Imagerie des effets secondaires mconnus des bisphosphonates

Dr Jean AlexiouDr Michel Walsdorff

Dr Stelianos KampouridisDr Marc Lemort

Institut Jules Bordet

ULB

Bruxelles

Imagerie des effets secondaires mconnus des bisphosphonates

Introduction Les bisphosphonates ( BPP) ou Les bisphosphonates ( BPP) ou

diphosphonates sont utiliss depuis de nombreuses annes dans le traitement de lostoporose post-mnopausique, lostoporose chez lhomme, dans des lostoporose chez lhomme, dans des formes volutives de Paget et dans le traitement de cancers avec une atteinte osseuse

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Introduction Nanmoins, si de nombreuses tudes ont Nanmoins, si de nombreuses tudes ont

dmontr l intrt des BPP dans la prvention des fractures et la stabilisation de la perte osseuse, leur utilisation entrane des effets indsirables souvent entrane des effets indsirables souvent transitoires et des complications surtout lors dutilisation long terme de BPP injectables en IV

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Mode daction des BPP Les BPP sont des drivs stables Les BPP sont des drivs stables

inorganiques des pyrophosphates qui agissent en :- Se fixant sur les cristaux dhydroxyapatite et

en empchant leur dissolutionen empchant leur dissolution- Interfrant sur lapoptose des osteoblastes et

des osteoclastes- Inhibant lactivit ostoclastique

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Mode daction des BPP Il y a 2 types de BPP: Il y a 2 types de BPP:

Les analogues lATP qui inhibent les enzymes ATP-dpendantes intracellulaires

Les amino-BPP ou BPP azots se fixent sur et inhibent la farnesyl pyrophosphate synthase qui est lenzyme cl agissant sur le cycle du est lenzyme cl agissant sur le cycle du mvalonate dans la production de cholesterol et dautres sterols qui interfrent dans la synthse de protines et qui favorise ainsi lapoptose des ostoclastes

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Mode daction des BPP Linhibition de la rsorption osseuse entrane une Linhibition de la rsorption osseuse entrane une

diminution de la calcmie et de la calciurie Le maximum deffet sur la rsorption est obtenu aprs

3 mois de traitement par voie orale et bien plus rapidement par voie IV

Limportance de la dure de leffet est fonction de la capacit du BPP se fixer la matrice minrale. Lacide zoledronique qui est le plus puissant des BPP a un effet sur la rsorption de lordre de 1 an aprs son injection

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Effets secondaires classiques dus la prise orale:prise orale: Les BPP sont hydrophiles et difficilement absorbs

par le tractus gastro-intestinal (1 % de la dose) et 50 % de la dose absorbe est retenue au niveau squelettique. Pour favoriser labsorption les BPP doivent tre pris jeun mais sont irritants pour le tube digestif ce qui est responsable des symptmes digestif ce qui est responsable des symptmes

Nauses, altration du got, diarrhes, vomissements, flatulences, cphales

Risque doesophagite

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Effets secondaires L administration IV des BPP a permis dliminer les L administration IV des BPP a permis dliminer les

effets digestifs mais a augment le taux de syndrmes grippaux (myalgie et arthralgie, subfbrilit et cphale)

Nephrotoxicit: semble corrle la fonction rnale, la dose et au temps dcoulement de la perfusion

Oculotoxicit: conjonctivite souvent, uvite et sclrite rarement, et exceptionnellement des cas de nvrite rtrobulbaire ou optique, ddme priorbitaire et de paralysie ont t reports

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Effets secondaires: hypocalcmie Lactivit anti-osteoclastes des BPP surtout azots Lactivit anti-osteoclastes des BPP surtout azots

entrane en quelques semaines une diminution du calcium et du phosphore srique stimulant une lvation de la PTH favorisant la rsorption tubulaire du Ca et la formation de 1,25-dihydroxyvit.D empchant lhypocalcmie en temps normal.

Ce mcanisme de compensation peut tre dfaillant et Ce mcanisme de compensation peut tre dfaillant et entraner une hypocalcmie surtout avec les BPP puissants comme le zoledronate malgr ladministration prventive de 1,25 dihydroxyvit D et de Ca.

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Effets secondaires: Douleurs musculaires et osteo-articulaires Douleurs musculaires et osteo-articulaires

importantes et invalidantes diminuant parfois trs lentement larrt des BPP

Rash cutan et prurit, dermatite, urticaire, Stomatite Probable risque daggravation de fibrillation

auriculaire

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Effets secondaires et imagerie:1.Ostoncrose maxillaire1.Ostoncrose maxillaire

Les premiers cas ont t dcrits en 2002 avec lacide zoledronique, ensuite avec dautres BPP administrs par voie IV suivi de quelques cas associs des BPP administrs par voie oraleadministrs par voie orale

Latteinte prdomine au niveau mandibulaire (2/3) et dans 10% affecte les 2 maxillaires

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1.Ostoncrose maxillaire La majorit des cas est survenue aprs une intervention La majorit des cas est survenue aprs une intervention

chirurgicale maxillo-faciale ou aprs extraction dentaire. Les facteurs de risque incluent la radiothrapie maxillo-faciale,

les affections parodontales et les traumatismes faciaux. Des facteurs additionnels comme la chimiothrapie,

lhormonothrapie ou la corticothrapie sont incrimins chez le patient atteint de cancer.

Lalcoolisme, le tabagisme, le diabte et une mauvaise hygine Lalcoolisme, le tabagisme, le diabte et une mauvaise hygine sont galement des facteurs importants.

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1.Ostoncrose maxillaire Les risques dostoncrose maxillaire augmentent en fonction Les risques dostoncrose maxillaire augmentent en fonction

de la dure de prise de BPP. Ils sont significativement plus levs aprs 3 ans sans tenir compte des facteurs de comorbidit.

Lexamen clinique fait, le plus souvent, le diagnostic dostoncrose.

1/3 des cas est indolore, les autres cas sont douloureux et/ou associs une tumfaction et/ou une mobilit dentaire associs une tumfaction et/ou une mobilit dentaire anormale.

Une partie de los ncros est mise est nu dans tous les cas

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1.Ostoncrose maxillaire Lostoncrose maxillaire se prsente comme une Lostoncrose maxillaire se prsente comme une

ncrose osseuse associe une infection. Lactinomyces est le germe essentiellement retrouv

dans lostoncrose maxillaire Tous les cas dostoncrose prsents, ci-aprs,

ont t confirms par lanatomo-pathologie

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Ostoncrose maxillaire: imagerie LIRM est la technique de choix dans linvestigation de LIRM est la technique de choix dans linvestigation de

lostoncrose Laspect de lostoncrose dpend de limportance de la

composante inflammatoire et/ou infectieuse par rapport la ncrose

Le signal osseux sera variable mais apparat diminu en T1 et peut tre en diminu, augment ou htrogne en T2. La prise de contraste est variable mais souvent intense dans les tissus de contraste est variable mais souvent intense dans les tissus mous avoisinant

Le CT peut montrer des zones de sclrose osseuse ou un aspect htrogne ou des rarfactions osseuses

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Cas 1:ostoncrose diffuse de la mandibule: Noplasie du sein avec mtastases osseuses sous Noplasie du sein avec mtastases osseuses sous

zoledronate, 1 an aprs extraction dentaire Hyposignal T1, signal discrtement htrogne en T2

diffus du maxillaire inf avec amincissement de la corticale antrieure et infiltration des tissus mous mentonniers

T2 T1 T1+C fat sat

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Cas 2: ostoncrose de la branche mandibulaire droite: Patiente de 52 ans, sous zoledronate pendant 2 ans. 6 mois aprs extraction dentaire Hyposignal T1, hyposignal T2 de la branche droite du maxillaire

inf avec infiltration des tissus mous et prise de contraste

T2 T1 T1 T1+C fat sat

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Cas 3: ostoncrose mandibulaire avec fracture Patiente avec myelome multiple prenant du zoledronate Patiente avec myelome multiple prenant du zoledronate

depuis 42 mois CT: aspect htrogne de la branche gauche avec large

defect osseux

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Cas 3: ostoncrose mandibulaire avec fracture Patiente avec myelome multiple prenant du zoledronate depuis 42 Patiente avec myelome multiple prenant du zoledronate depuis 42

mois IRM: aspect htrogne de la branche gauche avec large defect

osseux, infiltration des tissus mous et prise de contraste intense. Fracture visible en sagittal.

T2T1 T1+C fat sat T1

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Cas 4: ostoncrose maxillaire et mandibulaire Patiente sous zoledronate depuis 8