Ial Vasculites Cutanees

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Vasculites cutanées : leurs implications en immunologie clinique (article paru dans la revue Médecine et Hygiène du mois d’avril 2004) Anne-Karine Lapointe 1 , Annette Leimgruber 1 , François Spertini 1 , Cédric A. Deruaz 1 , Floriana Lurati 1 , Daniel Périard 1 , Nathalie Künzle 2 , Emmanuel Laffitte 2 , et Pierre-Alexandre Bart 1 1 Service d’immunologie et d’allergie, CHUV, Lausanne 2 Service de dermatologie, CHUV, Lausanne Correspondance : Dr P.-A. Bart, MER Service d’immunologie et d’allergie Av. du Bugnon 46, BH – 18/709 1011 Lausanne – CHUV Téléphone : 021 314 07 90 Téléfax : 021 314 07 91 Courriers électroniques : [email protected] [email protected] 1

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Vasculites cutanees

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  • Vasculites cutanes :

    leurs implications en immunologie clinique

    (article paru dans la revue Mdecine et Hygine du mois davril 2004)

    Anne-Karine Lapointe1, Annette Leimgruber1, Franois Spertini1,

    Cdric A. Deruaz1, Floriana Lurati1, Daniel Priard1, Nathalie Knzle2,

    Emmanuel Laffitte2, et Pierre-Alexandre Bart1

    1Service dimmunologie et dallergie, CHUV, Lausanne

    2Service de dermatologie, CHUV, Lausanne

    Correspondance :

    Dr P.-A. Bart, MER

    Service dimmunologie et dallergie

    Av. du Bugnon 46, BH 18/709

    1011 Lausanne CHUV

    Tlphone : 021 314 07 90 Tlfax : 021 314 07 91

    Courriers lectroniques :

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  • Rsum

    La vasculite, atteinte inflammatoire des vaisseaux de tous calibres, peut se prsenter sous

    la forme dune atteinte dorgane isole ou se caractriser par une prsentation

    plurisystmique, menaant parfois le pronostic vital. Devant ce type de pathologies,

    reconnatre le degr de svrit de cette atteinte constitue toujours une tape importante

    pour le clinicien. Dans un tel contexte, une atteinte cutane prsente plusieurs intrts :

    elle reprsente un accs ais la vue du clinicien et la biopsie, et permet ds lors de

    confirmer le diagnostic de vasculite. Cependant, alors que les causes de vasculite sont

    diverses, leur expression histopathologique au niveau cutan en est relativement limite.

    A quel moment faut-il suspecter une vasculite ? Que faut-il faire et quoi faut-il penser

    face des lsions vocatrices de vasculite (purpura infiltr, livedo, nodules, nouures,

    lsions urticariennes fixes, ) ? Quel bilan complmentaire doit-on pratiquer ? Quelles

    sont les pathologies, les diagnostics diffrentiels voquer et sur quelle base les

    diffrentier ? Autant de questions auxquelles est confront le mdecin et pour lesquelles

    nous allons tenter de donner quelques cls qui devraient permettre de resserrer le spectre

    diagnostique, mme si en fin de compte une prise en charge spcialise est souvent

    requise.

    Mots-cls : vasculites, vasculite leucocytoclasique, purpura, vasculites systmiques,

    vasculites ANCA, connectivites

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  • Abstract :

    Vasculitis, inflammatory disease of vessels of all sizes, can range from a self-limited

    single-organ disorder to a multisystemic presentation, sometimes life-threatening. The

    acknowledgment of the severity of the disease always represents an important step for the

    physician. In such a context, a cutaneous involvement presents many interests : it is an

    easy access to the biopsy and allows to confirm the diagnosis of vasculitis. Even though

    the causes of vasculitis are numerous, the cutaneous histopathologic expression is

    relatively limited. When should a vasculitis be suspected ? What must you do and think

    of in front of vasculitis-like lesions (palpable purpura, livedo, nodosity, fixed

    urticaria) ? What other investigations are necessary ? Which diseases, differential

    diagnosis to raise and how to differentiate them ? So many questions for the physician

    and for them we will try to set some keys that should help narrow the diagnostic spectrum

    even if finally the patient will often be taken care of by a specialist.

    Key-words: vasculitis, leucocytoclastic vasculitis, purpura, systemic vasculitis, ANCA-

    associated vasculitis, connective-tissue disease

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  • Introduction

    En pratique clinique, latteinte cutane est frquente, et constitue souvent le premier

    signe, et le plus accessible, dune atteinte systmique sous-jacente. La vasculite cutane

    doit tre reconnue rapidement, car elle peut mener au diagnostic dune maladie

    systmique susceptible de menacer le pronostic vital si elle nest pas identifie temps ;

    cependant, si elle peut apporter une aide considrable, la biopsie cutane doit nanmoins

    tre ralise dans de bonnes conditions, tant pour ce qui concerne la localisation que la

    rapidit laquelle le geste est pratiqu (dans les premires 48 heures).

    Nous allons voir dans les lignes qui suivent lattitude adopter lorsque lon suspecte

    devant une lsion cutane une vasculite, et la dmarche suivre en cas de confirmation

    histologique dune vasculite cutane.

    Prsentation de cas

    Patiente de 40 ans, qui consulte son mdecin traitant suite lapparition sur les jambes,

    au niveau mallolaire et prtibial, de lsions cutanes rythmateuses, infiltres, ne

    seffaant pas la vitropression. Un traitement topique de Diprogenta puis une

    antibiothrapie systmique sont instaurs. Lvolution sur 3 4 semaines est dfavorable

    avec apparition dulcrations et de ncroses trs douloureuses (Figure 1).

    La prsentation clinique chez cette patiente fait voquer la possibilit dun purpura,

    palpable. Devant un tel tableau, il est essentiel dtablir sil est d ou non une vasculite.

    La biopsie cutane est alors essentielle pour confirmer la prsence dune vasculite, et

    permettre ainsi dobserver la taille des vaisseaux atteints. En effet, les classifications

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  • actuelles des vasculites se fondent essentiellement sur la taille des vaisseaux1-6, comme

    nous le verrons plus loin.

    La biopsie cutane (Figure 2)

    La confirmation dune vasculite devant des lsions purpuriques est prcieuse, car il existe

    bien dautres causes de purpura (Figure 3) : aprs avoir cart une cause hmatologique

    (thrombopnie), la cause dun purpura est alors certainement de type vasculaire. Il peut

    sagir alors soit dune vasculopathie, soit dune vasculite. Les causes de vasculopathie

    sont nombreuses : le purpura sur fragilit capillaire (maladie diffuse du tissu conjonctif

    sur dficit en vitamine C, amylodose), un dfaut de soutien du tissu conjonctif

    privasculaire (purpura snile, corticothrapie) ou les capillarites chroniques telles quon

    les rencontre dans linsuffisance veineuse (dermite ocre, par exemple) pour ne citer que

    les plus courantes7,8.

    Dans ces lignes, cest videmment les causes de la vasculite qui vont nous intresser,

    dont la classification sera revue plus loin. A ce propos, pour prciser une cause sous-

    jacente ventuelle latteinte cutane, il est important que la biopsie soit profonde

    (Figure 2). La prsence de vaisseaux de plusieurs tailles sur la biopsie pourra aider

    prciser la maladie daccompagnement, en cas datteinte systmique. Lendroit biopsier

    est galement important pour esprer le meilleur rendement de ce geste. Il est donc utile

    de prciser au dermatologue la chronologie des lsions afin de procder la biopsie dans

    les zones les plus actives sur le plan inflammatoire. Ensuite, le geste appartient au

    dermatologue ; mais il devient vident si lon se rfre la figure 2 quil faut procder

    5

  • une punch biopsy voire une biopsie excisionnelle , et quune shave biopsy

    nest pas suffisante en telle situation.

    Physiopathologie

    Pour bien comprendre ce qui se passe dans la peau, il est indispensable de se remmorer

    les mcanismes menant linflammation des vaisseaux, i.e. la vasculite. Il existe

    diffrents mcanismes physiopathologiques lorigine des lsions inflammatoires de la

    paroi vasculaire observs dans les vasculites6, qui en pratique sont souvent intriqus.

    Les ractions de type II : la prsence danticorps dirigs contre des antignes

    endothliaux engendre une vasculopathie thrombognique, pauci-inflammatoire et/ou une

    vasculite lymphocytaire.

    Les ractions de type III (Arthus) : la formation de complexes immuns antigne-

    anticorps (IgG, IgM) circulants active la voie du complment provoquant typiquement

    une vasculite leucocytoclasique (VLC) (ce type de raction est la base de trs

    nombreuses affections, dont les causes seront revues plus bas)9.

    Les ractions de type IV (immunit mdiation cellulaire).

    La vasculite leucocytoclasique (VLC)10

    Bien que les causes de vasculites soient multiples, les manifestations histopathologiques

    au niveau cutan sont relativement limites. La VLC est la forme de vasculite cutane la

    plus communment rencontre, et se prsente cliniquement sous la forme dun purpura,

    en gnral situ sur les membres infrieurs (zones dclives). Il sagit en fait dune atteinte

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  • inflammatoire des petits vaisseaux, habituellement limite la peau (50% des cas), mais

    pouvant stendre dautres organes10. Les lsions cutanes peuvent voluer sous la

    forme de vsicules, de nodules, dulcrations ou de ncroses superficielles. Leur taille

    peut varier : dune tte dpingle plusieurs centimtres, mais gnralement de lordre de

    1 2 centimtres. Durant la phase aigu, on peut voir apparatre un rash (souvent

    prurigineux), parfois des oedmes des membres infrieurs, ou des symptmes

    systmiques (fivre, fatigue, douleurs abdominales, arthralgies). Sur le plan histologique,

    la profondeur des lsions cutanes est directement corrle avec une atteinte extensive de

    la vasculite, alors souvent systmique (Figure 2) ; la VLC est caractrise par une

    inflammation ncrosante (gnralement transmurale) des vaisseaux de petit calibre situs

    dans les couches superficielles du derme (Figure 2). Les lments caractristiques

    habituellement rencontrs sont une paroi vasculaire paissie, infiltre de neutrophiles et

    de fragments nuclaires isols, nus (phnomne dnomm la leucocytoclasie)10. Selon

    le type de mcanisme impliqu dans la vasculite, on peut galement noter la prsence

    dun infiltrat lymphocytaire11.

    Lvolution de la lsion se fait dans le sens dune ncrose des tissus conjonctifs du

    derme, dorigine ischmique, de sorte que laspect des vaisseaux est alors perdu. Cest

    bien la raison pour laquelle la biopsie doit tre ralise rapidement aprs la dtection des

    lsions , au mieux entre 18 et 24 heures aprs leur apparition12. Cela permet alors aussi de

    dtecter la prsence ventuellement limmunofluorescence dIgG, dIgM, du facteur

    C3 du complment, et plus rarement dIgA dans la paroi vasculaire.

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  • Suite du cas prsent

    La patiente est alors adresse au dermatologue qui pratique une biopsie cutane (Figures

    4 et 5). Celle-ci montre sur lensemble du derme superficiel une ncrose de la paroi des

    petits vaisseaux avec quelques rares images de leucocytoclasie ; limmunofluorescence

    rvle des dpts granuleux dIgM et de C3 dans les vaisseaux du derme superficiel et

    moyen compatibles avec une vasculite leucocytoclasique.

    Une fois le diagnostic histologique de VLC retenu, quoi faut-il penser ? et quel

    bilan complmentaire faut-il effectuer ?

    La vasculite cutane peut tre idiopathique (45-55%), infectieuse (15-20%) (atteintes

    bactriennes, virales, parasitaires ou fungiques), associe des maladies inflammatoires

    (15-20%), la prise de mdicament (10-24%) ou des noplasies (2-5%). Il faut donc

    rechercher systmatiquement la prise rcente de mdicaments, les plus souvent

    incrimins tant le propylthiouracil, les sulfonamides, les pnicillines, lallopurinol,

    certains AINS13,14,16. Ne pas oublier non plus une vaccination (antigrippale par exemple),

    un pisode viral rcent, une infection virale (HBV : PAN ; HCV et/ou HIV :

    cryoglobulinmie, PAN) ou des signes vocateurs dune maladie systmique ou dun

    cancer (principalement prsence dune paraprotinmie et maladies

    lymphoprolifratives)5,15,16.

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  • Le diagnostic final est videmment pos avec le meilleur rendement lorsque lon

    conjugue les lments anamnestiques, cliniques, biologiques et histopathologiques. A

    lanamnse, il faut senqurir de symptmes vocateurs dune atteinte systmique tels

    que fatigue, baisse pondrale, tat fbrile, arthralgies, douleurs abdominales,

    hypertension artrielle, ou lis une atteinte dorgane (rnale, digestive, pulmonaire ou

    neurologique en particulier). Un examen physique complet est de rigueur (y compris peau

    et status neurologique). En cas de suspicion datteinte systmique, un bilan biologique

    devra tre effectu selon un plan expos plus loin.

    Classification des vasculites

    Les vasculites sont des maladies particulirement difficiles classifier5. Cette difficult

    rsulte entre autres du manque de connaissance concernant ltiologie, de prsentations

    cliniques qui se chevauchent et du nombre faible de signes spcifiques ou

    pathognomiques des diffrentes maladies vasculitiques. La premire en date des

    classifications des vasculites base sur la taille des vaisseaux sert toujours de

    rfrence dautres classifications. En 1990, lAmerican College of Rheumatology

    (ACR) a labor une autre classification partir dun collectif de plus de 800 patients

    atteints de vasculite, tenant compte de critres la fois anamnestiques, cliniques, et

    histologiques3,17. En 1992, la Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) dfinissait une

    liste de 10 diffrents types de vasculite2 ; cependant, cette classification, base

    uniquement sur des critres histopathologiques, naide que peu le clinicien Ainsi, ces

    deux classifications restent dune utilit relativement mdiocre sur le plan clinique

    puisque la valeur prdictive positive pour poser un diagnostic a t estime infrieure

    9

  • 30% dans une tude pratique sur 198 patients18. Fort de cette constatation, on a estim

    quune classification base sur la taille prdominante du vaisseau est probablement plus

    utile car il existe souvent des chevauchements en ce qui concerne la taille du vaisseau

    atteint pour une mme maladie (Table 1). Cette classification nous intresse

    particulirement ici, car elle a t spcifiquement labore pour les vasculites

    caractrises par une atteinte cutane19. Dans les situations o la peau nest pas touche,

    les classifications de lACR et de Chapel Hill doivent tre considres en premier lieu.

    Dans les paragraphes suivants, nous allons donc nous servir de la classification propose

    par Calabrese19 (Table 1) pour aborder un certain nombre dtiologies les plus

    courantes ou importantes reconnatre responsables de vasculites cutanes.

    Vasculite (prdominante) des petits vaisseaux (Table 1)

    Vasculite cutane des petits vaisseaux (Cutaneous small-vessel vasculitis (CSVV))

    Ce terme remplace la dnomination ancienne de vasculite dhypersensibilit o lon

    retrouve classiquement sur le plan histologique une vasculite leucocytoclasique5. Le plus

    souvent, une anamnse dexposition mdicamenteuse ou infectieuse est retrouve. Selon

    les critres de lACR, on peut poser le diagnostic de vasculite dhypersensibilit avec

    trois des critres suivants (sensibilit 71%, spcificit 83.9%) : (1) ge > 16 ans, (2)

    mdicament susceptible davoir prcipit le problme, (3) purpura palpable, (4) ruption

    cutane, (5) biopsie positive (VLC). Que faire devant une telle atteinte20,21 ? Exclure une

    atteinte systmique, suppression de lagent causal, rduction de lactivit, surlvation

    des membres infrieurs. Lvolution est en gnral spontanment rsolutive. En cas de

    lsions chroniques, tendues, ou datteinte articulaire, des traitements tels que la

    10

  • colchicine22,23 (0.6 mg 2x/j) peuvent apporter un certain bnfice. Elment intressant,

    Sais et al.16 ont dcrit que le passage la chronicit pouvait souvent tre prdit par la

    prsence darthralgies et de cryoglobulinmie, et labsence de fivre lors de la phase

    aigu. Des atteintes cutanes svres peuvent justifier un traitement de corticostrodes

    par voie orale, efficace seulement hautes doses, prescrire sur une courte dure24.

    Vasculite cryoglobulinmique (VC)

    Les cryoglobulines sont des immunoglobulines monoclonales ou polyclonales qui

    prcipitent au froid6. Elles sont normalement prsentes en petite quantit dans le srum,

    mais peuvent tre considrablement augmentes dans diffrentes pathologies. Il en existe

    3 sous-types5 : type I (25%) : il sagit dIgM monoclonales, toujours associes des

    hmopathies malignes (mylome multiple, macroglobulinmie de Waldenstrm), sans

    activit facteur rhumatode ; type II (25%) : IgM monoclonales diriges contre des

    IgG (ce sous-type est rencontr typiquement en association avec les connectivites, les

    infections ou la cryoglobulinmie mixte essentielle) ; type III (50%) : IgM polyclonales

    diriges contre des IgG25. Pour les types II et III on parle volontiers de cryoglobulinmie

    mixte en raison de laspect polyclonal des immunoglobulines dtectes, au moins

    partiellement. Les cryoglobulinmies provoquent des vasculites systmiques en raison

    dune inflammation de la paroi du vaisseau par dpts de complexes IgM-IgG et

    activation secondaire du complment. Une vasculopathie ischmique peut tre observe

    par obstruction directe des vaisseaux par les cryoglobulines (lment typique du type I).

    Les tiologies connues des cryoglobulines regroupent les infections (HCV), les maladies

    auto-immunes et les syndromes lymphoprolifratifs. Les manifestations cliniques les plus

    frquentes sont le purpura palpable, les arthralgies ou arthrites, et lasthnie. Une

    11

  • glomrulonphrite, des myalgies et une neuropathie peuvent aussi se voir, ainsi que

    rarement une atteinte pulmonaire, responsable dhmoptysies. Le froid aggrave les

    lsions seulement dans 10 30% des cas. Le complment est en gnral abaiss (C4). Le

    traitement dpend de la cause sous-jacente. En cas dhpatite C (retrouve dans 6 75%

    des cas de cryoglobulines dans certaines sries16,26), un traitement combin dinterfron- pgyl et de ribavirine est maintenant devenu le traitement de choix. Cependant, des

    traitements de courte dure avec des corticostrodes petites doses (0.1-0.3 mg/kg/j)

    pourront tre utiles pour le purpura, les arthralgies et lasthnie. Pour des atteintes rnales

    et neurologiques, les doses devront tre plus importantes (0.5-1.5 mg/kg/j). Intressante

    est la constatation que prs de 50% des patients porteurs dune hpatite C26 ont une

    cryoglobuline, galement retrouve dans 23 27% des cas dinfection par le VIH27,28.

    Vasculite urticarienne (VU) et maladie srique29

    Cinq 10% des patients avec urticaire chronique ont une vasculite urticarienne30,31. La

    dure moyenne est de 3 ans. Cest essentiellement une vasculite de ladulte (ge moyen :

    48 ans), qui prdomine chez la femme. Ce qui diffrencie la vasculite urticarienne de

    lurticaire comprend la dure des lsions (>24 heures), la prsence de purpura et dune

    pigmentation post-inflammatoire, ainsi quune sensation de brlure (plutt que des

    dmangeaisons, comme dans lurticaire). La VU se limite en gnral une atteinte

    cutane, mais est parfois retrouve associe des maladies systmiques (32% des

    patients avec une maladie de Sjgren, et 20% de ceux atteints de lupus rythmateux

    systmique (VU hypocomplmentmique !)). La maladie srique est galement une cause

    classique de la VU. Il faut encore distinguer la forme normocomplmentmique (NVU)

    12

  • qui reprsente 70 80% des cas, de la forme hypocomplmentmique (HVU), entit

    particulire de plus mauvais pronostic, dont le traitement diffre29,32,33. A ce propos,

    mentionnons encore lentit particulire dcrite par Mac Duffie34 en 1973, le SHUV

    (pour syndrome HUV ), entit proche du LES, mais qui sen distingue par un

    angioedme et une bronchopneumopathie obstructive. Le SHUV est en plus caractris

    par des lsions urticariennes, une hypocomplmentmie et dau moins deux critres

    suivants : veinulite du derme, arthralgies ou arthrites, douleurs abdominales rcidivantes,

    glomrulonphrite, pisclrite ou uvite. et prsence danticorps anti-C1q, avec ou sans

    abaissement des taux de C1. Le traitement prconis dans la forme

    normocomplmentmique, bien quil nexiste pas dtudes randomises, est compos

    dantihistaminiques pour les formes lgres, dAINS tels que lindomtacine, voire de

    corticostrodes dans les formes plus svres. La colchicine et la chloroquine sont parfois

    efficaces et peuvent tre utilises en vue dune pargne strodienne.

    Purpura dHenoch-Schnlein (PHS)

    Cette maladie se manifeste gnralement par un purpura (surtout au niveau des membres

    infrieurs et des fesses), des arthralgies (chevilles et genoux) et des douleurs abdominales

    en colique, parfois une nphrite dont le pronostic est bon (seulement 5% dvolution vers

    une insuffisance rnale terminale). Latteinte rnale semble plus frquente lorsque le

    purpura stend au-dessus de la taille, quil est accompagn de fivre et dune VS leve.

    Elle survient le plus souvent chez lenfant (garons entre 4 et 8 ans), avec un caractre

    saisonnier (pic hivernal), souvent au dcours dun pisode grippal. La classification de

    lACR permet de retenir avec une sensibilit de 87% et une spcificit de 88% le

    diagnostic de PHS en prsence de deux des 4 critres suivants : (1) purpura palpable ; (2)

    13

  • ge
  • patients ont une atteinte cutane (purpura palpable, livedo reticularis, ulcres

    lemporte-pice, nodules sous-cutans), parfois isole (voir ci-aprs). La PAN classique

    pargne gnralement les poumons. Elle est associe une hpatite B dans environ 5%

    7% des cas37, rarement une hpatite C38. Les patients sont traits par corticothrapie et,

    dans les cas svres, par adjonction de cyclophosphamide (amlioration de la survie).

    Pour les cas associs HBV ou HCV, les corticostrodes ne doivent tre utiliss que

    pour de courtes priodes (risque dactivation virale). Le traitement antiviral est alors

    prioritaire, en association avec les changes plasmatiques. Par contre, les plasmaphrses

    nont pas fait la preuve de leur efficacit lorsque la PAN nest pas associe une

    hpatite.

    Polyartrite noueuse (PAN) cutane

    Se prsente gnralement avec de la fivre, des myalgies, des arthralgies et parfois une

    neuropathie priphrique (20% des cas), mais sans autre atteinte systmique. Les lsions

    cutanes sont souvent des nodules douloureux sous-cutans ou situs dans le derme, au

    niveau des jambes, prs des malloles. Ces nodules peuvent sulcrer. Les AINS et

    laspirine sont parfois efficaces, mais les patients ont souvent besoin de corticostrodes

    ou dautres traitements immunosuppresseurs.

    Vasculites des petits et moyens vaisseaux (Table 1)

    Les vasculites ANCA

    Dcouverts en 1982, les anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) se

    caractrisent pas trois aspects diffrents limmunofluorescence : (1) cytoplasmique (c-

    ANCA), (2) prinuclaire (p-ANCA) et (3) ANCA atypique (x-ANCA). Ils ne sont pas

    15

  • spcifiques une seule vasculite (Table 2), et peuvent se rencontrer dans dautres

    atteintes inflammatoires ou infectieuses. Leur prvalence dans la population normale est

    infrieure 5%. Sur le plan tiopathognique, lhypothse est la suivante : aprs que les

    anticorps (ANCA) se sont lis lantigne exprim la surface des neutrophiles, eux-

    mmes activs par un pisode infectieux par exemple, les neutrophiles dgranulent et

    librent une grande quantit de cytokines, denzymes et de mtabolites toxiques de

    loxygne, causant des lsions cellulaires8.

    La polyangite microscopique (MPA)

    La plupart des patients prsente des symptmes systmiques (fivre, baisse pondrale,

    myalgies et arthralgies) plusieurs mois ou annes avant la phase explosive. La plupart

    souffre de glomrulonphrite (GN) ncrosante (qui peut voluer rapidement, sans

    traitement, vers une insuffisance rnale terminale) ; le poumon est atteint dans 25 50%

    des cas (avec en particulier des hmorragies pulmonaires dans 12 29% des cas, greves

    dune mortalit leve). Il existe un purpura palpable dans 46% des cas, et plus de 90%

    des patients ont des ANCA, surtout des anti-myloperoxydase (p-ANCA). Parmi les

    caractristiques qui distinguent la PAN de la MPA, citons entre autres la prsence dune

    glomrulonphrite (GN), latteinte pulmonaire et les rcidives frquentes dans la MPA,

    ainsi que la prsence dANCA, que lon ne retrouve en gnral pas dans la PAN.

    La granulomatose de Wegener (WG)

    Compose dune triade : (1) inflammation granulomateuse ncrosante des voies ariennes

    suprieures et infrieures, (2) vasculite ncrosante des petits vaisseaux et (3) GN pauci-

    16

  • immune. La peau est touche dans 46% 66% des cas (purpura palpable, lsions papulo-

    ncrotiques (coudes, face, scalp), nodules sous-cutans ou ulcres (proches du pyoderma

    gangrenosum))5. Un diagnostic peut tre pos avec une sensibilit de 88.2% et une

    spcificit de 92% si lon retient deux des quatre critres suivants : (1) inflammation de la

    muqueuse nasale ou orale ; (2) nodules, infiltrats ou cavits la radiographie du thorax ;

    (3) hmaturie microscopique ou cylindres hmatiques dans lurine ; (4) inflammation

    granulomateuse (vasculaire ou privasculaire) la biopsie Classification de Chapel

    Hill17. Sur le plan du laboratoire, on observe des c-ANCA positifs chez 75 80% des

    patients, avec une spcificit anti-PR3 (Table 2). La VS et la CRP sont habituellement

    leves.

    Le syndrome de Churg-Strauss (CSS)

    La maladie se manifeste en 3 phases distinctes : la premire phase est caractrise par une

    rhinite allergique, des polypes nasaux et un asthme dbut tardif (ge moyen : 35 ans).

    La deuxime phase est celle dune pneumonie osinophiles, une gastro-entrite et une

    osinophilie priphrique. La troisime phase comporte en outre une vasculite

    systmique avec inflammation granulomateuse. Une atteinte cutane est prsente dans

    40% 70% des cas (purpura palpable)5. Les atteintes systmiques sont constantes, et

    touchent frquemment le systme nerveux priphrique (mononvrite multiplex). Au

    niveau du laboratoire, les ANCA sont positifs dans 60% 70% des cas (anti-

    myloperoxydase) (Table 2). Par ailleurs, on retrouve pour la biologie des lments

    similaires ceux observs dans le WG, mais avec dans le CSS une osinophilie

    marque, une lvation des IgE et un facteur rhumatode prsent prs de 50% des cas !

    17

  • Les vasculites cutanes associes aux connectivites

    La vasculite est une manifestation inhabituelle mais srieuse des connectivites. On peut

    lobserver dans le lupus rythmateux systmique (LES), la polyarthrite rhumatode (PR)

    ou la sclrodermie par exemple. Communment, cest sous la forme dun purpura

    palpable que se manifestent les atteintes vasculitiques cutanes dans ces maladies

    systmiques. Dans la PR et le LES, la peau et le systme nerveux (priphrique) sont les

    sites les plus souvent atteints. La vasculite peut tre pluri-systmique et toucher alors le

    cur, le systme digestif, les poumons et les reins (

  • Avec une telle classification en tte, quel bilan complmentaire effectuer en prsence

    dune vasculite cutane ?

    Des examens de base tels que VS, FSC, hmocultures, cratinine, CK, tests hpatiques,

    srologies virales (hpatite C (HCV) et hpatite B (HBV), HIV), lectrophorse des

    protines, recherche de cryoglobulines, sdiment urinaire ( la recherche dune hmaturie

    microscopique, glomrulaire, ou dune protinurie) sont fondamentaux. Dautres

    examens comme la recherche du facteur rhumatode (FR), des anticorps anti-nuclaires

    (ANA), des anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) ou encore le dosage du

    complment, plus spcifiques, pourront renforcer de faon prpondrante un diagnostic

    suspect, sils sont pathologiques. Par ailleurs, la recherche des complications

    ventuellement associes devrait comprendre une radiographie du thorax et un

    lectrocardiogramme (ECG)10.

    Une fois ce bilan pratiqu, on va alors pouvoir intgrer latteinte cutane dans une

    ventuelle entit systmique, si les lments complmentaires parlent en ce sens. En

    effet, le traitement appliquer diffre notablement en fonction de ltiologie.

    19

  • Evolution du cas prsent

    Lexamen clinique ne rvle pas dautre atteinte dorgane que la localisation cutane. Le

    reste du bilan biologique est par ailleurs normal (en particulier la VS, la CRP, les

    leucocytes 10.2 G/l (neutrophiles 78%, lymphocytes 17%), la fonction rnale, le

    sdiment urinaire, les tests hpatiques ; on ne dcouvre pas de gammapathie monoclonale

    limmunosoustraction ; les srologies hpatitiques (HBV et HCV), la recherche de FR,

    de FAN et dANCA reste ngative).

    Le diagnostic de vasculite cutane des petits vaisseaux (CSVV) est finalement retenu

    chez la patiente. En raison de la rpercussion systmique observe chez la patiente

    (asthnie, perte de poids, irritabilit), et de limportante douleur due au lsions cutanes,

    un traitement de corticostrodes (1 mg/kg/j) est introduit, avec schma lentement

    dgressif.

    Lvolution est lentement favorable ; on observe une cicatrisation des ulcres cutans,

    avec bonne r-pithlialisation. Fait intressant : la survenue transitoire dune

    hypoesthsie de la main droite et des orteils des deux pieds peu aprs lintroduction du

    traitement, de rsolution spontane.

    Signalons encore que dans les situations de vasculite cutane des petits vaisseaux

    (CSVV) sans atteinte systmique, l'approche thrapeutique pourrait consister en une

    association de colchicine et dermocorticodes puissants, voire un traitement de tacrolimus

    topique (Protopic).

    20

  • Conclusion

    La VLC est la vasculite cutane la plus souvent retrouve sur le plan histologique. Elle se

    manifeste habituellement par des lsions purpuriques, situes dans les parties dclives.

    Cette atteinte vasculitique cutane peut tre localise, ou tre associe des atteintes

    systmiques. Le but de cet article est simplement de guider le clinicien devant une lsion

    cutane taxe de vasculite, de lui donner quelques lignes de conduites tenir pour tayer

    le diagnostic et des classifications simples visant intgrer le problme cutan dans un

    ensemble datteintes ventuellement plus large. En effet, seule lintgration des lments

    anamnestiques, cliniques, biologiques et histopathologiques permet en gnral de poser

    un diagnostic tiologique et dinstaurer le traitement adapt chaque pathologie, avec ou

    sans laide du spcialiste.

    21

  • Commentaire des figures et des tables

    Figure 1. Photographie des lsions cutanes de la patiente prsente. Purpura infiltr

    et ncrotique de la face antrieure de la cheville droite, trs vocateur de vasculite

    cutane.

    Figure 2. [adapte de la rfrence (11)] : Reprsentation schmatique des couches

    cutanes; noter en particulier la taille des vaisseaux touchs (en rouge) dans les

    formes courantes de pathologies systmiques accompagnes dune vasculite cutane.

    PHS : purpura de Henoch-Schnlein. VLC : vasculite leucocytoclasique. ANCA :

    vasculites ANCA. CRYO : vasculite cryoglobuline. CTD : connectivites. PAN :

    polyartrite noueuse. SB : shave biopsy. PB : punch biopsy.

    Figure 3 [adapte de la rfrence (7)] : Algorithme simplifi des causes de purpura.

    Figure 4 : biopsie cutane. Coloration HE. Agrandissement 100x. Vue d'ensemble: au

    niveau des petits vaisseaux du derme superficiel, ncrose fibrinode de la paroi.

    Figure 5 : biopsie cutane. Coloration HE. Agrandissement 400x. Ncrose fibrinode de

    la paroi des petits vaisseaux avec discrte leucocytoclasie, accompagne d'un

    infiltrat inflammatoire mixte compos de lymphocytes, d'histiocytes et de quelques

    polynuclaires neutrophiles.Table 1 [adapte de la rfrence (5)] : Classification

    schmatique des vasculites cutanes selon la taille des vaisseaux sanguins touchs.

    MPA: polyangite microscopique. WG: granulomatose de Wegener. CSS: syndrome de

    Churg et Strauss. CTD: connectivites. LES: lupus rythmateux systmique. PR:

    22

  • polyarthrite rhumatode. VLC: vasculite leucocytoclasique. IBD: maladies

    inflammatoires de lintestin.

    Table 2 [adapte de la rfrence (41)] : Frquence et types dANCA dans diffrentes

    vasculites. WG: granulomatose de Wegener. CSS: syndrome de Churg et Strauss. MPA:

    polyangite microscopique. MPO : myloperoxydase. PR3 : protinase 3.

    23

  • Bibliographie

    1. Jorizzo JL. Classification of vasculitis. J Invest Dermatol 1993;100(Suppl):106S-10S.

    2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al.

    Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus

    conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

    3. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, Calabrese LH, Fauci AS, Fries JF, et al. The

    American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis.

    Introduction. Arthritis Rheum 1990;33:1065-7.

    4. Ghersetich I, Comacchi C, Jorizzo JL, Katsambas A, Lotti TM. Proposal for a

    working classification of cutaneous vasculitis. Clin Dermatol 1999;17:499-503.

    5. ** Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol 2003;48:311-40.

    6. ** Crowson AN., Mihm MC Jr, Magro CM. Cutaneous vasculitis : a review. J Cutan

    Pathol 2003;30:161-173.

    7. * Crickx B, Piette F, Roujeau J.-C, Bonnetblanc J.-M. Purpura chez ladulte. Ann

    Dermatol Venereol 2002;129:2S219-2S223.

    8. Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle J.-M. Dermatologie et maladies

    sexuellement transmissibles. Masson, Paris, 3me dition. 1999.

    9. Mackel SE, Jordon RE. Leukocytoclastic vasculitis. A cutaneous expression of

    immune complexe disease. Arch Dermatol 1982; 118:296.

    10. ** Koutkia P, Mylonakis E, Rounds S, Erickson A. Leucocytoclastic vasculitis: an

    update for the clinician. Scand J Rheumatol 2001;30:315-22.

    24

  • 11. *Stone JH, Nousari HC. Essential cutaneous vasculitis : what every

    rheumatologist should know about vasculitis of the skin. Curr Opin Rheumatol

    2001;13:23-34.

    12. Sams WM Jr. Hypersensitivity angiitis. J Invest Dermatol 1989;93:78S-81S.

    13. Calabrese LH, Duna GF. Drug-induced vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1996;8:34-

    40.

    14. Merkel PA. Drug-induced vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:849-62.

    15. Gibson LE. Cutaneous vasculitis update. Dermatol Clin 2001;19:603-15.

    16. * Sais G, Vidaller A, Jucgla A, Servitje O, Condom E, Peyri J. Prognostic factors in

    leukocytoclastic vasculitis : a clinicopathologic study of 160 patients. [See comments]. Arch Dermatol 1998;134:309-15.

    17. Bonsib S. Polyarteritis nodosa. Semin Diagn Pathol 2001;18:14.

    18. Rao JK, Allen NB, Pincus. T. Limitations of the 1990 American College of

    Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med

    1998;129:345-52.

    19. Calabrese LH. Sorting out cutaneous vasculitis a rheumatologists perspective. Clin

    Exp Rheumatol 2000;18:661-3.

    20. Vena GA, Cassano N. Immunosuppressive therapy in cutaneous vasculitis. Clin

    Dermatol 1999;17:633-40.

    21. Atzori L, Ferreli C, Biggio P. Less common treatment in cutaneous vasculitis. Clin

    Dermatol 1999;17:641-7.

    22. Callen JP. Colchicine is effective in controlling chronic cutaneous leukocytoclastic

    vasculitis. J Am Acad Dermatol 1985;13:193-200.

    25

  • 23. Plotnick S, Huppert AS, Kantor G. Colchicine and leukocytoclastic vasculitis.

    Arthritis Rheum 1989;32:1489-90.

    24. Allen NB, Bressler PB. Diagnosis and treatment of the systemic and cutaneous

    necrotizing vasculitis syndromes. Med Clin North Am 1997;81:243-59.

    25. Ramos-Casals M, Trejo O, Garcia-Carrasco M, Cervera R, Font J. Mixed

    cryoglobulinemia : new concepts. Lupus 2000;9:83-91.

    26. Trejo O, Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Yague J, Jimenez S, de la Red G, et

    al. Cryoglobulinemia : study of etiologic factors and clinical and immunologic

    features in 443 patients from a single center. Medicine 2001;80:252-62.

    27. Cohen P, Roulot D, Ferriere F, Nguyen QT, Lortholary O, Jarrousse B, et al.

    Prevalence of cryoglobulins and hepatitis C virus infection in HIV-infected patients.

    Clin Exp Rheumatol 1997;15:523-7.

    28. Dimitrakopoulos AN, Kordossis T, Hatzakis A, Moutsopoulos HM. Mixed

    cryoglobulinemia in HIV-1 infection : the role of HIV-1. Ann Intern Med

    1999;130:226-30.

    29. * K. Angeli, T. Passeron, J.-P. Lacour. Vasculite urticarienne. Ann Dermatol

    Venereol 2002;129:917-22.

    30. Black AK. Urticarial vasculitis. Clin Dermatol 1999;17:565-9.

    31. Wisnieski JJ. Urticarial vasculitis. Clinical and serologic findings in 18 patients. Curr

    Opin Rheumatol 2000;12:24-31.

    32. Davis MD, Daoud MS, Kirby B, Gibson LE, Rogers RS III. Clinicopathologic

    correlation of hypocomplementemic and normocomplementemic urticarial vasculitis.

    J Am Acad Dermatol 1998;38:899-905.

    26

  • 33. Wisnieski JJ, Baer AN, Christensen J, Cupps TR, Flagg DN, Jones JV, et al.

    Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Clinical and serologic findings

    in 18 patients. Medicine 1995;74:24-41.

    34. McDuffie FC, Sams WM, Maldonado JE, Andreini PH, Conn DL, Samayoa EA.

    Hypocomplementemia with cutaneous vasculitis and arthritis. Possible immune

    complexe syndrome. Mayo Clin Proc 1973;48:340-8.

    35. Mukhopadhyay S, Mousa S, George BR, Perl A. Palpable purpura, polyarthritis and

    abdominal pain. Med J Austral 2004;180(3):121-122.

    36. Van Hale HM, Gibson LE, Schroeter AL. Henoch-Schonlein vasculitis: direct

    immunofluorescence study of uninvolved skin. J Am Dermatol 1986;15(4 Pt 1):665-

    70.

    37. Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Sauvaget F, , Jarrousse B, Lortholary O, et al.

    Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term

    observation of 41 patients. Medicine (Baltimore) 1995;74:238-53.

    38. Zuber J-P, Deruaz C, Lobrinus JA, Waeber G, Bart P-A. Priartrite noueuse et

    hpatite C: association fortuite ? Praxis 2003;92:1717-25.

    39. Yamamoto T, Yokoyama A. Hypergammaglobulinemic purpura associated with

    Sjogrens syndrome and chronic C type hepatitis. J Dermatol 1997;24:7-11.

    40. Breedveld FC. Vasculitis associated with connective tissue disease. Bailleres Clin

    Rheumatol 1997;11:315-34.

    41. Wiik AS. Clinical use of serological tests for antineutrophil cytoplasmic antibodies.

    What do the studies say ? Rheum Dis Clin North Am 2001;27:799-813.

    27

  • Atteinte des petits vaisseaux (prdominante) Vasculite cutane des petits vaisseaux (CSVV) Vasculite cryoglobulinmique Vasculite urticarienne Purpura de Henoch-Schnlein (PHS) Vasculite associe aux noplasies ou aux infections

    Atteinte des vaisseaux moyens (prdominante) PAN (classique et cutane), Kawasaki, Brger

    Atteintes des petits et moyens vaisseaux Vasculites ANCA (pauci-immunes) : MPA, WG, CSS Vasculites associes aux CTD : LES, PR, Sjgren

    Autres atteintes caractrises par une VLC Purpura hyperglobulinmique de Waldenstrm, IBD,

    dermatoses neutrophiliques (maladie de Behet, pyoderma gangrenosum), etc.

    Table 1 (pour le commentaire de la table, voir page 23)

    28

  • 29

    Vasculite ANCA (frquence) Cible molculaire WG c-ANCA (75-80%) PR3 p-ANCA (10-15%) MPO Ngatifs (5-15%) MPA c-ANCA (25-35%) PR3 p-ANCA (50-60%) MPO Ngatifs (5-10%) CSS c-ANCA (10-15%) PR3

    Table 2 (pour le commentaire de la table, voir page 23)

  • Epiderme

    Derme papillaire

    Derme rticulaire

    Tissu sous-

    cutan

    Muscle

    PHS VLC ANCA CRYO CTD

    PANSB

    PB

    Figure 2 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

    30

  • Hmatologique Vasculaire

    Thrombopnie (centrale ou priphrique)

    Vasculopathie Vasculite

    Purpura

    Figure 3 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

    31

  • Figure 1 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

    32

  • Figure 4 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

    33

  • Figure 5 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

    34

    1Service dimmunologie et dallergie, CHUV, LausanneDr P.-A. Bart, MER1011 Lausanne CHUVPrsentation de casVasculite cryoglobulinmique (VC)Les cryoglobulines sont des immunoglobuliVasculite urticarienne (VU) et maladie srique29Cinq 10% des patients avec urticaire chronique ont une vasPurpura dHenoch-Schnlein (PHS)Cette maladie se manifeste gnralement par un purpura (surtVasculite (prdominante) des moyens vaisseaux (Table 1)Polyartrite noueuse (PAN)Cliniquement, le patient se prsente typiquement avec des syPolyartrite noueuse (PAN) cutaneSe prsente gnralement avec de la fivre, des myalgies, deLa polyangite microscopique (MPA)Evolution du cas prsentConclusion