IDEES GENERALES QUI ONT PRESIDE A L’ELABORATION DE MON CORSET.

Français 

1. DETERMINATION   DES   APPUIS

La règle absolue veut que l'on appuie sur ce qui est anormalement saillant. Au début, dans les années 60, on déterminait la position des appuis par pressions manuelles (V. plus loin 1.1). Plus tard, j'ai placé de l'espoir dans l'exploration par capteurs optiques de la surface du corps. Cela s'est révélé peu concluant (V. plus loin 1.2). J'ai alors comparé des images superposées pour déceler les zones qui saillent et celles qui sont en relief creux (1.3). 

1.1. Détermination  des zones d'appui par pressions manuelles. L'appui devait s'exercer là où une pression manuelle faisait disparaître la saillie anormale. En même temps se créaient ou augmentaient d'autres saillies gibbositaires, de l'autre côté du corps mais presque toujours décalées en hauteur et en largeur. Un aide faisait alors à son tour, simultanément, appui sur ces zones et la scoliose paraissait guérie, dans la mesure de l'indication des corsets.

1.2. Espoirs donnés par les scanners de surface. Plus tard est apparu le merveilleux appareil de lecture cutanée de Drerup et Hieholzer. Pendant des années et même presque deux décennies, j'ai demandé plusieurs fois à ces savants de me confirmer le siège des gibbosités, notamment en hauteur, sans réponse positive. Ce n'est que plus tard que j'ai appris que cet appareil ne mesure en réalité, valablement du moins, que la partie médiane du corps. Il permet de dessiner  les déformations antéro-postérieures, lordoses et cyphoses.  Les gibbosités sont latérales et échappent à l'exploration quantifiable. 

1.3. Artifices du retournement d'images et de la superposition de l'image d'un scoliotique et de celle d'une personne saine. Entre temps, j'ai recouru à l'artifice qui consiste à photographier un ou une scoliotique en oblique, découper deux images symétriques puis en retourner une sur deux et les superposer. Tout ce qui dépasse est gibbosité de l'image retournée. La quantification est possible, mais infidèle car on compare une image déformée avec une image également déformée, mais d'une toute autre manière non symétrique. J'ai tenté alors de superposer dans l'ordinateur une silhouette scoliotique et une réputée normale. Il était simple d'ajuster les tailles, moins pour les embonpoints, encore moins pour les biotypes et les petites anomalies des "sujets non scoliotiques". Toutes ces recherches m'ont fixé les idées de façon précise, beaucoup mieux que les repères laser qui fleurissent dans les publications. Mais ces artifices de superposition d'images n'ont pas de valeur clinique, en particulier en raison du temps exigé. Elles n'en ont guère au plan scientifique, car la quantification en est infidèle. Notons qu'il faut beaucoup de rigueur pour obtenir des attitudes et des angles d'incidence photographique comparables. Par ailleurs, une attitude en dos creux, en vrillage et beaucoup d'autres, est très variable d'une fraction de seconde à l'autre chez un scoliotique relativement jeune.

Prenons un exemple de mesure à critiquer dans une image comparative avec une retournée : En B de la figure suivante, ce qui devrait représenter la gibbosité thoracique droite de l'image retournée est située plus bas que le niveau attendu. En fait, ce débord n'est qu'une moyenne entre la hauteur de la gibbosité 1, que l'on sait haute, et le méplat concave 5, beaucoup plus bas.

Voici un exemple de notions que m'ont permis de dégager les photographies comparatives superposées. Dans les scolioses à trois courbures, le bassin est en vrillage gauche. Cela signifie que les crêtes "regardent" à gauche. Pendant plusieurs années, je me suis demandé ce qui en était pour les scolioses à quatre courbures. Logiquement, il semblait que le bassin doive y être vrillé à droite. C'était très important pour agencer le moment dévrillant dans ces cas. Les photos comparatives m'ont montré que le bassin est presque toujours vrillé à gauche dans les deux types de scolioses, celles à trois et celles à quatre courbures. L'explication est simple. Encastrée entre les ailes iliaques, la cinquième vertèbre lombaire, apex de la courbure lombo-sacrée, ne se met pas en rotation. C'est l'apex lombaire haut, le plus souvent L2, qui domine et entraîne le bassin en rotation gauche. Ces données sont beaucoup plus importantes que celles des radiographies, sujettes à des interprétations subjectives et souvent fantaisistes.

   

                 A                                  B

            C                    D                           E

 

Français  Figure 1 . A. Comparaison entre une photographie, scoliose à quatre courbures, en OAG, et la même jeune fille, en OAD, retournée et superposée. J’y ai trouvé la preuve que, chez cette scoliotique à quatre courbures, le pelvis était vrillé à gauche comme chez les scoliotiques à trois courbures. B. Autre patiente, OPD directe et OPG retournée, scoliose à trois courbures. Ici aussi, pelvis vrillé à gauche. Par ailleurs, l’image retournée déborde au niveau thoracique moyen, témoin du plus grand diamètre oblique. C, D, E. Comparaison entre une silhouette scoliotique en OPG et une jeune fille "normale", non scoliotique d'âge équivalent sous une incidence identique. Mais cette dernière a une conformation un peu inhabituelle : dos plat, compensé par une cyphose presque angulaire thoracique haute. Ces

superpositions donnent quelques petits renseignements, mais ne sont pas significatives ni quantifiables.

Ces deux types d'investigation n'ont pas de valeur clinique. Au plan scientifique, ils manquent de rigueur. Leur mise en oeuvre prend beaucoup de temps. Mais ils m'ont fixé les idées. Ils ont précisé des notions encore incertaines.

 

2.  DETERMINATION   DES   ZONES   CONCAVES

Les essais décrits ci-dessus et qui concernent les gibbosités valent aussi pour les concavités. Les pressions manuelles multiples, lorsqu'elles sont équilibrées, font bomber les concavités au point de les inverser lorsque la scoliose n'est pas trop accusée. L'artifice du retournement d'images ou de la superposition sujet normal-sujet scoliotique permet de situer la dépression concavitaire comme la saillie gibbositaire, mais la quantification en est tout aussi imprécise.

 

3.  VRILLAGES

Problèmes des déformations des extrémités du tronc

 

Vrillages des épaules et du bassin ; leurs saillies anormales, vers la droite ou la gauche ; leurs traitements respectifs par positionnement rationnel des appuis.

 

3.1. Vrillage scapulaire.

 

La ceinture scapulaire accompagne le versant haut de la courbure thoracique. Il s’ensuit que l’épaule gauche est saillante à gauche, rétroposée et abaissée (Figure 1 et 2).

 

   

Figure 2. Scoliose à trois courbures, de 46°. Dos creux Th7_12. Epaules et bassin saillent à gauche et en arrière, comme les y placent les extrémités de courbures qui leurs sont voisines : De plus, l’épaule gauche est abaissée. Figure 2 B. Croquis.

         

 

 

Deux de ces trois ordres de déformations des épaules sont inconstantes, car le patient se voit dans la glace et corrige souvent ce qu’il voit : la saillie gauche et l’abaissement. Pour la rétroposition, elle ne se voit que si elle est importante, et il est rare que le patient la corrige sans y être incité et dirigé par un kinésithérapeute.

 

La correction de ces trois déformations doit être prévue au stade de fabrication du corset, même, à quelques nuances près, si elles paraissent ne pas exister chez un patient donné : Sinon, elles seraient inévitablement créées par le jeu des différents appuis.

 

La saillie gauche se corrige par le bending droit de l’aisselle gauche 3 + 3’. Ce fut pour nous un gros souci jusqu’en 1992 : Nous constations constamment un espace entre pièce 3’ et peau du thorax, et cela donnait des intolérances, surtout des troubles sensitifs de la main gauche. Le patient s’affalait sur l’arête et irritait son plexus vasculo-nerveux sur elle. Nous devions toujours rentrer l’appui axillaire 3 par remodelage du corset à l’essayage. Le « Bending » avait un but et un effet multiples. Refoulant l’aisselle vers la droite,  premièrement il contribuait à la correction de la courbure thoracique. En second lieu, il diminuait le grand diamètre oblique 1_4 du thorax et incitait le petit diamètre 7+19_5 à s’épancher ; en troisième

lieu, il obligeait l’aisselle, et au-dessus l’épaule gauche, à effectuer une migration en arc de cercle autour du bord supérieur de l’appui thoracique droit comme point de rotation. Cet arc de cercle, ajouté à « l’effet noyau de cerise » décrit dans mes sites (Voir lexique), remontait très fortement l’épaule gauche, plus basse chez le scoliotique. Autre avantage, cette remontée de l’aisselle la délivrait du danger de blessure du paquet vasculo-nerveux par l’arête axillaire du corset. Il y avait d’autres avantages, et des inconvénients extrêmement divers. J’ai mis dix ans à les surmonter. Ils limitent la valeur du bending en centimètres de refoulement vers la droite à une marge très étroite, de l’ordre de six centimètres. Voir détails dans d’autres chapitres de mes sites.

 

La situation basse de l’épaule gauche vient d’être évoquée, car indissociable du déséquilibre gauche. Elle est beaucoup plus que compensée par la migration en arc de cercle de l’aisselle accompagnée par l’épaule gauche.

 

La rétroposition a posé des problèmes qui n’ont pu être résolu que par l’empirisme. Pour combattre la rétroposition, nous construisions l’appui-charnière 3 un peu en avant par rapport à sa position normale, en déchargeant le moule plâtré à ce niveau. L’expérience montra qu’il y avait là un empêchement à la dérotation et à l’expansion du dos creux (Figures 3 et 4).

 

 

 

 

 

    Figure 3. A. L’épaule gauche étant rétroposée, j’avais trouvé logique de chercher à la repousser discrètement vers l’avant en déchargeant l’angle arrière gauche du haut thorax. Mais il y avait empêchement à la dérotation ainsi qu’à l’expansion du dos creux, qui sont concordantes. Cela fait qu’ultérieurement (B), nous avons pris l’habitude de laisser beaucoup de place pour la rotation de l’omoplate gauche, laissant à l’appui hémi-cylindrique vertical, 3_27 le rôle de charnière en dedans d’expansion du dos creux et de dérotation ainsi que, en dehors, de rétropulsion du bras gauche.

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Figure 4.Le bending est marqué par une zone plus claire à gauche. Entre le bending 3_3’ et lapoussée 1, il y a effet d’étau voulu. Cela réduit le grand diamètre du thorax 1_43 et augmente le petit diamètre 5_7+19. Il y a dérotation.  A droite, corset correspondant. Il y a un espace raisonnable en arrière et un dos normalement rond.

    

 

L’épaule droite a tendance à être antéposée, c’est bien connu. Certains ont cru s’y opposer par un crochet 11 retenant l’avant du creux axillaire droit. Mais c’est une énorme aberration, car cette zone est précisément concave, en retrait. Soumise à appui, elle fait étau en regard de l’appui thoracique droit 1. Elle repousse la pointe basse de l’omoplate vers l’arrière. L’épaule droite, elle, est portée davantage vers l’avant. On a abouti à une chaîne d’actions nocives, exactement contraires à celles désirées. Ajoutons que le crochet 11 repousse le sein droit vers le bas, ce qui est contraire à l’esthétique souhaité. J’ai vu souvent des blessures à ce niveau.

 

       

 

Figure 5. Cette dame, une parente, a accepté de faire une démonstration sans en connaître les modalités ni le but. A, position normale debout. B. Je lui ai dit de presser en avant de l’aisselle, juste à l’endroit du crochet 11. Résultat : a). Rétropulsion de la région droite du thorax vers Th8 : Ce serait une aggravation de la gibbosité si c’était chez un scoliotique. b). Omoplate devenue oblique, détail est gênant pour l’équipe qui organise un corset. c). Epaule droite avancée, action contraire au but recherché. d). Abaissement du sein droit. Tous ces mauvais effets et quelques autres sont produits par le crochet 11. C. Soutien du sein droit. L’épaule recule, l’omoplate est verticale, le sein est maintenu bien en place. C’est ainsi que l’on devra traiter le ou la scoliotique.

 

Figure 6. Ici, le crochet 11 projette l’épaule droite un peu plus en avant ; on devine l’effet d’étau avec l’appui thoracique droit 1, et l’obliquité de l’omoplate. Il y a point dur en avant de l’aisselle.  Le sein n’est que peu gêné, car le crochet est relativement discret.

   

 

Concernant l’épaule gauche, j’approuve le crochet 12, car l’aisselle est antéposée. L’avant de l’aisselle 12 est le point le plus haut saillant d’une colonne « en écharpe » 12, 4, 20, 1’ et au plus bas arrière 2D.

 

Résumé. Jamais de crochet 11. Toujours maintenir les seins, surtout le droit. Ce n’est pas facile, mais il le faut.  Le crochet 12, à gauche, est souhaité mais pas important car il n’est que le point le plus haut de la colonne saillante.

 

3.2.  Vrillage du bassin

Rappelons, c’est important, qu’il y a deux catégories de scolioses, celles à trois et celles à quatre courbures. Chez les premières, le haut pelvis (les crêtes) est saillant à gauche et doit être poussé vers la droite. Chez les secondes, c’est le contraire.

Le vrillage pelvien est l’expression de la rotation du pied de la courbure lombaire. Logiquement, on devrait penser comme suit : Puisque la courbure basse L4_S1 des scolioses à trois courbures est en rotation gauche, chez les scolioses à quatre courbures, les courbures basses ayant leurs apex en L1 ou 2 et L5, les lombes basses et le pelvis devraient être vrillés à droite : « regarder » vers la droite. J’ai longuement cherché à déterminer cela, notamment par images obliques, dont une retournée et superposée. Cela m’a fixé, tardivement, vers 1996 : A une seule exception près, encore mystérieuse, toutes les scolioses à quatre courbures étaient vrillées à gauche, comme  celles à trois courbures.

 

 

Figure 7. A gauche, pelvis supposé normal et supposé vu de derrière. Il y a cependant une très minime ébauche de scoliose lombaire. Ailes iliaques pratiquement symétriques. A droite, rotation de 20° vers la gauche Le pelvis « regarde » à gauche.  Aile gauche beaucoup plus large. A l’étage des cols fémoraux, on pourrait évaluer l’orientation par celles des trous

obturateurs et des cols fémoraux. Mais il faudra des études longues et minutieuses pour cela. Dans la scoliose, le vrillage serait un peu différent de la simple rotation en  bloc de tout le pelvis représentée ici. A hauteur des crêtes, l’orientation serait vers la gauche comme ici. Mais, contrairement à cette image, l’hémi-bassin bas serait orienté vers la droite. 

 

Conclusion : On traite la saillie des crêtes, soit à gauche soit à droite, en les poussant chez les scolioses à trois courbures vers la droite et chez celles à quatre courbures vers la gauche. Mais en ce qui concerne les vrillages,  on les traitera en principe de la même manière par dérotation droite des lombes et des crêtes.

Ceci est l’empirisme. J’ai cherché des explications, que l’on trouvera ailleurs dans mon site.

Comment reconnaître un vrillage pelvien ? Cliniquement, en plaçant les pouces sur les épines iliaques postérieures et les médius sur celles antérieures, le médecin examinateur peut déterminer l’orientation des ailes iliaques. En observant le patient de haut en bas en arrière, il voit une saillie franche de la fesse droite : c’est l’expression clinique de la rotation inverse du bas pelvis, hanches et ischions, qui, eux, »regardent à droite ». Ce n’est pas le cas de notre figure 7 : Il n’y a pas de vrillage, mais une simple rotation du pelvis en bloc.

Radiologiquement, c’est la différence de largeur entre les ailes iliaques (Figure  7), qui renseigne le mieux sur le vrillage haut du pelvis. Pour le vrillage bas, il faudrait rechercher la position des trous obturateurs, peut-être des angles cervicaux du fémur, ou d’autres repères à déterminer. La scoliose offre encore de nombreux terrains inexplorés.

Il est possible que dans certains cas, le pelvis bas ne soit pas vrillé ; qu’il regarde à gauche aussi. La compensation se ferait alors, semble-t-il,  par torsion jambière. Ceci est pour moi une impression due à une observation d’un seul cas. Il faudra fixer la règle et ses exceptions par études systématiques et minutieuses. D’ailleurs, chez les scoliotiques jeunes et récents, tous les symptômes sont labiles, variables d’une seconde à l’autre : courbure, dos creux, saillie pelvienne gauche ou droite paraissent et disparaissent en une fraction de seconde. Voici un exemple. Un jour, explorant cliniquement la zone Th7_12 chez une scoliotique de 35°, je constate une lordose de cette zone normalement cyphotique et une raideur complète : la lordose persistait en flexion avant. Il n’y avait de toute évidence aucune différence de distance entre les apophyses épineuses Th7_Th12 en rectitude et en flexion. Le temps de saisir un crayon et un ruban métrique pour mesurer et photographier l’indice de Schober à ces niveaux, je marque l’adolescente, je mesure et je lui demande de fléchir de nouveau en avant. Mais la mesure montre une souplesse normale de cette zone. La raideur avait disparu en quelques secondes.

Il existe d’autres obstacles à la détermination des éléments de la scoliose, donc au traitement. Des patients n’ont aucune courbure lombaire, et il est difficile de les classer en « trois- ou quatre courbures ». Depuis toujours, je propose des solutions provisoires qui ne sont pas parfaitement satisfaisantes. Le Docteur Rigo les nomme : »Ni trois ni quatre courbures ». Je  n’ai pas encore saisi toutes les nuances que décrit le Docteur Rigo et espère bientôt en venir à bout. Le pire, il arrive qu’un patient soit classé, cliniquement et radiologiquement, soit « trois », soit « quatre » courbures, et qu’au moment de l’essayage du corset, la donne se soit inversée. Il faut alors modifier le corset, ce qui est possible, mais pas facile et prend beaucoup de temps.

Traitement du vrillage (gauche) du bassin. A droite, on appuie en avant sur un espace 37 large et haut,  qui s’étend de L1 à L4, en bas à droite de l’abdomen. A gauche, on appuie chez les scolioses à trois courbures et chez les apex en L3 juste au-dessus de la crête, et pour celles à quatre courbures plus haut, L1 ou 2. En avant, dans tous les cas, on appuie d’avant en arrière en bas à gauche de l’abdomen 38. C’est un appui bas, vers S1, très réduit en surface, qui laisse plus haut, et en dehors deux vastes espaces d’expansion et de dérotation, 35 et 16, apparemment à hauteur de L1 à L5.

Remarque importante : Indispensable maintien du corset par les appuis 37 en avant et à hauteur L2 et l’appui 34 en arrière et au niveau de S1 ou 2. Ils sont à la fois dévrillants et de maintien, sorte de »rails » qui empêchent le patient de « déjanter » au niveau de son pelvis, droit et gauche. Ceci est valable pour pratiquement toutes les scolioses à apex thoracique droit. Ce doit être la non-observation de cette règle essentielle qui fait que certains praticiens disent que « les corsets courts sont inefficaces, mal tolérés et déjantent ». 

Cas où il ne semble pas y avoir de vrillage, ni cliniquement ni radiologiquement. Ce peut être soit d’emblée soit suite au port d’un corset précédent. On reportera alors l’appui 34 sur la fesse droite un peu plus haut. Les deux appuis 37 et 34 conservent ainsi leur valeur de rail et n’exercent plus ou très peu leur valeur dévrillante.

 

  

Figure 8. Appuis en rouge. Expansions : en bleu. Traits continus en arrière et pointillés en avant. Scoliose à trois courbures. Les crêtes saillent à gauche et doivent être poussées vers la droite. Dévrillage droit 34_37(Mise en cyphose) et gauche 2_38 (Mise en lordose).

Figure 9. Scolioses à quatre courbures. Pelvis poussé vers la gauche, mais dévrillage identique à celui des scolioses à trois courbures. Schémas extrêmement complexes, à la mesure de la complexité de la scoliose et de son traitement ;

 

Fin du pqaragraphe non traduit

4.  TORSIONS JAMBIERES

Les torsions jambières semblent plus fréquentes chez les scoliotiques. C'est la jambe droite le plus souvent qui est tournée à droite. Il est très facile de corriger ce type de déformations : Il suffit de demander au patient en station assise de ramener, par le jeu de ses ischio-jambiers, le pied un peu au-delà de l'axe normal. Une anecdote me fait penser que la torsion jambière est un succédané du vrillage du bassin. Une scoliotique n'avait aucun vrillage : ses fesses étaient au même niveau. Mais elle avait une torsion jambière très importante, bilatérale d'ailleurs. Je lui ai montré comment corriger les torsions jambières et elle l'a fait. Deux jours après, les pieds étaient parfaitement dans l'axe mais il y avait un vrillage du bassin : la fesse droite saillait.

5.  DEFORMATIONS ANTERO POSTERIEURES

5.1. Annulation ou inversion de la cyphose thoracique

La scoliose comporte souvent un dos plat ou creux. C'est l'expression de la rotation, à gauche pour la région cervico-thoracique et lombaire, à droite pour celle thoracique. La rotation se fait souvent autour des pointes des apophyses épineuses qui restent alors presque en ligne verticale. Ce fait explique à la fois le peu de fidélité des évaluations de la déformation scoliotique par la position des apophyses épineuses, et le fait qu'un observateur non averti ne décèle souvent pas une scoliose en dessinant simplement la ligne des épineuses.

 Le dos creux est surtout apparent au niveau des côtes concaves. Une photographie oblique postérieure droite le souligne parce qu'elle dessine les côtes, celles droites convexes dans leur portion interne et celles gauches concaves dans leur portion moyenne, presque à jour frisant. Le dos creux est aggravé ou, lorsqu'il ne préexistait pas, est créé par la plupart des fabricants de corsets en raison de fautes grossières. Signalons aussi que ceux qui font des fautes en croyant ou en prétendant utiliser mon système (Le site du Groupement rennais d’orthopédie, webmestre De Corvin, par exemple), signalent tous un dos creux, « impossible à éviter ». En cas de dos creux important, soit dû à la scoliose soit dû ou aggravé par un mauvais corset, la respiration se fait uniquement par le ventre, avec tous les inconvénients à venir avec l'âge et l'éventualité d'affections abdominales. Un de mes amis a eu de mauvais corsets, puis a été opéré. Il a un dos fortement creux. Bien qu’en général l’opération améliore notablement la respiration, et à la suite de diverses complications, il est aujourd’hui et pour la vie obligé de s’aider d’un insufflateur respiratoire pour mener une vie presque normale.

Pourquoi certaines scolioses ont-elles une cyphose thoracique normale et beaucoup ont-elles un dos plat ou creux ? C'est l'un des nombreux mystères biomécaniques non encore élucidés. En tout cas un corset comme ceux dont je vois 70 à 80% d'exemplaires partout au monde ne peut pas manquer de causer un dos creux même s'il ne préexistait pas.

 

Remarque. Un dos très creux offre un bras de levier très défavorable pour la correction. Pourtant, en présence d’un dos très creux, où le diamètre antéro-postérieur du thorax était

réduit d’environ les deux tiers,  j’ai pris en tenaille entre mes deux mains le grand diamètre et obtenu une augmentation du petit diamètre. Il ne faut donc pas désespérer et persister dans les tentatives de correction.

5.2. Déformation lombaire en cyphose.

Les anciennes écoles prétendaient, on me l'avait appris, qu'il existait souvent en scoliose une lordose totale, thoracique et lombaire. Cela supposait que la lordose lombaire était exagérée dans beaucoup de scolioses. En réalité, cette prétendue "lordose totale" n'est que la superposition de la lordose anormale, inversée, du thorax d'une part, et d'autre part de la lordose lombaire normale. Cela se traduit par une saillie des fesses en arrière. C'est la norme dans certaines peuplades africaines, mais pas en Europe. Le ou la scoliotique se rend compte à terme variable de cette anomalie. Il tente de la corriger. Mais l'inversion thoracique est rigide. Il ne la corrige pas, et à sa place, il crée une cyphose lombaire.

 

 

 

 

 

 

Français  Figure 9.  Scoliose aggravée à 46° par de très mauvais corsets. Important dos creux centré sur le sommet Th12. Le dos creux est mis en évidence électivement en incidence oblique postérieure droite : La partie postérieure, convexe, des côtes droites et celle moyenne, concave, des côtes gauches sont vues presque à jour frisant.

Figure 9B. Comment on fabrique un dos creux quand il n’y en avait pas. A. Stupide schéma comme il était déjà inadmissible d’en dessiner il y a vingt ans, mais que l’on voit encore dans les publications. C. Ne pouvant opérer leur croissance en direction de la gibbosité initiale comme cela aurait été le cas sans corset, les côtes ont crû vers l’avant, à l’intérieur du corps.

           B                                   C

 

  

Français       Figure 10. Voici comment je considère la genèse de la cyphose lombaire. A. Colonne vertébrale non scoliotique. B. Inversion de courbure antéro-postérieure thoracique. La lordose lombaire est inchangée. Mais beaucoup de soignants la prennent pour une hyperlordose car elle est réorientée vers le haut. C. La patiente a réorienté son pelvis en position normale, mais au lieu de corriger son dos creux, rigide, elle a créé une cyphose lombaire. Remarquer qu'elle a également créé une cyphose angulaire cervico-thoracique et rétabli ainsi l'horizontalité du regard. Beaucoup de scoliotiques sont comme cela (pas tous).

 

6.   SIMPLIFICATION

L'extrême complexité de la scoliose exigeait de simplifier. Cela a été possible grâce à la connaissance de plus en plus fine des phénomènes biomécaniques, et des perfectionnements des corsets que, année après année, cette connaissance a autorisés. Voici quelques unes de ces simplifications.

 

6.1. Classification. 

On classait autrefois la scoliose en monocourbures thoraciques, lombaires ou thoraco-lombaires, et en doubles courbures majeures.  Puis il y eut la classification de King, utile aux chirurgiens mais qui ne cadre pas avec les exigences des corsets. J'ai préféré considérer toutes

les courbures en présence et inclure dans le plan thérapeutique les hémi-courbures de compensation. Ainsi, j'ai prévu :

6.1.1. Les scolioses à trois courbures, une cervico-thoracique, une thoracique souvent assez basse, une lombo-sacrée. Ces "trois courbures" se divisent elles-mêmes en trois grands groupes :

6.1.1.1. Premier groupe, Apex en Th(8 ?) 9 ou 10.

6..1.2.Deuxième groupe Apex en Th11 ou 12.

6.113.Troisième groupe, apex thoracique en Th8 à 12, mais comportant en plus une courbure cervico-thoracique structurale avec rotation, ancien King 5. Je traite cette dernière comme la première.  Restent donc deux catégories dont le corset est légèrement différent : 6111+6113 et 6112..

6.1.2. Les scolioses à quatre courbures.

6.1.2.1.Une catégorie a son apex lombaire en L1 ou L2.

6.1.2.2. L'autre est légèrement différente : l'apex en L3 oblige à une attention particulière à porter à l'appui lombaire. Nous verrons la solution au chapitre : “fabrication”.

6.1.3. Les scolioses purement lombaires, dont le segment thoracique est équilibré et rectiligne.   

On verra la différence de management de ces cinq catégories de scolioses dans le chapitre "fabrication".

                        6.1.4. Corset, partie antérieure. Il faut impérativement avoir à l’esprit deux notions. Celle du bending droit redresseur de la courbure thoracique et celle de l’ascension du thorax sous l’influence des appuis : l’effet « noyau de cerise ».

                                   6.1.4.1. Influence du bending.  Incliner la partie haute du thorax vers la droite autour de la portion la plus haute de l’appui thoracique droit 1. On obtient facilement ainsi une correction souvent complète de la courbure.  Mais le patient ne reste pas penché à droite. Il se redresse. Il en résulte un équilibre très remarquable, et d’ailleurs chaque fois très remarqué par les participants à mes cours. Mais ce redressement se fait globalement, le corset étant rigide. Les éléments lombaires et pelviens, tout ce qui se trouve au-dessous du point de rotation de ce redressement (autour de Th11) en est désadapté si l’on ne prévoit pas ledit redressement. Toutes ces actions doivent être prévues et réglées d’avance en fonction du degré prévu de bending. La plus importante est l’abaissement de l’appui lombaire, souvent L2. Il faut prendre soin de réaliser au moment du travail du moule cet appui plus haut, un étage vertébral, que prévu. Cette prévision étant particulièrement difficile et aléatoire, il importe de prendre garde à vérifier sur le patient la hauteur de cet appui et de la régler au besoin par collage de  mousse. On fera cette vérification et ce réajustage éventuel à la livraison et au moment des révisions trimestrielles du corset. Nous avons eu également quelques difficultés en avant et à droite, zone 37. Mais à présent, nous réalisons cet appui environ deux centimètres au-dessus de l’épine et de la partie antérieure de la crête. Cela laisse assez de marge, et la précision n’est pas exigible à cet endroit. Il faut toutefois que cet appui 37, inspiré de l’école de Boston, se trouve à 3 cm. en avant (ou en dedans) de la ligne verticale latérale sous-axillaire. Il la faut également assez haute, une dizaine de centimètres pour une taille moyenne d’adolescente. Au-dessus de l’appui 37, il y a la volumineuse

chambre d’expansion 7_19, partie inférieure du sein droit et région au-dessous. Avec un bending de 6 centimètres, il faut recharger cette région d’autant, 6 centimètres ou 7 pour les plus grandes tailles. Si le bending est plus faible ou nul, l’espace à prévoir en regard des régions 7_19 tombe à trois centimètres C’est le cas dans les scolioses à trois courbures basses, Th11_12, ou dans celles uniquement lombaires, sans composante thoracique.

            Résumons la conduite pour le bending. Plus il y a de bending, plus il faut ajuster l’appui lombaire en hauteur et plus il faut prévoir d’espace sous le sein droit. Dans les scolioses à apex voisins du milieu du corps, Th11_12 ou lombaires pures, il n’y a que peu ou pas de bending et il faut prévoir l’appui lombaire là où il est (pas plus haut) et l’espace avant gauche moindre. Tout ceci est très difficile mais très important. Toute erreur à ces niveaux se traduit par un corset non valable (Figure 4).

6142.         Remontée du thorax et son importance capitale. Sous l’influence des appuis (tous), les éléments du thorax remontent. C’est ce que j’ai appelé « l’effet noyau de cerise ». Il faut une expérience et une audace énormes pour prévoir cette ascension et organiser le moule puis le corset en conséquence. La remontée la plus spectaculaire concerne les seins. Non prévue, elle laisse ces organes une dizaine de centimètres plus haut que la paroi du corset et celui-ci est totalement désadapté. Il faut compter huit centimètres pour le sein gauche et huit à dix pour le droit et l’aisselle gauche. Ceci est valable pour un bending maximum. Pour les scolioses à apex voisins du milieu du tronc, Th11_12, ainsi que dans les scoliose uniquement lombaires, la remontée du haut thorax est moindre et il faudra se contenter de cinq centimètres environ de remontée pour les tailles moyennes. 

Figure11.  Le fabricant,  a certainement négligé de prévoir l’ascension du thorax en avant. La seule croissance ne pourrait pas expliquer une telle disproportion. Elle est malheureusement irrattrapable, et il a fallu programmer un nouveau corset. C’est dommage, car en arrière, il s’en fallait de très peu pour que les appuis soient parfaits.

                      

6.2. Nuancer les pressions gibbeuses selon l'angle ? Non.

Autrefois, j'avais essayé de régler la pression gibbositaire, c'est-à-dire la décharge plâtrée, en proportion de l'angle. Mais au contraire, plus une scoliose est importante et plus elle est rigide. Il faut moins appuyer lorsque l'angle est plus grand. Dans la pratique, en fabrication plâtrée, on déchargera abondamment, les petites scolioses : depuis 1 cm. En avant de la ligne médiane sous-axillaire à quelque centimètres plus en arrière, l’angle de décharge de l’appui 1 étant de 20°. Pour la scoliose plus importante, 50°, on écrêtera encore moins généreusement. Dans les deux cas, la surface d’appui, qui est légèrement incurvée de haut en bas, est absolument rectiligne en un plan qui fait 20 degrés par rapport à l’axe antéro-postérieur. L’appui 1 est dirigé d’avant en arrière et de dehors en dedans. La différence est très faible et une décharge généreuse vaudra dans presque tous les cas.

6.3. Âge osseux, Risser, notions périmées.

Les corsets d'autrefois étaient très éprouvants, et il convenait d'en limiter le temps de port au maximum. Ce n'est plus de mise avec les orthèses actuelles et leur précision. Le confort est devenu parfait. Ceux des chirurgiens qui aiment opérer ont allégué des rechutes après sevrage du corset. Mais tous ont fait quitter le corset à l'âge de 18 ou 19 ans, parfois plus tôt. Beaucoup de patients se plaignent de rechutes dans de tels cas. Les notions d'âge osseux et le signe de Risser sont encombrantes et inutiles. Il convient d'en débarrasser la scoliose. Dans les scolioses de l'adolescence, il faut porter le corset, de nuit seulement, à partir d'une certaine date et selon certains critères, jusqu'à l'âge de 21-22 ans.

Un exemple malheureux est celui de la scoliotique de la figure 9. Elle s’était aggravée à 46° avec un très mauvais corset. Je l’avais ramenée à 16° en recommandant impérativement, chez cette adolescente en phase tardive, un port très prolongé. Mais elle a déménagé, vu un Médecin orthopédiste irresponsable qui lui a fait quitter le corset à l’âge de 19 ans, arguant de la soudure des crêtes. Il y a eu récidive, d’abord à 35, puis à 54° !!!

 

6.4. Quand passer au corset de nuit, quand quitter le corset ? Tard !

 Il y a lieu de distinguer les scolioses de l'enfant jeune, au-dessous de dix ans, et celles de l'adolescence.

6.4.1. Le jeune enfant a des tissus solides et souples. Il arrive souvent qu'il soit hypercorrigé : la scoliose qui était thoracique droite devient gauche. On peut prudemment adopter la conduite suivante : maintenir l'hypercorrection à un maximum de moins dix degrés jusqu'à une poussée de croissance mesurable. Puis limiter le port du corset à 12 heures par jour, puis trois à six mois après tenter l'abandon total. Il importe que la famille apprenne à se servir du scoliomètre, petit outil combinant une règle, un rapporteur et un niveau à bulle. Il donne un chiffre qui est un bon indice de la taille de la gibbosité et même de l'angle de Cobb. Si l'indice augmente, il faut immédiatement consulter et au besoin recommencer le traitement par corset. Je n'ai entendu parler qu'une fois d'une récidive survenue au moment de la puberté. Mais il parait qu'alors, il a suffi de remettre un corset.

6.4.2. Chez l'adolescent, il faut être plus prudent. L'hypercorrection était rare. Depuis quelques mois, nous en obtenons beaucoup, même à l'âge de 15 ans, même pour des scolioses importantes. Tout de même, nous préférons garder le corset à plein temps jusqu'à six mois de correction optima (moins de 20 à 25°) et une poussée de croissance. Si l'adolescent a alors plus de 15 ans, on peut tenter de réduire le temps de port, d'abord à douze heures, puis seulement de nuit. Mais ce port nocturne doit impérativement être poursuivi jusqu'à la vingt et unième ou la vingt deuxième année. Nombreux sont ceux qui, notamment dans les groupes de discussion d'internet, se plaignent d'avoir été autorisés à quitter le corset à 18 ou 19 ans, avec comme conséquence une rechute incontrôlable. 

6.5. Comment quitter le corset ? Un protocole complexe et sévère est-il nécessaire ? Non !

Vers la fin des années 60 et le début de celles 70, on décrivait un protocole particulièrement complexe avant de quitter le corset : Attendre 16 à 18 ans et la soudure des apophyses des crêtes iliaques; faire un cliché avec corset; quitter le corset pendant un temps déterminé, puis tirer un nouveau cliché. Remarquons, en plus des frais, du dérangement et de l'imprécision de ce protocole, la charge en radiations pour le patient. Ce processus était imposé par la lourdeur du traitement de l'époque, par des corsets contraignants et inesthétiques. On quittait un corset à l'âge de 18 ans et même avant. Une rechute suivait toujours. La sentence était : "Les corsets ne valent rien; ils n'empêchent pas une scoliose de s'aggraver et l'indication opératoire de se poser". Les choses ont bien changé avec les appareils modernes, discrets, efficaces et même confortables. Les notions obsolètes d'âge osseux et de Risser oubliées, il faut prolonger le port jusqu'à la fin de la vingt et unième année. Il suffira d'observer vers la quinzième année si la scoliose est maintenue depuis au moins six mois à un degré acceptable, moins de 25°; il importe qu'une poussée de croissance (mesurée par la taille debout ou assise) se soit produite entre deux examens radiologiques sans perte d'angle (et souvent, avec gain d’angle). Alors, on passera au port d'une journée moins le temps scolaire pendant trois mois. On surveillera par le scoliomètre. Si celui-ci ne montre pas d'augmentation d'angle, le seul port nocturne sera autorisé jusqu'à la vingt et unième année. Certains de nos patients en prolongent le port au-delà et même très au-delà. De plus en plus d'adultes le réclament comme première mise malgré notre opinion et nos conseils plutôt négatifs.

 

 

 

 

       Figure 12. Scoliose à trois courbures typique, Th4, Th9, L4. On repousse vers la droite, en haut l’apex Th4, en bas les crêtes iliaques et la partie basse de la colonne lombaire. C’est vers la gauche qu’est repoussé l’apex Th9.

       Figure 13. Scoliose à trois courbures, apex en Th11 ou 12. Le schéma est sensiblement le même que pour un apex en Th9, mais tous les appuis sont plus bas : Dans la région cervico-thoracique, Th6 au lieu de Th 4 (important) ; région lombo-sacrée, on repousse les crêtes, mais très peu de hauteur de colonne lombaire vers la droite. Pour la région thoracique moyenne, il est normal que le point d’appui central soit à la hauteur de Th11 ou 12.

   

 

 

 

 

        Figure 14. A gauche, scoliose à trois courbures, mais dont la courbure cervico-thoracique est structurale et comporte une rotation notable. Type 5 de King.  On redresse la courbure thoracique sans tenir compte de celle cervico-thoracique. Le demi-anneau cervical nous a déçus. L’expérience a montré que le patient redresse cette dernière par « effet anti-gravité » : Le patient se redresse spontanément autour de l’appui gauche

comme point de rotation. Sinon, on peut sans le moindre inconvénient ajouter de nuit  un appui allant de l’occiput au menton, fixé par barrettes sur le corps du corset. Le rembourrer avec une peau de mouton. Très efficace et très bien toléré. Si l’apex est en Th11 ou 12, le schéma est celui de la figure précédente avec appui thoracique en Th11 ou 12 et appui cervico-thoracique en Th6. Remarquer la migration du pelvis vers la droite. 

 

 

 

 

      Figure 15 La scoliose la plus fréquente a les apex en Th4, Th8, L2, L5_S1. Bien prendre garde à ménager en face de chaque appui une possibilité d’expansion, notamment au niveau de la crête iliaque gauche, 14G. A cet endroit, il doit y avoir une paroi tronconique ouverte en bas. Elle reçoit les parties molles lombaires basse qui s’appuient dessus, exercent un effet de tampon adoucissant l’appui étroit 1’, et forment ancrage gauche au corset. Le fait que cette paroi soit oblique en dehors réalise une composante d’extension aux parties molles qui s’appuient sur elle.

       Figure 16. Si l’apex lombaire siege en L3, la crête iliaque contigûe pose problème. Jusqu’en 2001, très embarrassés, nous tentions de retenir à droite cette crête dans un corset classique à quatre courbures, mais l’effet était médiocre. En 2002, nous avons tenté de supprimer les appuis fessiers 41 D et G ainsi que l’appui au-dessus de la crête droite 14D. Nous avons quelques bons résultats. En 2004, nous conservons l’appui 14G confondu avec 1’ et celui 41D, Il y a une paroi oblique descendante tronconique à gauche, qui empiète obliquement sur la crête.

 

 

 

 

 

       Figure 17. Il est des scolioses purement lombaires. Le rachis thoracique est rectiligne vertical et sans rotation. Par contre, la rotation est importante à l’étage lombaire. Pour ces formes cliniques aussi, il faut et il suffit d’un corset court, très voisin de ceux concernant les apex Th11 et 12.

 

Français  Figure 18. Scoliometre. Le patient se penche en avant. On tient un niveau à bulle horizontalement posé sur l’ sommet de la gibbosité à mesurer. Un rapporteur donne un chiffre. Il existe des outils spécialement construits pour cet

    

usage, mais il est difficile de se les procurer. La famille du scoliotique peut utiliser un niveau à bulle, une règle et un rapporteur.