L’hypertension  artérielle  

DR Alain Bergère PSSL Le Bailleul

Le 10 01 2016

Défini&on  de  l’HTA  pas  si  simple  …  

Varia&ons  importantes  de  l’HTA  au  cours  du  nychtémère  

selon  les  condi&ons  et  les  modes  de  mesure  

La  pression  artérielle  augmente  avec  l’âge  

HTA  :  facteur  de  risque  de  complica&ons  cardiovasculaires  plus  que  maladie  

Absence  de  valeur  seuil  

Physiologie  de  la  PA  quelques  rappels  …  

PA  =  Q  x  R  

Q  =  VES  x  FC  PA  =  VES  x  FC  x  R  

Q  :  débit  cardiaque  

R  :  résistances  artérielles  

VES  :  volume  d’éjec&on  systolique  

FC  :  fréquence  cardiaque  

Quelques  rappels  (suite)  

Toute  varia&on  de  la  fréquence  cardiaque  ou  des  résistances  artérielles  est  responsable  d'une  varia&on  instantannée  de  la  PA  

Les  varia&ons  du  volume  d'éjec&on  (volémie)  ont  un  effet  plus  retardé  sur  la  PA  

Ces  varia&ons  de  la  PA  s'observent  que  le  sujet  soit  normotendu  ou  hypertendu  

Variabilité  de  la  PA  

Niveau  d'ac7vité  physique  :  varia7on  de  la  FC  

effort  :  augmenta&on  de  la  PA  

repos  :  diminu&on  de  la  PA  

Alternance  veille-­‐sommeil  

sommeil  :  diminu&on  de  la  PA  

eveil  :  augmenta&on  de  la  PA  

Température  extérieure  et  corporelle  

froid  :  augmenta&on  de  la  PA  par  vasoconstric&on  

chaud:  diminu&on  de  la  PA  par  vasodilata&on  

Stress,  émo7ons,  anxiété  :  augmenta&on  de  la  PA  

Variabilité  tensionnelle  

Augmente  avec  l'âge  hypotension  orthosta&que  fréquente  

à  rechercher  systéma&quement  en  consulta&on  

intérêt  de  la  MAPA  

Augmente  en  présence  du  médecin  :  HTA  blouse  blanche  20  à  25  %  des  pa&ents  

intérêt  de  l'AMT  

Complica&ons  associées  à  l'HTA  

Accidents  vasculaires  cérébraux  

ischémiques  :  athérosclérose  des  TSA  hémorragiques  :  hémorragies  parenchymateuses  

Insuffisance  cardiaque  

Infarctus  du  myocarde  

Insuffisance  rénale  chronique  

Artériopathie  oblitérante  des  membres  inférieurs  

Objec&f  du  traitement  de  l'HTA  pas  si  simple  non  plus  …  

Diminu7on  du  risque  de  survenue  des  complica7ons    

Difficultés    pas  de  seuil  :  risque  propor&onnel  au  niveau  tensionnel  

autres  facteurs  de  risque  :  diabète,  tabac,  cholestérol,  obésité  

il  faut  dis&nguer  le  seuil  de  traitement  et  l'objec&f  tensionnel  

Seuil  et  objec&f  tensionnel  

Toutes  les  études  prouvent  que  traiter  l'HTA  réduit  le  risque  de  survenue  des  complica&ons  

Le  seuil  de  traitement  est  désormais  le  même  pour  tous  les  pa&ents,  y  compris  les  pa&ents  diabé&ques  ou  avec  maladie  rénale  

<  80  ans  :  seuil  =  TA  >  140/90    mm  Hg  

>  80  ans  :  seuil  =  TA  >  150/90  mm  Hg  

Ques&on  non  résolue  :  objec&f  tensionnel  sous  traitement  

Etude  SPRINT  

Publiée  en  2015  

9000  pa&ents  de  plus  de  50  ans  HTA  traitée  HTA  avec  maladie  CV  ou  rénale  

exclusion  :  diabète  et  AVC  

2  groupes  randomisés  objec&f  TAS  entre  130  et  140    mm  Hg  

objec&f  TAS  <  120  mm  Hg  

Etude  SPRINT  

Résultats  :  groupe  objec&f  TAS  <  120  mm  Hg  réduc&on  de  la  mortalité  globale  et  des  complica&ons  cardiovasculaire  

pas  d'effet  sur  le  risque  d'AVC  plus  d'effets  indésirables  et  notamment  d'HTO  

Limites  de  l'étude  diabète  et  AVC  non  inclus  

PA  mesurée  au  cabinet  médical  

Objec&f  tensionnel  sous  traitement  

Pas  de  cible  unique,  valable  pour  tous  les  hypertendus  

Il  faut  tenir  compte  de  l'aeeinte  des  organes  cibles  

de  l'âge  du  pa&ent  des  effets  indésirables  des  traitements  

de  l’origine  ethnique  du  pa&ent  :  chez  le  pa&ent  noir,  HTA  plus  élevée  et  plus  résistante  au  traitement  

Mesure  de  la  pression  artérielle  

Pendant  très  longtemps,  l'HTA  a  été  définie  par  une  PA  >  160/90  puis  140/90  mm  Hg,  mesurée  au  cabinet  médical  2  mesures  au  cours  d'une  même  consulta&on  

3  consulta&ons  sur  une  période  de  3  à  6  mois  

Ceee  approche  de  l'HTA  ne  tenait  pas  compte  de  la  grande  variabilité  de  la  PA  de  l'éléva&on  fréquente  de  la  PA  en  présence  du  médecin  :  HTA  blouse  blanche  

Mesure  de  la  PA  :  AMT  

Appareil  :  tensiomètre  automa&que  électronique  avec  brassard  huméral    

Grand  nombre  de  mesures  nécessaire  

Condi&ons  de  mesure  comparables  :  au  repos,  à  domicile,  en  dehors  de  la  présence  du  médecin  

Recommanda&ons  :    

–  ma&n  et  soir,  au  repos  –  3  mesures,  3  jours  de  suite  chaque  mois  

–  calcul  de  la  moyenne  

Mesure  de  la  PA  :  MAPA  

Mesures  de  la  PA  pendant  24  heures  

Prises  de  TA  automa&ques  toutes  les  15,  20  ou  30  minutes  

Demander  au  pa&ent  de  tenir  un  journal  d'ac7vités  

Intérêts  :  

PA  nocturne  

hypotension  orthosta&que  corrélée  au  journal  

Limites  :  

stress  induit  

interpréta&on  parfois  difficile  

pa&ent  non  acteur  

Valeurs  normales  de  la  PA  

Au  cabinet  médical  PAS  <  140  mm  Hg  

PAD  <  90  mm  Hg  

AMT  et  MAPA  diurne  PAS  <  135  mm  Hg  

PAD  <  85  mm  Hg  

MAPA  nocturne  PAS  <  120  mm  Hg  

PAD  <  70  mm  Hg  

Première  consulta&on  

Prise  de  la  PA  avec  un  tensiomètre  automa7que  

Prise  aux  2  bras,  en  posi7on  assise  

Evalua&on  des  autres  facteurs  de  risque  CV  

Prise  de  toxique  (alcool)  ou  d’autres  médicaments  élevant  la  PA  

Bilan  biologique  :    

créa&nine  et  débit  de  filtra&on  glomérulaire  

ionogramme  :  Na,  K  

glycémie  à  jeun  

bilan  lipidique  

protéinurie  sur  bandeleee  

ECG  

Informa7on  du  pa7ent  

Informa&on  du  pa&ent  

HTA  =  facteur  de  risque  plus  que  maladie  

Nécessité  d'une  prise  en  charge  globale  de  tous  les  facteurs  de  risque  

Diagnos&c  d'HTA  difficile  :  

variabilité  

effet  blouse  blanche  

Pas  d'urgence  à  traiter  

U&lité  de  l'AMT  pendant  3  mois  pour  le  diagnos&c  avant  de  débuter  le  traitement  

Mise  en  place  des  mesures  hygiéno-­‐diété&ques  

Mesures  hygiéno-­‐diété&ques  

•  Réduire  une  consomma&on  excessive  de  sel  

•  Pra&quer  une  ac&vité  physique  régulière  •  Réduire  le  poids  en  cas  de  surcharge  pondérale  

•  Réduire  une  consomma&on  excessive  d’alcool  

•  Privilégier  la  consomma&on  de  fruits  et  légumes  

•  Arrêt  du  tabac  

Réduire  la  consomma&on  excessive  de  sel  

Objec7f  :  6  à  8  grammes  de  sel  par  jour  

1  gramme  de  sodium  =  2.5  grammes  de  sel  

Origine  alimentaire  :  

80  %  :    aliments  préparés  

20  %  :  salière  

Méthode  de  référence  :  natriurèse  sur  les  urines  de  24h  

6  g  de  sel  par  jour  équivaut  à  une  natriurèse  de  100  mmol/24h  

Habitudes  alimentaires  :  pain,  fromage,  charcuterie,  pizza,  chips,  plats  cuisinés  industriels  

Test  ExSel  :  www.comitehta.org  

Deuxième  consulta&on  à  3  mois  

Vérifica&on  de  l'AMT  :  HTA  confirmée  ou  pas  

Résultats  biologiques  et  ECG  suspicion  d'HTA  secondaire  :  avis  cardio  ECG  anormal  :  avis  cardio  

Compréhension  du  pa&ent  

Prescrip7on  du  traitement  médicamenteux  :  monothérapie  au  choix  

Traitement  médicamenteux  

Cinq  classes  ont  démontré  une  diminu&on  des  complica&ons  cardiovasculaires  

Par  ordre  d'ancienneté  :  diuré&ques  thiazidiques  

bêtabloquants  (olol)  inhibiteurs  calciques  (dipine)  

IEC  (pril)  

ARA  2  (sartan)  

Monothérapie  en  pra&que  

Choix  libre  :  1  classe  parmi  les  5  

Bêtabloquants  :  moins  efficaces  pour  la  préven&on  des  AVC  

Privilégier  une  prise  par  jour  

Génériques  :  efficacité  comparable;  même  marque  

IEC  et  ARA  2  :  efficacité  comparable  

HTA  +  diabète  :  IEC  ou  ARA  2  

IEC  et  ARA  2  :  créat  et  kaliémie  à  2  semaines  

Objec&f  du  traitement  

Contrôle  de  la  PA  au  cours  des  6  premiers  mois  cabinet  médical  <  140/90;  PAS  entre  130  et  140  

AMT  <  135/85  

>  80  ans  :  TA  <  150/90;  PAS  entre  130  et  150  

Même  objec7f  pour  tous  les  pa7ents  y  compris  pa&ents  diabé&ques  ou  avec  maladie  rénale  

Contrôle  nécessaire  par  AMT  

HTA  chez  le  sujet  âgé  

La  pression  artérielle  et  l'HTA  augmentent  avec  l'âge  

La  variabilité  de  la  pression  artérielle  augmente  avec  l'âge  effet  blouse  blanche  

HTA  +  hypotension  orthosta&que  :  risque  de  chute  

Facteur  de  risque  de  démence  

Traitement  an&hypertenseur  :  diminue  le  risque  de  démence  

Seuil  de  traitement  :  PAS  =  150  mm  Hg  après  80  ans  

Privilégier  :  inhibiteur  calcique  et  diuré&que  thiazidique  

Hypotension  orthosta&que  :  an&  HTA  et  autres  médicaments  

Aeen&on  :  fièvre,  infec&ons,  déshydrata&on  

Evalua&on    après  3  mois  de  traitement  

Contrôle  par  AMT  

Objec7f  a[eint  :  même  traitement  

Recherche  des  effets  indésirables  :  

calciques  :  oedèmes  

bêtabloquants  :  asthénie,  libido  

IEC  :  toux  

IEC  et  ARA  2  :  insuffisance  rénale  

hypotension  orthosta&que  :  interrogatoire,  mesure,  MAPA  

Objec7f  non  a[eint  :  bithérapie  fixe  

éviter  :  IEC  +  ARA  2  (risque  d'IR  et  d'hyperkaliémie)  

Evalua&on  après  6  mois  de  traitement  

Contrôle  par  AMT  

Objec&f  aeeint  :  même  traitement  

Recherche  des  effets  indésirables  

Objec7f  non  a[eint  :  majora&on  de  la  posologie  de  la  bithérapie  changement  de  bithérapie  

trithérapie  :  IEC/ARA  2  +  calcique  +  thiazidique  

Et  après  …    

Con7nuer  les  contrôles  mensuels  par  AMT  

Objec&f  aeeint  :  même  traitement  

Recherche  des  effets  indésirables  

Objec7f  non  a[eint  malgré  la  trithérapie  :  avis  cardiologique  

La  poussée  tensionnelle  mythe  ou  réalité  …  

Symptômes  souvent  associés  à  la  poussée  tensionnelle  :  

céphalées  

sensa&ons  ver&gineuses  («  alourdi5ons  »),  déséqulibres  

acouphènes,  phosphènes  

épistaxis  

Symptômes  non  spécifiques  et  nombreuses  poussées  TA  asymptoma7ques  

Subjec&vité  et  convic&on  du  pa&ent  et/ou  du  médecin  

Piège:  augmenter  le  traitement  à  chaque  poussée  TA    

Urgences  hypertensives  risque  vital  

Eléva7on  tensionnelle  aiguë  et  complica7on  viscérale  

hypertension  connue  ou  non,  traitée  ou  non  

chiffres  tensionnels  très  élevés  

Encéphalopathie  hypertensive  

confusion,  céphalées,  convulsions  

FO  :  oedème  papillaire,  exsudats  

IRM  :  leucoencéphalopathie  postérieure    

Dissec7on  aor7que  

OAP  

HTA  maligne  

Toxémie  gravidique  et  éclampsie  

HTA  maligne  

Evolu&on  subaiguë  sur  plusieurs  jours  

Céphalées,  asthénie,  amaigrissement,  soif,  troubles  visuels  

FO  :  œdème  papillaire,  exsudats  

Insuffisance  rénale  rapidement  progressive  

Protéinurie  >  1  g/24h  

Hémolyse  aiguë  (microangiopathie  thrombo&que)  

Physiopathologie  :  emballement  du  SRAA  

Traitement  :  

pas  de  diuré&que  

inhibiteur  calcique  IVPSE  

puis  IEC  ou  ARA  2  

Quand  adresser  le  pa&ent  au  cardiologue  

Suspicion  d'HTA  secondaire  

HTA  associée  à  un  reten&ssement  viscéral  :  hypertrophie  ventriculaire  gauche  insuffisance  cardiaque  

coronaropathie  

insuffisance  rénale  :  néphrologue  

HTA  résistante  au  traitement  

Hypertrophie  ventriculaire  gauche  

Orienta&on  diagnos&que  par  l'ECG  lors  du  bilan  ini&al  :  augmenta&on  du  voltage  des  QRS  :  critères  de  Sokolov  

et  troubles  de  la  repolarisa&on  

Confirma&on  par  l'échodoppler  cardiaque  

HTA  secondaires  

Quand  évoquer  une  HTA  secondaire  :  <  30  ans  

HTA  d'emblée  sévère  

hypokaliémie  insuffisance  rénale,  protéinurie,  hématurie  

souffle  abdominal  latéralisé  insuffisance  rénale  aiguë  sous  IEC/ARA  2  

OAP  flash  à  répé&&on  

Principales  HTA  secondaires  

HTA  rénovasculaire  :  sténose  artère  rénale  Hyperaldostéronisme  primaire  Maladies  rénales  hypertensives  

Phéochromocytome  

HTA  rénovasculaire  

Prévalence  variable  :  0,5  à  3  %  de  l'ensemble  des  hypertendus  

mais  20  %  des  hypertendus  athéromateux  

Deux  formes  histologiques  sténose  athéromateuse  :  90  %  

•  pa&ent  athéromateux  

•  résultat  du  traitement  incertain  

dysplasie  fibromusculaire  :  10  %  

•  sujet  jeune,  non  athéromateux  

•  angioplas&e  efficace  et  guérit  l'HTA  

HTA  rénovasculaire  

Circonstances  révélatrices  :  

HTA  d'emblée  sévère  chez  un  pa&ent  jeune  

HTA  résistante  au  traitement  

OAP  flash  à  répé&&on    

souffle  abdominal  latéralisé  

insuffisance  rénale  aiguë  sous  IEC/ARA  2  

Diagnos7c  :  

1°  inten&on  :  échodoppler  des  artères  rénales  

confirma&on  :  angioscanner  ou  angioRM  

scin&graphie  :  faible  performance  diagnos&que  

HTA  rénovasculaire  

Traitement  1°  inten&on  :  angioplas&e/stent  

échec  ou  formes  anatomiques  complexes  :  chirurgie  

Meilleures  indica7ons  dysplasie  fibromusculaire  

OAP  flash  à  répé&&on    

Hyperaldostéronisme  primaire  

Syndrome  de  Conn  (1956)  :  2  formes  anatomiques  adénome  de  Conn  :  30  à  50  %  

hyperplasie  uni  ou  bilatérale  des  surrénales  :  50  à  70  %  des  cas  

Prévalence  :  5  à  10  %  des  hypertendus  

Suspicion  :  hypokaliémie  chez  un  pa&ent  non  traité  

Difficultés  :  kaliémie  normale  dans  25  à  50  %  des  cas  

pa&ent  traité  par  diuré&que  :  redoser  la  kaliémie  après  arrêt  du  traitement  et  avec  une  alimenta&on  normo  sodée  

Diagnos&c  et  traitement  

1°  étape  :  dosages  biologiques  

ac&vté  rénine  plasma&que  (ARP)  +  aldostérone  plasma&que  (AP)  +  rapport  AP/ARP  

dosages  le  ma&n  avant  le  1°  lever  puis  après  1  heure  d'orthosta&sme  

critères  diagnos&ques  

•  ARP  basse  et  AP  élevée  en  decubitus  et  non  influencés  par  l'orthosta&sme  

•  et  rapport  AP/ARP  élevé  >  23  

2°  étape  :  imagerie  par  scanner  ou  IRM  

Traitement  :  

adénome  :  chirurgie  

hyperplasie  :  spironolactone  

Phéchromocytome  

Tumeur  rare  :  0,1  %  des  hypertendus  

Localisa7on  :  

médullosurrénale  :  90  %  

extrasurrénalienne  :  10  %  

Secré7on  adrénaline,  noradrénaline,  dopamine  

Histologie  :  

bénigne  :  90  %  

maligne  :  10  %,  métastases  possibles  

Isolée  ou  intégrée  à  des  maladies  géné7ques  :  

néoplasies  endocriniennes  mul&ples  (NEM)  

neurofibromatoses  

maladie  de  Von  Hippel  Lindau  

Diagnos&c  et  traitement  

Suspicion:  crises  paroxys&ques  associant  HTA,  palpita&ons,  sueurs  et  céphalées  tableau  évocateur  mais  non  spécifique  

Confirma7on  :  dosage  urinaire  des  dérivés  des  catécholamines  (métanéphrine  et  normétanéphrine)  

Localisa7on  :  scanner,  IRM,  scin&graphie  MIBG  

Traitement  chirurgical  

Maladies  rénales  hypertensives  

Contexte  :  HTA  +  insuffisance  rénale  +  protéinurie  +  hématurie  +  échorénale  pathologique  

E7ologies  néphropathies  glomérulaires  néphropathies  vasculaires  :  vascularites,  sclérodermie,  embolies  de  cholestérol  

polykystose  rénale  

néphropathies  inters&&elles  chroniques  

Syndrome  d'apnées  du  sommeil  

Pathologie  fréquente  

SAOS  =  pathologie  et  facteur  de  risque  CV  

ischémie  myocardique  et  infarctus  

AVC  

troubles  du  rythme  

insuffisance  cardiaque  

HTA  et  hypertrophie  ventriculaire  gauche  

Origine  de  l'HTA  au  cours  du  SAOS  

hypoxie  et  hypercapnie  nocturne  responsables  d'une  hyperac&vité  sympathique  

Traitement  du  SAOS  :  diminue  le  risque  CV  

Cas  n°1  

Homme  –  58  ans  –  suspicion  d’HTA  

Pas  d’autre  antécédent  ni  fdr  

Examen  normal,  ECG  normal,  biologie  normale  

Pas  de  traitement  

1°  consulta&on  mai  2016  :    TA  bras  gauche  =  170/100  

TA  bras  droit  =  166/99  

2°  consulta&on  novembre  2016  :    examen  normal,  pas  de  traitement  

TA  bras  gauche  =  178/110  

Cas  n°  1  (suite)  

AMT  mensuelle  de  mai  à  octobre  

mesures  au  repos  et  à  domicile,  au  bras  gauche  

3  mesures  ma&n  et  soir,  3  jours  de  suite,  chaque  mois  

nombre  de  mesures  

6  par  jour  

18  par  mois  

108  sur  6  mois  

Résultats  de  l’AMT  :  moyennes  des  mesures  

ma&n  :  143/97  

soir  :  140/94  

Diagno&c  :  HTA  modérée  (diastolique)  

Monothérapie  

Cas  n°  2  

Homme  56  ans  

Suspicion  HTA  :  médecin  traitant  et  du  travail  

Pas  d’autre  antécédent  ni  fdr  

Examen  clinique,  ECG  et  bilan  biologique  normaux  

1°  consulta&on  :  TA  =  158/90  mm  Hg  

AMT  pendant  3  mois  :  135/78  mm  Hg  

Pas  de  traitement  

Cas  n°3  

Femme  86  ans  

HTA  ancienne,  traitée  pendant  plusieurs  années  

Arrêt  du  traitement  depuis  1  an  car  va  bien  

Pas  d’autre  antécédent  ni  facteur  de  risque  

1°  consulta&on  en  août  2015  TA  =  190/95;  examen  clinique  normal  

bilan  biologique  normal  

ECG  :  tachycardie  sinusale  et  HVG  

Traitement  par  Bisoprolol/Hydrochlorothiazide  

AMT  mensuelle  

Cas  n°  3  (suite)  

2°  consulta&on  en  décembre  2015  (4  mois)  AMT  :  TA  toujours  élevée  

ETT  :  HVG  

Bisoprolol/HCTZ  +  Enalapril/Lercanidipine  

3°  consulta&on  prévue  en  mars  2016  :  la  pa&ente  ne  vient  pas  

3°  consulta&on  en  décembre  2016  :  va  bien,  examen  normal  

AMT  régulièrement  faite  tous  les  mois  

Diminu&on  progressive  de  la  PA  de  janvier  à  juillet  2016  

TA  stable  et  normale  depuis  août  2016  :  146/84  mm  Hg