Hyperactivité vésicale - peryonis.com · l’oxybutidine LP, bien toléré sauf sécheresse...
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Hyperactivité Vésicale (HAV)
• Le syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV) est défini selon
l’International Continence Society (ICS) par des urgenturies, avec
ou sans incontinence en général associées à une pollakiurie et une
nycturie.
Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003;62(Suppl 5B):28-
37.Haylen B. An international urogynecological association/International continence society joint report on terminology for female pelvic floor
dysfunction. Int Urogynecol 2010;21:5-26.
Haab F, Amarenco G, Coloby P, Grise P, Jacquetin B, Labat JJ, et al. Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire :
adaptation française de la terminologie de l’International Continence Society. Prog Urol 2004;14:1103—11.
La définition est clinique basée sur les données d’interrogatoire:
-Savoir écouter
-Savoir poser les bonnes questions…..
Perte involontaire d’urine, non
répressible,
Accompagnée ou immédiatement
précédée par les urgenturies
Conséquences sociales, hygiéniques
Définition de l’HAV
« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurieet une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »
Je perds mes urines … je n’arrive pas à me retenir
Définition de l’HAV
« Besoin soudain
d’uriner et
difficile à
différer »
« Peur de la fuite »
Délai de sécurité: temps
entre la sensation
d’urgenturie et la fuite
« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurie et une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »
Ça presse, je dois courir aux toilettes …
Définition de l’HAV
Plainte du patient qui considère qu’il va trop souvent aux toilettes
Augmentation de la fréquence mictionnelle journalière (24h)Normale:
- Mictions diurnes < 8/24h
- Mictions nocturnes < 2/24h
« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurie et une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »
Je vais uriner souvent … pour pas grand-chose …
Définition de l’HAV
« Plainte du patient
devant se réveiller la
nuit afin d’aller uriner
une fois ou plus »
Notion de gène
Réveil par le besoin
« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurieet une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »
Je suis réveillée la nuit par le
besoin d’uriner,
je dors très mal…
je suis fatiguée…
Epidémiologie
Chez la femme:• Prévalence de l’HAV: 13%• Prévalence de l’HAV
mouillée: 19% chez les 65-74 ans
Tout sexe confondu:• 17% des plus de 40 ans• 25% des plus de 65 ans
Epidémiologie
• Problème de santé publique
– Retentissement sur les activités quotidiennes
– Altération du sommeil
– Dépression
– Absentéisme professionnel
– Coût
• En France: 150 millions d’euros par an: consultations, réeducation, interventions, médicaments
• Garnitures et prise en charge en institutions: 760 millions d’euros!!!
• Sujet tabou
– Seulement 30-50% des femmes consultent
– Mal informées des ttt, considèrent que c’est normal
Hampel C et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14Burgio KL et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42(2):208-12
Ballanger P. Epidémiologiede l’incontinence urinaire chez la femme. Progrès en urologie 2005;15(Supp 1):1322-33.
Physiopathologie de l’IU par Urgenturie
• Contractions vésicales désinhibées pendant la phase de remplissage,
• Du fait d’un affaiblissement ou d’une suppression du contrôle cortical,
• Ou d’un échappement de la vessie à ce contrôle.
+-
Etiologies de l’HAV
IDIOPATHIQUE
PSYCHOLOGIQUE
Emotions
Phobies
Réflexes conditionnés
Traits hystériques, dépression
PATHOLOGIES LOCALES IRRITANTES
Cystite infectieuse ou intersticielle
Lithiase,polype, tumeur vésicaleInflammation: sigmoïdite, salpingite..
Obstruction: sténose, prolapsus, tumeur
NEUROLOGIQUE CENTRALE
AVC
Parkinson
SEP
Traumatisme médullaire
HAV
HAV idiopathique :
comment la diagnostiquer ?
C’est la négativité du bilan qui permettra de poser le diagnostic d’HAV
idiopathique
– Eliminer une cause locale
– Ecarter une cause psychologique
– Eliminer une maladie neurologique débutante
1 - Eliminer une pathologie locale
Etiologie Infection
urinaire
Polype vésical
Tumeur
vésicale
Lithiase
vésicale
Cystopathie
chronique
Cystite
interstitielle
Obstruction
Éléments
évocateurs
Brûlures
mictionnelles
Urines
troubles,
Hématurie
Hématurie
Facteurs de
risques
Hématurie
Brûlures
Gêne
Anamnèse
Cystalgie Dysurie
Examen
clinique et
anamnèse
évocateurs
Examens
complé-
mentaires
Bandelette
ECBU
Cystoscopie Echographie
Cystoscopie
Cystoscopie Examen
vaginal, TR
2 - Ecarter une cause psychologique
•Pollakiurie et urgenturie
– Sensorielles (contact de l’eau)
– Emotionnelles (frayeur, orgasme)
– Phobiques et comportementales
– Associées à un syndrome dépressif ou
évoluant sur un terrain hystérique
La vessie est le miroir de l’âme !!
Le syndrome de la clé…
3 - Ecarter une pathologie
neurologique débutante
• L’atteinte neurologique peut concerner– Les centres corticaux (AVC)
– Les noyaux sous-corticaux (Parkinson)
– Centres médullaires et moelle épinière (SEP)
• Les troubles urinaires peuvent parfois révéler la maladie
– 1/10 dans la SEP
• Importance du contexte, de l’interrogatoire et de l’examen clinique
Chirurgieréparatrice
Adaptation du mode de vie 1
Entraînementde la vessie
Entraînement des muscles du plancher
pelvienMédicaments
Toxinebotulique
Neuromodulation
Spectre des possibilités de traitement de l’HAV/OAB
Prise en charge thérapeutique
de 1ère intention
Règles hygiènodiététiques
Rééducation perinéo-sphincterienne
Traitement local: hormonothérapie
Stimulation tibiale postérieure
Traitement per os: anticholinergiques
Mesures comportementales
Mesures comportementales
• Réduction des apports hydriques
• Allongement progressif du délai entre les mictions, fixer des heures « reprogrammation mictionnelle »
• Tenue d’un calendrier mictionnel
• Correction et adaptation des déficits physiques
• Autogestion : Sites online
Education, encouragement et apprentissage guidé par des avatars
Philippe Zimmern et al., BJIU 2008
HashimHashim and Paul Abrams,
BJUI 2007
An overactiveBladder Online self
management program
withembedded avatars: A
randomizedcontrolled trial of
efficacy
Allen D et al.,Urology 2015
Rééducation pelvi-périnéale
Jusqu’à 70% d’amélioration et très bon taux de satisfaction
Exercices du plancher pelvien
• Exercice de Kegel
• Biofeed-back
• Entrainement vésical
• Re-programmation vésicale
Auto entretenir la réeducation, car épuisement des effets avec le temps
Cochrane database 2014, RR8
Oestrogènothérapie: – Locale
– Femmes ménopausées
Hormonothérapie locale
- Guérison plus importante dans le groupe traité par estrogènes locaux: 43 vs 21%, RR=1,61
IUU 57 vs 28%- Réduction des symptômes liés à l’HAV et du nombre de fuites- Discutée dans l’IUE pure- Voie locale plus efficace- potentialise l’effet des anticholinergiques
Moehrer B et al. Cochrane database system Rev 2003, 2, CD001405Cardozo L et al. Acta obstetGynecolScand 2004;83:892-7
– Flavoxate(URISPAS 100 et 200 mg 3-4/j): Adapter la posologie chez le sujet agé
– Oxybutynine (DITROPAN 5 mg):
Existe en Libération Prolongée (LP): patch, gel topique, suppo, instillation vésicale (moins d’effets secondaires en LP)
– Toltérodine (DETRUSITOL 1 et 2 mg ou DETRUSOL XL 2 et 4 mg LP)
– Chlorure de Trospium(CERIS 20 mg 2/j 1h avant les repas ou 60 mg/j LP): peu d’effets cognitifs, à préférer chez le sujet âgé avec surveillance ECG.
– Succinate de solifénacine(VESICARE 5 et 10 mg 1/j +/- repas): moins d’effets secondaires salivaires que le Flavoxate et l’oxybutynine
– Fumarate de fésotérodine(TOVIAZ 4 et 8 mg 1/j): plus efficace que l’oxybutidine LP, bien toléré sauf sécheresse buccale.
JN Cornu, F Haab. Traitements pharmacologiques de l’hyperactivité vésicale idiopathique: revue de la littérature. Progrés en Urologie,
2013;23(4):227-36
Anticholinergiques
Mais les anticholinergiques possèdent des effets indésirables
Distribution des récepteurs muscariniques et effets indésirables
/ action souhaitée
Iris/corps ciliaire :Vision floue
Glandes lacrymales :Sécheresse oculaire
Glandes salivaires :Sécheresse buccale
Cœur :Tachycardie
Estomac/œsophage :Dyspepsie
Côlon :Constipation
Vessie (détrusor) :Inhibition des contractions musculaires involontaires
6 ICI book 2013, Andersson KE et al. Committee 8
SNC :Vertiges, somnolence,
baisse de la mémoire et déficit cognitif
L’efficacité insuffisante et les effets indésirables
comptent parmi les raisons de l’arrêt de la prise des
anticholinergiques
• Étude auprès de patients aux États-Unis : N=1322 patients atteints d’HAV/OAB ayant arrêté le traitement par anticholinergiques au cours de l’année écoulée
11 Benner JS et al. BJU Int 2010;105:1276-82
21
23
25
46
0 10 20 30 40 50
Effets indésirables
Apprendre à vivre avec le trouble…
Passé à un nouveau médicament
Pas aussi efficace que prévu
Nombre de patients (%)Raisons de l'arrêt du traitement par anticholinergiques
Mécanisme d’action des agonistes des récepteurs β3 adrénergiques
• Le mirabegron est le premier
agoniste puissant et sélectif des
récepteurs β3 adrénergiques14,
développé en vue du traitement
de l’HAV
• Les agonistes des récepteurs β3
adrénergiques relâchent le
détrusor :
Augmentation de la capacité
de la vessie sans modification
de la pression de miction
Augmentation de l’intervalle
de temps entre les mictions
12 D’après Chu FM en Dmochowski R. Am J Med 2006;119(3 Suppl 1):3–8; 13 Hood B et Andersson KE. Int J Urol 2013;20:21-7; 14 Krauwinkel W et al. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2013;epub
L’agoniste des récepteurs β3
adrénergiques active les récepteurs β3
adrénergiques stimulation du relâchement
Vessie
Détrusor
Mirabegron : étude européenne de phase III (046)
Visite 1Semaine -
2
Visite 2Semaine 0
Visite 3Semaine 4
Visite 4Semaine 8
Visite 5Semaine
12
Visite 6 +30 j
Sélection Randomisation Fin de l’étude Suivi
Période de traitement de 12 semaines
Placebo
Placebo (N=494)
Mirabegron 50 mg/j (N=493)
Mirabegron 100 mg/j (N=496)
Toltérodine ER 4 mg/j (N=495)
15 D’après Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95
-1,17
-1,57
-1,27
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Diffé
renc
e m
oyen
ne d
es é
piso
des
d'in
cont
inen
ce p
ar 2
4 h
entr
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sit
uatio
n de
réfé
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fina
le
Les patients recevant le mirabegron ont présenté une amélioration significative des épisodes d’incontinence
15 D’après Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95
Placebo Mirabegron
50 mg
Pas d’épisodes d’incontinence lors de
la dernière visite
40,5% 45,1%
Diminution ≥50% des épisodes
d’incontinence par 24 h, par rapport
à la situation de référence
60,1% 72,0%**Statistiquement significativement supérieur par rapport au placebo (niveau 0,05 ; correction pour tests multiples)
FAS-I : Full Analysis Set IncontinenceCo-critère d’évaluation principal
*
ns
Placebo Mirabegron Toltérodine50 mg ER 4 mg
(N=291) (N=293) (N=300)
Sit. référence 2,67 2,83 2,63
-0,10
-0,41
Les patients recevant le mirabegron ont présenté une amélioration significative du nombre de mictions
15 D’après Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95
*Statistiquement significativement supérieur par rapport au placebo(niveau 0,05 ; correction pour tests multiples)
FAS : Full Analysis SetCo-critère d’évaluation principal
-1,34
-1,93
-1,59
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Dif
fére
nce
mo
yen
ne
du
no
mb
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4 h
en
tre
la s
itu
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n
de
réfé
ren
ce e
t la
vis
ite
fin
ale
*
ns
Placebo Mirabegron Toltérodine50 mg ER 4 mg
(N=480) (N=473) (N=475)
Sit. référence 11,71 11,65 11,55
-0,25
-0,60
Effets indésirables apparus pendant le traitement (> 2% dans un des groupes de traitement)
Effets indésirables, N (%) Placebo
(N=494)
Toltérodine ER 4 mg
(N=495)
Mirabegron 50 mg
(N=493)
Hypertension 38 (7,7) 40 (8,1) 29 (5,9)
Céphalée 14 (2,8) 18 (3,6) 18 (3,7)
Sécheresse buccale 13 (2,6) 50 (10,1) 14 (2,8)
Rhinopharyngite 8 (1,6) 14 (2,8) 14 (2,8)
Syndrome grippal 8 (1,6) 7 (1,4) 11 (2,2)
Infection des voies urinaires
7 (1,4) 10 (2,0) 7 (1,4)
Constipation 7 (1,4) 10 (2,0) 8 (1,6)
Données du « safety analysis set ». Les effets indésirables, définis selon le « Medical Dictionary for the Regulatory Activities (MedDRA version 9.1) », ont été rapportés à partir de la première dose du médicament administré en double aveugle et jusqu’à 30 jours après la dernière dose du médicament administré en double aveugle. Les patients présentant > 1 effet indésirable dans la même catégorie MedDRA n’ont été comptabilisés que x fois dans cette catégorie.
15 Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95
Nb épisodes fuites Nb mictions/24h
Nb moyen épisodes de fuites / 24h
Association Mirabegron Solifenacine
Mirabegron: 1ère ou 2ème ligne ?
• Non remboursé en France…
• Dose préconisée: 50mg /j
• A proposer après échecs des traitements anticholinergiques..
• Ou en association ?
• Avant les options chirurgicales…? Effets sur le long terme non connu…
Le Botox: la puissance de la
simplicité
• Injection dans le détrusor sous cystoscopie
• Maping vésical à l’exclusion du trigone (10 à 30 points d’injection)
• 50 à 100 unités diluées dans du NaCl à 0,9%o
• Possible sous anesthésie locale (15 min)
Validation de l'Indication : HAV réfractaire
La notion d'échec d’un traitement de 1ère ligne par
anticholinergiques est défini par
o l’absence d’efficacité significative d’au-moins 2 agents
pharmacologiques par voie orale, à dose préconisée par
l’AMM, pendant une période d’au-moins 3 mois
ou
o par l’interruption du traitement du fait d’effets indésirables
Vérifier qu’aucune injection de toxine botulinique, quelque soit
l’indication thérapeutique, n’ait été effectuée dans les 3 mois
précédent l’injection.
RCP BOTOX®
Hermieu et al. Progrès en urologie 2013); 23, 1457—1463
Avant de proposer une injection de BOTOX®, il est recommandé de s’assurer de la faisabilité et de l’acceptabilité de l’auto-sondage
Le taux de recours à l’auto-sondage post-injection intradétrusorienne de BOTOX® 100U étant d’environ 6,5%, il convient:
o d’apporter une information préalable aux patients traités
o de confirmer l’acceptabilité de ce risque
o de vérifier leur aptitude à les effectuer
Vérifier l’absence d’infection urinaire avant l’injection
Anticiper le suivi post-injection
RCP de BOTOX®Amarenco et al. J Of Urol 2011; 185, 578-582
Suivi Post-Traitement
Amélioration
clinique
Délai minimum
pour une ré-
injection
Durée médiane
de l’effet du
traitement
2 semaines 3 mois 6 mois
Amélioration clinique observée dans les 2 premières semainessuivant l’injection.
Une nouvelle injection
peut être envisagée
lorsque les bénéfices de
la
précédente s’estompent
(en général, 6 mois) et
en respectant un
intervalle
minimum de 3 mois.
La durée médiane de l’effet : 24 semaines basée sur une
demande de retraitement exprimée par le patient
(l’éligibilité au retraitement nécessitait au moins 2 épisodes
d’incontinence urinaire en 3 jours).
1. RCP BOTOX®
Neuromodulation Sacrée : Plus de 30 ansde pratique pour une thérapie validée et mini-
invasive
Ouverture du champ thérapeutique par Tanagho et Schmidt1
Marquage CE de la technologie InterStim® pour les troubles
périnéaux
Remboursement pour les troubles mictionnels²
Remboursement pour l’incontinence fécale3
Début 80
1994
2002
1. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol. 1988 Dec;140(6):1331-9. Review.
2. Publication au JO - décembre 2002
3. Publication au JO - mars 2011
2011
Neuromodulation sacrée : dispositif implantable de plus en plus miniaturisé
• Une électrode
– Positionnée au niveau de la
racine sacrée S3
• Un neurostimulateur
– Connecté à l’électrode
– Positionné en sus fessier
Une mise en place en 2 étapes
Phase I : Phase diagnostique (temporaire)Sélection des patients répondeurs
Durée : 1 à 4 semaines
Phase II : Phase thérapeutique (définitive)
Evaluation du test
Phase I : période Test
Stimulateur externe connecté à l’électrode
phase « ON » et « OFF »
calendrier mictionnelQuestionnaires
Phase II : Implantation du NMS
Si amélioration des symptômes > 50%
*DMI remboursé- ’arrêté du 22/10/2002 (JO du 31 octobre 2002).
La neuromodulation
La procédure chirurgicale est simple
…et donne de bons résultats
• Quelle est l’efficacité dans le traitement de
l’HAV ?
– Une revue de la Cochrane conclue que 2/3 des femmes
traitées par Neuromodulation Sacrée ont + de 50% de
réduction de leurs symptomatologie 6 mois après
l’implantation du boitier.