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Hôpital St Antoine AP-HP Projet d’établissement 2005-2009 21 février 2006
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Hôpital St Antoine AP-HP Projet d’établissement 2005-2009
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INTRODUCTION Ce projet élaboré pour les cinq années à venir s’inscrit dans le plan stratégique 2005-2009 de l’AP-HP Il est le corollaire du projet médical et s’articule avec les autres projets de l’hôpital Saint-Antoine notamment le projet qualité et hospitalité. Il est centré sur le patient et l’usager, acteur de sa santé dans une dynamique de prise en charge individualisée. Il s’attache à promouvoir la qualité de cette prise en charge dans un environnement organisationnel et managerial efficient. Il garantit la sécurité des patients et des professionnels du soin dans une recherche continue d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Ce projet est la résultante d’une approche globale pluridisciplinaire au service des usagers de l’hôpital et s’assure de la cohérence de la prise en charge par le développement des compétences des acteurs de la santé, par l’évaluation des pratiques professionnelles et la promotion d’outils de soin performants. Il est le fruit d’une réflexion multiprofessionnelle, portée par l’encadrement médico-soignant, il favorise la responsabilité et la participation des professionnels. Il s’attache à structurer le parcours du patient dans une relation de confiance et de partage.
METHODOLOGIE D’ELABORATION L’élaboration du projet de soin s’est fondée sur un principe de participation et de représentation de l’ensemble des services de l’hôpital. Dès 2004, les phases classiques nécessaires à la conduite d’un projet ont été respectées. L’état des lieux a reposé sur un référentiel construit à partir du manuel d’accréditation version 2 et d’un outil d’évaluation globale de la qualité des soins infirmiers (IGEQSI). Cet état des lieux s’est déroulé du 26 juillet au 15 août 2004. Le référentiel a été validé par le groupe projet de soin et distribué aux cadres des services. Ces derniers ont eu pour mission de le renseigner avec l’éclairage des équipes soignantes (infirmiers, aides-soignants et médecins). Les réponses obtenues ont permis de déterminer les axes prioritaires d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins pour les cinq années à venir. Très concrètement, cela se traduit par des groupes de projets pluridisciplinaires qui déclinent ces orientations en actions transversales et/ou par pôle.
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POLITIQUE DE SOIN : CHOIX ET ORIENTATIONS
La politique de soin de l’hôpital Saint-Antoine repose sur des valeurs fondamentales que sont le professionnalisme, l’éthique, la qualité et la cohérence de prise en charge, la compétence, la rigueur et la responsabilité. Elle repose sur une prise en charge complémentaire et coordonnée des différentes spécificités. Cette politique reste fidèle aux principes définis depuis 1996 dans le projet de soin de l’hôpital Saint-Antoine, principe que W.HESBEEN (docteur en santé publique, professeur de gestion du service de soin à l’école nationale de santé publique) traduit ainsi : « Ce sens qui imprègne nos actes s’exprime par un accueil attentif et personnalisé, par un geste, une technique, un regard, une écoute, un sourire, une information, l’instauration d’un dialogue, un accompagnement… bref un comportement adapté et chaleureux où tous les éléments, parfois simples, parfois sophistiqués, témoignent de nos connaissances et de l’intérêt que l’on porte aux personnes soignées et du souci de répondre à leurs attentes avec rigueur, souplesse et créativité.». Cette politique vise à développer la réflexion éthique concernant le respect de la dignité, de la vie, des droits du malade et l’accompagnement des personnes en fin de vie. La reconnaissance et la prise en charge de la douleur, l’égalité, l’équité pour tous les malades, l’intégrité de tous les professionnels et le respect de la confidentialité, constituent les éléments fondateurs d’une politique de soins de qualité. La politique de soin de l’hôpital Saint-Antoine guide l’action vers plus d’efficacité et d’efficience, de l’organisation et de la sécurité des soins. L’accent est mis sur l’évaluation de la qualité des soins, des pratiques professionnelles et du développement de la recherche. La mise en œuvre de cette politique s’appuie sur la transdisciplinarité, la complémentarité, la coordination des acteurs intra et extra hospitaliers, le partage des moyens et des connaissances qui développent l’esprit d’équipe nécessaire à la prise en charge des usagers de l’hôpital. Afin de décliner cette politique pour les cinq années à venir, l’hôpital Saint-Antoine se donne pour objectifs de :
Promouvoir la qualité de prise en charge coordonnée du patient et de son entourage, dans une approche processus, en tenant compte des nouveaux besoins de la population et des nouvelles compétences à offrir.
Promouvoir la qualité du management dans le contexte de restructuration et de mise en place de la nouvelle gouvernance.
Développer une organisation efficiente des soins et un système d’information.
Développer les compétences et la recherche en soin.
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a) Promouvoir la qualité de la prise en charge du patient et de son
entourage dans une approche processus en tenant compte des nouveaux besoins de la population et des nouvelles compétences à offrir.
Le projet de soin s’attache à structurer le parcours du patient de l’accueil à la sortie quelle que soit la filière empruntée (urgences, consultation, hôpitaux de jour, hospitalisation de plus de 24 heures et plateaux médico-techniques).
Différentes démarches sont à envisager ou à poursuivre concernant d’une part : l’accueil le diagnostic et la prescription la réalisation du soin la sortie le décès
D’autre part : des actions spécifiques et transversales concernant : la prise en charge de la personne âgée la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs la prise en charge nutritionnelle le traitement des maladies addictives la lutte contre les infections nosocomiales la gestion des risques
L’évolution du contexte sanitaire et des besoins de la population nous conduisent à développer des structures et des compétences qui permettront d’informer, de soigner et d’éduquer de façon personnalisée la population accueillie. Pour ce faire, le développement de structures et de compétences au travers des consultations d’annonces, des consultations infirmières, voir pluridisciplinaires permettront une prise en charge adaptée des patients.
Parmi nos priorités à l’hôpital Saint-Antoine, trois thèmes font l’objet de projets à développer et/ou à poursuivre :
la lutte contre la douleur à tous les stades du parcours du patient, l’accompagnement des personnes en fin de vie arrivant en urgence à
l’hôpital, la prise en charge des patients en soins palliatifs.
Il est important de coordonner les actions et de développer les interfaces avec les structures ad hoc : CLUD, CLAN, CLIN, Unité de Gériatrie Aiguë, Unité Mobile de Gériatrie, Direction des Usagers, des Vigilances et des Risques, et Comité de Coordination des Vigilances et des Risques, à travers des projets nécessitants la complémentarité des acteurs. Afin d’assurer le suivi des patients et d’optimiser la complémentarité des acteurs intra et extra hospitaliers, une formalisation des réseaux et filières de soins doit être envisagée.
La démarche d’amélioration continue de la qualité de l’ensemble de ces processus met l’accent sur la traçabilité des soins, sur l’évaluation des pratiques
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professionnelles par la mise en place et l’optimisation d’outils tels que les dossiers de soin et des indicateurs qualitatifs et quantitatifs de charge en soins.
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b) Promouvoir la qualité du management dans le contexte de restructuration en pôle et de mise en place de la nouvelle gouvernance. La politique de management s’inscrit dans une démarche participative fondée sur la responsabilisation, l’évaluation des pratiques et la transdisciplinarité. La direction des soins se donne pour mission d’assurer la cohérence et la coordination des soins à l’hôpital. Par ailleurs, elle se doit de fournir des outils de management au service des pôles. Une redéfinition des fonctions et des missions des cadres de santé (infirmiers, médico-techniques et de rééducation) doit se concrétiser dès 2006. Elle se traduira par de l’information sur ces évolutions, de la formation des professionnels concernés et un accompagnement spécifique des cadres. En pratique, les outils de management suivants sont à proposer aux professionnels :
Inscription du projet de soin dans la mise en place des pôles. Repositionnement de la commission locale du service de soins et de
rééducation comme organe d’orientation, de conseil et de décision en matière de soins.
Développement des relations entre la direction du service des soins, le conseil exécutif, le comité consultatif médical, commission d’évaluation, commission de surveillance et la direction des usagers et des risques.
Développement des procédures et des protocoles transversaux. Accompagnement des pôles dans la conduite de projets. Mise à disposition d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs des soins Coordination des projets transversaux nécessaires à la cohérence et à la
synergie des pôles (centralisation des prélèvements, cytostatique, transport interne des malades…).
Promotion de la démarche d’auto-évaluation et d’évaluation: audit, évaluation des besoins en formation et des compétences.
Mise en place d’outils d’intégration des nouveaux personnels (séminaires d’accueil, carnet d’intégration, stages…).
c) Développer une organisation efficiente des soins et un système
d’information lié aux soins. La prise en charge des soins doit être coordonnée, ainsi il est important d’optimiser l’organisation des circuits internes et externes en insistant sur les interfaces entre acteurs, entre pôles, de développer les outils de communication et de participer à l’informatisation du système d’information lié aux soins.
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La consolidation de cette organisation passe par :
La garantie d’une permanence de soins, d’une continuité des ressources, d’une modernisation des outils de gestion du personnel et d’une évaluation de la compétence de ces mêmes professionnels.
La concrétisation du travail en binôme IDE/AS. Une meilleure organisation des transmissions prenant en compte les
contraintes de temps et de réglementation. La systématisation des dispositifs d’intégration des nouveaux personnels. La fiabilisation du circuit du médicament. La mise en place d’une préparation centralisée des cytostatiques. L’optimisation de l’interface service médico-techniques, interventionnels et
services cliniques. L’amélioration du transport des patients. Meilleure utilisation des outils informatiques déjà mis en place Participation au déploiement des nouvelles solutions informatiques
prévues. Cette démarche d’amélioration continue s’effectue à tous les niveaux aux travers, d’une relation usager- client/ prestataire attentive aux besoins. Elle engage l’ensemble des acteurs dans un processus d’évaluation des professionnels et du soin au patient.. d) Développer les compétences et la recherche en soin. La restructuration en pôles, la mise en place de la nouvelle gouvernance, la tarification à l’activité se traduisent par des besoins en formation à identifier et à prendre en compte considérant l’émergence de nouveaux métiers. Cette évolution suppose de :
Optimiser l’interface DRH et DSS : évaluation des besoins en formation, promotions des agents, évaluation des compétences.
Accroître la recherche en soins. Mettre en place des formations obligatoires (hygiène, douleur,
hemovigilance, juridique). Développer une formation aux outils de soins (dossiers de soins, outils de
planification…). Former aux nouveaux métiers du soin tels que les infirmiers (es) cliniciens
(nes), les infirmiers (es) de consultation d’annonce du diagnostic, les infirmiers (es) en soin palliatif, les infirmiers (es) les infirmiers (es) spécialisés (es) en sophrologie. Par ailleurs, la mise en place des Pôles va engendrer la création de nouveaux pôles tels que : cadre soignant (e) spécialiste des filières d’aval des urgences et cadre en charge de projets techniques d’information et de communication.
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Développer des formations thématiques (prise en charge des personnes âgées, accueil, relation d’aide, prévention de la violence et de la maltraitance, formation à l’évaluation, outils informatiques).
Développer les relations avec les structures de formation initiales (IFSI, Université…).
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e) Fiches actions
Compte tenu, d’une organisation dont l’architecture sera à court terme modifiée du fait de la mise en place des pôles, la déclinaison du projet de soin passe par deux niveaux : L’inscription des axes dans chaque pôle en ciblant le caractère spécifique des
besoins du pôle. Le développement d’actions structurantes transversales pour l’ensemble de
l’hôpital en terme de qualité des soins. Le dispositif vise d’une part la coordination et la communication dans le pôle, d’autre part la vigilance permanente du niveau des soins et la cohérence dans l’hôpital. Dans ce cadre, la méthodologie sera déclinée par différentes actions conduites sur un mode projet, matérialisé par des fiches actions dans les domaines suivants :
- Management - Amélioration du processus de soins - Amélioration des circuits transversaux et informatisation - Développement des compétences
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Fiche action I : Management
OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER
Repositionner les cadres
Elargir leur domaine de compétence
Elargir leur champ d’actions
Nomination et
positionnement de tous les cadres supérieurs de pôles
Elaboration Profil et Fiches de postes et fiches métiers
Permanence d’encadrement
Formalisation de la Délégation de gestion
Directeurs Coordonnateur
Général des Soins Directeurs Adjoint Président du CCM et Responsables
Médicaux du pôle Cadres sup.
Cadres expert
Cadres service clinique
Cadres service médico-technique
2005/2006
2005-2007
Renforcer la communication
Réunions d’encadrements
Séminaires
Accompagnement
personnalisé
CGS-direction Encadrement
2005-2007
Accroître la représentation et la
légitimité de la commission de soins
Inclure la représentation
médico-technique
Redéfinir les missions de la CLSS
Représentation soignante dans les différents comités
CGS- médico-technique
Soignants-CLSS-Direction
2005-2006
Améliorer le
partenariat avec les instances de
l’hôpital (CCM, Commission de
surveillance …)et les comités projets de
l’hôpital
Comptes rendus réguliers diffusés par le représentant
CLSS au CCM, Comité de surveillance, comité projets
CGS- encadrement-direction- CCM
2005-2006
Former à de
nouveaux outils de management
Evaluation ; méthodes d ‘évaluations référentielles
de bonnes pratiques ; Indicateurs, tableaux ;
Elaboration des procédures de soin
CGS-
Direction-DRH/Formation
2006-2009
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Fiche action II : Qualité des soins et de l’organisation
OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER
Accueil : Organisation et outils d’accueil
Donner les principales orientations et l’architecture
de prise en charge Evaluation et indicateurs
Déclinaison et spécificité
Groupe de projet de
soin -DSSI
Pôle encadrement professionnels
2005-2007
Diagnostic et prescription
Organisation et qualité requises de
prise en charge
Donner un canevas général de prise en Charge Mise en place du
plan de soins
Développement de consultations d’annonce
Consultation d’éducation et
d’observance
Staffs pluriprofessionnels Visites
Prescriptions réglementaires et protocoles
Evaluations et indicateurs
Groupe de projet de
soin -DSSI
Pôle-encadrement-professionnels
2005 - 2009
Réalisation du soin :assurer la
permanence et la continuité des soins
Développement des transmissions et outils
Formalisation du travail en binôme(ide-as)
Développement de la politique d’évaluation de la qualité des soins
Principaux indicateurs à retenir aux niveaux des
prises en charge prioritaires Optimisation de la
qualité hygiène Parfaire la prise en charge
de la douleur
Groupe de projet de soin -DSSI
Pôle encadrement professionnels
De 2005 à 2007
Sortie
Décès
Planification Organisation des transferts
Outils de liaison
Organisation de l’interface chambre mortuaire/services Prise en charge des familles Organisation du deuil des
soignants
Groupe de projet de
soin -DSSI
Pôle encadrement professionnels
De 2005 à 2008
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Fiche action II : Qualité des soins et de l’organisation (suite)
OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER
Axes spécifiques Douleur et soins
palliatifs
Prise en charge des personnes âgées
Lutte contre les
infections nosocomiales
Prise en charge nutritionnelle
Chirurgie ambulatoire et
hôpitaux de jour
Développement de la prise en charge
Outils d’évaluation
Audits de pratique et de connaissances
Intégration dans le projet
institutionnel
Groupe de projet de
soin DSSI-DRH-DPAM
Pôle encadrement
professionnel
CLUD et Unité mobile CLAN CLLIN
Comité de Pilotage de la chirurgie ambulatoire
2005 - 2009
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Fiche action III : Qualité de l’organisation des soins et circuits transversaux
OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER
Circuit du médicament et
stupéfiants PHEDRA
(logiciel des prescriptions )
Evaluation et optimisation Mise en place d’indicateurs
Audits réguliers Participation à la
généralisation du logiciel Formation à l’utilisation du
logiciel par les infirmiers
Cadres soins Pharmaciens
Médecins IDE
Direction du Système
d’Information
2005-2009
Centralisation des chimiothérapies : logiciel CHIMIO
Généralisation la
centralisation à l’ensemble des services de l’hôpital
Evaluation et réajustement par le dispositif / OSIRIS /
Rencontres régulières pharmacie-services cliniques Formation à l’utilisation et la validation par les infirmiers
sur le logiciel
Cadres soins Pharmaciens
Médecins IDE
Direction du Système
d’Information
2005-2008
Centralisation de la réalisation des prélèvements
Etat des lieux réalisé Organisation-implantation
Evaluation Suivi
Cadres soins Cadres médico-
techniques Médecins
Infirmières-infirmiers
2005-2009 Mise en œuvre liée aux projets
travaux et restructuration
Interfaces secteurs
Médico-Techniques Services cliniques STARE-STADE :
logiciel de demandes et
résultats d’examens
Optimisation des organisations
Formation des acteurs
Cadres de soins Infirmiers
Aide – soignants Ibodes
Cadres Médico-techniques
Direction du Système
d’Information
2005-2009
Organisation secteurs
interventionnels
Optimisation de
l’organisation Audits organisationnels de
pratique Mise en place d’actions
correctives
Cadres de soins Infirmiers
Aide – soignants Ibodes
Cadres Médico-techniques
2005-2006
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Transport interne
des patients (organisation)
Logiciel : transport patient
Audits organisationnels
de pratique Mise en place de la solution
développée par l’Hôpital Tenon
Cadres de soins Infirmiers
Aide – soignants Cadres Médico-techniques A-H
(avec participation de cadre de l’hôpital
Tenon)
2006-2007
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Fiche action IV : Système d’information
OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER
Politique dossier unique patient :
Dossiers de soins Informatisé
( Dossier patient cible)
1 - Développer la méthode
du dossier de soin ciblé 2 – Evaluation commune
(médicale et paramédicale) 3-Proposition dans le cadre
du dossier patient cible 4 – Mise en oeuvre
Pluridisciplinaire
2003-2008
Indicateurs de charge en soins
Mise en place d’un outil de charge en soins en accord
avec les objectifs institutionnels définis
Groupe référents à déterminer
2006-2008
Indicateur de
qualité des soins infirmiers :
IGEQSI
Outils et indicateurs qualité en soins infirmiers
Groupe référent à déterminer
2007-2009
Intégrer le système dans la pratique des
Soins
Application du système
AGENDA dans l’organisation des soins
Groupe référent :
Direction du Système
d’Information
2007-2008
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Fiche Action V : Formation et Recherche
OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER
Evaluation des besoins
Evaluation des compétences
Mise en place de commission de formation/pôle
Outils d’évaluation Accompagnement
aux nouveaux métiers du soin
DRH- Développement des compétences-DSS-
encadrement
2005-2008
Préparation aux différents concours
Promotion du
Personnel
Enrichissement des soins et émergence
de nouveaux métiers du soin
Dispositifs de
préparation à l’écrit à l’oral
Création d’outils
Former à la recherche en soin et aux
nouveaux métiers du soin
DRH-DSS-
Encadrement
DRH- Développement des compétences-DSS-
encadrement
En cours
2005-2007
Politique de stage Politique
d’intégration des nouveaux arrivants
Tutorat Référents/pôle
Séminaires d’accueil
DRH-DSS-
encadrement
2005-2008
Dispositif de
formation dans le cadre des pôles
Création d’outils
d’aide à la formation Identification des
personnes, Et des ressources
internes
DRH-DSS-encadrement
2006-2008
Thèmes prioritaires :
Accueil – Droit et information du
patient – Prise en charge de la
personne âgée – Prise en charge de la douleur et des soins
palliatifs – Ergonomie
Hygiène hospitalière – Prévention de la violence et de la maltraitance –
Evaluation et audit - Informatique
Plan de formation
local Formations
transversales ou personnalisées selon
les thèmes
DRH-DSS-
encadrement
2006-2008
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Fiche action VI : Filières – réseau ville/hôpital
OBJECTIF 1 ACTIONS ACTEURS CALENDRIERS METHODE
Faire l’état de la typologie des patients
En cours 2006-
2007-2008
Référent MSI ,
DFAH
Recenser les réseaux et
filières auprès des Directions fonctionnelles
En cours 2006-
2007-2008
Par mail par la
Direction des soins
Elaborer une
fiche d’identification
En cours 2006-2007-2008
Déterminer les éléments nécessaires
En cours 2006-
2007-2008
« Par pôle » : Entretien, fiche d’identification,
recueil des documents,
synthèse
Recenser l’existant
formalisé et non formalisé
En cours 2006-2007-2008
« Par pôle » : Entretien, fiche
d’identification,, recueil des documents,
synthèse
Inscrire les réseaux
et les filières de soins dans la communauté hospitalière
Recenser les
manques
CI, CSI, CSE, CMT,
Kiné
En cours 2006-
2007-2008
« Par pôle » :
Entretien, fiche d’identification,,
recueil des documents,
synthèse
OBJECTIF 2 ACTIONS ACTEURS CALENDRIERS METHODE
Faire connaître
2006-2007-2008
Diffusion, site intranet, réunions
Exploiter les
réseaux et filières existants
formalisés ou non formaliser
Formaliser si
nécessaire certaines
filières
Direction et
responsables 2007-2008-2009
Réunion de
concertation hôpital et partenaires
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Fiche action VI : Filières – réseau ville/hôpital (suite)
OBJECTIF 3 ACTIONS ACTEURS CALENDRIERS METHODE
Créer une cellule de coordination
réseau de suivi et d’évaluation
interne à l’hôpital
Désigner des
référents : médical et/ou non médical
et/ou administratif
PM, PNM
et/ou administratif
2008
Par pôle : mise en place de comité de
pilotage Et une cellule
coordinatrice de ces comités
OBJECTIF 4 ACTIONS ACTEURS CALENDRIERS METHODE
Créer le réseau du GHU Est pour
adapter l’offre à la demande des
patients
Rendre les
réseaux lisibles et exploitables sur l’ensemble
du GHU
Cellule
centrale et Directeur
Exécutif du GHU
2009
Réunions cellule de
coordination et partenaires