Hyperactivit© et trouble attentionnel de l’enfant

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Hyperactivité et trouble attentionnel de l’enfant. Dr Laurence Robel Service du Pr. B. Golse Hôpital Necker Enfants Malades. APPROCHE HISTORIQUE Troisième période, de 1980 à nos jours. Classifications actuelles: ICD10 (1993): Trouble hyperkinétique 6 critères d’inattention - PowerPoint PPT Presentation

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Hyperactivit et trouble attentionnel de lenfant

Hyperactivit et trouble attentionnel de lenfantDr Laurence RobelService du Pr. B. GolseHpital Necker Enfants Malades.APPROCHE HISTORIQUETroisime priode, de 1980 nos joursClassifications actuelles:ICD10 (1993): Trouble hyperkintique6 critres dinattention3 critres dhyperactivit1 critre dimpulsivitPrsence de symptmes avant 7 ansDure au-del de 6 moisPrsence dans plusieurs lieuxRetentissement fonctionnelNest pas mieux expliqu par un autre trouble

DSM IV (1994): Trouble HyperActivit avec Dficit Attentionnel (THADA)Six symptmes dinattentionSix symptmes dhyperactivit /impulsivitPrsence de symptmes avant 7 ansDure au-del de 6 moisRetentissement fonctionnelPrsence dans plusieurs lieux3 sous-types: MixteInattention prdominanteHyperactivit/impulsivit prdominante

CFTMEA: Troubles hyperkintiques; intgrs aux troubles des conduites et du comportement

Description clinique: Symptmes dinattention

Au moins 6 des symptmes suivants dinattention ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est mal adapt et qui ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant :1. ne parvient souvent pas prter attention aux dtails, ou fait des fautes dinattention, dans les devoirs scolaires, le travail, ou dautres activits2. ne parvient souvent pas soutenir son attention dans des tches ou des activits de jeux3. ne parvient souvent pas couter ce quon lui dit4. ne parvient souvent pas se conformer aux directives venant dautrui ou finir ses devoirs, ses corves, ou ses obligations sur le lieu de travail (non d un comportement oppositionnel ou un manque de comprhension des instructions)5. souvent du mal organiser des tches ou des activits6. vite souvent ou fait trs contre-coeur les tches qui ncessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs faire domicile7. perd souvent les objets ncessaires son travail ou certaines activits lcole ou la maison (par exemple, crayons, livres, jouets, outils)8. est souvent facilement distrait par des stimuli externes9. fait des oublis frquents au cours des activits quotidiennesDficit dattentionLattention est un processus neurophysiologique complexe qui nous permet de nous orienter dans notre environnement et de ragir de faon approprie en filtrant les stimuli appropris

Tous les enfants ADHD ont difficile fixer leur attention sur un seul sujet, ils rvassent, sont dissips, distraits

Pierre angulaire du syndrome : - prise dindices dfaillante- incapacit maintenir un effort- dficit dattention slective- dficit dattention soutenueSymptmes dhyperactivit

Au moins trois des symptmes suivant dhyperactivit ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est mal adapt et qui ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant :1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise2. se lve en classe ou dans dautres situations alors quil devrait rester assis3. court partout ou grimpe souvent, de faon excessive, dans des situations o cela est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, cesymptme peut se limiter un sentiment subjectif dagitation)4. est souvent exagrment bruyant dans les jeux ou du mal participer en silence des activits de loisir5. fait preuve dune activit motrice excessive, non influence par le contexte social ou les consignesSymptmes dhyperactivit

Au moins trois des symptmes suivant dhyperactivit ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est mal adapt et qui ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant :1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise2. se lve en classe ou dans dautres situations alors quil devrait rester assis3. court partout ou grimpe souvent, de faon excessive, dans des situations o cela est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, cesymptme peut se limiter un sentiment subjectif dagitation)4. est souvent exagrment bruyant dans les jeux ou du mal participer en silence des activits de loisir5. fait preuve dune activit motrice excessive, non influence par le contexte social ou les consignesSymptmes dimpulsivit

Au moins un des symptmes suivant dimpulsivit a persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est mal adapt et qui ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant1. se prcipite souvent pour rpondre aux questions sans attendre quon ait termin de les poser2. ne parvient souvent pas rester dans la queue ou attendre son tour dans les jeux ou dans dautres situations de groupe3. interrompt souvent autrui ou impose sa prsence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres)4. parle souvent trop sans tenir compte des conventions socialesG7. Ne rpond pas aux critres dun trouble envahissant du dveloppement, dun pisode maniaque (F30.-), dun pisode dpressif ou dun pisode anxieux

LImpulsivitDfinie comme la capacit dinhiber une action verbale ou motrice (impulsivit cognitive, impulsivit motrice)

Inhiber sert choisir le comportement le plus appropri face une situation donne

Les attitudes significatives : - lenfant napprend pas de ses erreurs- lenfant agit avant mme de penser- lenfant est moins sensible aux consquences de ses actes- le contrle de soi est inadquat- il ne parvient pas penser de manire squentielle ni distinguer lessentiel de laccessoire

Cette impulsivit serait la consquence dun dfaut du systme inhibiteur du systme dveil de lattentionASPECTS EPIDEMIOLOGIQUESFrquence varie entre 2 et 5% des enfants dge scolaire (jusqu 10% aux USA)Touche 3 fois plus de garons que de fillesPic du diagnostique entre 6 et 11 ansPersistance lge adulte dans 2/3 des cas TROUBLES ASSOCIES

50-80% des ADHD sont associs un autre troubleEnviron 50% associs avec un trouble des conduites 30-40% pour les troubles oppositionnels 20-30% pour les troubles des conduites25% avec un trouble anxieux10-30% avec un trouble dpressif10-40% avec un trouble des apprentissages1-11% avec des tics

Hypothses psychopathologiques 1) Trouble de ladaptation

Pattern comportemental adaptatif un environnement donn: aspect transculturel2 types dadaptation lenvironnement:Rsolution de problmes: composante attentionnelle, comportement rflchi, motricit restreinte, favoris par un environnement scure et prvisibleRponse instantane: vigilance augmente, activit motrice augmente, rponse immdiate

Hypothses psychopathologiques 2) Echec des processus dinhibition

Dfaut dinhibition mesur par certains test cognitifs: tests dinhibition motrice, dattention soutenue et dattention slectiveDysfonctionnement des fonctions excutivesHypothses psychopathologiques3) Perspective psychodynamiqueDescription diachronique des troubles: les mettre en histoireRencontre entre facteurs de vulnrabilit au trouble (gntiques, biologiques) et facteurs de rencontre (relationnels, familiaux)Liens avec la dpression du bb (quivalent hypomaniaque)Liens avec les troubles de lattachement (attachement dsorganis)Liens avec la mise en place des enveloppes psychiques (2 peau substitutive motrice, bouger pour se sentir exister, pour ne pas prouver daffects dpressifs)Dfaut de refoulement lge de latenceProcessus auto-calmant vis--vis de langoisseFacteurs gntiques1) Donnes pidmiologiquesAgrgation familiale: frquence dans la fratrie comprise entre 6 et 57% (contre 1 6% dans la population gnrale)tudes de jumeaux: concordance de 80% chez les jumeaux monozygotesGnes de vulnrabilit: transporteur de la dopamine, rcepteur dopaminergique DRD4Modle polyfactoriel

Consquences du trouble sur la scolarit1) Lchec scolaire

50% des enfants ADHD ont des checs scolaires

Les troubles dapprentissage sont lis au trouble du traitement de linformation

- tr. de la perception : auditive, visuelle- tr. du traitement des donnes : coordination motrice- tr. de la mmoire : implication dans la lecture- tr. de lexpression : langage, criture...

Consquences du trouble sur la scolarit 2) Les problmes relationnels et les troubles du comportement en milieu scolaire

Lenfant ADHD a une mauvaise image de lui-mme, il se voit comme un tre sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, dintrpide ou de crneur... Ils exagrent leur maladresse pour faire croire quils le font exprs...Difficults dentrer en relation avec les jeunes de son ge, achte leur amiti, devient vite le bouc missaire de sa classe, frquente les plus petits...Ractions motionnelles trs variables mais souvent exagres ou disproportionnesPasse rapidement dun tat deuphorie un tat dindiffrence ou dabattementContrle difficilement ses motions, devient vite irritable, contrari ou agressif

Evolution chez ladolescentPersistance des troubles dans 70% des casLes trois dimensions cls restent prsentes, mais lhyperactivit passe au second plan, contrairement au trouble attentionnelImpulsivit paroxystiqueRecherche de sensations, conduites risquesApptence particulire pour les substances illicitesConduites anti-socialesDifficult du diagnostic cet ge

Les tapes du diagnosticIdentifier les symptmes dinattention, dimpulsivit, dhyperactivitSituer leur apparition dans lhistoire du sujetPrciser les lieux dans lesquels ils se manifestentIdentifier dventuels troubles associs aux symptmes cibles (troubles des apprentissages spcifiques, troubles de lhumeur, anxit, etc..)Situer les troubles dans la dynamique familialevaluer le retentissement du trouble sur la scolarit et sur les relations intra et extra-familialesLes tapes du diagnosticLvaluation:Observation de lenfant dans plusieurs situations (groupe, individuelle)Questionnaires (Conners pour parents,enseignants, professionnels, questionnaire dAchenbach)Evaluation psychologique:chelles de WechslerTests dattention et dimpulsivitTests projectifsAutres valuationsOrthophonique, psychomotrice, voire consultations ORL ou ophtalmologiques

Principes de traitementLhyperactivit nest pas une maladie mais un symptme transnosograpique, qu