Hyperactivité et trouble

attentionnel de l’enfantDr Laurence Robel

Service du Pr. B. GolseHôpital Necker Enfants

Malades.

APPROCHE HISTORIQUETroisième période, de 1980 à nos

jours Classifications actuelles:

ICD10 (1993): Trouble hyperkinétique 6 critères d’inattention 3 critères d’hyperactivité 1 critère d’impulsivité Présence de symptômes avant 7 ans Durée au-delà de 6 mois Présence dans plusieurs lieux Retentissement fonctionnel N’est pas mieux expliqué par un autre trouble

DSM IV (1994): Trouble HyperActivité avec Déficit Attentionnel (THADA) Six symptômes d’inattention Six symptômes d’hyperactivité /impulsivité Présence de symptômes avant 7 ans Durée au-delà de 6 mois Retentissement fonctionnel Présence dans plusieurs lieux 3 sous-types:

Mixte Inattention prédominante Hyperactivité/impulsivité prédominante

CFTMEA: Troubles hyperkinétiques; intégrés aux troubles des conduites et du comportement

Description clinique: Symptômes d’inattention

Au moins 6 des symptômes suivants d’inattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :

1. ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails, ou fait des «fautes d’inattention», dans les devoirs scolaires, le travail, ou d’autres activités

2. ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeux

3. ne parvient souvent pas à écouter ce qu’on lui dit 4. ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d’autrui

ou à finir ses devoirs, ses corvées, ou ses obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions)

5. à souvent du mal à organiser des tâches ou des activités 6. évite souvent ou fait très à contre-coeur les tâches qui nécessitent un

effort mental soutenu, telles que les devoirs à faire à domicile 7. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités

à l’école ou à la maison (par exemple, crayons, livres, jouets, outils) 8. est souvent facilement distrait par des stimuli externes 9. fait des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes

Déficit d’attention

L’attention est un processus neurophysiologique complexe qui nous permet de nous orienter dans notre environnement et de réagir de façon appropriée en filtrant les stimuli appropriés

Tous les enfants ADHD ont difficile à fixer leur attention sur un seul sujet, ils “rêvassent”, sont “dissipés”, “distraits”

Pierre angulaire du syndrome : - prise d’indices défaillante- incapacité à maintenir un effort- déficit d’attention sélective- déficit d’attention soutenue

Symptômes d’hyperactivité

Au moins trois des symptômes suivant d’hyperactivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :

1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise

2. se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis

3. court partout ou grimpe souvent, de façon excessive, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce

symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation)

4. est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou du mal à participer en silence à des activités de loisir

5. fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes

Symptômes d’hyperactivité

Au moins trois des symptômes suivant d’hyperactivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :

1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise

2. se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis

3. court partout ou grimpe souvent, de façon excessive, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce

symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation)

4. est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou du mal à participer en silence à des activités de loisir

5. fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes

Symptômes d’impulsivité

Au moins un des symptômes suivant d’impulsivité a persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant

1. se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser

2. ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d’autres situations de groupe

3. interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres)

4. parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales

G7. Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque (F30.-), d’un épisode dépressif ou d’un épisode anxieux

L’Impulsivité Définie comme la capacité d’inhiber une action verbale

ou motrice (impulsivité cognitive, impulsivité motrice)

Inhiber sert à choisir le comportement le plus approprié face à une situation donnée

Les attitudes significatives : - l’enfant n’apprend pas de ses erreurs- l’enfant agit avant même de penser- l’enfant est moins sensible aux

conséquences de ses actes - le contrôle de soi est inadéquat

- il ne parvient pas à penser de manière séquentielle ni à distinguer l’essentiel de l’accessoire

Cette impulsivité serait la conséquence d’un défaut du système inhibiteur du système d’éveil de l’attention

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

Fréquence varie entre 2 et 5% des enfants d’âge scolaire (jusqu’à 10% aux USA)

Touche 3 fois plus de garçons que de filles

Pic du diagnostique entre 6 et 11 ans

Persistance à l’âge adulte dans 2/3 des cas

TROUBLES ASSOCIES

50-80% des ADHD sont associés à un autre trouble

Environ 50% associés avec un trouble des conduites

30-40% pour les troubles oppositionnels

20-30% pour les troubles des conduites

25% avec un trouble anxieux 10-30% avec un trouble dépressif 10-40% avec un trouble des

apprentissages 1-11% avec des tics

Hypothèses psychopathologiques 1) Trouble de l’adaptation

Pattern comportemental adaptatif à un environnement donné: aspect transculturel

2 types d’adaptation à l’environnement: Résolution de problèmes: composante

attentionnelle, comportement réfléchi, motricité restreinte, favorisé par un environnement sécure et prévisible

Réponse instantanée: vigilance augmentée, activité motrice augmentée, réponse immédiate

Hypothèses psychopathologiques 2) Echec des processus

d’inhibition Défaut d’inhibition mesuré par

certains test cognitifs: tests d’inhibition motrice, d’attention soutenue et d’attention sélective

Dysfonctionnement des fonctions exécutives

Hypothèses psychopathologiques

3) Perspective psychodynamique Description diachronique des troubles: les mettre

en histoire Rencontre entre facteurs de vulnérabilité au

trouble (génétiques, biologiques) et facteurs de rencontre (relationnels, familiaux)

Liens avec la dépression du bébé (équivalent hypomaniaque)

Liens avec les troubles de l’attachement (attachement désorganisé)

Liens avec la mise en place des enveloppes psychiques (2è peau substitutive motrice, bouger pour se sentir exister, pour ne pas éprouver d’affects dépressifs)

Défaut de refoulement à l’âge de latence Processus auto-calmant vis-à-vis de l’angoisse

Facteurs génétiques 1) Données épidémiologiques

Agrégation familiale: fréquence dans la fratrie comprise entre 6 et 57% (contre 1 à 6% dans la population générale)

Études de jumeaux: concordance de 80% chez les jumeaux monozygotes

Gènes de vulnérabilité: transporteur de la dopamine, récepteur dopaminergique DRD4

Modèle polyfactoriel

Conséquences du trouble sur la scolarité

1) L’échec scolaire 50% des enfants ADHD ont des échecs

scolaires

Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information

- tr. de la perception : auditive, visuelle

- tr. du traitement des données : coordination motrice

- tr. de la mémoire : implication dans la lecture

- tr. de l’expression : langage, écriture...

Conséquences du trouble sur la scolarité

2) Les problèmes relationnels et les troubles du comportement en milieu

scolaire L’enfant ADHD a une mauvaise image de lui-

même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, d’intrépide ou de crâneur... Ils exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès...

Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente les plus petits...

Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées

Passe rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement

Contrôle difficilement ses émotions, devient vite irritable, contrarié ou agressif

Evolution chez l’adolescent

Persistance des troubles dans 70% des cas

Les trois dimensions clés restent présentes, mais l’hyperactivité passe au second plan, contrairement au trouble attentionnel

Impulsivité paroxystique Recherche de sensations, conduites à

risques Appétence particulière pour les

substances illicites Conduites anti-sociales Difficulté du diagnostic à cet âge

Les étapes du diagnostic Identifier les symptômes d’inattention,

d’impulsivité, d’hyperactivité Situer leur apparition dans l’histoire du

sujet Préciser les lieux dans lesquels ils se

manifestent Identifier d’éventuels troubles associés

aux symptômes cibles (troubles des apprentissages spécifiques, troubles de l’humeur, anxiété, etc..)

Situer les troubles dans la dynamique familiale

Évaluer le retentissement du trouble sur la scolarité et sur les relations intra et extra-familiales

Les étapes du diagnostic L’évaluation: Observation de l’enfant dans plusieurs situations

(groupe, individuelle) Questionnaires (Conners pour

parents,enseignants, professionnels, questionnaire d’Achenbach)

Evaluation psychologique: Échelles de Wechsler Tests d’attention et d’impulsivité Tests projectifs

Autres évaluations Orthophonique, psychomotrice, voire consultations ORL

ou ophtalmologiques

Principes de traitement L’hyperactivité n’est pas une maladie mais un

symptôme transnosograpique, qui peut être associé à différents tableaux. En conséquence, la prise en charge est individualisée et multidisciplinaire, associant de manière variable psychothérapie, orthophonie, psychomotricité, thérapies familiales.

Le recours aux médicaments n’est indiqué qu’en cas d’échec des autres mesures thérapeutiques, ou si les troubles sont très sévères. Il est toujours associé aux autres prises en charge.

Les objectifs du traitement sont de rétablir les conditions d’un bon développement personnel du patient, tant sur le plan des apprentissages que sur le plan affectif et relationnel

Principes de traitement La Ritaline Traitement psychostimulant dérivé des

amphétamines Action symptomatique et non curative Traitement discontinu (interruption le WE

et pendant les vacances) Traitement efficace et bien toléré dans la

majorité des cas Diminuerait le risque de toxicomanie à

l’adolescence

Rôle de l’enseignant Rôle dans le repérage des difficultés (mais pas dans le

diagnostic) Rôle dans l’adaptation de l’enfant à l’école:

Mettre l’enfant près du bureau de l’enseignant Tolérer une certaine agitation Ne pas le pénaliser si il a oublié son matériel, ne pas lui faire

copier des lignes Favoriser le travail par petits groupes Éviter les doubles consignes, décomposer les tâches,

encourager l’autocorrection Favoriser le canal visuel Préférer les exercices à trous Encourager les efforts et les progrès vis-à-vis de lui-même,

éviter la comparaison au reste de la classe Afficher le règlement de la classe Mettre en place des codes: faire un signe quand tu n’en peux

plus. Lui donner des responsabilités (effacer le tableau, aller

chercher quelque chose) pour le valoriser et lui permettre de bouger

Établir un dialogue régulier avec les parents et l’enfant

Echelles de Conners Ce sont les échelles actuellement les plus utilisées dans ce domaine. Elles

ont été développées en 1977 et largement validées dans la population d'enfants hyperactifs et témoins en 1983. Ces échelles sont disponibles en français.

Il existe trois formes de ces instruments. La forme la plus commune est destinée aux parents. Elle comprend 48 items qui explorent les perturbations comportementales de l'enfant à la maison. Elle permet d'établir un profil comportemental de l'enfant sur 5 facteurs différents, correspondant aux dimensions les plus fréquemment retrouvées chez les enfants hyperactifs (impulsivité, anxiété, troubles des conduites, troubles des apprentissages, difficultés d'attention), un facteur particulier évalue l'intensité du trouble (index d'hyperactivité). Ce questionnaire est de remplissage facile et rapide et aboutit à une quantification valide du trouble.

La seconde forme est destinée à être remplie par les enseignants. Elle évalue les comportements les plus fréquemment perturbés chez ces enfants en milieu scolaire. Comme la forme destinée aux parents, l'échelle de Conners enseignants aboutit, à partir de 28 items, à un profil comportemental sur 3 dimensions (hyperactivité, impulsivité, troubles des conduites, troubles des apprentissages) et un index d'hyperactivité.

Il existe enfin une forme destinée à tout observateur externe de l'enfant (infirmière...). Cette échelle comporte 10 items qui correspondent aux symptômes les plus typiques de l'hyperactivité. Son remplissage est extrêmement rapide et aboutit à un score unique d'intensité du trouble. L'avantage de cette échelle est de pouvoir être répétée, et permettre de suivre l'évolution des manifestations sous traitement.