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1

Hormones et cancer du sein:de la contraception à la

ménopause

Céline Bouchard, MD, FRCSCProfesseure agrégée de clinique

Département d’obstétrique & gynécologie

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2

Objectifs

En contraception hormonale, être apte à discuter du risque du cancer du sein.Conseiller les femmes à risque de cancer du sein face à la contraception.Connaître le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées prenant de l’hormonothérapie substitutive.Différentier le risque selon le type d’hormonothérapie (EP vs E)Connaître les alternatives à l’hormonothérapie pour soulager les bouffées de chaleur chez les femmes porteuses de néoplasie du sein ou à risque de le développer

3

3

100 millions de femmes utilisent les C.O.C.O. prescrits par MD car sécuritaires, efficaces et bien tolérésBénéfices non contraceptifs reconnus

Prévention de l’ostéoporoseDiminution

DysménorrhéeFlot menstruelAcné et hirsutismeInfection pelvienne et maladie bénigne du seinCancer de l’ovaire et grossesse ectopique

La contraception hormonale

4

4

Cancer du sein et C.O.

L’analyse d’Oxford 53,297 femmes avec cancer du sein contre 100,239 femmes sans cancer du sein

Usagères: RR 1.24 (1.15-1.33)1-4 ans après arrêt: RR 1.16 (1.08-1.23)5-9 ans après arrêt: RR 1.07 (1.02-1.13)10 ans et plus: RR 1.01Cancers diagnostiqués: moins avancés

RR de 0.88 (0.81-0.95) d’une tumeur métastatique en dehors du sein

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:1713

5

5

L’étude d’Oxford: conclusions

Risque légerDisparition du risque après 10 ans d’arrêtCancers diagnostiqués sont moins avancésRisque plus élevé si C.O. avant âge de 20 ans et avant naissance du premier enfantPour 10,000 cas

0,5 cas de plus de 16 - 19 ans1,5 cas de plus de 20 - 24 ans 1,5 cas de plus de 20 - 24 ans 4,7 cas de plus de 25 - 29 ans

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:1713

6

6

L’étude d’Oxford

CritiqueAnciens anovulantsavec haut dosage d’oestrogènes

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:1713

7

7

Étude du NEJM en 2002

4575 femmes avec cancer du sein contre 4689 dans le groupe contrôle de 35 à 64 ans

Utilisatrices : RR 1.0Anciennes utilisatrices : RR 0.9Risque relatif n’augmente pas avec la durée d’utilisation ni selon la dose d’estrogènesC.O. n’augmentent pas le risque chez les femmes avec une histoire familiale positive de cancer du sein

Marchbanks PA et al. N EJM 2002;346:2025-2032

8

8

Femmes à risques de cancer du sein

Aucun risque retrouvé dans l’étude d’Oxford

(1996 ) ou celle du NEJM (2002) si histoire

familiale positive

Pas de risque accru chez les porteuses de

mutations BRCA1 et BRCA2 prenant des

anovulants

9

9

Risques et cancer du sein

Âge: femme âgée: RR 10 comparé à femme jeuneCancer du sein dans la famille premier degré

RR > 2 surtout si femme atteinte plus jeune que50 ans

Risques associés à la reproduction:Ménarche < 11 ans : RR =3Première grossesse > 40 ans: RR=3Ménopause après 54 ans: RR=3

Casey PM et al. Mayo Clin Proc 2008;83(1):86-91

10

10•Stefanick ML et coll. JAMA 2006;295:1647; †Coll. Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997;350:1047•Bélisle S et coll. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(2 Suppl 1):S7

Œstrogénothérapiependant 7 ans*

TOPC pendant 5 ans

TOPC pendant 10 ans

TOPC pendant 15 ans

Ménopause tardive(retard de 10 ans)

Indice de masse corporelle (IMC) (augmentation de 10 kg)

Consommation d'alcool(2 consommations par jour)

Peu d'exercicephysique

Gain de poids à la ménopause(20 kg ou plus)

Facteurs de risque de cancer du sein

*

Aucune HT au départ : 45/1 000 femmes (50–60 ans)†

Can

cers

additio

nnel

spar

1000

fem

mes

0

20

30

10

40

50

OT = œstrogénothérapieTOPCC = traitement œstrogénoprogestatif combiné continu

11

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Mirena, progestatifs et cancer du sein

Étude post-marketing en Finlande :(n=17,360) aucune augmentation du risque peu importe le groupe d’âge 1

Utilisation d’acétate de médroxyprogestéroneforme dépo n’augmente pas le risque de cancer du sein dans la population générale 2

C.O. à base de progestatifs seuls (données plus limitées) ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein dans la population générale 2

1 Backman T et al. Obstet Gynecol 2005;106(4):813-72 McNaught J et al. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(7):616-626

12

12

Contraception et cancer du sein

Données limitées sur la sécurité du stérilet avec lévonorgestrelDonnées limitées sur les progestatifs seuls ou injectablesPréférer les formes de contraception non-hormonales:

Stérilet au cuivreCondomLigature

13

13

Ménopause et cancer du sein

Women’s Health Initiative16,608 femmes randomisées avec moyenne d’âge de 63 ans:

8506 EP : Estrogènes équins (0.625mg) et (2,5mg)

8102 Placebo

Résultats après 5,2 ans de suivi

14

14

WHI - EP et cancer du sein

Risque relatif de 1.26 après 5 ans d’utilisationAugmentation de 4-6 cas de cancer pour 10,000 femmes/annéeRisque qualifié de rare selon OMSSurtout chez les utilisatrices qui en prenaient avant l’enrôlementAucun risque accru chez les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein ou facteurs de risques présents

15

15

Risque de cancer du sein dans l'étude WHI : effets liés à la prise antérieure d'unehormonothérapie

Anderson GL et coll. Maturitas 2006;55:103

0,0

10,0

20,0

30,0

4

0,0

0,0

10,0

20,0

30,0

4

Cancer envahissant du sein —Participantes n’ayant jamais reçu unehormonothérapie par le passé

Cancer envahissant du sein —Participantes ayant reçu unehormonothérapie par le passé

O + P

PlaceboO + P

Placebo

RP non ajusté = 1,87

(IC de 95 %, de 1,19–2,92)

Score Z ajusté = -3,15

Score P ajusté = 0,002

RP non ajusté = 1.09

(IC de 95 %, de 0,86-1,40)

Score Z ajusté = -1,70

Score P ajusté = 0,090

Temps (années)Temps (années) 0,0

O + PPlacebo

O + PPlacebo

0

6 2776 020

1

6 1955 946

2

6 1295 863

3

6 0485 784

4

5 8715 632

5

4 2174 003

6

2 1571 949

7

945715

0

2 2292 081

1

2 2012 056

2

2 1752 033

3

2 1462 009

4

2 0741 948

5

1 5361 426

6

857748

7

357263

O = œstrogène; P = progestatif

16

16

WHI - estrogènes seuls

Femmes hystérectomisées: N=10,739

5310 Estrogènes conjugués 0,625mg

5429 Placebo

Suivi sur 7,1 ans

Résultats:Risque de 0.80 (0.62-1.04) NS

0.28% taux annuel (E) vs 0.34% (P)

104 CAS VS 133 CAS

17

17

WHI - estrogènes seuls

Résultats:6 cas de moins par 10,000 femmes / année

Réduction observée dans les 3 groupes d’âge:

50-59, 60-69, 70-79

Cancers intra-canalaires diminués:Hazard ratio: 0,71 (0.52-0.99)

18

18

WHI - mammographies

E-P Augmentation des mammographies de contrôleAugmentation des mammographie suspectes ou hautement suggestives de malignitéAugmentation de la densité mammaire comparée aux groupes estrogènes seuls ou placebo

EAugmentation des mammographies de contrôleAugmentation des risques de biopsies pour maladies bénignes +198

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19

Densité du tissu mammaire

Stades de classificationType 1 : tissu graisseux (< 10 % de tissu dense)Type 2 : tissu fibroglandulaire (10 à 49 % de tissu dense)Type 3 : tissu dense hétérogène (49 à90 % de tissu dense) Type 4 : tissu dense et homogène

> 90% de tissu dense

20

20

0

6

5

4

3

2

1

< 10 10 à < 25 25 à < 50 50 à < 75 ≥ 75

Pourcentage de densité (%)

RC

1

2

2,63,1

5,7

Facteur important de risque préditif de cancer du sein: densité mammaire

Boyd NF et coll. N Engl J Med 2007;356:227

21

21

Alternatives à l’HT

VenlafaxineInhibe le recaptage de la sérotonine et de la nor-épinéphrineVenlafaxine

Débuter à 37.5 mgAugmentation à 75 mg après une semaine si nécessaireDiminution de 60% des bouffées de chaleur

ISRSParoxétine

12.5 mg par jour ou 25 mg = 50% succès

22

22

Alternatives à l’HT

Fluoxétine

Gabapentin

Bellergal

Clonidine

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23

Lignes directrices sur HT NAMS 2007

Groupe d'experts comprenant des investigateurs de l'étude WHILes femmes nouvellement ménopausées et symptomatiques ne présentent probablement pas les mêmes risques que les femmes âgées; tous ces risques seraient « rares » dans ce groupeHT à utiliser jusqu'à ce que le besoin ne se fasse plus ressentir et non « utiliser le moins longtemps possible »

NAMS. Menopause 2007;14:168

24

24

Conclusions

Les femmes ont besoin de contraceptionRisques faibles associés à la contraception hormonaleLa contraception hormonale n’augmente pas le risque chez les femmes à risqueLes femmes qui ont besoin d’HT à la ménopause ont une augmentation légère du risque de cancer du sein

25

25

Conclusions

Aucune limite de temps pour la prise d’HT

Aucun risque d’augmentation du cancer du

sein si estrogènes seuls

Alternatives pour les femmes qui refusent

l’hormonothérapie ou qui ont des contre-

indications à l’hormonothérapie