Plan: Introduction/généralités Rappel physiologique Définition Diagnostic :-clinique

-biologique Formes cliniques Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique Diagnostic de localisation d’une lésion parathyroïdienne Traitement Conclusion

Le dosage systématique de la calcémie dans

la plupart des analyses biologiques de routine a

modifié au cours des dernières années le profil

clinique de l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) .

Ainsi, la découverte d’une tumeur brune osseuse ou d’une néphrocalcinose avancée sont devenues

aujourd’hui, heureusement, exceptionnelles, alors

que l’observation d’une hypercalcémie modérée

et peu symptomatique est devenue un phénomène

assez fréquent .

introduction/généralités

La fréquence de l’hyperparathyroïdie primaire

augmente avec l’âge :

son incidence annuelle est de 1/1000 sujets de sexe

masculin, âgés de plus de 65 ans et de 2-3/1000 dans la population féminine de même âge.

Dans 85%des cas, elle est liée à la présence d’un adénome

parathyroïdien solitaire et dans 15% des cas à plusieurs

adénomes ou à une hyperplasie de toutes les glandes

parathyroïdes.

introduction/généralités

Dans ce dernier cas, l’affection peut faire partie d’un syndrome génétique familial

Le cancer parathyroïdien reste heureusement un événement exceptionnel.

introduction/généralités

La calcémie est maintenue à l’intérieur d’étroites limites grâce à l’action de deux hormones , la parathormone (PTH)et le calcitriol .

La PTH joue un rôle primordial dans ce domaine : elle mobilise le calcium osseux , augmente la réabsorption tubulaire du calcium filtré et stimule la synthèse de calcitriol qui gouverne , en partie , l’absorption digestive du calcium .

Rappel physiologique

P parathormone t

Vitamine D

Réduction de laclairance calcique

Libération de calcium osseux

Augmentation de l’absorption calcique

une brutale diminution de la calcémie est très rapidement suivie d’une augmentation de la sécrétion de PTH qui en agissant sur ses organes cibles , l’os et le rein , permet le retour de la calcémie à sa valeur normale .

Ainsi , la PTH est un élément essentiel de la régulation des métabolismes du calcium et de l’os , tant en situation normale que pathologique.

Rappel physiologique

On entend par hyperparathyroïdie primitive asymptomatique un état d’hyperparathyroïdie biologique confirmé de découverte fortuite chez un patient ne présentant aucune symptomatologie évocatrice de ce syndrome.

définition

Diagnostic des hyperparathyroïdies primaires:

Clinique

Biologique

Diagnostic positif

Signes cliniques

Les manifestations, lorsqu'elles existent, sont liées à l'hypercalcémie chronique

Signes généraux

Asthénie

Fatigabilité musculaire

Signes rénaux

La pathologie lithiasique est une circonstance de découverte fréquente : colique néphrétique, plus rarement hématuries ou infections urinaires à répétition.

Syndrome polyurie-polydypsique, dont l'intensité est fonction de l'importance de l'hypercalcémie.

Diagnostic positif

Plus tardivement au cours de l'évolution de la maladie surviennent :

Néphrocalcinose par dépôts calciques diffus dans le parenchyme rénal

Insuffisance rénale chronique qui conditionne le pronostic de cette maladie, réalisant un tableau de néphrite interstitielle chronique irréversible.

Diagnostic positif

Diagnostic positif

Signes ostéo articulaires

Douleurs osseuses peu spécifiques

Crises fluxionnaires de chondrocalcinose

Tuméfactions osseuses +/- fractures spontanées devenues rarissimes.

Les manifestations digestives

Elles sont volontiers aspécifiques : anorexie, nausées, douleurs abdominales, constipation : leur persistance doit conduire à vérifier la calcémie.

Elles sont plus évocatrices s'il s'agit :

D'ulcères gastroduodénaux multiples, récidivants (recherche d'un gastrinome associé dans le cadre d'une NEM)

De douleurs de pancréatite chronique calcifiante.

Diagnostic positif

Diagnostic positif

Hypertension artérielle associée à une tachycardie

Manifestations psychiatriques:

Syndrome dépressif

Parfois syndrome confusionnel ou état psychotique aigu

Diagnostic positif

Diagnostic biologique de l’hyperparathyroïdie primaire:une hypercalcémie vraie, vérifiée à au moins deux

reprises .

En cas de doute, le dosage du calcium ionisé peut être utile. Il faut également éviter une ischémie prolongée au niveau du site de prélèvement sanguin, qui peut augmenter artéfactuelllement la calcémie totale par acidose.

D’autre part, une HPP débutante peut s’accompagner d’une calcémie fluctuant à la limite supérieure de la normale .

Diagnostic positif

un taux normal ou élevé en parathormone

Le taux est supérieur à 60 pg/ml chez 80 % des patients porteurs d’une HPP mais sera paradoxalement normal, compris entre 20 et 60 pg/ml, dans 20 % des cas.

Un taux normal de PTH face à une hypercalcémie est généralement indicateur d’une hyperparathyroïdie primaire

une calciurie normale ou élevée, en principe supérieure à 150 mg/24h

Diagnostic positif

Autres anomalies biologiquesReflètent l'activité excessive de la PTH sur ses organes cibles :

Le rein

Elévation de l'AMP cyclique néphrogènique

Elévation de la clairance du phosphore

Diminution du taux de réabsorption du phosphore

Parfois acidose hyperchlorémique.

L'os

Augmentation des phosphatases alcalines sanguines

Augmentation de l'hydroxyprolinurie des 24 heures.

Diagnostic positif

La plupart des autres affections entraînant une

hypercalcémie (sarcoïdose, hypercalcémie

paranéoplasique, «milk-alkali syndrome», …)

s’accompagnent d’un taux abaissé de PTH,

généralement inférieur à 10 pg/ml .

Formes cliniques:

Hyperparathyroïdie et néoplasies endocriniennes multiples (NEM)Dans ces cas l'hyperparathyroïdie, par adénomes multiples ou hyperplasies, est toujours récidivante et ce fait, ainsi qu'une notion familiale, doit attirer l'attention

Le type I associe à l'hyperparathyroïdie :

Adénome secrétant du pancréas endocrine (gastrinome surtout, plus rarement insulinome, glucagonome)

Adénome hypophysaire, secrétant ou non

Formes cliniques

Le type II associe à l'hyperparathyroïdie :

Phéochromocytome souvent bilatéral : il est essentiel d'avoir diagnostiqué le phéochromocytome avant l'intervention sur les parathyroïdes (risque de mort subite)

Cancer médullaire de la thyroïde

Les 4 parathyroïdes doivent être enlevées par le chirurgien en raison du risque de récidive, avec autogreffe d'un fragment de la parathyroïde la moins atteinte.

Insuffisance rénale chronique

diagnostic différentiel:•l’hypercalcémie hypocalciurique familiale :

Cette affection génétique est liée à une mutation hétérozygote du gène codant pour le récepteur au calcium, induisant son

inactivation partielle au niveau des glandes parathyroïdes , ainsi qu’au niveau des reins .

Le diagnostic différentiel peut être établi sur base du rapport entre la clairance du calcium et la clairance de la créatinine : ce rapport est habituellement inférieur à 0,01 en cas d’hypercalcémie hypocalciurique familiale, il est habituellement supérieur à 0,02 en cas

d’HPP

Diagnostic différentiel

La prise de diurétiques thiazidiques :

(qui diminue l’excrétion urinaire de calcium et peut élever

la calcémie) ou de lithium (qui stimule la sécrétion de PTH et réduit

également la calciurie).

Lorsqu’on suspecte une hyperparathyroïdie primaire débutante, un

test au calcium peut être réalisé .

Diagnostic différentiel

Adénome unique.

Hyperplasie des glandes parathyroides .

Cancer parathyroïdien.

Diagnostic étiologique

Diagnostic de localisation d’une lésion parathyroïdienne

La scintigraphie parathyroïdienne

L’examen de choix est la scintigraphie en double isotope utilisant le MIBI Tc99m (fixation thyroïdienne + parathyroïdienne) combiné à l’iode123 (fixation uniquement thyroïdienne) .

L’étude de la cinétique de clairance du traceur («wash-out») et l’utilisation de la tomographie (SPECT) augmentent encore la sensibilité de l’examen qui atteint aujourd’hui 85 à 90 %, avec très peu de faux positifs .

Un intérêt supplémentaire de la scintigraphie découle du fait qu’elle explore à la fois la région cervicale et le médiastin .

Diagnostic de localisation

Iode 123 : visualisation de la thyroïde Tc99-MIBI : visualisation de la thyroïde et de l'adénome parathyroïdien inf G

Diagnostic de localisation

en soustraction (effacement de la thyroïde)

Diagnostic de localisation

L’échographie cervicale

L’adénome parathyroïdien se présente habituellement comme

une formation oblongue généralement hypoéchogène située

au voisinage d’un lobe thyroidien, se détachant cependant de

celui-ci par un fin liseré de séparation hyperéchogène .

Sa sensibilité est de l’ordre de 34 à 92 % selon les études .

Les adénomes ectopiques (rétro-trachéaux, médiastinaux)

ainsi que les adénomes de petite taille échappent à la

détection par cette méthode d’imagerie.

faux positifs.

La réalisation combinée d’un écho-Doppler couleur qui

montre une vascularisation accrue au sein de l’adénome permet de le différencier des autres formations nodulaires de la région et d’ainsi augmenter la spécificité de la méthode

Diagnostic de localisation

Le CT-Scan cervico-médiastinal en coupes fines :

Cet examen est habituellement réalisé lorsque

l’échographie cervicale est négative.

Il est également utile pour repérer un éventuel adénome

développé au dépens d’une glande parathyroïde

ectopique, situé en région médiastinale.

La fusion d’images CT et de scintigraphie MIBI-SPECT peut être utilisée afin de fournir au chirurgien une vision très précise des anomalies avant résection ciblée.

Cette technique permet aussi d’augmenter la spécificité

de l’examen.

Diagnostic de localisation

L’IRM

Est préconisée par certains centres, notamment

dans les cas difficiles.

Sa sensibilité dépend essentiellement de l’expérience du radiologue mais ne semble pas dépasser habituellement celle du CT-Scan

La société française d’endocrinologie (SFE) recommande pour les patients présentant une hyperparathyroïdie primitive asymptomatique l’intervention chirurgicale en première intention.

traitement

Le traitement chirurgical:Méthodes:

La chirurgie conventionnelle a pour objectif l’exploration des quatre glandes qui permet de reconnaitre l’adénome et de ne pas ignorer les atteintes de plusieurs glandes .

elle nécessite une cervicotomie transverse.

La chirurgie mini-invasive , n’est indiquée que pour une lésion unique et ne se conçoit qu’après localisation préalable

traitement

Le contrôle de l’efficacité de la chirurgie d’une seule glande par un dosage per opératoire de la PTH , chaque fois que possible , est une sécurité appréciable.

La chirurgie mini-invasive est développée depuis peu par des équipes très spécialisées et ses résultats ne sont pas encore bien documentés.

traitement

Autres techniques :

Abord unilatéral sous anesthésie locale.

Chirurgie mini invasive vidéo assistée.

Traitement par alcoolisation : injection d’éthanol (de 0.5 à 1 ml d’éthanol à 95°

Les résultats sur 31 cas rapportent 64.5% de succès , 29% d’améliorations et 6.5% d’échecs.

Ablation d’un adénome parathyroïdien médiastinal par thoracoscopie.

Si la chirurgie première n’est pas possible ou pas souhaitée , une surveillance médicale peut être préconisée, en dehors de la présence d’un des critères majeurs suivants :

traitement

Age < 50 ans

Symptômes cliniques ou atteinte tissulaire liées à l’hypercalcémie (lithiase urinaire, nephrocalcinose , signes osseux …)

Hypercalcémie ≥ 110 mg/l ou 2.75 mmol/l avec protides normaux

Calciurie ≥ 100 mg/24h ou 10 mmol/24h

Clairance renale < 60 ml/min /1.73m2

Densité osseuse (DXA) avec un t-score ≤ -2.5 à n’importe quel site

traitement

En cas d’abstention chirurgicale :Les conseils porteront sur :

Les boissons qui doivent être abondantes

L’emploi des médicaments susceptibles de provoquer une hypercalcémie (diurétiques thiazidiques ; furosémide , dose supra physiologiques de vit D , lithium ) à éviter

La surveillance de la calcémie en cas d’immobilisation prolongée .

L’apport alimentaire en calcium doit être normal (1000 mg) en moyenne .

Une supplémentassions en vitD à faibles doses en cas de carence .

En cas d’atteinte osseuse , si la chirurgie n’est pas possible , un traitement médical doit être envisagé.

traitement

La surveillance portera sur :

Consensus SFE

Calcémie et albuminémie : tous les 06mois puis adaptée

Surveillance de l’état osseux (DXA) tous les02 à3 ans puis adaptée à la pente évolutive

Surveillance annuelle de la fonction renale

traitement

Traitement médical :Il existe deux approches de traitement médical :

La première lutte contre l’ostéoporose de l’hyperparathyroïdie en utilisant des inhibiteurs de résorption osseuse .

La seconde est à visée étiologique et tente d’abaisser la sécrétion de la PTH par l’utilisation de calcimimétiques ou bien de neutraliser cette hormone par l’immunisation anti-PTH.

traitement

Œstrogène s et SERM :

0.625mg par jour d’œstrogènes conjugués et 5 mg d’acétate de médroxyprogestérone pendant 04 ans .

Le bénéfice osseux était notable :

7.5% pour la colonne lombaire

7.4 % pour le col fémoral

8.2 % pour le trochanter

7 % pour le radius

Par rapport au groupe placebo

PTH et calciurie n’ont pas été modifiées

traitement

Les SERM sont des analogues de l’œstradiol qui possèdent des propriétés antagonistes ou agonistes selon les tissus

Le traitement par le raloxifene dans des cas d’hyperparathyroïdie chez des femmes ménopausées durant 08 semaines , a provoqué une légère diminution de la calcémie et des marqueurs du métabolisme osseux.

Biphosphonates sont des analogues de pyrophosphate qui inhibent la résorption osseuse et provoquent une apoptose des ostéoclastes .

traitement

Calcimimétiques : semblent extrêmement prometteurs pour le contrôle de l’hyper sécrétion de PTH et de l’hypercalcémie dans l’hyperparathyroïdie primaire

Immunothérapie anti-PTH

traitement

Conclusion:L’hyperparathyroïdie primaire est aujourd’hui une

affection fréquemment découverte de manière fortuite par le clinicien à l’occasion d’une biologie de routine .

L’élargissement de l’indication chirurgicale et l’amélioration de ses techniques permettent une guérison de l’affection dans plus de 90 % des cas avec une morbidité et une mortalité minimales et une amélioration de la qualité de vie des patients.

conclusion

Références: Physiologie des parathyroides , EMC endocrino 2008. Physiologie humaine , Abrégé . Abrégé d’Endocrinologie . Hypercalcémies , impact internat, 1998. Hyperparathyroïdie primitive , EMC endocrino 2002. L’hyperparathyroïdie primaire :aspects cliniques et

thérapeutiques ,Pr.D. Maiter Hyperparathyroïdie primitive ,Consensus de l’SFE

(endocrino.net) Nouveautés thérapeutiques dans l’hyperparathyroïdie

primitive, EMC endocrino 2005 www.chups.jussieu.fr