Hyperactivité vésicale - peryonis.com · l’oxybutidine LP, bien toléré sauf sécheresse...

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Hyperactivité vésicale Brigitte FATTON CHU Nîmes Consultant pour Boston/AMS et Allergan

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Hyperactivité vésicale

Brigitte FATTON

CHU Nîmes

Consultant pour Boston/AMS

et Allergan

Incontinence

IUE50%

IUM30%

(IUU+IUE)

IUU

20%

Les différentes formes d’Incontinence Urinaire

Hyperactivité Vésicale (HAV)

• Le syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV) est défini selon

l’International Continence Society (ICS) par des urgenturies, avec

ou sans incontinence en général associées à une pollakiurie et une

nycturie.

Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003;62(Suppl 5B):28-

37.Haylen B. An international urogynecological association/International continence society joint report on terminology for female pelvic floor

dysfunction. Int Urogynecol 2010;21:5-26.

Haab F, Amarenco G, Coloby P, Grise P, Jacquetin B, Labat JJ, et al. Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire :

adaptation française de la terminologie de l’International Continence Society. Prog Urol 2004;14:1103—11.

La définition est clinique basée sur les données d’interrogatoire:

-Savoir écouter

-Savoir poser les bonnes questions…..

L’HAV

Perte involontaire d’urine, non

répressible,

Accompagnée ou immédiatement

précédée par les urgenturies

Conséquences sociales, hygiéniques

Définition de l’HAV

« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurieet une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »

Je perds mes urines … je n’arrive pas à me retenir

Définition de l’HAV

« Besoin soudain

d’uriner et

difficile à

différer »

« Peur de la fuite »

Délai de sécurité: temps

entre la sensation

d’urgenturie et la fuite

« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurie et une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »

Ça presse, je dois courir aux toilettes …

Définition de l’HAV

Plainte du patient qui considère qu’il va trop souvent aux toilettes

Augmentation de la fréquence mictionnelle journalière (24h)Normale:

- Mictions diurnes < 8/24h

- Mictions nocturnes < 2/24h

« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurie et une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »

Je vais uriner souvent … pour pas grand-chose …

Définition de l’HAV

« Plainte du patient

devant se réveiller la

nuit afin d’aller uriner

une fois ou plus »

Notion de gène

Réveil par le besoin

« Une urgenturie, généralement associée à une pollakiurieet une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire »

Je suis réveillée la nuit par le

besoin d’uriner,

je dors très mal…

je suis fatiguée…

Epidémiologie

Chez la femme:• Prévalence de l’HAV: 13%• Prévalence de l’HAV

mouillée: 19% chez les 65-74 ans

Tout sexe confondu:• 17% des plus de 40 ans• 25% des plus de 65 ans

Epidémiologie

• Problème de santé publique

– Retentissement sur les activités quotidiennes

– Altération du sommeil

– Dépression

– Absentéisme professionnel

– Coût

• En France: 150 millions d’euros par an: consultations, réeducation, interventions, médicaments

• Garnitures et prise en charge en institutions: 760 millions d’euros!!!

• Sujet tabou

– Seulement 30-50% des femmes consultent

– Mal informées des ttt, considèrent que c’est normal

Hampel C et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14Burgio KL et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42(2):208-12

Ballanger P. Epidémiologiede l’incontinence urinaire chez la femme. Progrès en urologie 2005;15(Supp 1):1322-33.

Physiopathologie de l’IU par Urgenturie

• Contractions vésicales désinhibées pendant la phase de remplissage,

• Du fait d’un affaiblissement ou d’une suppression du contrôle cortical,

• Ou d’un échappement de la vessie à ce contrôle.

+-

Etiologies de l’HAV

IDIOPATHIQUE

PSYCHOLOGIQUE

Emotions

Phobies

Réflexes conditionnés

Traits hystériques, dépression

PATHOLOGIES LOCALES IRRITANTES

Cystite infectieuse ou intersticielle

Lithiase,polype, tumeur vésicaleInflammation: sigmoïdite, salpingite..

Obstruction: sténose, prolapsus, tumeur

NEUROLOGIQUE CENTRALE

AVC

Parkinson

SEP

Traumatisme médullaire

HAV

HAV idiopathique :

comment la diagnostiquer ?

C’est la négativité du bilan qui permettra de poser le diagnostic d’HAV

idiopathique

– Eliminer une cause locale

– Ecarter une cause psychologique

– Eliminer une maladie neurologique débutante

1 - Eliminer une pathologie locale

Etiologie Infection

urinaire

Polype vésical

Tumeur

vésicale

Lithiase

vésicale

Cystopathie

chronique

Cystite

interstitielle

Obstruction

Éléments

évocateurs

Brûlures

mictionnelles

Urines

troubles,

Hématurie

Hématurie

Facteurs de

risques

Hématurie

Brûlures

Gêne

Anamnèse

Cystalgie Dysurie

Examen

clinique et

anamnèse

évocateurs

Examens

complé-

mentaires

Bandelette

ECBU

Cystoscopie Echographie

Cystoscopie

Cystoscopie Examen

vaginal, TR

2 - Ecarter une cause psychologique

•Pollakiurie et urgenturie

– Sensorielles (contact de l’eau)

– Emotionnelles (frayeur, orgasme)

– Phobiques et comportementales

– Associées à un syndrome dépressif ou

évoluant sur un terrain hystérique

La vessie est le miroir de l’âme !!

Le syndrome de la clé…

3 - Ecarter une pathologie

neurologique débutante

• L’atteinte neurologique peut concerner– Les centres corticaux (AVC)

– Les noyaux sous-corticaux (Parkinson)

– Centres médullaires et moelle épinière (SEP)

• Les troubles urinaires peuvent parfois révéler la maladie

– 1/10 dans la SEP

• Importance du contexte, de l’interrogatoire et de l’examen clinique

Chirurgieréparatrice

Adaptation du mode de vie 1

Entraînementde la vessie

Entraînement des muscles du plancher

pelvienMédicaments

Toxinebotulique

Neuromodulation

Spectre des possibilités de traitement de l’HAV/OAB

Prise en charge thérapeutique

de 1ère intention

Règles hygiènodiététiques

Rééducation perinéo-sphincterienne

Traitement local: hormonothérapie

Stimulation tibiale postérieure

Traitement per os: anticholinergiques

Mesures comportementales

Mesures comportementales

• Réduction des apports hydriques

• Allongement progressif du délai entre les mictions, fixer des heures « reprogrammation mictionnelle »

• Tenue d’un calendrier mictionnel

• Correction et adaptation des déficits physiques

• Autogestion : Sites online

Education, encouragement et apprentissage guidé par des avatars

Philippe Zimmern et al., BJIU 2008

HashimHashim and Paul Abrams,

BJUI 2007

An overactiveBladder Online self

management program

withembedded avatars: A

randomizedcontrolled trial of

efficacy

Allen D et al.,Urology 2015

Rééducation pelvi-périnéale

Jusqu’à 70% d’amélioration et très bon taux de satisfaction

Exercices du plancher pelvien

• Exercice de Kegel

• Biofeed-back

• Entrainement vésical

• Re-programmation vésicale

Auto entretenir la réeducation, car épuisement des effets avec le temps

Cochrane database 2014, RR8

Oestrogènothérapie: – Locale

– Femmes ménopausées

Hormonothérapie locale

- Guérison plus importante dans le groupe traité par estrogènes locaux: 43 vs 21%, RR=1,61

IUU 57 vs 28%- Réduction des symptômes liés à l’HAV et du nombre de fuites- Discutée dans l’IUE pure- Voie locale plus efficace- potentialise l’effet des anticholinergiques

Moehrer B et al. Cochrane database system Rev 2003, 2, CD001405Cardozo L et al. Acta obstetGynecolScand 2004;83:892-7

– Flavoxate(URISPAS 100 et 200 mg 3-4/j): Adapter la posologie chez le sujet agé

– Oxybutynine (DITROPAN 5 mg):

Existe en Libération Prolongée (LP): patch, gel topique, suppo, instillation vésicale (moins d’effets secondaires en LP)

– Toltérodine (DETRUSITOL 1 et 2 mg ou DETRUSOL XL 2 et 4 mg LP)

– Chlorure de Trospium(CERIS 20 mg 2/j 1h avant les repas ou 60 mg/j LP): peu d’effets cognitifs, à préférer chez le sujet âgé avec surveillance ECG.

– Succinate de solifénacine(VESICARE 5 et 10 mg 1/j +/- repas): moins d’effets secondaires salivaires que le Flavoxate et l’oxybutynine

– Fumarate de fésotérodine(TOVIAZ 4 et 8 mg 1/j): plus efficace que l’oxybutidine LP, bien toléré sauf sécheresse buccale.

JN Cornu, F Haab. Traitements pharmacologiques de l’hyperactivité vésicale idiopathique: revue de la littérature. Progrés en Urologie,

2013;23(4):227-36

Anticholinergiques

Mais les anticholinergiques possèdent des effets indésirables

Distribution des récepteurs muscariniques et effets indésirables

/ action souhaitée

Iris/corps ciliaire :Vision floue

Glandes lacrymales :Sécheresse oculaire

Glandes salivaires :Sécheresse buccale

Cœur :Tachycardie

Estomac/œsophage :Dyspepsie

Côlon :Constipation

Vessie (détrusor) :Inhibition des contractions musculaires involontaires

6 ICI book 2013, Andersson KE et al. Committee 8

SNC :Vertiges, somnolence,

baisse de la mémoire et déficit cognitif

L’efficacité insuffisante et les effets indésirables

comptent parmi les raisons de l’arrêt de la prise des

anticholinergiques

• Étude auprès de patients aux États-Unis : N=1322 patients atteints d’HAV/OAB ayant arrêté le traitement par anticholinergiques au cours de l’année écoulée

11 Benner JS et al. BJU Int 2010;105:1276-82

21

23

25

46

0 10 20 30 40 50

Effets indésirables

Apprendre à vivre avec le trouble…

Passé à un nouveau médicament

Pas aussi efficace que prévu

Nombre de patients (%)Raisons de l'arrêt du traitement par anticholinergiques

Mécanisme d’action des agonistes des récepteurs β3 adrénergiques

• Le mirabegron est le premier

agoniste puissant et sélectif des

récepteurs β3 adrénergiques14,

développé en vue du traitement

de l’HAV

• Les agonistes des récepteurs β3

adrénergiques relâchent le

détrusor :

Augmentation de la capacité

de la vessie sans modification

de la pression de miction

Augmentation de l’intervalle

de temps entre les mictions

12 D’après Chu FM en Dmochowski R. Am J Med 2006;119(3 Suppl 1):3–8; 13 Hood B et Andersson KE. Int J Urol 2013;20:21-7; 14 Krauwinkel W et al. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2013;epub

L’agoniste des récepteurs β3

adrénergiques active les récepteurs β3

adrénergiques stimulation du relâchement

Vessie

Détrusor

Mirabegron : étude européenne de phase III (046)

Visite 1Semaine -

2

Visite 2Semaine 0

Visite 3Semaine 4

Visite 4Semaine 8

Visite 5Semaine

12

Visite 6 +30 j

Sélection Randomisation Fin de l’étude Suivi

Période de traitement de 12 semaines

Placebo

Placebo (N=494)

Mirabegron 50 mg/j (N=493)

Mirabegron 100 mg/j (N=496)

Toltérodine ER 4 mg/j (N=495)

15 D’après Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95

-1,17

-1,57

-1,27

-2

-1,5

-1

-0,5

0

Diffé

renc

e m

oyen

ne d

es é

piso

des

d'in

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inen

ce p

ar 2

4 h

entr

e la

sit

uatio

n de

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isite

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le

Les patients recevant le mirabegron ont présenté une amélioration significative des épisodes d’incontinence

15 D’après Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95

Placebo Mirabegron

50 mg

Pas d’épisodes d’incontinence lors de

la dernière visite

40,5% 45,1%

Diminution ≥50% des épisodes

d’incontinence par 24 h, par rapport

à la situation de référence

60,1% 72,0%**Statistiquement significativement supérieur par rapport au placebo (niveau 0,05 ; correction pour tests multiples)

FAS-I : Full Analysis Set IncontinenceCo-critère d’évaluation principal

*

ns

Placebo Mirabegron Toltérodine50 mg ER 4 mg

(N=291) (N=293) (N=300)

Sit. référence 2,67 2,83 2,63

-0,10

-0,41

Les patients recevant le mirabegron ont présenté une amélioration significative du nombre de mictions

15 D’après Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95

*Statistiquement significativement supérieur par rapport au placebo(niveau 0,05 ; correction pour tests multiples)

FAS : Full Analysis SetCo-critère d’évaluation principal

-1,34

-1,93

-1,59

-2

-1,5

-1

-0,5

0

Dif

fére

nce

mo

yen

ne

du

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4 h

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réfé

ren

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t la

vis

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fin

ale

*

ns

Placebo Mirabegron Toltérodine50 mg ER 4 mg

(N=480) (N=473) (N=475)

Sit. référence 11,71 11,65 11,55

-0,25

-0,60

Effets indésirables apparus pendant le traitement (> 2% dans un des groupes de traitement)

Effets indésirables, N (%) Placebo

(N=494)

Toltérodine ER 4 mg

(N=495)

Mirabegron 50 mg

(N=493)

Hypertension 38 (7,7) 40 (8,1) 29 (5,9)

Céphalée 14 (2,8) 18 (3,6) 18 (3,7)

Sécheresse buccale 13 (2,6) 50 (10,1) 14 (2,8)

Rhinopharyngite 8 (1,6) 14 (2,8) 14 (2,8)

Syndrome grippal 8 (1,6) 7 (1,4) 11 (2,2)

Infection des voies urinaires

7 (1,4) 10 (2,0) 7 (1,4)

Constipation 7 (1,4) 10 (2,0) 8 (1,6)

Données du « safety analysis set ». Les effets indésirables, définis selon le « Medical Dictionary for the Regulatory Activities (MedDRA version 9.1) », ont été rapportés à partir de la première dose du médicament administré en double aveugle et jusqu’à 30 jours après la dernière dose du médicament administré en double aveugle. Les patients présentant > 1 effet indésirable dans la même catégorie MedDRA n’ont été comptabilisés que x fois dans cette catégorie.

15 Khullar V et al. Eur Urol 2013;63:283-95

2016

Nb épisodes fuites Nb mictions/24h

Nb moyen épisodes de fuites / 24h

Association Mirabegron Solifenacine

Agence Médicament Belgique

Mirabegron: 1ère ou 2ème ligne ?

• Non remboursé en France…

• Dose préconisée: 50mg /j

• A proposer après échecs des traitements anticholinergiques..

• Ou en association ?

• Avant les options chirurgicales…? Effets sur le long terme non connu…

Seconde ligne :

Botox ou Neuromodulation ?

Le Botox: la puissance de la

simplicité

• Injection dans le détrusor sous cystoscopie

• Maping vésical à l’exclusion du trigone (10 à 30 points d’injection)

• 50 à 100 unités diluées dans du NaCl à 0,9%o

• Possible sous anesthésie locale (15 min)

• Mai 2014 AMM Botox dans l’incontinence par hyperactivité

idiopathique réfractaire

Validation de l'Indication : HAV réfractaire

La notion d'échec d’un traitement de 1ère ligne par

anticholinergiques est défini par

o l’absence d’efficacité significative d’au-moins 2 agents

pharmacologiques par voie orale, à dose préconisée par

l’AMM, pendant une période d’au-moins 3 mois

ou

o par l’interruption du traitement du fait d’effets indésirables

Vérifier qu’aucune injection de toxine botulinique, quelque soit

l’indication thérapeutique, n’ait été effectuée dans les 3 mois

précédent l’injection.

RCP BOTOX®

Hermieu et al. Progrès en urologie 2013); 23, 1457—1463

Avant de proposer une injection de BOTOX®, il est recommandé de s’assurer de la faisabilité et de l’acceptabilité de l’auto-sondage

Le taux de recours à l’auto-sondage post-injection intradétrusorienne de BOTOX® 100U étant d’environ 6,5%, il convient:

o d’apporter une information préalable aux patients traités

o de confirmer l’acceptabilité de ce risque

o de vérifier leur aptitude à les effectuer

Vérifier l’absence d’infection urinaire avant l’injection

Anticiper le suivi post-injection

RCP de BOTOX®Amarenco et al. J Of Urol 2011; 185, 578-582

Suivi Post-Traitement

Amélioration

clinique

Délai minimum

pour une ré-

injection

Durée médiane

de l’effet du

traitement

2 semaines 3 mois 6 mois

Amélioration clinique observée dans les 2 premières semainessuivant l’injection.

Une nouvelle injection

peut être envisagée

lorsque les bénéfices de

la

précédente s’estompent

(en général, 6 mois) et

en respectant un

intervalle

minimum de 3 mois.

La durée médiane de l’effet : 24 semaines basée sur une

demande de retraitement exprimée par le patient

(l’éligibilité au retraitement nécessitait au moins 2 épisodes

d’incontinence urinaire en 3 jours).

1. RCP BOTOX®

Neuromodulation Sacrée : Plus de 30 ansde pratique pour une thérapie validée et mini-

invasive

Ouverture du champ thérapeutique par Tanagho et Schmidt1

Marquage CE de la technologie InterStim® pour les troubles

périnéaux

Remboursement pour les troubles mictionnels²

Remboursement pour l’incontinence fécale3

Début 80

1994

2002

1. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol. 1988 Dec;140(6):1331-9. Review.

2. Publication au JO - décembre 2002

3. Publication au JO - mars 2011

2011

Neuromodulation sacrée : dispositif implantable de plus en plus miniaturisé

• Une électrode

– Positionnée au niveau de la

racine sacrée S3

• Un neurostimulateur

– Connecté à l’électrode

– Positionné en sus fessier

Une mise en place en 2 étapes

Phase I : Phase diagnostique (temporaire)Sélection des patients répondeurs

Durée : 1 à 4 semaines

Phase II : Phase thérapeutique (définitive)

Evaluation du test

Phase I : période Test

Stimulateur externe connecté à l’électrode

phase « ON » et « OFF »

calendrier mictionnelQuestionnaires

Phase II : Implantation du NMS

Si amélioration des symptômes > 50%

*DMI remboursé- ’arrêté du 22/10/2002 (JO du 31 octobre 2002).

La neuromodulation

La procédure chirurgicale est simple

…et donne de bons résultats

• Quelle est l’efficacité dans le traitement de

l’HAV ?

– Une revue de la Cochrane conclue que 2/3 des femmes

traitées par Neuromodulation Sacrée ont + de 50% de

réduction de leurs symptomatologie 6 mois après

l’implantation du boitier.

Chirurgieréparatrice

Adaptation du mode de

vie

Entraînementde la vessie

Entraînement des muscles du plancher

pelvienMédicaments

Toxinebotulique

Neuromodulation

Spectre des possibilités de traitement de l’HAV/OAB