Hyponatremies pm
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Transcript of Hyponatremies pm
Hyponatrémies
Dr GHADDAB ANIS
Service Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse
Eau totale = 60 % du poids corporel
Dépend de la concentration des osmoles actives
N’entraînent pas de mouvements
d’eau entre cellule et extracellulaire
Toute variation de concentration
entraîne un mouvement d’eau entre
cellule et extracellulaire
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé)
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 280 à 295 mosml / L d’eau
• Osmolalité plasmatique = Osmo P calculée
280 à 295 mosml /kg d’eau plasmatique
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 275-290 mosm/L
Définition d’une hyponatrémie
• Hyponatrémies modérées :125-137 mmol /L
• Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L
• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L
S’agit t-il d’une vraie hyponatrémie ?
1) HypoNa+ iso-osmolaires , isotoniques : PseudohypoNa+
Hyperlipidemies , hyperprotidemies
2) HypoNa+ Hyperosmolaires ou Fausses HypoNa+ :
Accumulation glucose , mannitol , glycérol
Déshydratation intracellulaire
3) HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
Hyperhydratation intracellulaire
VEC : normal , diminué ou augmenté
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal
Inflation hydrique
Potomanie Sécrétion inapproprié d’ADH
Médicaments stimulants sécrétion ADH
Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale
Sécrétion ADH
Aggrave l’hypo Na+ hypotonique
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté
Rétention hydrosodée ( eau > sel)
Natriurése > 20 mmol / L
• Ice rénale aigue oligoanurique
• Perfusion trop abondantes
de solutés hypotoniques
Natriurése < 20 mmol / L
• Ice cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique
• Syndrome nephrotique
Oncotique +
PH
PO
• Ice cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique
• Syndrome nephrotique
• Patient âgé de 75 ans
• ATCD = RAS
• Transport non médicalisé aux urgences pour céphalées + nausées
• OY = à l’appel RV = confuse RM = adaptée à la demande
• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 13/9 FC = 80 batt/min
• Eupneique
• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies
• Pas de signes de déshydratation ou d’hyperhydratation
extracellulaire
• Nausées
• Céphalées
• Conduite à tenir ?
• Bilan biologique de premier intention ?
• Scope + VVP
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie
• Na+ = 120 mmol/l K+ = 4 mmol/l
• urée = 8 µmol/l creatininemie = 95 mmol/l
• Glycémie = 5 mmol/l
Quel trouble ionique ?
Conduite à tenir diagnostique ?
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 263 mosmol/L
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 255 mosmol/L
HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
Quels sont les signes de gravité ?
Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport
avec un œdème cérébral ( Hyperhydratation cellulaire)
Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L
Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal
Inflation hydrique
Potomanie Sécrétion inapproprié d’ADH
Médicaments stimulants sécrétion ADH
• Vous retenez comme étiologie : potomanie
• Conduite à tenir thérapeutique?
• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE
• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures
• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient
Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l
• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures
• Restriction hydrique
• Quel est le risque d’une correction rapide d’une
hyponatremie ?
Myélinolyse centropontine
Demyélinisation pont cérébral , thalamus , cervelet
Troubles conscience , convulsions , mutisme akinetique , hypoTA , Hypoventilation
• Patient âgé de 75 ans
• HTA sous aldomet
• Admission aux urgences pour AEG
• Douleurs abdominales + Diarrhées + Vomissements depuis 2 jours
• OY = à la douleur RV = confuse RM = flexion
• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 10/6 FC = 90 batt/min
• Eupneique
• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies
• Signes de déshydratation extracellulaire
• Abdomen souple mais douloureux
• Température : 38
• Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.
• Tachycardie
• Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont
supérieures à 30%
• Aplatissement des veines superficielles.
• Oligurie (lorsque la perte sodée est d'origine extrarénale)
• Perte de poids
• pli cutané
• Sécheresse de la peau
• Soif
• Conduite à tenir ?
• Bilan biologique de premier intention ?
• Hémoconcentration
• Protidémie > 75 g/l
• ↑Hématocrite
• Insuffisance rénale fonctionnelle
• UNa < 20 mmol/24 h en cas de DEC de cause extrarénale
• Scope + VVP
• Remplissage vasculaire par SS 0,9%
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie
• NFS + CRP
• Amylasemie , lipasemie
• SGOT , SGPT , Bilirubine , PAL
• Troponine Ic
• ECG + ASP + Echographie abdominale
Na+ = 114 mmol/l K+ = 3,3 mmol/l urée = 14 µmol/l
creatininemie = 145 mmol/l Glycémie = 5 mmol/l
• GB = 12 000 /mm CRP = 80 mg/l
• Ht = 40%
Bilan hépatique , pancréatique , Troponine Ic = sans anomalies
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 248 mosmol/L
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 234 mosmol/L
HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
ASP et échographie = sans anomalies +++
Quels sont les signes de gravité ?
• Collapsus cardiovasculaire
• Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport
avec un œdème cérébral
• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L
Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?
Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale
Sécrétion ADH
Aggrave l’hypo Na+ hypotonique
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué
IL faut calculer la natriurése ++++
Vous retenez le diagnostic d’une gastroentérite
Conduite à tenir thérapeutique ?
• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE
• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures
• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient
Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l
• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures
• Apport KCL en pousse seringue 2 à 3 g en 3 heures
• 1 heure après son admission , le patient a présenté
une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé
Conduite à tenir ?
• PLS
• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
• Assurer la perméabilité des voies aériennes
• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
• Glycémie au doigt (dextro)
La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma
postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de
Conscience
Dextro = 1,3g/l
CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?
• Mettre le patient sous un antiépileptique de durée d’action
prolongée
• Patiente âgée de 65 ans
• ATCD : DNID sous Daonil , Glucophage
HTA sous lopril , lasilix
• Admise aux urgences pour dyspnée aigue
• OY = à la douleur RV = confuse RM = adaptée à la douleur
• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 17/11 FC = 90 batt/min
• FRp = 22 cycles /min + Battement ailes du nez
• Arythmie + Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires
• Scope + VVP
• Masque à haute concentration : O2 : 10 L/min
• Furosemide ( lasilix) : 40 mg (IV)
• Risordan 2 mg puis 2 mg/heure
• Nicardipine (Loxen) 1 mg (IV)
• GDSA
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie
• Troponine Ic
• ECG + Radiographie du thorax
Na+ = 120 mmol/l K+ = 3,8 mmol/l urée = 10 µmol/l
creatininemie = 135 mmol/l Glycemie = 5 mmol/l
• GDSA : PAO2 = 80 mmHg PH = 7,47 HCO3- = 22 mmol/l
PCO2= 28 mmHg
Troponine Ic = 0,1 ng/ml
• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 255 mosmol/L
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 245 mosmol/L
HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté
Rétention hydrosodée ( eau > sel)
Natriurése > 20 mmol / L
• Ice rénale aigue oligoanurique
• Perfusion trop abondantes
de solutés hypotoniques
Natriurése < 20 mmol / L
• Ice cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique
• Syndrome nephrotique
- Oedèmes périphériques généralisés, déclives, blancs, mous,
indolores et donnant le signe du godet
- Épanchement péricardique, pleural, ascite
- Oedème aigu pulmonaire
- Elévation de la PA
- Prise de poids
- Hémodilution : anémie, hypoprotidénie
• Restriction hydrosodée
• Furosemide ( lasilix)