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IMS PharmaNews Hors-Série n°3 ● page 1

2008 et 2009 auront été des années charnières dans l’économie de l’officine. Pour la première fois,

sous l’effet conjugué de la baisse du taux de marge – le mécanisme classique de la « Marge Dégres-

sive Lissée » – et de la stagnation du chiffre d’affaires en médicaments remboursables, les marges to-

tales de distribution du médicament ont baissé en valeur (-2% en 2009). Les génériques qui, depuis

dix ans, tiraient l’économie officinale, sont devenus moins attractifs en raison de la volonté implicite

des Pouvoirs Publics de réviser à la baisse le « prix » payé à l’officine pour en favoriser le développe-

ment. Et les produits d’automédication – un temps poussés par les déremboursements – n’ont guère

constitué l’alternative attendue, le passage « devant le comptoir » de certains produits en juillet

2008 n’ayant pas, pour l’instant, porté ses fruits. Ainsi, le modèle économique de l’officine française

apparaît-il fragilisé au moment même où son modèle juridique est renforcé par les arrêts et avis ré-

cents de la Cour de Justice Européenne qui reconnaît la validité des réglementations nationales en ce

qui concerne la propriété du capital et les règles d’ouverture des pharmacies. Mais ce n’est pas là le

seul paradoxe. En effet – et cela constitue un autre tournant – le nombre d’officines a commencé à

décroître en France, en raison d’une politique fondée sur l’idée d’un surnombre de 5 000 pharmacies

environ sur les 22 500 qui en constituent le tissu. Si cette baisse peut amortir l’effet, sur la pharmacie

individuelle, du tassement de la marge globale, elle pose en revanche la question de la couverture

territoriale et du service de proximité, au moment même où la Loi HPST de juillet 2009 reconnaît

pour la première fois à l’officine sa place dans la dispensation des « soins de premiers recours » et sa

contribution à la permanence des soins.

Ces évolutions juridiques et économiques annoncent sans doute l’émergence dans les années à venir

d’un nouveau modèle officinal avec un nombre resserré d’entreprises indépendantes mais fédérées

en groupements, principalement localisées à proximité des centres médicaux et maisons de santé,

davantage impliquées dans le service rendu au patient notamment par le biais du Dossier Pharma-

ceutique et vraisemblablement rémunérées par d’autres moyens que les seules marges commer-

ciales traditionnelles, sans doute encore appelées à diminuer.

L’officine en 2009 : un tournant de son

« modèle économique » ?

Hors-série 3 27 novembre 2009

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Claude Le Pen Professeur d’Economie

Paris-Dauphine


●●● L’officine en 2009 : renforcée juridiquement, affaiblie économiquement

Début 2008 (il y a un siècle !), le Rapport Attali proposait, pour « libérer la croissance », une « déci-

sion 212 » qui s’attaquait aux « privilèges » de l’officine en supprimant les quotas d’installation, en

sortant du monopole les médicaments de Prescription Médicale Facultative (PMF) et en ouvrant le

capital des officines à des tiers.

La crise économique d’une part et la Cour de Justice des Communautés Européennes (CJCE) d’autre

part, ont balayé ces perspectives qui avaient soulevé une forte émotion chez les pharmaciens. Dans

un arrêt très attendu du 19 mai 2009 concernant la Sarre en Allemagne, la CJCE a reconnu que les en-

jeux de santé publique autorisaient les états membres à prendre des dispositions particulières pour

réglementer la distribution du médicament, notamment en restreignant la détention et l’exploitation

des officines aux seuls pharmaciens exploitants (ce que d’aucuns jugeaient contradictoire avec les ar-

ticles 43 CE et 48 CE du Traité sur la liberté d’établissement1).

Dans une autre affaire mettant cette fois en cause le gouvernement provincial des Asturies en Es-

pagne, les conclusions de l’Avocat Général justifient les restrictions à la liberté d’installation des offi-

cines, pourvu que ces dernières ne soient pas discriminatoires et qu’elles obéissent à un motif

d’intérêt général.

L’Ordre des Pharmaciens et le gouvernement français ont vu dans cette décision et dans cet avis –

qui devra néanmoins être suivi par la Cour – une validation du « modèle officinal français »2 qui a été

attaqué de toutes parts mais auquel reste attachée une majorité de pharmaciens qui voyait se déve-

lopper en Europe des modèles « capitalistes » de chaînes de distribution intégrées de médicaments

appartenant à des tiers (y compris – horreur – des fonds d’investissement !).

Conforté dans son statut, le pharmacien d’officine l’est aussi dans son rôle. La fameuse loi « Hôpital,

Patients, Santé, Territoire » (HPST) adoptée le 19 juillet 2009, a introduit dans le Code de la Santé

Publique des dispositions innovantes étendant la mission de santé publique des pharmaciens au-delà

de la stricte dispensation de médicaments. Ils se voient ainsi attribuer une place dans les « soins de

premier recours » (traduction française des « primary care » britanniques) en coopération avec les

autres professionnels de santé ; ils sont appelés à participer à « la mission de service public de per-

manence des soins » ainsi qu’à l’éducation thérapeutique des patients ; ils peuvent renouveler les

traitements des pathologies chroniques et ajuster, en cas de besoin, dosages et posologies. Ils peu-

vent enfin jouer le rôle de « pharmacien référent » pour les établissements d’accueil des personnes

âgées ne disposant pas d’une « pharmacie à usage intérieur » (cf. encadré)3.

1 Affaires C-171/07 et C-172/07 du 19/05/2009. Paragraphe 34 : « Au regard de ces risques pour la Santé Publique et pour l’équilibre

financier des systèmes de Sécurité Sociale, les États Membres peuvent soumettre les personnes chargées de la distribution des médi-caments au détail à des exigences strictes, s’agissant notamment des modalités de commercialisation de ceux-ci et de la recherche de bénéfices. En particulier, ils peuvent réserver la vente de médicaments au détail, en principe, aux seuls pharmaciens, en raison des garanties que ces derniers doivent présenter et des informations qu’ils doivent être en mesure de donner au consommateur ». 2 Avec ses quatre traits spécifiques : i) monopole de la distribution des produits pharmaceutiques ; ii) quotas de pharmacies par

habitant ; iii) caractère personnel de la détention et de l’exploitation de l’officine ; iv) interdiction de distribuer autre chose que des

biens de santé. 3 A noter que le Conseil Constitutionnel a censuré une disposition de la Loi HPST prévoyant une expérimentation « tendant à autori-

ser les pharmaciens d’officine ayant reçu une formation spécifique à délivrer, pour trois mois et sans renouvellement possible, une contraception oestroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans ».


Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux terri-

toires

Article 38 – paragraphe I

2°Après l’article L. 5125-1, il est inséré un article L. 5125-1-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-1 A. − Dans les conditions définies par le présent code, les pharmaciens d’officine : « 1° Contribuent aux soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 ;

« 2° Participent à la coopération entre professionnels de santé ;

« 3° Participent à la mission de service public de la permanence des soins ;

« 4° Concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé ;

« 5° Peuvent participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients définies aux articles

L. 1161-1 à L. 1161-5 ;

« 6° Peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement mentionné au 6o du I de l’article

L. 312-1 du code de l’Action Sociale et des Familles ayant souscrit la convention pluriannuelle visée au I de l’article L.

313-12 du même code qui ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur ou qui n’est pas membre d’un groupement de

coopération sanitaire gérant une pharmacie à usage intérieur ;

« 7° Peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l’article L. 4011-1 du présent code, être désignés comme cor-

respondants au sein de l’équipe de soins par le patient. A ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son ac-

cord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans

de médications destinés à en optimiser les effets ;

« 8° Peuvent proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé

des personnes.

« Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions d’application des 7° et 8° ».

Tout irait donc pour le mieux dans le monde officinal ? Non, car renforcée juridiquement et politi-

quement, l’officine s’est trouvée en 2008 et surtout en 2009 fragilisée sur le plan économique. Pour

la première fois le revenu brut des officinaux a baissé sous l’effet combiné d’un chiffre d’affaires

stagnant et d’une marge commerciale décroissante. Cette évolution semble durable dans la mesure

où les facteurs expliquant ces deux phénomènes sont structurels. Par ailleurs, on observe les pré-

mices d’un épuisement d’une politique des génériques très favorable à l’officine. Enfin, sur le plan

démographique, le nombre d’officines a commencé à baisser et une certaine incertitude plane sur la

couverture territoriale que devront assurer les pharmacies dans le futur. Les victoires juridiques et

politiques ne seraient-elles que des victoires à la Pyrrhus ? Nous essaierons de répondre à cette

question en conclusion après avoir examiné les transformations récentes mais structurelles de

l’économie officinale.

●●● Un chiffre d’affaires qui stagne…

La Figure 1 montre l’évolution du CA officinal de 2007 à 20094, décomposé en CA médicaments (pro-

duits avec AMM) et CA non médicaments (dispositifs médicaux, cosmétiques et parapharmacie) et en

produits remboursables et non-remboursables et évalué en prix publics hors taxes5. On y observe

une stagnation du CA officinal total (0,2% en 2009) et même une décroissance pour le médicament

remboursable (- 0,13%) qui constitue le « cœur de métier » du pharmacien d’officine (80% du CA). Le

médicament non-remboursable (un peu moins de 8% du CA), qui a été artificiellement poussé en

2008 par le déremboursement des veinotoniques intervenu le 1er janvier, retrouve à périmètre cons-

tant, une croissance négative en 2009 (-0,6%). Finalement, ce sont les produits hors AMM (+2,2%)

qui évitent une évolution négative du CA total.

4 Sauf mention contraire, les chiffres annuels cités dans cet article sont des cumuls mobiles à fin septembre de l’année considérée.

5 Le prix public hors taxes (PPUBHT) qui comprend les marges de distribution (grossistes-répartiteurs et officines) mais pas la TVA

(2,1% sur les médicaments remboursables et 5,5% sur les médicaments non remboursables) exprime mieux la réalité économique

de l’officine que le prix fabricant hors taxes (PFHT) qui se réfère au prix d’achat des marchandises hors marges.


L’officine subit les contrecoups du ralentissement du marché pharmaceutique français sous le double

effet de la politique volontariste de maîtrise des dépenses menée par les Pouvoirs Publics et de la

transformation structurelle du marché pharmaceutique qui est aujourd’hui un marché dual avec la

juxtaposition d’un « marché de masse » d’excellents génériques à bas prix et d’un « marché élitiste »

de produits sophistiqués réservés à des populations étroites de patients, souvent traités à l’hôpital et

qui échappent donc au circuit officinal6.

Par ailleurs, la politique de maîtrise des dépenses de santé menée par les Pouvoirs Publics a connu

d’incontestables succès avec une panoplie de mesures bien connues, déremboursements totaux ou

partiels de certains médicaments jugés à « service médical rendu insuffisant », baisses autoritaires

de prix pour les produits les plus prescrits, accentuation des écarts de prix générique-princeps, incita-

tions à une modération des prescriptions pour les médecins généralistes, etc.

Le résultat de ces deux effets sur les remboursements de l’Assurance Maladie a été spectaculaire :

alors que le poste médicament de l’Assurance Maladie progressait encore au rythme de près de 9%

par an au début des années 2000, il est tombé à 1,5% environ en 2009 (Figure 2).

●●● Un taux de marge qui continue de décroître…

A ce chiffre d’affaires s’applique un taux de marge décroissant. On connaît le mécanisme de la

« Marge Dégressive Lissée » (MDL) dont le principe consiste à découper le PFHT en tranches et à ap-

pliquer à chacune d’entre elles un taux de marge d’autant plus faible que la tranche est élevée. Les

syndicats de pharmaciens avaient souscrit à ce système complexe en pensant échapper aux baisses

récurrentes de marges fixes qui avaient rythmé les années 80. Le remède s’est vite révélé pire que le

mal, la hausse continue du prix moyen des médicaments innovants faisant mécaniquement baisser le

taux de marge à un rythme encore supérieur (perte d’un demi-point par an environ). En 1999, en

échange de la participation active des officinaux à la politique naissante des génériques, les Pouvoirs

Publics consentaient à amender le système en réduisant le nombre de tranches et en modifiant les

taux7. Même s’il en est résulté une hausse temporaire du taux de marge en 1999 et une courbe de

décroissance plus « plate » par la suite (Figure 3), cette réforme n’a pas remis en cause la logique de

la MDL qui veut que le taux de marge baisse quand le prix moyen de l’unité distribuée augmente.

Le développement des produits innovants et de la prescription hospitalière va dans ce sens. Le poids

des produits de biotechnologies et des biosimilaires ne cesse d’augmenter : ils représentent au-

jourd’hui près de 11% du marché officinal (produits de prescription) contre moins de 7% il y a deux

ans8. Or, le PFHT d’une unité de ces produits est plus de 20 fois supérieur à celui des médicaments

« classiques » (162 euros contre 8 euros environ). Soit une marge officinale (hors forfait) de 11,2%

environ contre 21,6%.

De même, la part de la prescription des médecins hospitaliers dans le chiffre d’affaires des officines

ne cesse de croître : elle est passée de 17,5% en 2007 à 20% en 2009 (Figure 4) et dépasse celle de

l’ensemble des spécialistes libéraux (17%). Les marges de distribution ne sont pas identiques selon la

catégorie des prescripteurs : les marges totales hors taxes (grossistes plus officines) sont ainsi de près

de 42% du PFHT (forfait compris) pour la prescription des généralistes, de 31% pour celle des spécia-

listes libéraux et de 23% seulement pour les hospitaliers... Plusieurs raisons : le coût moyen des uni-

tés prescrites est plus élevé et le taux de substitution générique pour la prescription hospitalière est

plus faible que celui des médecins libéraux.

6 Du moins durant les premières phases du cycle de vie des produits.

7 Arrêtés des 12 février 2004 et 3 mars 2008 « relatifs aux prix et marges des médicaments remboursables ». La marge grossiste

comporte quatre taux : 9,99% au-dessous d’un PHFT de 22,90 euros, 6% entre 22,90 et 150 euros, 2% entre 150 et 400 euros et 0%

au-dessus de 400 euros. La marge pharmacien n’en comporte que trois : 21,6% au-dessous de 22,90 euros, 10% entre 22,90 et 150

euros et 6% au-delà de 150 euros. A ces taux s’ajoute une partie forfaitaire de 53 centimes. 8 On se réfère ici aux produits de biotechnologies tels que définis et listés dans la lettre mensuelle IMS PharmaNews.


●●● De nouveaux effets-structures : conditionnements trimestriels et associations à doses fixes

Dans le cadre de son Plan Médicament de 2004, le gouvernement a décidé d’expérimenter la distri-

bution de conditionnements pour trois mois de traitement dans quatre pathologies chroniques :

l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète et l’ostéoporose, alignant ainsi les du-

rées de prescription et les durées de dispensation (réglementairement une prescription de trois mois

donne lieu à trois dispensations d’un mois). Cette disposition – qui a un peu surpris les non initiés –

favorise les patients qui se déplacent moins pour renouveler leurs traitements et n’acquittent qu’une

seule fois la franchise médicale (50 centimes par boîte quelle qu’en soit la taille). Elle défavorise en

revanche les industriels (une boîte trimestrielle étant légèrement moins chère que 3 boîtes men-

suelles) et surtout les officinaux qui subissent la mécanique de la MDL comme l’illustre l’exemple in-

diqué dans le tableau 2 en annexe qui porte sur un célèbre antihypertenseur du marché9 (Tableau 2).

En 2009 (CMA à fin août), environ un tiers des journées prescrites de traitement par Aprovel®150 mg

était couvert par des boîtes trimestrielles dont le PPUBTTC était de 63,03 euros soit 2,7 fois le prix de

trois boîtes mensuelles. Il en est résulté une perte de CA de près de 3 millions d’euros TTC par rap-

port à la situation théorique sans grands conditionnements, soit une économie pour l’Assurance Ma-

ladie de près de 2,4 millions d’euros10

. Mais comme le montre la différence entre les évaluations en

PFHT et en PPUBTTC, cette économie est réalisée à 84% sur les marges de distribution (grossistes et

officines) et à 16% sur le coût fabricant11

. Cet effet délétère sur le taux de marge est d’autant plus ef-

fectif que les grands conditionnements se développent : ils représentent aujourd’hui 25% des unités

de statines (hypolipémiants) contre 8% en 2007 et 26% des unités d’antihypertenseurs comme 11%

en 2007.

Le développement des associations à doses fixes – qui relèvent d’une autre logique médicale – a un

effet similaire sur les marges de distribution. Il s‘agit de médicaments associant deux principes actifs,

disponibles par ailleurs séparément, qui sont destinés à des patients nécessitant une bithérapie dans

une indication donnée. L’association des deux principes actifs réduit le nombre de prises, diminue le

montant des franchises et facilite l’observance des traitements. En revanche, cela réduit les marges

du circuit de distribution par un effet du même ordre que précédemment : l’accroissement du prix

moyen de l’unité dispensée. Dans l’hypertension artérielle par exemple, la différence entre le

PPUBTTC et le PFHT de l’association valsartan/hydrochlorothiazide (c’est-à-dire la marge brute, taxes

incluses) est de 10% environ inférieure à la somme des marges des deux molécules dispensées sépa-

rément. En 2009, les associations représentaient 31% du CA des antihypertenseurs contre 26% en

2007.

●●● Une marge qui baisse en valeur

De l’application de taux de marge décroissant à un chiffre d’affaires stagnant, voire diminuant

comme dans le cas des médicaments remboursables, il en résulte une marge décroissante. La Figure

5 (qui porte sur le médicament remboursable) montre que les marges hors taxes des grossistes ont

régressé de 2,3% et de 2,6% en 2008 et 2009 tandis que celles des officinaux baissaient de 0,5% et de

1,5%. Cette perte de marge en valeur est un phénomène récent. Jusqu’à présent, l’augmentation de

la taille du marché parvenait à compenser les effets de la MDL. Ce n’est plus le cas.

9 Dont la posologie moyenne est d’un comprimé par jour.

10 Taux moyen de remboursement d’Aprovel® 150 mg selon la base MEDICAM 2004-2008 : 78,7%.

11 Ce calcul suppose que les patients observent parfaitement leur traitement. Si 16% des patients achetant une boîte trimestrielle,

arrêtent ou changent leur traitement avant la fin du premier mois, le bénéfice des grands conditionnements disparaît et la mesure

devient une source de dépenses supplémentaires sans bénéfice thérapeutique.


●●● Des génériques moins lucratifs…

La baisse des marges est également imputable à un autre phénomène moins mécanique, moins

technique et plus politique, avec le tournant dans la politique des génériques auquel on assiste dans

une relative discrétion.

Sans revenir sur une histoire passablement compliquée, le générique commence à réellement décol-

ler en France en 1999, quand les Pouvoirs Publics ont fait le choix de s’appuyer sur le réseau officinal

pour assurer la distribution de produits qui n’étaient guère prescrits par les médecins ni demandés

par les patients.

Trois mesures sont venues matérialiser ce tournant, d’abord l’introduction dans la législation fran-

çaise d’un droit de substitution permettant au pharmacien de distribuer un générique en lieu et

place du princeps prescrit12

; ensuite l’adoption d’un principe de maintien de la marge officinale d’un

générique, pourtant 30% moins cher, au niveau de celle du produit princeps en valeur absolue ; enfin

l’autorisation pour le pharmacien de percevoir de la part des fabricants des remises légales supé-

rieures à celles des produits non génériques (10,74% du PFHT contre 2,5% pour les non génériques)

auxquelles sont venues s’ajouter en 2002 des « remises pour collaboration commerciale » (les fa-

meuses « marges arrière ») qui sont des remises différées, payées périodiquement en fonction du vo-

lume de vente des officines.

Le générique devenait ainsi plus rémunérateur pour le pharmacien que le princeps et entre 1999 et

2002, le marché du générique a véritablement décollé en France, 5 ans après son lancement officiel

et 3 ans après le plan Juppé qui en avait précisé le statut juridique13

.

Or, depuis quelques années, ces avantages sont remis en cause, d’une part à travers des baisses sys-

tématiques et significatives du prix des princeps au moment de leur « généricisation », et d’autre

part à travers la fin du régime particulier des remises légales et supplémentaires.

La baisse des prix peut être illustrée par l’exemple de la Velafaxine® LP 37,5 mg (boîte de 30), dont le

groupe générique a été créé au répertoire le 11/03/2008 et dont les premiers génériques ont été ins-

crits le 20/11/2008 avec un PFHT de 4,55 euros et un PPUBTTC de 7,71 euros, soit une baisse de prix

de 41% par rapport au prix de la spécialité de référence (Effexor® LP 37,5mg B/10). Comme le montre

la Figure 6, ce dernier n’a cessé de baisser à l’approche de la date de perte du brevet : il est ainsi pas-

sé de 14,29 euros (PPUBTTC) au 21/02/2004, à 14,01 euros au 15/01/2007, à 13,20 euros au

01/11/2007, à 13,17 euros au 07/03/2008 (modification de la marge grossiste), et, finalement, à

11,28 euros au 06/12/2008, au moment du lancement des génériques (soit une dernière baisse de

15%).

Conclusion : la marge générique reste égale à la marge du princeps (2,55 euros par unité) mais celle-

ci a diminué de 15% en valeur entre novembre 2007 et décembre 2008 (Tableau 3)14

en raison des

modifications de prix.

12

Limité par l’existence d’un « répertoire » listant les substitutions autorisées, ce qui est un dispositif plus restrictif que celui en

vigueur dans les autres pays où la substitution se fait sur la base de la seule identité des DCI. 13

En 1994, les Pouvoirs Publics avaient tenté de nouer des accords avec des industriels pour mettre sur le marché une première

offre générique. Parallèlement, un statut juridique et économique du médicament générique était mis au point, notamment à

l’occasion du Plan Juppé de 1996. Mais faute de demande, cette politique n’a pas donné les résultats escomptés et la part des géné-

riques a continué de stagner. D’autres mesures sont intervenues par la suite, l’accord tarifaire avec les médecins sur le C à 20 euros

en 2002 qui avait en contrepartie l’engagement de ces derniers à jouer le jeu de la substitution, l’accord officine-CNAMTS fixant un

objectif de 80% de substitution pour les 20 plus grosses molécules du répertoire en 2008 pour éviter les TFR et la mesure dite

« tiers-payant contre générique » réservant le principe du tiers-payant aux seuls patients acceptant la substitution générique. 14

Elle reste bien entendu supérieure à celle qui résulterait de l’application au générique du calcul de droit commun. Dans ce cas, la

baisse de marge par rapport au prix initial (avant baisse) aurait été de 41%.


Par ailleurs, la loi Chatel entrée en vigueur au 1er janvier 2008 a plafonné à 17%, le total des remises

légales et de remises différées aboutissant, selon une estimation de la Cour des Comptes, à une

baisse de marge de près de 9 points de PFHT pour les seuls officinaux (Tableau 4).

Ce double dispositif de baisse de prix des princeps et d’encadrement des avantages commerciaux

consentis par les industriels aux pharmaciens - auquel il faudrait ajouter la mesure dite « génériques

contre tiers-payant » - marque certainement la fin progressive d’une politique du générique exclusi-

vement centrée sur l’officine, ou à tout le moins, une révision à la baisse du « prix » payé à l’officine

pour son implication dans cette politique, compte tenu notamment du taux de substitution de 82%

affiché sur les « grosses » molécules du répertoire.

C’est à une telle révision qu’appelait implicitement en 2008 le rapport de la Cour des Comptes préci-

té. L’axe actuellement privilégié par les Pouvoirs Publics en matière de génériques consiste à éviter la

« fuite » des prescriptions de molécules génériquées vers des molécules équivalentes non encore

génériquées, plus chères et non substituables. C’est à quoi s’attache le récent Contrat d’Amélioration

des Pratiques Individuelles (CAPI) proposé par les caisses aux médecins, qui vise à mettre en place en

France un début de rémunération « à la performance », le taux de prescription dans le répertoire

étant précisément l’un des indicateurs de performance retenu.

●●● Une automédication qui tarde à décoller…

Ce qu’elles perdent du côté des génériques, les officines le retrouvent-elles du côté de

l’automédication dont le développement constitue également un axe de la politique du

médicament ? Pas vraiment, du moins pour l’instant (Figure 7). Le marché de l’automédication, défini

ici comme celui des médicaments de prescription médicale facultative (PMF) délivrés sans ordon-

nance15

- qu’ils soient remboursables (prix et marges réglementés et TVA à 2,1%) ou non (prix et

marges libres et TVA à 5,5%) - ne connaît en effet qu’une croissance très modérée (+1,1% en 2009)16

.

L’évolution a été plus favorable en 2008 (+3,1%) mais cela était essentiellement dû au dérembour-

sement des veinotoniques intervenu le 1er janvier 2008. Cette mesure a fait chuter drastiquement

les ventes (de 50% environ en unités et en valeur), a transféré ces médicaments de la catégorie PMF

remboursables à PMF non remboursables et a induit une part plus importante d’achats sans ordon-

nance, la prescription médicale n’étant plus la condition du remboursement.

Dans le cadre de sa politique, et suivant les recommandations du rapport Coulomb-Baumelou, le

gouvernement a autorisé certains produits de PMF à passer « devant le comptoir » au 1er juillet

2008, alignant ainsi la France sur une pratique courante dans les pays anglo-saxons (produits « Over

The Counter »). Cette décision a suscité en son temps des débats passionnés mais elle n’a connu à ce

jour qu’un succès limité. Environ 44% des officines ont créé un espace dédié aux médicaments « en

accès direct », selon, semble-t-il, des modalités très diverses et, s’il est sans doute encore trop tôt

pour faire un bilan d’une opération lourde qui nécessite des aménagements matériels et des chan-

gements d’habitude qui ne s’opèrent pas en quelques mois, la mesure n’a jusqu’à présent bouleversé

l’économie officinale ni sur le plan des ventes, ni sur celui des prix. Le CA de ces produits sur la pé-

riode janvier-juin 2009 (où ils étaient accessibles en libre accès) n’a progressé que de 2,2% par rap-

port à la même période de l’année précédente (où ils ne l’étaient pas), soit une croissance inférieure

à celle que ces mêmes produits avaient connue précédemment (Figure 8).

15

Les produits de PMF peuvent en effet être prescrits. C’est même le cas de la majorité d’entre eux puisque le PMF prescrit repré-

sente environ les deux tiers du PMF total (3,4 Mds euros sur 5,5 Mds euros en 2009). 16

La Figure 1 montre une évolution négative de l’ensemble du médicament non remboursable (-0,6%) qui est imputable à une chute

importante du PMF non remboursable prescrit (-3% en 2009).


●●● La pharmacie : un service de proximité ?

Pour compléter ce tableau économique de l’officine pharmaceutique en 2009, on ne peut manquer

d’évoquer le déclin démographique qui s’est amorcé en France métropolitaine ces toutes dernières

années. Après avoir culminé à 22 600 environ en 2001 (hors pharmacies mutualistes et pharmacies

minières), le nombre de pharmacies a amorcé une lente baisse, une cinquantaines de pharmacies

disparaissant ainsi chaque année depuis 2005 (Figure 9).

Ce mouvement est encouragé par les Pouvoirs Publics dont le diagnostic, partagé par une grande

partie de la profession, fait état d’un surnombre de 5 000 officines si l’on en croit la nouvelle norme

démographique, adoptée par le Parlement à l’occasion de la LFSS 2008, d’une officine pour 3 500 ha-

bitants contre une officine pour 2 800 habitants environ actuellement17.

On sait qu’il existe en Europe de très grandes disparités dans la densité des pharmacies – la France

avec 36 pharmacies pour 100 000 habitants contre 26 en Allemagne et 18 seulement au Royaume-

Uni étant l’un des pays les mieux dotés – même si la différence dans les structures de distribution

(existence de chaînes ou de médecins pro-pharmaciens) rend difficile l’interprétation de ces diffé-

rences. Toujours est-il que les Pouvoirs Publics, après avoir relevé les seuils de population pour la

création d’une officine, après avoir mis fin à la politique laxiste des régimes dérogatoires qui avaient

permis des ouvertures d’officines en sus des normes en vigueur, conduisent dorénavant une action

plus volontariste, notamment depuis 2008, encourageant les transferts d’activité des zones « sur-

denses » vers les zones « sous-denses » ainsi que les regroupements de pharmacies.

Quel sera l’effet de cette évolution démographique sur le modèle économique de l’officine ? Elle

peut certes permettre aux pharmacies « survivantes » d’absorber le tassement – voire la baisse – des

marges globales de distribution. Mais, plus généralement, elle pose la question du « modèle écono-

mique » de l’officine et de sa capacité à couvrir le territoire et à délivrer un service de proximité.

A cet égard, on peut imaginer deux scénarios alternatifs avec, d’une part, un modèle de « complé-

mentarité locale » où les officines se maintiendraient dans les zones où la démographie médicale est

la plus faible, devenant ainsi un relais local de soins primaires, et d’autre part, un modèle de « con-

centration locale » où la démographie des pharmacies tendrait à rejoindre celle des médecins re-

groupés dans des centres urbains (éventuellement sous la forme de maisons médicales) avec,

comme corollaire, une désertification médicale et pharmaceutique des zones rurales.

Le premier scénario repose sur l’hypothèse que l’officine devienne un substitut partiel au médecin

pour certaines des tâches qui incombent à celui-ci. C’est la direction prise par la loi HPST dont nous

rappelions en introduction qu’elle confie au pharmacien un rôle élargi en tant qu’acteur de soins

primaires, notamment en matière de suivi des pathologies chroniques, d’éducation pour la santé, de

renouvellement de prescriptions, etc. L’existence d’une pharmacie dans une zone sans médecin gé-

néraliste peut constituer un élément de « permanence des soins » et de continuité de la mission de

santé publique. Le fait, relevé par l’Ordre des Pharmaciens18

, que la répartition géographique des

pharmacies sur le territoire est un peu moins inégalitaire que celle des médecins va dans ce sens.

17

PLFSS 2008, art. 39 : « L’ouverture d’une officine dans une commune qui en est dépourvue ne peut être autorisée par le préfet que lorsque le nombre d’habitants par pharmacie est égal ou supérieur à 2 500. Lorsqu’une licence a été précédemment accordée pour une officine située dans une commune, il ne peut être ensuite délivré pour cette même commune qu’une licence par tranche entière de 3 500 habitants recensés dans les limites de la commune ». 18

Cf. La plaquette « Eléments démographiques, panorama au 1er

janvier 2009 » en ligne sur le site de l’ordre

(http://www.ordre.pharmaciens.fr). Le document fait état d’un rapport de 1 à 3 entre le département le plus dense en médecins

(Paris : 369 pour 100 000 habitants) et le département le moins dense (Eure : 116 pour 100 000 habitants). Le rapport est de 1 à 2,1

seulement pour les pharmacies (Creuse : 51,4 pharmacies pour 100.000 habitants vs. Bas-Rhin : 24,7). Ce phénomène tient cepen-

dant essentiellement aux médecins spécialistes. Pour les médecins généralistes, l’écart est du même ordre que celui des pharma-

cies, voire légèrement inférieur (1 à 1,9).


De même, les fortes densités d’officines sont souvent observées dans des zones à faible population

alors que les fortes densités médicales sont toujours associées à des centres urbains importants.

A l’inverse, on peut craindre, alors que les pharmacies les plus grosses et les plus actives étant sou-

vent celles qui se situent à proximité des centres de consultation médicales, que l’évolution de la lo-

calisation des officines tende à se rapprocher de celles des centres de consultations médicales, la

pharmacie se contentant alors de son rôle traditionnel de dispensation de médicaments. La désertifi-

cation pharmaceutique en zone rurale accompagnerait alors la désertification médicale.

Il est à craindre que l’évolution spontanée aille plutôt dans cette dernière direction, l’option de

« complémentarité » passant par une action volontariste des Pouvoirs Publics de façon à soutenir des

officines à faible activité mais à « fort service public ».

●●● Quelle pharmacie pour demain ?

Au total et en conclusion, bien que renforcée dans son « modèle juridique », l’officine française est

sans doute confrontée à une évolution majeure de son « modèle économique » sous la double pres-

sion d’une érosion de sa rentabilité économique et d’un irréversible déclin démographique.

On peut imaginer les pharmacies françaises de demain comme des entreprises indépendantes, adhé-

rant néanmoins à des groupements (comme c’est déjà le cas de 60% d’entre elles), moins nom-

breuses (aux environs de 16 000), offrant des services personnalisés à leur clientèle peut-être plus

fidèle - si l’idée d’un « pharmacien référent » se développe -, assurant des missions de permanence

des soins dans les zones rurales, interconnectées par le biais du Dossier Pharmaceutique électro-

nique qui permettra à terme une dématérialisation des ordonnances et un meilleur suivi de la

dispensation, et bénéficiant d’autres modes de rémunération (honoraires, forfait, capitation, etc.)

que la marge commerciale traditionnelle sans doute encore appelée à diminuer.

Un élément important du modèle est la transformation d’un rôle de simple dispensateur de médica-

ments à celui d’acteur de santé publique, ce qui passe notamment par l’engagement dans de nou-

velles fonctions de « prestataire de services », comme le portage ou la livraison à domicile des médi-

caments pour les personnes âgées, le suivi des malades chroniques avec rappel du renouvellement

d’ordonnance, la prise en charge du premier recours pour les pathologies « bénignes » (diarrhée,

rhume banal, ...), la tenue de dossiers patients électroniques, notamment pour les patients chro-

niques, la participation aux réseaux de pharmacovigilance ou à des réseaux de santé, par exemple en

matière de diabète, d’insuffisance cardiaque, d’asthme, etc., l’engagement dans des politiques de

prévention, par exemple en matière de sevrage tabagique, de bon usage du médicament, etc. Une

telle évolution nécessiterait sans doute une réforme des modes de rémunération avec éventuelle-

ment une tarification séparée des services et des produits.

C’est en tout cas sous ce double signe de la stabilité juridique et du changement économique que

l’officine doit aujourd’hui penser à son avenir.


Figures et Tableaux

Figure 1 : Le chiffre d’affaires officinal en PBUPHT

26 576.48 26 830.88 26 797.18

2 424.77 2 608.24 2 591.68 1 963.35 2 084.56 2 150.19 2 689.59 2 738.81 2 778.86

-

5 000.00

10 000.00

15 000.00

20 000.00

25 000.00

30 000.00

35 000.00

40 000.00

2007 2008 2009

Mil

lio

ns

d'e

uro

s

Chiffre d'affaires officinal en PPUBHT(CMA à fin septembre)

AMM remboursable AMM non remboursable Non AMM remboursable Non AMM non remboursable

+0,93%

+1.46%+1,83%

+6,17%

+7,57%

+3.15%

-0.63%

-0.13%

+1,81% +0.16%

Source : IMS Health, octobre 2009

Figure 2 : Evolution des remboursements de médicaments du Régime Général

8.80%

7.20%

6.10% 6.10%

4.80%

0.90%

4.80%

3.70%

1.40%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%

8.0%

9.0%

10.0%

Tau

x d

e c

rois

san

ce

Evolution des remboursements de médicaments du Régime Général

Source : CNAMTS, 2009


Figure 3 : Evolution de la marge officinale en pourcentage du prix moyen des

médicaments remboursables

20

22

24

26

28

30

32

34

(Po

urc

en

tag

e)

Marge officinale en pourcentage du prix moyen

des médicaments remboursables

Marges fixes MDL 1ère version MDL révisée

Source : IRDES, EcoSanté, 1999

Figure 4 – La prescription hospitalière dans le marché officinal

12 824 12 848 12 658

3 260 3 400 3 412

3 409 3 653 3 881

-

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

2007 2008 2009

Mil

lio

ns

d'e

uro

s

La prescription hospitalière dans le marché officinal (remboursable et non remboursable en PFHT)

Généralistes Spécialistes libéraux Hospitaliers

19 943 19 95119 901

+0.2% -1,5%

+0.4%

+6,2%+7,2%

+4,3%



Figure 5 : Les marges de distribution pharmaceutiques

19 141 19 465 19 531

1 677 1 638 1 595

5 785 5 755 5 670

532 537 563

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

2007 2008 2009

Mil

lio

ns

d'e

uro

s

Marges de distribution pharmaceutiques (médicament officinal remboursable)

CA PFHT Marge grossiste Marge officine TVA

+1,7% +0,3%

-2,6%

-1,5%-0,5%

-2,3%


Figure 6 : Historique des PFHT et PPUBTTC de Effexor® LP 37,5 mg (B/30)

02/04/1999

01/09/1999 01/01/2002 21/02/200415/01/2007

01/11/2007

07/03/2008

06/12/2008

30/09/2009

4.00 €

6.00 €

8.00 €

10.00 €

12.00 €

14.00 €

16.00 €

Evolution du PFHT et du PPUBTTC de Effexor® LP 37,5 mg (B/30)

PPUBTTC PFHT

Arrivée des

génériques


Figure 7 : Le marché des médicaments d’automédication

1 531 1 593 1 610

371 368 373

-

500

1 000

1 500

2 000

2 500

2007 2008 2009

Mil

lion

s d

'Eu

ros

Le marché des médicaments d'automédication (PMF non prescrits en PPUBTTC)

Non remboursables Remboursables

+4,0%

+1,3%

+1,1%

+1,1%+3,1%

-0,9%


Figure 8 : CA des produits passés en libre accès depuis le 1er juillet 2008

123.02 130.45 134.66

123.45 129.78 131.37

-

50

100

150

200

250

300

2007 2008 2009

Mil

lio

ns

d'e

uro

s

Ventes des médicaments passés en libre accès après juillet 2008 (janvier-juin)

PFHT Marges et TVA

243,47 266,04260,24

3,2%

1,2%

6,0%

5,1%


Figure 9 : La démographie des officines libérales en France métropolitaine

12000

14000

16000

18000

20000

22000

24000

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

no

mb

re d

'off

icin

es

(Fra

nce

mé

tro

po

lita

ine

)

Le nombre d'officines en France métropolitaine

Source : IRDES, EcoSanté 2009


Tableau 1 : Effet des conditionnements trimestriels sur le CA officinal

Produit

Unités

(2009) PFHT PPUBTTC

CA PHFT

(2009)

CA PPUBTTC

(2009)

Avec les

« grandes

boîtes »

Aprovel®150 mg

(boîtes de 30 cp) 2.190.486 16,70€ 23,73€ 36.581.116 € 51.980.232 €

Aprovel®150 mg

(boîtes de 90 cp) 363.859 48,80€ 63,03€ 17.756.319 € 22.934.032 €

54.337.435 € 74 914 265 €

Sans

« grandes

boîtes »

Aprovel®150 mg

(boîtes de 30 cp) 3.282.063 16,70€ 23,73€ 54.810.452 € 77.883.354 €

Différence 473.016 € 2.969.089 €

Tableau 2 : Les prix du princeps et des génériques

L’exemple de la Venlafaxine® LP 37,5 mg B/30)

Effexor® LP 37,5 mg (B/30) Venlafaxine® LP

37,5 mg (B/30)

Prix au

01/11/2007

Prix au

06/12/2008

Prix au

20/11/2008

PFHT 9,09 € 7,73 € 4,55 €

Marge grossiste 9,93% 0,90 € 0,77 € 0,45 €

Marge pharma-

cien

Forfait 0,53 € 0,53 €

26,10% 2,38 € 2,02 €

Total 2,91 € 2,55 € 2,55 €

PPHT 12,92 € 11,05 € 7,55 €

TVA 2,10% 0,27 € 0,23 € 0,16 €

PPUBTTC 13,17 € 11,28 € 7,71 €

Source : calcul de l’auteur selon les chiffres de la base de données et information tarifaire

(BdM_IT) de la CNAMTS.

Tableau 3 : Remises et ristournes applicables aux génériques

Avant la Loi

Chatel

Après la loi

Chatel

Marge arrêté du 4 août 1987 26,10% 26,10%

Remises art. L.138-9 10,74% 17%

Coopération commerciale 15%

Marge grossiste 10,30% 9 ,93%

Total 62,14% 53,03%

Source : Cour des comptes, Rapport Sécurité Sociale, septembre 2008, Chapitre 4.

Hors -série 3 - Resopharma...IMS PharmaNews Hors-Série n 3 page 3 Loi n 2009-879 du 21 juillet...

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