Homocystéinémie, Lipoprotéine a

et risque cardio-vasculaire

VALLET Frédéric

Le 07/12/09

CAS CLINIQUE

• M. E, 41 ans, est adressé pour douleur thoracique, révélant un SCA sans sus-ST avec élévation de troponine (lésion monotronculaire de l’IVA proximale)

• FDR CV:• Notion d’HTA, non traitée• Surpoids (IMC 28 Kg/m2)

CAS CLINIQUE

• Biologie:• Cholestérol total 2.25 g/l• LDLc 1.32 g/l• HDLc 0.32 g/l• TG 3.07 g/l• HbA1c 5.6 %• Lp (a) 776 mg/l (N<300 mg/l)• Homocystéine 18 µM (N 4.4 – 12.4µM)

LIPOPROTEINE A (Lp a)

GENERALITES• Particule lipoprotéique formée de LDL

et d’apolipoprotéine a (Apo a)• Augmentation linéaire de sa

concentration jusqu’à 1-2 ans, puis stable

• Contrôle génétique étroit • Variabilité inter individuelle majeure:

1mg/l à 2g/l• 2/3 ont taux < 0.3 g/l

GENERALITES

• Synthèse hépatique, indépendante des autres Lp

• Catabolisme lié aux récepteurs des LDL (+/-)

FACTEURS • Génétique ++: gène sur chromosome 6; phénotypes B, S1

et S2 délétères• Hérédité coronarienne: oui• Sexe: non• Ethnie: Africains x 2, Chinois ↓, Japonais id• OH: non• Tabac: plutôt ↓ (+/-)• IMC: non• Alimentation: ↓ sous Omega 3 au long cours• Exercice physique: régulier non, intensif ↑• Grossesse: ↑ initiale puis stable (mais plus d’éclampsie

quand taux élevé)• Ménopause: ↑ 19 %• Oestroprogestatifs: ↓ de 25-50 %• Inflammation: ↑ transitoire après chir ou IDM (5e – 10e j),

retour M1• Taux CT, HDL, LDL: non

PHYSIOPATHOLOGIE• Traverse l’endothélium vasculaire et

interagit avec les protéines de la MEC• S’accumule dans les zones lésées et les

greffons• Quand taux élevé, diminue la fibrinolyse

physiologique par compétition avec le plasminogène sur la fibrine

• Empêche l’élimination des micro-caillots• Catabolisme par la voie Scavenger →

cellules spumeuses

Lp (a) ET MALADIE CV• Facteur causal ou marqueur

d’athérosclérose?• Association entre taux élevé de Lpa et maladie

CV prouvée, surtout si dyslipidémie associée• FDR indépendant d’IDM précoce (surtout si

hérédité) et d’épaississement de la paroi carotidienne

• RR 1.75 si 0.3-0.5 g/l• RR 2.5 si > 0.5 g/l Sur risque quand > 0.3 g/l

Lp (a) ET MALADIE CV

Dr GUIMONT MC - Thèse de Docteur en PharmacieLa lipoprotéine Lp(a) : son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique

Lp (a) ET MALADIE CV• Elévation du taux quand hérédité

coronarienne précoce ++• Fibrinolyse: pas de modification

(Armstrong, N=90)• Pontages: nette corrélation avec taux

de sténoses (N=167, taux x 2 quand sténose, 92 % de sténoses quand taux > 0.32 g/l)

• ATL: pas de modification significative• Atteinte cérébrale: oui• AOMI: résultats contradictoires

TRAITEMENT

Dr GUIMONT MC - Thèse de Docteur en PharmacieLa lipoprotéine Lp(a) : son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique

TRAITEMENT

Dr GUIMONT MC - Thèse de Docteur en PharmacieLa lipoprotéine Lp(a) : son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique

QUAND LE DOSER ?

• Prévention primaire:• ATCD familiaux de maladie CV précoce• Sujets à haut risque CV

• Prévention secondaire:• Si atteinte précoce, surtout si pas

d’autre cause identifiée

HOMOCYSTEINE

GENERALITES• Acide aminé soufré• Intermédiaire dans le métabolisme de la

méthionine et de la cystéine• Physiopathologie:

• Agression endothéliale via la production de radicaux libres =stress oxydatif

• synthèse du collagène• Activation des facteurs de coagulation• Prolifération de cellules musculaires lisses

• Catabolisme par voie hépatique et par voie vitamino-dépendante

FACTEURS• Génétique: génotype 677TT =taux +25%

(10 à 12% pop caucasienne) • Carence en folates: 16-22% pop• Carence en Vit B12: sujets âgés, Biermer• Insuffisance rénale chronique (85%)• Homocystinurie: maladie génétique

HYPERHOMOCYSTEINEMIE ET RISQUE CV

• Taux corrélés à IDM, AVC, démence, MTEV

• Facteur causal ou marqueur de risque?

TRAITEMENT• Supplémentation vitaminique (B6, folate, B12)

efficace sur taux d’homocystéine• Mais pas de preuve sur la baisse du risque CV:

• Essai randomisé en 2002 (N 553): RRR 32% (DC, IDM, revasc)• VISP en 04 (N 3680 AVC): NS• HOPE2 en 06 (N 5522 prévention IIre sur 5 ans):NS sur DC Cv,

IDM et AVC• NORVIT en 06 (N 3749 en post IDM): NS sur récidive IDM, AVC,

MS• WAFACS en 06 (N 5442 femmes à haut risque CV): NS sur 7 ans• ASFAST en 05 (N 315 IRC): NS sur 5 ans• VITRO en 06 (N 701 avec MTEV): NS sur récidives TE

• Intérêt seulement prouvé quand homocystinurie