm du col utérin) dans 5 % des cas. Les autresfacteurs de risque classiques sont les cicatrices utérines(césariennes itératives, curetage utérin) et un âge maternelavancé [2,3].

Son incidence aurait augmenté significativement ces troisdernières décennies du fait de l’augmentation des césa-

riennes [4,5].

L’infiltration placentaire au sein du myomètre exposeà un risque majeur d’hémorragie de la délivrance et peutaboutir à une hystérectomie d’hémostase, dans un contextede sauvetage maternel [6]. Les autres complicationsrésident dans l’atteinte des organes adjacents, notammentde la vessie, voire une rupture utérine spontanée entraînantun hémopéritoine massif. Le placenta percreta est particu-lièrement à l’origine d’une morbidité per- et postopératoireimportante.

Le rôle de l’imageur (obstétricien ou radiologue) va êtrede dépister les placentas accretas, puis de préciser le degréd’infiltration placentaire, et ce, dès le deuxième trimestrede grossesse.

Un diagnostic prénatal précis permettra une prise encharge chirurgicale optimisée avec une équipe obstétricalecomplète et initiée à cette pathologie, l’objectif étant delimiter une hémorragie massive et d’éviter si possible unehystérectomie. De plus, l’équipe de radiologie intervention-nelle pourra être mobilisée à l’avance pour une embolisationéventuelle des artères utérines dans de bonnes conditions[7]. Ainsi, les risques maternels seront réduits.

Récemment, Kayem et al. [8] ont rédigé une mise aupoint rappelant les grandes étapes de la prise en chargedes placentas accretas, insistant sur la collaboration d’une

Figure 2. Coupe échographique d’un placenta avec présencede nombreuses lacunes anéchogènes au sein du placenta (flècheblanche).

Figure 3. Nombreuses lacunes anéchogènes intraplacentairescorrespondant à des lacunes vasculaires en doppler couleur.

8 A.-É. Millischer-Bellaïche et al.

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l’absence du liseré hypoéchogène entre placenta et myo-mètre ;une interruption de la zone hyperéchogène entre séreuseutérine et paroi vésicale ;la visualisation de tissu placentaire exophytique en regardde la séreuse utérine ;la présence de lacunes intraplacentaires en regard de lazone accreta.

Selon les différentes publications, on retrouve deshiffres de sensibilité satisfaisants dans les séries les plusmportantes, puisqu’ils varient entre 50 et 86 % [3,15]. Lestudes les plus récentes [16,17] ont retenu la présence deacunes de petite taille comme étant le signe le plus fiableour le diagnostic positif (Se : 86,9 % ; Sp : 78,6 %). Yang etl. [17] ont réalisé un travail rétrospectif visant à précisera valeur diagnostique des lacunes placentaires pour la mor-idité maternelle chez 51 patientes porteuses d’un placentaraevia avec antécédent de césarienne. Un grade a été ins-itué en fonction de la taille et du nombre des lacunes. Larésence d’une à trois lacunes intraplacentaires de petiteaille (infracentimétriques) avait la meilleure pertinenceiagnostique (Se : 86,9 % ; Sp : 78,6 % ; VPP : 76,9 % et VPN :8 %).

En ce qui concerne notre expérience à Saint-Vincent-e-Paul, les performances diagnostiques de l’échographiepprochent celles de la littérature avec une sensibilité de1 % et une spécificité de 55 % (série en cours de publication ;= 40 suspicions de placentas accretas, étude prospective

ur trois ans). La présence de lacunes vasculaires au sein dulacenta ressort comme étant le critère diagnostique le pluserformant, avec une sensibilité de 66 %.

On peut noter que l’utilisation d’une sonde superficiellee 12 MHz est utile dans l’exploration des placentas praeviasour déterminer, notamment, l’invasion vésicale.

Cependant, l’échographie se trouve limitée sur plusieursoints :avant tout, elle nécessite une expérience de l’opérateur,difficile à acquérir dans ce type de pathologie rare ;les localisations placentaires postérieures sont difficilesd’accès [2] ;

de plus, cet outil diagnostique apparaît limité dansl’évaluation du degré d’infiltration placentaire, notam-ment au-delà de la séreuse pour les formes percreta. Orla prévision de ces formes percreta doit être optimiséeafin de réduire la morbidité et la mortalité périnatales ;enfin, la qualité de l’examen sera nettement compromisechez les patientes obèses.

magerie par résonance magnétique

ur ces derniers points, l’examen par résonance magnétiquest complémentaire de l’échographie. Cependant, les per-ormances diagnostiques de l’IRM placentaire en prénatalont encore mal évaluées [2,18—20].

Thorp et al. [21] furent les premiers en 1992 à publiere cas d’un placenta percreta diagnostiqué en prepartumar IRM. Puis, en 1997, Levine et al. [3] ont comparé l’IRMl’échographie doppler chez 19 patientes, concluant que

’IRM pouvait être plus performante uniquement dans lesnsertions placentaires postérieures. Maldjian et al. [19],n 1999, dans leur série de quatre patientes, établissentne classification IRM des placentas accretas selon le degré’invasion placentaire au sein du myomètre. Sur cette petiteérie, ils concluent que l’IRM parvient à mieux identifier leslacentas percreta et leurs rapports avec la vessie.

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igure 4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupe sagit-ale T2 sur placenta praevia non accreta ; séquence steady stateree precession (SSFP), nouvelle séquence IRM adaptée à la patho-ogie placentaire = bon contraste spontané entre placenta (flèche)t myomètre (étoile).

En 2002, Lam et al. [22], à propos de dix patientes,oncluaient à des performances diagnostiques médiocres de’échographie et de l’IRM (Se : 33 % et 38 %).

Le type de protocole utilisé dans ces publications était laéalisation de séquences rapides T2 de type RARE ou singlehot fast spin echo (TR : 1680 ; TE : 90) avec plans axial, coro-al vrai et sagittal dans l’axe du col de l’utérus, pratiquéesvec une antenne pelvis.

Devant ces résultats mitigés, les études les plusécentes ont suggéré l’utilisation de gadolinium. Récem-ent, Warshak et al. [5], dans une étude rétrospective àropos de 42 patientes ayant bénéficié d’une échographiet d’une IRM avec injection, retrouvent des sensibili-és et spécificités évaluées respectivement à 77 et 96 %,our l’échographie, et 88 et 100 %, pour l’IRM. Pouret auteur, l’avantage de l’injection par rapport aux

équences T2 classiques est une meilleure distinction duontraste entre myomètre et placenta. Cependant, la toxi-ité du gadolinium reste inconnue sur le fœtus et lesrincipes de précaution interdisent théoriquement cettenjection.

La sémiologie diagnostique de placenta accretaommune à l’ensemble de ces études (Fig. 4 et 5)st :une perte de continuité de l’interface « myomètre—placenta » qui apparaît sous forme d’un liseré en hypo-signal T2, sur plusieurs coupes ;la présence de tissu exophytique en hypersignal T2 au seindu myomètre de signal plus intense ;l’extension du tissu placentaire en hypersignal T2 auxorganes adjacents, notamment à la vessie, l’interface« séreuse utérine—vésicale » étant amincie ou interrom-pue et définissant la forme percreta (Fig. 6).

Dans notre expérience, en accord avec la littéra-ure, les performances diagnostiques IRM sont proches de’échographie, avec une sensibilité de 81 % et une spécificitée 55 %. En analysant l’ensemble des critères sémiologiques,e signe le plus performant est la présence de placenta exo-hytique au sein du myomètre (Se : 93 % et Sp : 70 %). Ceigne est d’autant plus performant que la différence deontraste entre myomètre et placenta est importante. C’est

Imagerie des placentas accretas 87

Figure 5. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupe sagit-tale T2 steady state free precession (SSFP) d’un placenta accreta ;rupture du liseré rétroplacentaire avec présence de tissu placen-taire exophytique au sein du myomètre (flèche blanche).

cet argument qui a motivé l’injection de gadolinium dans lalittérature.

Compte tenu de la méconnaissance actuelle de latoxicité du gadolinium sur le fœtus, notre équipe de Saint-Vincent-de-Paul a pris le parti de ne pas injecter de produitde contraste chez ces patientes. En revanche, au cours del’étude, nous avons élaboré une nouvelle séquence IRM per-mettant de mieux identifier les interfaces entre les tissuset d’augmenter le contraste entre myomètre et placenta,

Figure 7. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : placenta praevi(séquence IRM publiée dans la littérature) ; b : séquence steady staterésolution spatiale. L’interface entre myomètre-placenta est mieux visiRARE (double flèche).

Figure 6. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupe sagit-tale T2 d’un placenta praevia percreta passant par la vessie :présence de placenta exophytique à travers la paroi vésicale ayantfait soupconner le diagnostic. (étoile noire).

sans injection. Cette séquence appelée steady state freeprecession (SSFP) est acquise en coupes de 4 mm. L’angle debascule des protons a été augmenté entre 70 et 80 ◦C et per-met de majorer spontanément le contraste entre myomètreet placenta, sans dommage pour le fœtus. L’acquisitionse fait en 20 secondes. La séquence RARE offre un moinsbon contraste et une moins bonne résolution spatiale. La

a coupes sagittales T2 chez la même patiente ; a : séquence RAREfree precession (SSFP) : meilleur contraste spontané et meilleureble sur les séquences SSFSE (simple flèche) que sur les séquences

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omparaison de ces deux séquences est actuellement enours d’évaluation sur notre site (Fig. 7a et b).

Au cours de notre étude, l’apport de l’IRM s’est distin-ué dans le diagnostic des formes percreta (Se : 100 % etp : 100 %). Cela s’explique probablement par les possibili-és d’étude multiplanaire, le contraste important spontanéntre vessie et placenta, et la bonne visualisation de la paroiésicale sous forme d’un liseré en hyposignal T2.

uand et pourquoi réaliser ce type’imageries ?

uand ?

es placentas accretas se dépistent au mieux à’échographie du deuxième trimestre (20—24 semaines’aménorrhée). La question doit se poser systématique-ent devant tout utérus cicatriciel, a fortiori lorsque

elui-ci est bas inséré.Dans notre expérience, lorsqu’il existe des signes écho-

raphiques patents de forme accreta (lacunes vasculairesntraplacentaires nombreuses) ou qu’il existe des argumentsliniques significatifs (utérus multicicatriciel et placentaraevia), une IRM devra être réalisée.

L’IRM placentaire sera réalisée dans les 15 jours suivant lauspicion échographique afin de gérer au mieux le lieu et leode d’accouchement. Dans notre expérience, il n’existeas de terme privilégié pour lequel le contraste de signales structures placentaires et myométriales serait optimal.ussi l’IRM devra se faire sans urgence, mais dans un délaiaisonnable pour cerner au plus vite le type d’anomalie’insertion.

ourquoi ?

u terme du bilan radiologique, l’obstétricien devra êtreenseigné sur :

la confirmation ou l’infirmation de la suspicion clinique ou

échographique d’une forme accreta ;le degré d’invasion placentaire, notamment l’infiltrationdes organes adjacents (placenta percreta sur la vessie oule rectum).

En fonction de ces renseignements, l’équipe obstétricalejustera sa technique d’extraction placentaire [8].

onclusion

’échographie demeure la technique référente du dépistagees placentas accretas si elle est pratiquée par un opérateurntraîné.

La complémentarité de l’IRM par rapport à l’échographiepparaît univoque, puisqu’elle permet de prédire au mieuxes anomalies d’implantation placentaire les plus graves, àondition d’obtenir un bon contraste entre le placenta ete myomètre. De plus, les progrès permanents de la tech-ologie IRM rendent les perspectives vastes : préciser auieux les anomalies d’insertion placentaire, sans recoursl’injection actuellement théoriquement non autorisée,

ar précaution pour le fœtus. Ces séquences seront pro-ablement adaptables à d’autres pathologies placentaires,otamment dans les diagnostics tardifs difficiles de chorio-icité, non encore évaluées en IRM.

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A.-É. Millischer-Bellaïche et al.

onflits d’intérêts

ucun.

éférences

[1] Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praeviacreta. Placenta 1987;8:399—409.

[2] Levine D, Barnes PD, Edelman RR. Obstetric MR imaging. Radio-logy 1999;211:609—17.

[3] Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placentaaccreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US,and MR imaging. Radiology 1997;205:773—6.

[4] Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factorsfor placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol1997;177:210—4.

[5] Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey RF,Benirschke K, et al. Accuracy of ultrasonography and magneticresonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. ObstetGynecol 2006;108:573—81.

[6] Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency per-ipartum hysterectomy: experience at a community teachinghospital. Obstet Gynecol 2002;99:971—5.

[7] Salomon LJ, deTayrac R, Castaigne-Meary V, Audibert F, MussetD, Ciorascu R, et al. Fertility and pregnancy outcome followingpelvic arterial embolization for severe post-partum haemor-rhage. A cohort study. Hum Reprod 2003;18:849—52.

[8] Kayem G, Grange G, Goffinet F. Management of placentaaccreta. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:186—92.

[9] Neish AS, Frates MC, Tempany CM. Placenta percreta post eva-cuation: an unusual uterine mass on MRI. J Comput AssistTomogr 1995;19:824—7.

10] Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Accuracy of ultrasono-graphy and magnetic resonance imaging in the diagnosis ofplacenta accreta. Obstet Gynecol 2007;109:203 [author reply203].

11] Pelosi MA. Cesarean hysterectomy for placenta previa accreta,increta, and percreta: a strategic approach to minimize surgi-cal hemorrhage. Prim Care Update Ob Gyns 1998;5:187.

12] Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sono-graphic diagnosis in patients with placenta previa and priorcesarean section. J Ultrasound Med 1992;11:333—43.

13] Lerner JP, Deane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of pla-

centa accreta using transvaginal sonography and color Dopplerimaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:198—201.

14] Megier P, Du Rouchet E, Desroches A, Guesdon-Maurel F, Espe-randieu O, Maitre F. Prenatal diagnosis of a placenta praeviapercreta with color Doppler. A case report. Review of the lite-rature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1994;23:315—7.

15] O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of pla-centa percreta: conservative and operative strategies. Am JObstet Gynecol 1996;175:1632—8.

16] Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: areview. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89—96.

17] Yang JI, Lim YK, Kim HS, Chang KH, Lee JP, Ryu HS. Sonographicfindings of placental lacunae and the prediction of adherentplacenta in women with placenta previa totalis and prior Cesa-rean section. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:178—82.

18] Levine D, Obstetric MRI. J Magn Reson Imaging 2006;24:1—15.19] Maldjian C, Adam R, Pelosi M, Pelosi M 3rd, Rudelli RD, Maldjian

J. MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta.Magn Reson Imaging 1999;17:965—71.

20] Tanaka YO. MRI of the female pelvis: useful informationfor daily practice. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi2002;62:471—8.

21] Thorp Jr JM, Councell RB, Sandridge DA, Wiest HH. Antepartumdiagnosis of placenta previa percreta by magnetic resonanceimaging. Obstet Gynecol 1992;80:506—8.

22] Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance ima-ging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placentaaccreta. J Soc Gynecol Investig 2002;9:37—40.