IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES SPHINCTEROTOMIES ENDOSCOPIQUES BILIAIRES, A PROPOS DE 18 CAS.
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IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES SPHINCTEROTOMIES ENDOSCOPIQUES
BILIAIRES, A PROPOS DE 18 CAS.
C.JEMLI CHAMMAKHI, B.ENNAIFER, S.ESSGHAIER, W.SOLTANA, H.TLILI, N.SADDOUD, MH.DAGHFOUS.
Service de radiologie, Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie
GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 39
INTRODUCTION
La sphinctérotomie endoscopique(SE) est une technique de cholangiopancréatographie rétrograde(CPRE) à visée thérapeutique, elle connaît aujourd’hui de larges indications, remplaçant le traitement chirurgical de certaines lésions canalaires biliaires et pancréatiques.
Le taux de complications de la SE est actuellement bien connu
Ces complications constituent des urgences diagnostiques et thérapeutiques, mettant parfois en jeu le pronostic vital du patient
OBJECTIFS
Illustrer l'aspect en imagerie des différentes complications de la SE et préciser l’apport de l’imagerie dans le diagnostic et la prise en charge de ces complications.
MATERIELS ET METHODES
Etude rétrospective sur 18 dossiers de patients ayant eu une SE, colligés dans notre service entre 2009 et 2011.
Imagerie réalisée: Radiographie de l’abdomen sans
préparation: 1 cas Tomodensitométrie: 17 cas
RÉSULTATS
Age médian: 62 ans 5♂/13♀
RÉS
ULT
ATS
83%
5
%11%
Indications de la SE
LRVBPLVBP+LVAAS
LRVBP: lithiase résiduelle de la voie biliaire principaleLVBP+LV: lithiase de la voie biliaire principale + lithiase vésiculaireAAS: angiocholite aigüe sévère
RÉS
ULT
ATS
83%
5%
11%
Complications des SE
pancréatite aigüeabcès hépatiqueperforation duodénale
RÉSULTATS
Tuméfactioncéphalique dupancréas en rapportavec unepancréatite aigüestade B de Balthazaraprès SE pour LVBPNB: aérobilie intra et extra
hépatique habituelle après SE
Pancréatite aigüe
RÉSULTATS
Pancréatite aigüe stade E de Balthazar compliquant une SE réalisée pour LVBP
Pancréatite aigüe
RÉSULTATS
Le contrôle réalisé après 15 jours trouve une organisation des coulées de nécrose
Pancréatite aigüe
RÉSULTATS
Pancréatite aigüe stade E de Balthazar survenue après SE pour LVBP+LV
Pancréatite aigüe
RÉSULTATS
Pancréatite aigüe stade A survenue après SE pour LVBPNoter l’incrustation du fil guide métallique dans le corps
pancréatique
Pancréatite aigüe
RÉSULTATS
Angiocholite aigüe compliquée d’abcès Hépatique, associés à une pancréatite aigüe stade E après SE pour
angiocholite lithiasique
Complications infectieuses:Abcès hépatique
RÉSULTATS
Cas n°1: Important rétropneumopéritoine secondaire à une perforation iatrogène suite à une SE réalisée pour LVBP
Perforation duodénale
RÉSULTATS
Cas n°1: Contrôle TDM réalisé à j8: régression presque totale du rétropneumopéritoine
Perforation duodénale
RÉSULTATS
Cas n°2: Radiographie de l’abdomen sans préparation couchée réalisée chez une patiente après SE pour LVBP: pneumopéritoine de grande abondance.
Perforation duodénale
RÉSULTATS
Un drainage scannoguidé a été réalisé chez 2 patients:
1- pour une coulée de nécrose surinfectée
2- pour un abcès hépatique
RÉSULTATS
INDICATIONS
LRVBP (n=15)
LBBP+LV (n=1)
AAS (n=2)
COMPLICATIONS
Pancréatite aigue (n=15)
Stade A (n=2)
Stade B (n=2)
Stade C (n= 3)
Stade D (n=2)
Stade E (n=7)
Perforation duodénale (n=2)
Abcès hépatique (n=1)
DISCUSSION
CPRE: technique de référence dans le diagnostic et le traitement des affections biliopancréatiques, la CPRE est utilisée actuellement surtout à visée interventionnelle (SE, extraction de calculs..)
Indications validées: LVBP après cholécystectomieLVBP en cas d’angiocholite aigüe sévèrePA ictérique ou sévère dans les 72Hmise en place d’une prothèse biliaire ou d’un drain nasobiliaireCholédococèleCertaines parasitoses des voies biliaires(ascaridiose, distomatose..)
Taux moyen de complications après SE: 5-10%
ж Pancréatite aigüe: fréquence=5% mais les formes sévères ne représentent que 0.05% des cas
ж Saignement: fréquence=2% rarement sévère (0.5%), diagnostic clinique, pas de recours à l’imagerie
ж Infection=1%ж Perforation duodénale=0.3%
PANCREATITE AIGUE
La complication la plus fréquente des SE
Définition: douleur abdominale associée à une ascension de l ’amylasémie et/ou lipasémie à plus de 3 fois la limite supérieure de la normale
Prévalence variable dans la littérature en raison des seuils d ’élévation de l’amylase ou de la lipase: 2 à 3 voire 5 fois le taux normal
2 formes principales: œdémateuse et nécrotique
La mortalité est faible, inférieure à 1% mais non nulle
PANCREATITE AIGUE
TOMODENSITOMÉTRIE: Examen de référence en imagerie de la PA
A faire 48 à 72 h du début de la symptomatologie
Plusieurs intérêts:
ж Confirme le dg en cas de douteж Fait le bilan de gravité lésionnelж Recherche des complicationsж Guide le geste de ponction-drainage en cas de collectionж Suivi++
Technique: injection multiphasique de PDC iodé incluant une phase sans injection, une phase parenchymateuse et une phase portale
PANCREATITE AIGUEBilan de gravité:
SCORE DE BALTHAZAR DEGRE DE NECROSE GLANDULAIRE
Grade A: pancréas normal (0pt)
Grade B: élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)
Pas de nécrose (0pt)
Grade C: pancréas hétérogène avec densification de la graisse péri-pancréatique (2pt)
Nécrose<30% (2pt)
Grade D: coulée péripancréatique unique (3pt)
Nécrose 30-50% (4pt)
Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4pt)
Nécrose>50% (6pt)
PANCREATITE AIGUE
Pancréatite aigüe stade E de Balthazar
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Dominées par l’angiocholite aigüeConsécutives à une ablation incomplète des calculsStratégie d’exploration:
ECHOGRAPHIE: ∞ évaluation de l’importance de la dilatation des voies biliaires
TOMODENSITOMETRIE:
∞ meilleure sensibilité notamment chez les patients peu échogènes∞ Dilatation des voies biliaires∞ Aérobilie∞ Ablation complète ou incomplète des calculs∞ Autres complications infectieuses: Abcès hépatique+++
PERFORATIONS
Liée au passage du duodénoscope
Exceptionnelle
Le plus souvent duodénale
Perforation rétropéritonéale après SE: le plus souvent diagnostiquée lors de l’examen
TOMODENSITOMETRIE: évaluer les conséquences anatomiques après 24h
Traitement le plus souvent médical: antibiothérapie, alimentation parentérale
CONCLUSION
Les complications de la SE sont dominées par la pancréatite aigüe. D'autres complications comme la perforation duodénale et l’infection sont plus rares.
L'imagerie par TDM qui est bien adaptée aux urgences, joue un rôle diagnostique et même thérapeutique interventionnel en guidant un geste de drainage percutané de collection profonde permettant ainsi une meilleure prise en charge de ce type de pathologie.