IEC et Prévention secondaire chez le coronarien stable 08/11/07 FMC St Ménehould Eric BERUBEN.

IEC et Prévention IEC et Prévention secondaire chez le secondaire chez le coronarien stable coronarien stable

08/11/0708/11/07 FMC St Ménehould FMC St Ménehould

Eric BERUBENEric BERUBEN

Le système Rénine-Le système Rénine-angiotensine-Aldostéroneangiotensine-Aldostérone

Effets Délétères de l ’AT2Effets Délétères de l ’AT2

Mode d ’action des IECMode d ’action des IEC

Limites de l’action des IECLimites de l’action des IEC

Le blocage du SRAA peut intervenir à Le blocage du SRAA peut intervenir à plusieurs étagesplusieurs étages– Les IEC (le captopril découvert en 77)Les IEC (le captopril découvert en 77)– Les anti-aldostérones (l’aldactone découvert en 57)Les anti-aldostérones (l’aldactone découvert en 57)– Les ARA2 (le lozartan découvert en 95)Les ARA2 (le lozartan découvert en 95)

Limite:Limite:– Bloquent la synthèse de L ’AT2 mais n’agissent pas sur Bloquent la synthèse de L ’AT2 mais n’agissent pas sur

son action périphérique sur ses récepteurs AT1 et AT2son action périphérique sur ses récepteurs AT1 et AT2– Pas d ’action sur les autres composants du SRAAPas d ’action sur les autres composants du SRAA– AT2 synthétisé par d’autre voies (tissulaire notamment)AT2 synthétisé par d’autre voies (tissulaire notamment)– Production d’aldostérone indépendamment de l’AT2Production d’aldostérone indépendamment de l’AT2

Evaluation Clinique des IEC

Dans les années 70:Dans les années 70: – L’activation du SRAA accélère le développement des L’activation du SRAA accélère le développement des

maladies cardio-vasculaires maladies cardio-vasculaires – rôle majeur dans l’HTArôle majeur dans l’HTA

Développés initialementDéveloppés initialement– Comme anti-hypertenseursComme anti-hypertenseurs vasodilatateurs vasodilatateurs– En raison de leurs mécanisme d’actionEn raison de leurs mécanisme d’action

C’est dans l’IC qu’ils vont faire leurs C’est dans l’IC qu’ils vont faire leurs preuves et démontrer toute leur efficacitépreuves et démontrer toute leur efficacité

Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IEC

Ils ont permis de mieux comprendre la Ils ont permis de mieux comprendre la physiopathologie dans l’IC:physiopathologie dans l’IC:– Le concept neuro-hormonale de l’insuffisance Le concept neuro-hormonale de l’insuffisance

cardiaquecardiaque– par opposition au modèle purement hémodynamique par opposition au modèle purement hémodynamique

basé sur les seules propriétés vaso-dilatatricesbasé sur les seules propriétés vaso-dilatatrices Efficacité qui est liée en grande partie à Efficacité qui est liée en grande partie à

d’autres effets que le seul effet vaso-dilatateurd’autres effets que le seul effet vaso-dilatateur– Evaluation des IEC dans tous les aspects des maladies Evaluation des IEC dans tous les aspects des maladies

Cardio-vasculaires.Cardio-vasculaires.– Intérêt dans la prévention CV chez patient à risque Intérêt dans la prévention CV chez patient à risque

hypertendu ou non insuffisant cardiaque ou non hypertendu ou non insuffisant cardiaque ou non

Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IECPlace des IEC dans l’Insuffisance Place des IEC dans l’Insuffisance

cardiaquecardiaque– CONSENSUS (ENALAPRIL 87)CONSENSUS (ENALAPRIL 87)

Première étude qui démontre la possibilité de Première étude qui démontre la possibilité de réduire la mortalité de l’IC sévère au stade 4réduire la mortalité de l’IC sévère au stade 4

– SOLVD (CAPTOPRIL 91 92)SOLVD (CAPTOPRIL 91 92) Réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance Réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance

cardiaque à tous les stades, symptomatique ou noncardiaque à tous les stades, symptomatique ou non Mise en évidence d’une diminution du risque Mise en évidence d’une diminution du risque

d’IDM indépendant de la diminution de la PAd’IDM indépendant de la diminution de la PA

Evaluation Clinique Des IECEvaluation Clinique Des IEC Place des IEC dans l’ IDM et le Post IDMPlace des IEC dans l’ IDM et le Post IDM

– Avec Dysfonction VGAvec Dysfonction VG AIRE, SAVE, et TRACEAIRE, SAVE, et TRACE les IEC réduisent la morbi-mortalité dans l’insuffisance les IEC réduisent la morbi-mortalité dans l’insuffisance

cardiaque du post-infarctus qu’elle soit symptomatique ou noncardiaque du post-infarctus qu’elle soit symptomatique ou non

– Sans Dysfonction VGSans Dysfonction VG Rôle du SRAA dans le remodelage ventriculaire gauche post-Rôle du SRAA dans le remodelage ventriculaire gauche post-

IDM qui intervient très tôt après sa survenueIDM qui intervient très tôt après sa survenue– Efficacité des IEC pour prévenir ce remodelage et ses effets Efficacité des IEC pour prévenir ce remodelage et ses effets

délétères (travaux expérimentaux de PFEIFFER)délétères (travaux expérimentaux de PFEIFFER) Etudes cliniques ont étudié la place des IEC à la phase aigue Etudes cliniques ont étudié la place des IEC à la phase aigue

de l’ IDMde l’ IDM– Consensus 2 GISSI 3 ISIS4 SMILEConsensus 2 GISSI 3 ISIS4 SMILE– Confirmation d’un effet bénéfique indiscutable en termes de Confirmation d’un effet bénéfique indiscutable en termes de

morbi-mortalitémorbi-mortalité

Mortalité à 35 moisRR : - 26% p < 0,0001

Lancet 2000;355(9215):1575-81

Méta-analyse (5966 patients)Méta-analyse (5966 patients) SAVE (captopril)SAVE (captopril) AIRE (ramipril)AIRE (ramipril) TRACE (trandolapril)TRACE (trandolapril)

SAVE, AIRE, TRACE, GISSI-3, ISIS-ISAVE, AIRE, TRACE, GISSI-3, ISIS-IV : V :

diminution significative de la mortalité et de la morbidité post-infarctus.diminution significative de la mortalité et de la morbidité post-infarctus.

IEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉIEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉIEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉIEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉ

Evaluation Clinique Des IECEvaluation Clinique Des IEC

Cardiopathies ischémiques avec Cardiopathies ischémiques avec dysfonction VGdysfonction VG– Méta-analyse de tous les essaisMéta-analyse de tous les essais– Les IEC permettent une réduction deLes IEC permettent une réduction de

Mortalité totale: -26%Mortalité totale: -26% Récidive d’ IDM: -20%Récidive d’ IDM: -20% Évènements cardio-vasculaires: - 25%Évènements cardio-vasculaires: - 25%

Evaluation Clinique Des IECEvaluation Clinique Des IEC

Au Terme de toutes ces études:Au Terme de toutes ces études: Les IEC diminuent la mortalité totale des patients Les IEC diminuent la mortalité totale des patients

ayant une dysfonction VGayant une dysfonction VG Symptomatique ou non Symptomatique ou non Que la cardiopathie soit ischémique ou non Que la cardiopathie soit ischémique ou non Que la prescription débute immédiatement ou quelques jours Que la prescription débute immédiatement ou quelques jours

après un IDM après un IDM

Diminution de la mortalité à la phase aigue de Diminution de la mortalité à la phase aigue de L’IDML’IDM

Diminution du risque d’aggravation de l’IC ou Diminution du risque d’aggravation de l’IC ou d’hospitalisation d’hospitalisation notamment en post-IDMnotamment en post-IDM

Réduction du risque de récidive d’ IDM +++Réduction du risque de récidive d’ IDM +++

Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IEC Méta-analyse des essais sur l’IC Méta-analyse des essais sur l’IC

– Diminution du risque d’ IDM sous IEC: - 20 à 25 %Diminution du risque d’ IDM sous IEC: - 20 à 25 % Ampleur du bénéfice fonction de la durée de l’étudeAmpleur du bénéfice fonction de la durée de l’étude

– Bénéfice indépendant de l’action sur la PABénéfice indépendant de l’action sur la PA Car supérieur à celui escompté à partir des études Car supérieur à celui escompté à partir des études

épidémiologiquesépidémiologiques

Bénéfice constaté chez l’ICBénéfice constaté chez l’IC – Donc en présence d’une hyperactivité du SRAADonc en présence d’une hyperactivité du SRAA– Peut-il être observé chez le patient au terrain Peut-il être observé chez le patient au terrain

artériel avéré et/ou à haut risque d’ IDM ??artériel avéré et/ou à haut risque d’ IDM ?? Vu les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la Vu les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la

genèse de l’athérosclérosegenèse de l’athérosclérose

Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IEC

Mise en place d’études dont le but été de Mise en place d’études dont le but été de mettre en évidence un bénéfice en terme de mettre en évidence un bénéfice en terme de morbi-mortalité chez des patients à risque morbi-mortalité chez des patients à risque Cardio-vasculaire mais Cardio-vasculaire mais – sans INSUFFISANCE CARDIAQUEsans INSUFFISANCE CARDIAQUE– HOPE QUIET EUROPA PIECE

Etude HOPEEtude HOPE Etude HOPE ( RAMIPRIL 2000)Etude HOPE ( RAMIPRIL 2000)

– 9297 Pts > 55 ans9297 Pts > 55 ans– Terrain vasculaire avéré ( coronarien, artéritique, AVC) Terrain vasculaire avéré ( coronarien, artéritique, AVC)

et / ou Diabètique avec au moins 1 FDR associéet / ou Diabètique avec au moins 1 FDR associé– SANS INSUFFISANCE CARDIAQUESANS INSUFFISANCE CARDIAQUE– Patients recevant 10 mg de Triatec vs Placebo suivis Patients recevant 10 mg de Triatec vs Placebo suivis

pendant 4.5 anspendant 4.5 ans– Résultats: interruption prématurée de l’étudeRésultats: interruption prématurée de l’étude

Réduction du risque d’ IDM +++ : - 20% Réduction du risque d’ IDM +++ : - 20% Réduction de l’ensemble des évènements CV:- 22%Réduction de l’ensemble des évènements CV:- 22% Résultats significatifs dans tous les sous groupesRésultats significatifs dans tous les sous groupes Résultat supérieur à ce qui serait attendu par la seule action sur Résultat supérieur à ce qui serait attendu par la seule action sur

la PA la PA

– Bénéfices dus à l’effet propre des IEC ++++Bénéfices dus à l’effet propre des IEC ++++

Etude HOPEEtude HOPE

Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO

Etude EUROPAEtude EUROPAEUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery

diseseasedisesease

Objectif de l’étudeObjectif de l’étude

Evaluer si un traitement au long cours par un IEC Evaluer si un traitement au long cours par un IEC

(Perindopril), en plus du traitement standard, (Perindopril), en plus du traitement standard,

réduit les évènements cardiovasculaires dans réduit les évènements cardiovasculaires dans

une population de coronariens documentés à une population de coronariens documentés à

bas risque bas risque

Critères de sélectionCritères de sélection

Homme ou Femme > 18 ansHomme ou Femme > 18 ans

Maladie coronaire documentéeMaladie coronaire documentée

Ancien infarctus (datant de plus de 3 mois)Ancien infarctus (datant de plus de 3 mois)

Angioplastie ou Pontage (datant de plus de 6 mois)Angioplastie ou Pontage (datant de plus de 6 mois)

Preuve coronarographique (sténose Preuve coronarographique (sténose 70% d’au moins 70% d’au moins une seule artère coronaire)une seule artère coronaire) En cas de douleurs thoracique chez En cas de douleurs thoracique chez l’hommel’homme: preuve objective d’ischèmie: : preuve objective d’ischèmie:

Non programmés pour revascularisationNon programmés pour revascularisation

Sans signes cliniques d’insuffisance cardiaqueSans signes cliniques d’insuffisance cardiaque

ObjectifsObjectifs

Mortalité CV+ infarctus non fatal + arrêt cardiaqueMortalité CV+ infarctus non fatal + arrêt cardiaque

Objectif primaireObjectif primaire

Objectifs secondairesObjectifs secondaires

Mortalité totale + IDM non fatal+ angor instable +Mortalité totale + IDM non fatal+ angor instable +

arrêt cardiaquearrêt cardiaque

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Revascularisation (Angioplastie/Pontage)Revascularisation (Angioplastie/Pontage)

A.V.CA.V.C

Objectif primaireObjectif primaire% Décès CV, IDM non fatal, arrêt cardiaque% Décès CV, IDM non fatal, arrêt cardiaque

Taux d’évènement annuel sous placebo : 2.4%Taux d’évènement annuel sous placebo : 2.4%

Perindopril Perindopril

PlaceboPlacebo

p = 0.0003p = 0.0003RRR: 20%RRR: 20%

AnnéesAnnées00

22

44

66

88

1010

1212

1414

00 11 22 33 44 55

10%10%12%12%

14%14%

IDM fatal & non fatalIDM fatal & non fatal

PerindoprilPerindopril

PlaceboPlacebo

00

22

44

66

88

1010

00 11 22 33 44 55 AnnéesAnnées

(%)(%)

p < 0.001p < 0.001RRR: 24%RRR: 24%

Hospitalisations Hospitalisations pour insuffisance cardiaquepour insuffisance cardiaque

Perindopril Perindopril

PlaceboPlacebo

5500 11 22 33 44 AnnéesAnnées

p = 0.002p = 0.002RRR: 39%RRR: 39%

0.00.0

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0(%)(%)

Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes

RRR RRR (%)(%)

0.50.5 1.01.0 2.02.0

Perindopril meilleurPerindopril meilleurPlacebo meilleurPlacebo meilleur

ATCD IDMATCD IDM

Pas d’ATCD IDMPas d’ATCD IDM

22.422.4

12.112.1

Age Age 56 ans 56 ans

Age 57 - 65Age 57 - 65

Age > 65 ansAge > 65 ans

27.327.3

14.314.3

18.218.2

HommesHommes

FemmesFemmes

19.319.3

22.022.0

Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes

0.50.5 1.01.0 2.02.0

Hypertension

RRR RRR (%)(%)PerindoprilPerindoprilmeilleurmeilleur

PlaceboPlacebomeilleurmeilleur

Pas d’ hypertension

Diabétiques

Non diabétiques

AVC/A.I.T

Pas d’AVC/AIT

18.6

19.9

18.9

19.0

15.8

19.9

Effets du perindopril chez les patients Effets du perindopril chez les patients traités de façon optimaletraités de façon optimale

Hypolipémiants

-bloquants

Antécédent de revascularisation

En faveur du

perindopril

En faveur du

placebo

0.5 1.0 2.0

RRR %

17

26.4

16.3

PASPAS À L’INCLUSION À L’INCLUSION PASPAS À L’INCLUSION À L’INCLUSION

RÉDUCTION DE RISQUE DU CRITÈRE PRIMAIRERÉDUCTION DE RISQUE DU CRITÈRE PRIMAIRE

CoversylCoversylplaceboplacebo

RRR : 39%RRR : 39%RRR : 39%RRR : 39% RRR : 17%RRR : 17%RRR : 17%RRR : 17% RRR : 18%RRR : 18%RRR : 18%RRR : 18%

Pas d’interaction Pas d’interaction

entre le traitement entre le traitement

et la PAS : et la PAS :

p=0,464p=0,464

0%0%

5%5%

10%10%

15%15%

20%20%20%20%

< 120 mmHg< 120 mmHg > > 120- < 140 mmHg120- < 140 mmHg > > 140 mmHg140 mmHg

575575

66666627222722

27882788 27222722

27452745

PASPAS

8,0%

6,6%

perindoprilPlacebo

RRR : 17% RRR : 17%

PP = 0.036 = 0.036

7,9%

4,6%

Placebo

IDMIDMIDMIDM

RRR : 23% RRR : 23%

PP == 0.0150.015

perindopril

RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS

D’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATIOND’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATION

RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS

D’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATIOND’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATION

Taux d’événements

(%)


(%)


(%)


(%)

CRITÈRE PRIMAIRECRITÈRE PRIMAIRECRITÈRE PRIMAIRECRITÈRE PRIMAIRE

6 709 / 12 218 patients (54.9%)6 709 / 12 218 patients (54.9%)6 709 / 12 218 patients (54.9%)6 709 / 12 218 patients (54.9%)

Simoons M. ACC Congress 2006.

Mort.CV, IDM, AC 8.3% 9.8% 0.03

Mort. totale,IDM, AC 15% 17.4% 0.008

Mort.CV, IDM 8.2% 9.7% 0.03

Mort.CV, IDM, AVC 9.4% 10.8% 0.059

Mort.CV, IDM, revasc. 15.2% 17.5% 0.010

Mort.CV, IDM, angor ins. 12.8% 15.2% 0.005

IDM fatal & non fatal & 10.1% 12.4% 0.004Angor instable

IDM fatal & non fatal 5.4% 6.7% 0.019

Mortalité CV 3.6% 3.9% 0.47

Perindopril PlaceboEn faveur En faveur

de perindoprilde perindoprilP value

0,6 0,8 1 1,2 1,4

Mortalité totale 5.9% 6.2% 0.51

Bertrand M, Int. J. Cardiol. 2006 in press

En faveur En faveur

du placebodu placebo

En faveur En faveur

du placebodu placebo

RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS

SANS DYSFONCTION VGSANS DYSFONCTION VG

RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS

SANS DYSFONCTION VGSANS DYSFONCTION VG

HOPE vs. EUROPAHOPE vs. EUROPA

Population étudiée HOPE EUROPA

Age (années) 66 60

Femmes (%) 27 15

Mal coronaire connue (%) 80 100

Antécéd d’IDM (%) 53 65

Artérite (%) 43 7

AVC/AIT (%) 11 3

Diabète (%) 38 12

Hypertension (%) 47 27

Hypercholestérolémie (%) 66 63

HOPE vs. EUROPAHOPE vs. EUROPA

Traitement initial HOPE EUROPA

Antiagreg. plaquett* 76 % 92 %

-bloqueurs 39 % 62 %

Hypolipidémiants 29 % 58 %69 % à la fin de l’étude

* Essentiellement aspirine* Essentiellement aspirine

Un traitement plus intensif et plus moderne dans Un traitement plus intensif et plus moderne dans EUROPA que dans HOPEEUROPA que dans HOPE

5,3

9,0

15,4

4,46,1

13,5

0

2

46

8

10

12

1416

18

20

Bas risqueBas risque Risque moyenRisque moyen Haut risqueHaut risque

RRR : 17%RRR : 17% RRR : 32%RRR : 32% RRR : 12%RRR : 12%

Placebo CoversylPlacebo Coversyl Placebo CoversylPlacebo Coversyl Placebo CoversylPlacebo Coversyl

Réduction du risque relatif (RRR) Réduction du risque relatif (RRR) du critère primaire constante du critère primaire constante

quel que soit le niveau de risque des quel que soit le niveau de risque des patientspatients

La diminution de risque relatif n’est pas modifiée par le niveau de risque absoluLa diminution de risque relatif n’est pas modifiée par le niveau de risque absolu

Mortalité CV Mortalité CV - 19%- 19% 4.3% 4.3% 5.2% 5.2%Mortalité CV Mortalité CV - 19%- 19% 4.3% 4.3% 5.2% 5.2%

IDMIDM 5.3% 5.3% 6.4% 6.4%IDMIDM 5.3% 5.3% 6.4% 6.4%

Mort et IDM Mort et IDM - 20%- 20% 8.7% 8.7% 10%10%Mort et IDM Mort et IDM - 20%- 20% 8.7% 8.7% 10%10%

RR & 95% ICRR & 95% ICRR & 95% ICRR & 95% ICIEC IEC IEC IEC

IEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleur IEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleur

MÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACEMÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACE

0.850.850.850.85

0,5 0,75 1 1,25 1,5

0.820.820.820.82

0.830.830.830.83

0.860.860.860.86Mortalité totaleMortalité totale 7.8% 8.9% 7.8% 8.9%Mortalité totaleMortalité totale 7.8% 8.9% 7.8% 8.9%

Maladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni ICdysfonction VG ni ICMaladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni ICdysfonction VG ni IC

Dagenais G. Lancet. 2006;368:581-588

Placebo Placebo Placebo Placebo

0,50,5 0,750,75 11 1,251,25

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque 2,1% 2,7% 2,1% 2,7%Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque 2,1% 2,7% 2,1% 2,7%

AVCAVC 2,2% 2,8% 2,2% 2,8%AVCAVC 2,2% 2,8% 2,2% 2,8%

RRR & 95% CIRRR & 95% CIRRR & 95% CIRRR & 95% CI IEC PlaceboIEC PlaceboIEC PlaceboIEC Placebo

IEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleur

0,770,770,770,77

0,740,740,740,74

Revascularisation totaleRevascularisation totale(angioplastie / pontage)(angioplastie / pontage)Revascularisation totaleRevascularisation totale(angioplastie / pontage)(angioplastie / pontage)

0,880,880,880,885,5% 6,6%5,5% 6,6%5,5% 6,6%5,5% 6,6%

Dagenais G. Lancet. 2006;368:581-588Dagenais G. Lancet. 2006;368:581-588

MÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACEMÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACEMaladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni IC dysfonction VG ni ICMaladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni IC dysfonction VG ni IC

* Critère non étudié dans QUIET

** Critère non étudié dans PEACE et CAMELOTDanchin N et al. Arch Int Med. 2006;166:787-796.

RRR vs

placebo

(%)

-50

-30

-10

Mortalité

totaleIDM

AVC* Arrêt

cardiaque Revascularisation

Hospitalisation

pour IC**Mortalité CV

-14%P<0.001 -19%

P<0.001-18%

P<0.001 -23%P<0.001

-42%P<0.001

-8%P=0.008

-24%P<0.001

MÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS MÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS CORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VGCORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VGMÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS MÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS CORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VGCORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VG

EFFETS DES TRAITEMENTS ASSOCIES AUX IEC SUR LA EFFETS DES TRAITEMENTS ASSOCIES AUX IEC SUR LA MORTALITE CARDIOVASCULAIRE, LES IDM NON MORTALITE CARDIOVASCULAIRE, LES IDM NON MORTELS OU LES AVCMORTELS OU LES AVC

NombreNombrede patientsde patients

Événement % àÉvénement % à4 ans dans les4 ans dans les

groupes placebogroupes placebo

INTERACTIONINTERACTIONvaleur de pvaleur de p

Sous-groupesSous-groupes

Antiagrégants plaquettaires +Antiagrégants plaquettaires +

Antiagrégants plaquettaires -Antiagrégants plaquettaires -

Agents hypolipémiants +Agents hypolipémiants +

Agents hypolipémiants -Agents hypolipémiants -

Bêta-bloquants +Bêta-bloquants +

Bêta-bloquants -Bêta-bloquants -

Revascularisation +Revascularisation +Revascularisation -Revascularisation -

Revasc + AAP + hypo. + Revasc + AAP + hypo. + - bloquants- bloquants

Revasc sans traitements associésRevasc sans traitements associés

AAP + hypolipémiants + AAP + hypolipémiants + -bloquants-bloquants

Tous les traitements associésTous les traitements associés

1 seul traitement1 seul traitement2 traitements2 traitements

aucun traitementaucun traitement

Rapport de risque : 95 % ICRapport de risque : 95 % ICDagenais GR et al. Lancet 2006;368:581-88.

Nouvelle indication Février 2006Nouvelle indication Février 2006

En plus de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance En plus de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance cardiaque, un cardiaque, un IECIEC est indiqué également dans la : est indiqué également dans la :

““ réduction du risque d’événements cardiaques réduction du risque d’événements cardiaques

chez les patients ayant un antécédent d’infarctus chez les patients ayant un antécédent d’infarctus

du myocarde et/ou de revascularisationdu myocarde et/ou de revascularisation ””

Evaluation Clinique des IECTous les IEC ont-ils la même Tous les IEC ont-ils la même

efficacité???efficacité???– Quiet (Acuitel)/Peace (Trandolapril)Quiet (Acuitel)/Peace (Trandolapril)

Résultas non significatifsRésultas non significatifs– Mais Mais

Population témoin à faible risque car amélioration de la prise Population témoin à faible risque car amélioration de la prise en chargeen charge

Cohorte insuffisanteCohorte insuffisante Durée de l’étude trop courteDurée de l’étude trop courte

Avec plus de recul les résultas qui rejoints ceux Avec plus de recul les résultas qui rejoints ceux observés avec les autres étudesobservés avec les autres études

• Mortalité à 1 an variable selon IEC (p<0,001)• La meilleure survie est observée avec le perindopril et le ramipril

ETUDE PILOTEETUDE PILOTEETUDE PILOTEETUDE PILOTE RÉSULTATSRÉSULTATSRÉSULTATSRÉSULTATS

Pilote et al. Ann Intern Med. 2004;141:102-112

InsuffisanceInsuffisance

cardiaquecardiaque

Ang Inst / IDM ss QAng Inst / IDM ss Q AIT AIT

AVCAVC IDMIDM

Angor stable ArtériteAngor stable Artérite

DiabèteDiabète

Facteurs de risque (Hypertension, hyperchol.)Facteurs de risque (Hypertension, hyperchol.)

Risque Risque d’évènementd’évènement

Le ‘contin

uum’ du ris

que athéroscléreux

Le ‘contin

uum’ du ris


Le ‘contin

uum’ du ris


Le ‘contin

uum’ du ris


ProgressionProgression

ATHÉROSCLÉROSE: ATHÉROSCLÉROSE: PROCESSUS PROCESSUS PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE

D’ACCIDENTS EVOLUTIFS D’ACCIDENTS EVOLUTIFS

ATHÉROSCLÉROSE: ATHÉROSCLÉROSE: PROCESSUS PROCESSUS PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE

D’ACCIDENTS EVOLUTIFS D’ACCIDENTS EVOLUTIFS

Théroux P et al Circulation 1998; 97:1195–1206

Mort subiteMort subiteMort subiteMort subite

IImmédiatmmédiatIImmédiatmmédiat

SecondaireSecondaireSecondaireSecondaire

Long terme Long terme Long terme Long terme

↓↓ Pression artériellePression artérielleProduction NO Production NO : Vasodilatation: Vasodilatation

Fonction endothéllialeFonction endothélliale

↓↓ Pression artériellePression artérielleProduction NO Production NO : Vasodilatation: Vasodilatation

Fonction endothéllialeFonction endothélliale

FibrinolyseFibrinolyse↓ ↓ PAI-1 , PAI-1 , tPa tPa

réduction du risque réduction du risque de thrombosede thrombose

FibrinolyseFibrinolyse↓ ↓ PAI-1 , PAI-1 , tPa tPa

réduction du risque réduction du risque de thrombosede thrombose

↓ ↓ Prolifération et migration Prolifération et migration cellulairecellulaire

Stabilisation de la plaque ATSStabilisation de la plaque ATS

↓ ↓ Prolifération et migration Prolifération et migration cellulairecellulaire

Stabilisation de la plaque ATSStabilisation de la plaque ATS

IECIECUN CONTINUUM DE BÉNÉFICESUN CONTINUUM DE BÉNÉFICES

IECIECUN CONTINUUM DE BÉNÉFICESUN CONTINUUM DE BÉNÉFICES

DysfonctionendothélialeDysfonctionendothéliale

Plaqued’athérome

Plaqued’athérome

Synd cor.Aigus

InfarctusAVC

Synd cor.Aigus

InfarctusAVC

Dysfonction VG

Remodelage

Dysfonction VG

Remodelage

Insuff.cardiaque

Insuff.cardiaque

Rupture de plaque:Rupture de plaque:Signes cliniques++ Signes cliniques++ Rupture de plaque:Rupture de plaque:Signes cliniques++ Signes cliniques++

Histoire naturelle de l’athérosclérose coronaireHistoire naturelle de l’athérosclérose coronaireHistoire naturelle de l’athérosclérose coronaireHistoire naturelle de l’athérosclérose coronaire

DysfonctionendothélialeDysfonctionendothéliale

Plaqued’athérome

Plaqued’athérome

Synd cor.Aigus

InfarctusAVC

Synd cor.Aigus

InfarctusAVC

Dysfonction VG

Remodelage

Dysfonction VG

Remodelage

Insuff.cardiaque

Insuff.cardiaque

Rupture de plaque Rupture de plaque Rupture de plaque Rupture de plaque

SOLVD treatment

V- HeFT I & II

CONSENSUS

ISIS-IV ISIS-IV SAVESAVE

AIREAIRE GISSI-3 GISSI-3

SMILESMILE TRACE TRACE

SOLVD preventionSOLVD prevention

PREAMI*PREAMI*

PROGRESS *PROGRESS *

HOPE HOPE QUIETQUIETEUROPA*EUROPA* PEACEPEACE

ASCOT *ASCOT *ASCOT *ASCOT *

Démonstration des bénéfices des IEC Démonstration des bénéfices des IEC aux différents stades de la maladie coronaireaux différents stades de la maladie coronaire

*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé

EUROPA

HOPEHOPESOLVD(prev)

SOLVDSAVEAIRE

TRACE

Tous les coronariensTous les coronariens

Bénéfice d’un traitement par IEC

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .

Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et les statines les statines

Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, en dehors du control de FDRen dehors du control de FDR

Efficacité indépendante de la baisse tensionnelleEfficacité indépendante de la baisse tensionnelle

Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:

Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)

Leur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariensLeur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariens

Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .

Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et les statines les statines

Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, en dehors du control de FDRen dehors du control de FDR

Efficacité indépendante de la baisse tensionnelleEfficacité indépendante de la baisse tensionnelle

Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:

Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)

Leur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariensLeur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariens

Evaluation cliniqueEvaluation clinique Peut-on améliorer l’efficacité des IECPeut-on améliorer l’efficacité des IEC

– Place des anti aldostérone: EPHESIUS Place des anti aldostérone: EPHESIUS (EPLERENONE)(EPLERENONE)

Bénéfice supplémentaire (sur la mortalité a la phase aigue de Bénéfice supplémentaire (sur la mortalité a la phase aigue de l’idm(-15%)l’idm(-15%)

– Place des ARA2: VALLIANT(valsartan)Place des ARA2: VALLIANT(valsartan) En post idm avec dysfonction vg symptomatique ou nonEn post idm avec dysfonction vg symptomatique ou non Aussi efficace que iec pour réduire la mortalité totale Aussi efficace que iec pour réduire la mortalité totale donc bonne alternative aux iec avec moins d’efftes secondairesdonc bonne alternative aux iec avec moins d’efftes secondaires Pas de benefice supplementaire de l’association iec/valsartan Pas de benefice supplementaire de l’association iec/valsartan

Contrairement à l’IC Contrairement à l’IC – Hypothese: Hypothese:

• phase aigue iec suffisant pour s’opposer au remodelage vgphase aigue iec suffisant pour s’opposer au remodelage vg• Phase chronique: echappement au iec car secretion at2 Phase chronique: echappement au iec car secretion at2

persistantepersistante

IEC et Prévention secondaire chez le coronarien stable 08/11/07 FMC St Ménehould Eric BERUBEN.

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Transcript of IEC et Prévention secondaire chez le coronarien stable 08/11/07 FMC St Ménehould Eric BERUBEN.